Złamanie szyjki chirurgicznej kości ramiennej: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Złamanie szyjki chirurgicznej kości ramiennej zdarza się bardzo często, zwłaszcza u osób starszych.

Złamanie to stanowi połowę wszystkich złamań kości ramiennej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Jakie są przyczyny złamania szyjki chirurgicznej kości ramiennej?

Złamanie szyjki chirurgicznej kości ramiennej zdarza się głównie na skutek pośredniego urazu, ale możliwe jest również złamanie przy bezpośrednim mechanizmie urazu.

W zależności od mechanizmu urazu i przemieszczenia odłamów rozróżnia się złamania przywiedzenia i odwodzenia.

Złamanie przywodzenia jest wynikiem upadku na zgięte i przywiedzione ramię w stawie łokciowym. Staw łokciowy przyjmuje ciężar siły. Ze względu na ruchomość dolnych żeber, dystalny koniec kości ramiennej wykonuje maksymalne przywodzenie. Prawdziwe żebra (zwłaszcza wystające V-VII) są połączone z mostkiem i nie są tak elastyczne, co tworzy punkt podparcia na granicy górnej trzeciej części kości ramiennej. Tworzy się dźwignia, której kontynuacja obciążenia na długim ramieniu powinna zwichnąć głowę kości ramiennej na zewnątrz. Mocny aparat torebkowy zapobiega temu, co powoduje złamanie w słabym miejscu kości - na poziomie szyjki operacyjnej.

Fragment centralny jest przemieszczony na zewnątrz i do przodu, obrócony na zewnątrz z powodu mechanizmu urazu i trakcji mięśni nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego i obłego mniejszego. Fragment obwodowy, w wyniku mechanizmu urazu, odchyla się na zewnątrz i jest przemieszczony w górę pod wpływem działania mięśnia naramiennego, dwugłowego i innych mięśni przerzuconych przez staw. Pomiędzy fragmentami tworzy się kąt otwarty do wewnątrz.

Złamanie odwodzące występuje, gdy osoba upada na odwiedzione ramię. Wydawałoby się, że przy tym samym poziomie złamania i tych samych mięśniach, przemieszczenie fragmentów w złamaniach przywodzących i odwodzących powinno być takie samo. Jednak mechanizm urazu dokonuje własnych korekt. Jednoczesne działanie sił w dwóch kierunkach powoduje, że fragment obwodowy zostaje przemieszczony do wewnątrz, a jego zewnętrzna krawędź obraca fragment centralny w kierunku przywodzenia. W rezultacie fragment centralny odchyla się nieznacznie do przodu i w dół. Fragment obwodowy, położony do wewnątrz od niego, tworzy kąt otwarty na zewnątrz.

Objawy złamania szyjki chirurgicznej kości ramiennej

Skargi na ból i dysfunkcję stawu barkowego. Ofiara podtrzymuje złamane ramię pod łokciem.

Rozpoznanie złamania szyjki operacyjnej kości ramiennej

Anamneza

Wywiad chorobowy wykazuje charakterystyczny uraz.

Badanie i badanie fizykalne

Zewnętrznie staw barkowy nie ulega zmianie. W złamaniach odwodzących z przemieszczeniem odłamów w miejscu odkształcenia kątowego tworzy się zagłębienie, symulujące zwichnięcie barku. Palpacja ujawnia ból w miejscu złamania; czasami u osób szczupłych można wyczuć odłamki kości.

Ruchy czynne w stawie barkowym są niezwykle ograniczone, ruchy bierne są możliwe, ale są niezwykle bolesne. Zauważa się pozytywny objaw obciążenia osiowego. Ruchy obrotowe kości ramiennej wykonuje się w izolacji od jej głowy. Aby to stwierdzić, chirurg kładzie palce jednej ręki na dużym guzku barku chorej kończyny pacjenta, a drugą ręką, chwytając staw łokciowy, wykonuje lekkie ruchy obrotowe. Rotacja barku nie jest przenoszona na głowę, ale wykonywana jest w miejscu złamania.

Badając pacjentów ze złamaniami szyjki operacyjnej kości ramiennej, nie można zapomnieć o nerwie pachowym, którego gałęzie biegną wzdłuż tylnej powierzchni kości ramiennej w tym rejonie. Ich uszkodzenie najczęściej prowadzi do niedowładu mięśnia naramiennego i utraty czucia skóry wzdłuż zewnętrznej powierzchni górnej 1/3 barku, a to prowadzi do opadania kończyny, nadmiernego rozciągnięcia mięśni i zakończeń nerwowych, wtórnego niedowładu, podwichnięcia głowy kości ramiennej.

Badania laboratoryjne i instrumentalne

Aby doprecyzować rozpoznanie i określić charakter przemieszczenia odłamów, wykonuje się badanie radiologiczne w projekcji bezpośredniej i osiowej.

