Ziarniniakowatość Wegenera - objawy

Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się do laryngologa w początkowej fazie ziarniniaka Wegenera, gdy obraz rino- i faryngoskopowy oceniany jest jako banalny proces zapalny (zanikowy, katarowy nieżyt nosa, zapalenie gardła), przez co traci się cenny czas na rozpoczęcie leczenia. Ważne jest, aby szybko rozpoznać charakterystyczne objawy uszkodzenia nosa i zatok przynosowych w ziarniniaku Wegenera.

Zmiany w nosie w ziarniniaku Wegenera

Pierwsze skargi pacjentów zgłaszających się do laryngologa sprowadzają się zazwyczaj do zatkania nosa (najczęściej jednostronnego), suchości, skąpej wydzieliny śluzowej, która wkrótce staje się ropna, a następnie krwisto-ropna. Niektórzy pacjenci skarżą się na krwawienie spowodowane rozwojem ziarniny w jamie nosowej lub zniszczeniem przegrody nosowej. Krwawienia z nosa nie są jednak objawem patognomonicznym, ponieważ występują stosunkowo rzadko. Bardziej stałym objawem uszkodzenia błony śluzowej jamy nosowej, który występuje we wczesnych stadiach ziarniniaka Wegenera, jest tworzenie się ropno-krwawych strupów.

Podczas przedniej rhinoskopii ujawniają się strupy o charakterystycznej brązowobrązowej barwie, które usuwa się w postaci odlewów. Po usunięciu wypustek błona śluzowa jest ścieńczona, ma niebieskawoczerwoną barwę, miejscami (częściej w okolicy małżowin nosowych dolnych i środkowych) martwiczą. W miarę rozwoju choroby, zwłaszcza jeśli nie jest prowadzona racjonalna terapia, liczba strupów wzrasta, stają się one bardziej masywne, pojawia się zgniły zapach. Pod względem masywności strupy przypominają strupy wodniste, ale różnią się od strupów wodnistych kolorem (w ziarniniaku Wegenera są szarobrązowe z domieszką krwi, w ozenie są zielone). Ponadto wydobywający się z nich zgniły zapach nie przypomina charakterystycznego zapachu z jamy nosowej u pacjentów z ozeną. Lekarzy powinno również zaniepokoić jednostronne uszkodzenie jamy nosowej.

Czasami w przewodach nosowych znajduje się grudkowata, jasnoczerwona tkanka ziarninowa, najczęściej zlokalizowana na małżowinach nosowych i w górnych częściach chrzęstnej części przegrody nosowej. Rzadziej tkanka ziarninowa jest zlokalizowana w tylnych częściach przegrody nosowej, pokrywając nozdrza tylne. Podczas sondowania tego obszaru, nawet przy bardzo lekkim dotyku, obserwuje się krwawienie, dlatego proces ten często mylony jest z guzem.

Jedną z cech ziarniniaka Wegenera jest obecność owrzodzonej błony śluzowej w okolicy przedniej przegrody nosowej. W początkowych stadiach choroby wrzód jest zlokalizowany powierzchownie, ale stopniowo pogłębia się i może sięgać chrząstki. W miarę postępu procesu rozwija się martwica chrząstki i powstaje perforacja przegrody nosowej. Zazwyczaj na brzegach perforacji występuje również tkanka ziarninowa. Początkowo perforacja zajmuje głównie przednie odcinki przegrody (część chrzęstną), a w miarę rozwoju procesu wpływa również na odcinki kostne, przez co nos zewnętrzny traci podparcie i nabiera formy siodłatej. Oprócz badania wzrokowego konieczne jest badanie rentgenowskie jamy nosowej w celu wykrycia zmian w przegrodzie nosowej.

W niektórych przypadkach przewlekłej ziarniniakowatości Wegenera uszkodzenie nosa i zatok przynosowych może wystąpić bez ogólnych objawów zatrucia (podwyższona temperatura ciała, utrata masy ciała, ogólne osłabienie).

