Zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego

Utrata objętości płynu pozakomórkowego to zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego spowodowane utratą wody i całkowitego sodu w organizmie. Możliwe przyczyny to wymioty, wzmożone pocenie się, biegunka, oparzenia, stosowanie leków moczopędnych i niewydolność nerek. Objawy kliniczne to zmniejszone napięcie skóry, suche błony śluzowe, tachykardia i niedociśnienie ortostatyczne. Diagnoza opiera się na wynikach badań klinicznych. Leczenie obejmuje uzupełnianie wody i sodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego

Zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego (hipowolemia) nie odpowiada zmniejszeniu objętości osocza. Zmniejszenie objętości osocza można zaobserwować przy zmniejszonej objętości płynu pozakomórkowego, ale występuje ono również przy zwiększeniu objętości płynu pozakomórkowego (np. w niewydolności serca, hipoalbuminemii, zespole przecieku włośniczkowego). Przy zmniejszeniu objętości płynu pozakomórkowego zwykle obserwuje się utratę sodu; utrata sodu zawsze powoduje utratę wody. W zależności od wielu czynników stężenie sodu w osoczu może być wysokie, niskie lub prawidłowe pomimo zmniejszenia całkowitego stężenia sodu w organizmie.

Przyczyny pozanerkowe

• Krwawienie.
• Dializa: hemodializa, dializa otrzewnowa.
• Układ pokarmowy: wymioty, biegunka, aspiracja nosowo-żołądkowa.
• Skóra: wzmożone pocenie, oparzenia, złuszczanie.
• Zatrzymanie płynów w przestrzeniach: świetle jelita, wewnątrzotrzewnowej, zaotrzewnowej.

Przyczyny nerkowe/nadnerczowe

• Ostra niewydolność nerek: faza diurezy w okresie rekonwalescencji.
• Choroby nadnerczy: choroba Addisona (niedobór glikokortykoidów), hipoaldosteronizm.
• Zespół Barttera.
• Cukrzyca z kwasicą ketonową lub wysokim poziomem glukozy w moczu.
• Przyjmowanie leków moczopędnych.
• Choroby nerek powodujące utratę soli (młodzieńcze nefronoftyza, śródmiąższowe zapalenie nerek, niektóre przypadki odmiedniczkowego zapalenia nerek i szpiczaka)

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego

Należy podejrzewać ubytek objętości płynu pozakomórkowego u pacjentów z historią niedostatecznej podaży płynów (szczególnie u pacjentów w śpiączce lub zdezorientowanych), zwiększoną utratą płynów, leczeniem diuretykami lub chorobą nerek lub nadnerczy.

Przy łagodnym zmniejszeniu objętości płynu pozakomórkowego (5%) jedynym objawem może być zmniejszone napięcie skóry. Pacjent może skarżyć się na pragnienie. Suchość błon śluzowych nie zawsze wiąże się ze zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego, szczególnie u osób starszych lub u pacjentów oddychających głównie przez usta. Typowa jest oliguria. Przy zmniejszeniu objętości płynu pozakomórkowego o 5-10% zwykle obserwuje się tachykardię ortostatyczną, niedociśnienie lub kombinację obu tych objawów, chociaż zmiany ortostatyczne można również zaobserwować u pacjentów bez zmniejszenia objętości płynu pozakomórkowego, szczególnie u pacjentów osłabionych i przykutych do łóżka. Turgor skóry (najlepiej oceniany na górnej części ciała) może być zmniejszony. Jeśli odwodnienie przekroczy 10%, można zaobserwować objawy wstrząsu (tachypnoe, tachykardia, niedociśnienie, zaburzenia świadomości, słabe napełnianie się naczyń włosowatych).

Diagnostyka zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego

Diagnozę zazwyczaj stawia się na podstawie objawów klinicznych. Jeśli przyczyna jest oczywista i łatwa do skorygowania (np. ostre zapalenie żołądka i jelit u zdrowego pacjenta), nie jest konieczne wykonywanie badań laboratoryjnych; w przeciwnym razie należy zmierzyć stężenie elektrolitów w surowicy, azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny. Osmolalność osocza, stężenie sodu w moczu, kreatyniny i osmolalność moczu mierzy się, gdy podejrzewa się klinicznie istotne zaburzenia równowagi elektrolitowej, których nie wykryto w analizie surowicy, a także u pacjentów z chorobami serca lub nerek. Inwazyjne monitorowanie jest konieczne u pacjentów z wcześniej istniejącą niestabilną niewydolnością serca lub arytmiami.

Wraz ze zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego zazwyczaj następuje obniżenie centralnego ciśnienia żylnego oraz ciśnienia zamknięcia tętnicy płucnej, lecz wartości te rzadko są mierzone.

Gdy objętość płynu pozakomórkowego jest zmniejszona, normalnie funkcjonujące nerki oszczędzają sód, tak że stężenie sodu w moczu jest zwykle mniejsze niż 15 mEq/l; frakcja wydalania sodu (stężenie Na w moczu/stężenie Na w surowicy podzielone przez stężenie kreatyniny w moczu/stężenie kreatyniny w surowicy) jest zwykle mniejsza niż 1%; a osmolalność moczu jest często większa niż 450 mOsm/kg. Jeśli zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego jest związane z zasadowicą metaboliczną, stężenie sodu w moczu może być wysokie; w takich przypadkach stężenie chlorku w moczu mniejsze niż 10 mEq/l bardziej niezawodnie wskazuje na zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego. Jednak wysokie stężenie sodu w moczu (zwykle >20 mEq/l) lub niskie stężenie osmolalne moczu może wynikać z utraty sodu przez nerki z powodu choroby nerek, leczenia moczopędnego lub niewydolności nadnerczy. W miarę zmniejszania się objętości płynu pozakomórkowego często wzrasta poziom azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny w osoczu, przy czym stosunek azotu mocznikowego do kreatyniny we krwi wynosi ponad 20:1. Hematokryt często wzrasta w miarę zmniejszania się objętości płynu pozakomórkowego, jednak trudno go analizować bez wartości podstawowych.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego

Konieczne jest skorygowanie przyczyny zmniejszenia objętości płynu pozakomórkowego, a także podanie płynów w celu wyrównania istniejących niedoborów płynów, trwających strat płynów i zapewnienia dziennego zapotrzebowania organizmu. W przypadku łagodnych do umiarkowanych niedoborów płynów można podać doustnie wodę i sód, jeśli pacjent jest przytomny i nie cierpi na silne wymioty. Jeśli występuje znaczny niedobór płynów lub doustne nawodnienie jest nieskuteczne, wykonuje się dożylne podanie 0,9% soli fizjologicznej.