Leczenie zachowawcze złamania szyjki operacyjnej kości ramiennej

Pacjenci z wbitymi złamaniami szyjki chirurgicznej kości ramiennej są leczeni ambulatoryjnie. Takie rozpoznanie można postawić dopiero po wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego w dwóch projekcjach. Trudno jest ocenić przemieszczenie na podstawie obrazu z bezpośredniej projekcji, ponieważ odłamki, przechodzące jeden za drugim w płaszczyźnie czołowej, tworzą iluzję złamania wbitego. W projekcji osiowej przemieszczenie odłamków na szerokość i długość będzie wyraźnie widoczne.

Wstrzykuje się 20-30 ml 1% roztworu prokainy do krwiaka miejsca złamania, po uprzednim sprawdzeniu, czy pacjent to toleruje. U osób starszych i niedołężnych dawkę podawanej substancji należy zmniejszyć, aby uniknąć zatrucia, które objawia się stanem zatrucia: euforią, zawrotami głowy, bladością skóry, chwiejnością chodu, nudnościami, ewentualnie wymiotami, spadkiem ciśnienia krwi. W przypadku zatrucia pacjentowi należy podać podskórnie benzoesan kofeiny-sodu: 1-2 ml 10-20% roztworu.

Po znieczuleniu miejsca złamania kończynę unieruchamia się za pomocą szyny gipsowej według GI Turnera (od zdrowego barku do głów kości śródręcza ręki po urazie). Pod pachę umieszcza się wałek lub klinowatą poduszkę, aby nadać kończynie pewne odwodzenie. W pozycji przywiedzenia kończyny nie można unieruchomić ze względu na ryzyko wystąpienia sztywności stawu barkowego. Odwodzenie barku o 30-50° otwiera kieszeń Riedla (odwrócenie pachowe stawu barkowego), zapobiega jego zrostowi i obliteracji, co służy jako profilaktyka przykurczów. Oprócz odwodzenia bark jest pochylony do przodu, około 30°, staw łokciowy jest zgięty pod kątem 90°, nadgarstek jest wyprostowany o 30°. Stałe unieruchomienie trwa 3-4 tygodnie.

Zalecane są środki przeciwbólowe, UHF, statyczna terapia wysiłkowa unieruchomionej kończyny i ćwiczenia czynne ręki. Po 3-4 tygodniach wykonuje się zdejmowaną szynę i rozpoczyna się ćwiczenia terapeutyczne stawów barkowych i łokciowych. Na obszar barku zaleca się fonoforezę i elektroforezę prokainy, związków wapnia, fosforu i witamin. Unieruchomienie kończyny zdejmowaną szyną gipsową trwa kolejne 3 tygodnie. Całkowity okres unieruchomienia wynosi 6 tygodni.

Po tym okresie rozpoczyna się leczenie naprawcze: DDT, ozokeryt lub nakładanie parafiny, ultradźwięki, rytmiczna galwanizacja mięśni barku i nadobojczykowych, masaż tych okolic, laseroterapia, terapia ruchowa i mechanoterapia stawów kończyny górnej, hydroterapia (kąpiele, basen z terapią ruchową w wodzie), naświetlanie ultrafioletem.

Nie należy zakładać, że wszystkie czynniki fizyczne mogą być stosowane jednocześnie. Racjonalne jest przepisywanie jednego lub dwóch zabiegów fizjoterapeutycznych w połączeniu z gimnastyką leczniczą. U osób powyżej 50. roku życia i osób z chorobami współistniejącymi leczenie odbywa się pod kontrolą ciśnienia tętniczego, elektrokardiografii, ogólnego stanu pacjenta i subiektywnych odczuć, przeprowadzanych przez lekarza ambulatoryjnego lub rodzinnego.

Zdolność do pracy powraca po 6–8 tygodniach.

Leczenie złamań szyjki operacyjnej kości ramiennej z przemieszczeniem odłamów przeprowadza się w warunkach szpitalnych. Najczęściej jest ono zachowawcze i polega na zamkniętym ręcznym repozycjonowaniu, wykonywanym zgodnie z podstawowymi zasadami traumatologii:

• fragment obwodowy umieszczany jest na fragmencie centralnym;
• repozycjonowanie wykonuje się w kierunku przeciwnym do mechanizmu uszkodzenia i przemieszczenia odłamków.

Znieczulenie jest miejscowe (20-30 ml 1% roztworu prokainy w miejscu złamania) lub ogólne. Pacjenta układa się na plecach. Przez pachę przepuszcza się zwinięte prześcieradło, którego końce zbliża się do siebie nad zdrowym barkiem. Jeden z asystentów używa ich do zapewnienia kontrtrakcji. Drugi asystent chwyta dolną trzecią część barku i przedramię poszkodowanego. Chirurg wykonuje manipulacje bezpośrednio w strefie złamania i koordynuje działania całego zespołu biorącego udział w repozycji. Pierwszy etap to trakcja wzdłuż osi kończyny (bez szarpania lub gwałtownej siły) przez 5-10 minut, aż do rozluźnienia mięśni. Dalsze etapy zależą od rodzaju złamania. S aca złamania szyjki operacyjnej dzielą się na odwodzenie i przywodzenie, a przemieszczenie odłamów w nich może być różne, należy pamiętać, że kierunki ruchu odłamów poddawanych repozycji będą różne.