Inne narządy mogą nie być zaangażowane w proces przez 2-3 lata. Jednakże sipi, „niegroźny” przebieg wrzodziejąco-martwiczego nieżytu nosa i zapalenia zatok w ziarniniaku Wegenera jest niezwykle rzadki. Częściej, po 3-4 miesiącach, rozwijają się zjawiska zatrucia, a proces uogólnia się z objawami uszkodzenia innych narządów. Jeśli zostaną wykryte zjawiska zanikowe błony śluzowej przy złym stanie zdrowia pacjenta, podgorączkowej temperaturze ciała, białku w moczu, konieczne jest przeprowadzenie kompleksowego badania pacjenta w celu wykluczenia ziarniniaka Wegenera.

Wraz ze zmianami zapalnymi w jamie nosowej może również wystąpić patologia zatok przynosowych. Najczęściej dotknięta jest jedna z zatok szczękowych, zwykle po stronie wyraźnych zmian w jamie nosowej. Jednostronne zapalenie zatok występuje zwykle na tle wrzodziejąco-martwiczego nieżytu nosa, a gdy proces się nasila, towarzyszy mu pogorszenie stanu ogólnego, reakcja temperaturowa i obrzęk policzka po stronie dotkniętej chorobą. Z czasem proces wrzodziejąco-martwiczy obejmuje błonę śluzową jamy nosowej, która jest jednocześnie ścianą przyśrodkową zatoki szczękowej. Stopniowo ściana staje się martwicza, a powstaje pojedyncza jama z jamą nosową. Rzadziej obserwuje się równoczesne zniszczenie przegrody nosowej i przedniej ściany zatoki klinowej. W zaawansowanych stadiach ziarniniaka Wegenera jama nosowa i zatoki wyścielone są martwiczą błoną śluzową z dużą ilością suchych strupów, które trudno usunąć w postaci masywnego gipsu.

Zmiany tkanki kostnej w ziarniniaku Wegenera są spowodowane obecnością specyficznego ziarniniaka tkanek miękkich zlokalizowanego bezpośrednio przy ścianach kostnych zatok przynosowych. W tym przypadku dotknięta zostaje błona śluzowo-okostna, w wyniku czego zaburzone zostaje odżywianie kości. Rozpad kości następuje z powodu zapalenia okołonaczyniowego w samej tkance kostnej i w naczyniach położonych obwodowo. Ściany kości ulegają zniszczeniu w wyniku stanu zapalnego i procesu osteoklastycznego: kość jest zastępowana najpierw przez tkankę ziarninową, a następnie przez tkankę bliznowatą; czasami dochodzi w niej do martwicy. Demineralizacja poprzedza zniszczenie kości.

Po leczeniu ziarniniaka Wegenera nie obserwuje się normalizacji obrazu kostnego jamy nosowej i zatok przynosowych, co wiąże się z wyraźnym zaburzeniem procesów osteoblastycznych w tkance kostnej i procesów naprawczych w błonie śluzowej.

Systemowy charakter zmian w ziarniniaku Wegenera czasami ujawnia się już we wczesnych stadiach choroby, kiedy objawy okulistyczne są wykrywane wraz z objawami rynologicznymi. Najwyraźniej tłumaczy się to wspólnym ukrwieniem nosa i oczu, dzięki czemu zapalenie naczyń może rozwijać się w nich jednocześnie. Kiedy błona śluzowa nosa, zatoki przynosowe i oczy są dotknięte łącznie, w większości przypadków najpierw pojawiają się objawy rynologiczne.

Zmiany oczne w ziarniniaku Wegenera

Jednym z najczęstszych i wczesnych objawów uszkodzenia narządu wzroku w ziarniniakowatości Wegenera jest keratitis - zapalenie rogówki. W niektórych przypadkach keratitis może być wynikiem toksycznych efektów, ale częściej występują specyficzne ziarniniakowe zmiany rogówki. Przy głębokim umiejscowieniu ziarniniakowych nacieków w rogówce mogą one owrzodzieć i doprowadzić do rozwoju głębokiego owrzodzenia z podminowanymi uniesionymi brzegami. Zapalenie rogówki rozpoczyna się od naciekania tkanki rogówki z sieci pętli brzeżnej i naczyń twardówki, nacieki tworzą się wzdłuż krawędzi błony, a rozwijające się owrzodzenia są brzeżne. Obraz obiektywny (przekrwienie tkanek otaczających naciek i owrzodzenia) zależy od tego, które naczynia unaczyniają naciek (spojówkowe czy twardówkowe). W ciężkich postaciach keratitis pojawia się okołorogówkowe wstrzyknięcie naczyń, które otacza całą rogówkę oka szerokim okręgiem.

W procesie może brać udział również twardówka. W zależności od głębokości zmiany wyróżnia się zapalenie nadtwardówki (zapalenie powierzchniowych warstw twardówki) lub zapalenie twardówki (zapalenie głębokich warstw). Ciężki proces w twardówce może prowadzić do zapalenia błony naczyniowej oka (zapalenie błony naczyniowej gałki ocznej). W przypadku zapalenia rogówki i rogówki obserwuje się obrzęk spojówki oka. Skargi pacjentów zależą od ciężkości procesu; możliwy jest ból gałki ocznej, pogorszenie widzenia, światłowstręt i łzawienie, a także rozwój blefarospazmu. W przypadku wystąpienia tych dolegliwości pacjent z ziarniniakiem Wegenera powinien zostać dokładnie zbadany przez okulistę.

Proces w okolicy oka jest często jednostronny (po stronie dotkniętego nosa), znacznie rzadziej - obustronny. Czasami wrzód rogówki sięga tylnej płytki granicznej (błony Descemeta), a oko ulega perforacji, jego komora przednia zostaje opróżniona.

W późnych stadiach ziarniniaka Wegenera u pacjentów może rozwinąć się egzo- lub eoftalmos. Exophtalmos (przesunięcie gałki ocznej do przodu) może być nawracający. Można założyć, że exophtalmos rozwija się z powodu pojawienia się tkanki ziarniniakowej w oczodole, jego objawy nasilają się wraz z zaostrzeniem procesu i zmniejszają się wraz ze spadkiem aktywności procesu pod wpływem terapii. Enophtalmos jest jeszcze późniejszym objawem ziarniniaka Wegenera, wraz z jego rozwojem ruchomość gałki ocznej jest upośledzona aż do całkowitej oftalmoplegii. Enophtalmos jest oczywiście oparty na dużych zmianach bliznowatych w tkankach oczodołu. Okulistyczne objawy ziarniniaka Wegenera w późnym okresie mogą obejmować zapalenie woreczka łzowego, które jest wynikiem niespecyficznych zmian, oraz dodanie wtórnej infekcji. Leczenie objawów okulistycznych i rynologicznch ziarniniaka Wegenera, a także uszkodzeń innych narządów w tej chorobie, ma charakter ogólnoustrojowy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Zmiany gardła i krtani w ziarniniaku Wegenera

Zmiany wrzodowo-martwicze gardła w krtani jako pierwotny objaw ziarniniaka Wegenera występują w około 10% przypadków. Izolowane zmiany krtani są bardzo rzadkie, częściej łączą się ze zmianami części ustnej gardła i krtaniowej gardła. W takich przypadkach występuje uczucie bólu lub dyskomfortu w gardle (drapanie, niezręczność przy połykaniu), później ból gardła nasila się, pojawia się obfite ślinienie. Dominującym objawem jest ból samoistny, który gwałtownie nasila się przy połykaniu. W początkowych stadiach choroby ogólny stan może nie być zaburzony, ale wraz ze wzrostem objawów pojawiają się objawy zatrucia - złe samopoczucie, osłabienie, zmęczenie. Z reguły pacjenci kojarzą je z niedożywieniem z powodu strachu przed bólem gardła podczas jedzenia. Jednak przy braku racjonalnego leczenia wkrótce pojawiają się bóle głowy i stany podgorączkowe. Często temperatura jest septyczna od samego początku.