Tak więc w przypadku złamania odwodzącego fragmenty są ustawiane w linii poprzez naciągnięcie kończyny wzdłuż osi do przodu i późniejsze przywodzenie segmentu znajdującego się poniżej złamania. Chirurg opiera kciuki na centralnym fragmencie od zewnątrz, a pozostałymi palcami chwyta górną część obwodowego fragmentu i przesuwa go na zewnątrz. W pachwinie umieszcza się wałek w kształcie fasoli. Kończynę unieruchamia się za pomocą szyny gipsowej według GI Turnera.

W przypadku złamania przywodzenia po trakcji osiowej kończyna jest odwodzona na zewnątrz, do przodu i obrócona na zewnątrz. Trakcja osiowa jest rozluźniona, po zaklinowaniu się odłamów ramię jest ostrożnie obrócone do wewnątrz. Kończyna jest ustawiona w pozycji odwodzenia ramienia na zewnątrz i do przodu, odpowiednio o 70° i 30°, zgięta w stawie łokciowym o 90-100°, przedramię znajduje się w położeniu środkowym między supinacją i pronacją, staw nadgarstkowy jest odwodzony o 30° wyprostu grzbietowego. Unieruchomienie wykonuje się za pomocą gipsowego bandaża piersiowo-ramiennego lub szyny odwodzącej. Pozytywny wynik repozycji musi zostać potwierdzony zdjęciem rentgenowskim.

Okres unieruchomienia w przypadku złamań szyjki kości ramiennej po ręcznym repozycjonowaniu wynosi 6-8 tygodni, z czego gips powinien być stały przez 5-6 tygodni, a następnie zdejmowany przez 1-2 tygodnie. Zdolność do pracy powraca po 7-10 tygodniach.

W przypadkach, gdy fragmenty mają skośną linię złamania i łatwo ulegają przemieszczeniu po ustawieniu, wcześniej stosowano metodę trakcji szkieletowej dla wyrostka łokciowego na szynie CITO. Obecnie metoda ta praktycznie nie jest pożądana ze względu na masywność konstrukcji, niemożność stosowania u osób starszych i dostępność bardziej radykalnych i dostępnych interwencji. Czasami jest stosowana jako delikatna metoda etapowej repozycji.

U osób starszych w warunkach szpitalnych stosuje się metodę funkcjonalną leczenia według Drevinga-Gorinevskiej, której pacjent uczy się przez 3-5 dni, a następnie zajęcia są kontynuowane ambulatoryjnie. Metoda jest przeznaczona do samoregulacji fragmentów na skutek rozluźnienia mięśni pod wpływem masy kończyny i wczesnych ruchów.

Leczenie operacyjne złamania szyjki operacyjnej kości ramiennej

Leczenie operacyjne złamań szyjki operacyjnej kości ramiennej polega na otwartej repozycji i zespoleniu odłamów jedną z wielu metod.

Oryginalny fiksator z pamięcią termomechaniczną zaproponowali naukowcy z Syberyjskiego Instytutu Fizyki i Technologii im. V. D. Kuzniecowa oraz Nowokuźnieckiego Państwowego Instytutu Zaawansowanych Studiów Medycznych. Stabilizator wykonany jest ze specjalnych stopów w postaci zakrzywionych struktur, które nie tylko utrzymują fragmenty, ale także łączą je ze sobą. W fragmentach wierci się otwory. Następnie, po schłodzeniu fiksatora chlorkiem etylu, jego częściom nadaje się kształt wygodny do włożenia do przygotowanych otworów. Po podgrzaniu w tkankach do 37 °C metal przyjmuje swój pierwotny kształt, mocując i kompensując fragmenty. Osteosynteza może być tak stabilna, że pozwala na przeprowadzenie jej bez zewnętrznego unieruchomienia.

W innych przypadkach po operacji zakłada się gipsowy bandaż piersiowo-ramienny. Należy zauważyć, że gipsowy bandaż jest dopuszczalny dla osób młodych. Ponieważ złamania szyjki operacyjnej kości ramiennej są częstsze u osób starszych, metodą ich unieruchomienia jest bandaż wężowy i klinowata podkładka w pachwinie. Warunki unieruchomienia i przywrócenia zdolności do pracy są takie same jak w przypadku złamań z przemieszczeniem odłamów. Metalowe stabilizatory usuwa się 3-4 miesiące po operacji, po upewnieniu się, że odłamy się zrosły.

Osteosynteza transkostna według GA Ilizarowa i zewnętrznych urządzeń fiksacyjnych innych autorów nie znalazła szerokiego zastosowania w leczeniu pacjentów ze złamaniami szyjki operacyjnej kości ramiennej. Stosują ją jedynie indywidualni pasjonaci.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]