Proces może być ograniczony do gardła, ale w niektórych przypadkach błona śluzowa jamy ustnej i krtani może być zmieniona. Błona śluzowa jest przekrwiona, na przednich łukach migdałków, podniebieniu miękkim i tylnej ścianie gardła pojawiają się małe guzki. Guzki szybko owrzodziały, a owrzodziała powierzchnia pokrywa się szarożółtym nalotem. Nalot usuwa się z wielkim trudem, a pod nim znajduje się krwawiąca powierzchnia. Stopniowo martwica błony śluzowej nasila się, a zmiany przyjmują charakter głębokiego owrzodzenia. Początkowo pojedyncze afty bliznowacieją, tworząc blizny gwiaździste. Powierzchowne afty tworzą delikatną bliznę i nie prowadzą do deformacji tkanki podścieliskowej i otaczającej. W miarę postępu procesu owrzodzenia szybko się łączą, tworząc rozległy wrzód zajmujący całą tylną ścianę gardła, okolicę migdałków, podniebienie miękkie i obejmujący okolicę nagłośni. W zależności od lokalizacji procesu blizny zaciskają podniebienie miękkie, krtań i nagłośnię. Przy bliznowatej deformacji podniebienia miękkiego obserwuje się otwartą mowę nosową i cofanie się pokarmu do nosogardła. Bliznowacenie nagłośni ogranicza jej ruchomość, zmienia jej kształt, co przyczynia się do zadławienia z powodu przedostawania się pokarmu do krtani. Im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym mniej zaburzona jest funkcja narządu.

W przypadku zajęcia gardła i krtani przez ziarniniak Wegenera, mimo rozległych zmian, regionalne węzły chłonne albo nie są powiększone, albo są nieznacznie powiększone i niebolesne.

W literaturze nie ma doniesień o połączonych zmianach jamy nosowej i gardła, lub jamy nosowej i krtani. W gardle proces ten jest zwykle połączony ze zmianami w krtani. Jest to oczywiście wyjaśnione przez wspólne ukrwienie gardła i zewnętrznych części krtani oraz różne ukrwienie gardła i jamy nosowej.

Zmiany w uchu w ziarniniaku Wegenera

Zmiany w uchu środkowym i wewnętrznym nie są specyficzne, ale występują u jednej trzeciej pacjentów z ziarniniakiem Wegenera. Należą do nich: utrata słuchu spowodowana upośledzeniem przewodzenia i percepcji dźwięku, zapalenie ucha środkowego, niedosłuch odbiorczy. Ostre ropne zapalenie ucha środkowego, które nie reaguje na konwencjonalne leczenie przeciwzapalne, wymaga szczególnej uwagi. W szczytowym momencie aktywności choroby podstawowej ropne zapalenie ucha środkowego często jest powikłane niedowładem nerwu twarzowego. W literaturze istnieją doniesienia, że tkanka ziarninowa usunięta z ucha jest morfologicznie charakteryzowana jako tkanka ziarninowa niespecyficznego zapalenia i martwiczego zapalenia naczyń.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przebieg ziarniniaka Wegenera

Istnieje kilka wariantów przebiegu ziarniniaka Wegenera. Obecnie pogląd, że ziarniniak Wegenera jest chorobą rzadką (kazuistyczną) odchodzi do lamusa. W literaturze pojawia się coraz więcej doniesień o różnych przejawach tej wieloobjawowej choroby. Dzięki takim pracom kształtuje się wyobrażenie o obrazie klinicznym choroby jako całości. Jednak niemal nie ma publikacji na temat ogólnych wzorców rozwoju ziarniniaka Wegenera. Tę lukę w badaniu tej choroby najwyraźniej tłumaczy fakt, że badania tego rodzaju wymagają długotrwałej obserwacji dużych grup pacjentów.

W wyniku dogłębnych badań klinicznych i laboratoryjnych pacjentów z ziarniniakiem Wegenera udało się wyjaśnić kliniczne i patologiczne cechy różnych wariantów tej choroby.

Stopień nasilenia procesu patologicznego (nagły lub stopniowy) jest determinowany przez reakcję organizmu na uszkodzenie i może determinować zarówno początek, jak i dalszy przebieg ziarniniaka Wegenera. Ta klasyfikacja wariantów przebiegu opiera się na charakterystyce początku i dalszego przebiegu choroby, jej aktywności, obecności lub braku remisji, ich trwania, a także oczekiwanej długości życia pacjentów.

• W fazie ostrej proces patologiczny jest najbardziej aktywny; cechy homeostazy immunologicznej są znacząco wyrażone, powodując szybki postęp i uogólnienie procesu (rozwój zmian płucnych, nerkowych i skórnych). Jednocześnie stan ogólny pacjentów jest ciężki - wysoka temperatura (czasem gorączkowa), utrata masy ciała, ogólne osłabienie, bóle stawów. W badaniu klinicznym krwi obserwuje się szybki wzrost OB do 40-80 mm/h, spadek poziomu hemoglobiny, leukocytozę, limfopenię, przesunięcie formuły krwi w prawo, pojawia się hipergammaglobulinemia. Test białka C-reaktywnego jest ostro dodatni. W ogólnej analizie moczu - wyraźna krwiomocz, albuminuria, cylindruria. Pomimo aktywnej terapii u tych pacjentów nie udaje się osiągnąć stabilnej remisji choroby i umierają w ciągu pierwszych półtora roku. Średnia długość życia wynosi około 8 miesięcy.
• W przebiegu podostrym choroby początek procesu nie jest tak szybki jak w przebiegu ostrym. Generalizacja jest znacznie wolniejsza. We wczesnych stadiach możliwe są niewielkie samoistne remisje, które przy odpowiednim leczeniu (remisje wywołane leczeniem) mogą trwać do 1-2 lat. W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie podtrzymujące odpowiadające aktywności procesu. Na początku choroby mogą wystąpić objawy ogólne (osłabienie, utrata masy ciała, niedokrwistość, reakcja temperaturowa), które jednak zanikają lub zmniejszają się pod wpływem terapii. Zmiany hematologiczne są mniej wyraźne. Wzrost OB, leukocytoza są obserwowane tylko w początkowym okresie choroby lub w trakcie jej zaostrzenia. Podostry przebieg ziarniniaka Wegenera jest trudny do zdiagnozowania, ponieważ objawy choroby narastają powoli. Jednak terminowe rozpoznanie i odpowiednia terapia są niezwykle ważne dla rokowania choroby jako całości. Oczekiwana długość życia z tą postacią waha się od 2 do 5 lat, w zależności od momentu rozpoznania i rozpoczęcia leczenia.
• W przewlekłej odmianie choroby choroba rozwija się powoli i może pozostawać monosymptomatyczna przez kilka lat. Na początku choroby możliwe są spontaniczne remisje, które łatwo osiągnąć później za pomocą terapii farmakologicznej. Generalizacja procesu z pojawieniem się ogólnych objawów i zmian parametrów hematologicznych może nastąpić 3-4 lata po wystąpieniu choroby. Zaostrzeniu choroby i wcześniejszej generalizacji mogą sprzyjać ochłodzenie, ostre choroby układu oddechowego, urazy i różne wtórne infekcje. Średnia długość życia tych pacjentów wynosi 7 lat. Należy zauważyć, że pierwotna lokalizacja procesu (nos, gardło) nie determinuje dalszego przebiegu choroby.