Znieczulenie podczas porodu

Wszystkie kobiety przyjęte na oddział położniczy są potencjalnymi kandydatkami do znieczulenia planowego lub nagłego podczas porodu. W związku z tym anestezjolog musi wiedzieć następujące minimum o każdej ciężarnej kobiecie na oddziale: wiek, liczbę ciąż i porodów, czas trwania obecnej ciąży, choroby współistniejące i czynniki komplikujące.

Wykaz badań laboratoryjnych i instrumentalnych, które należy wykonać w przypadku gestozy, w tym zespołu HELLP (H - hemoliza; EL - podwyższone wyniki prób wątrobowych; LP - niska liczba płytek krwi - trombocytopenia):

• morfologia krwi, w tym płytki krwi, morfologia krwi, hematokryt;
• ogólna analiza moczu (ocena białkomoczu);
• hemostazogram, w tym testy parakoagulacyjne;
• białko całkowite i jego frakcje, bilirubina, mocznik, kreatynina, glukoza we krwi;
• elektrolity: sód, potas, chlor, wapń, magnez;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• osmolalność i CODpl. krwi;
• wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej krwi i gazów we krwi;
• oznaczanie obecności wolnej hemoglobiny w osoczu krwi;
• EKG;
• Monitorowanie CVP zgodnie ze wskazaniami.

W przypadku rzucawki - konsultacja okulistyczna i neurologiczna, w zależności od wskazań i możliwości: nakłucie lędźwiowe, rezonans magnetyczny mózgu i przezczaszkowe badanie USG Doppler naczyń mózgowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lek do przedwstępnego leczenia:

Difenhydramina IV przed indukcją 0,14 mg/kg, dawka pojedyncza
+
Atropina IV 0,01 mg/kg, dawka pojedyncza na stole operacyjnym lub Jodek metocyny IV 0,01 mg/kg, dawka pojedyncza na stole operacyjnym
+
Ketoprofen IV 100 mg, dawka pojedyncza lub Ketorolak IV 0,5 mg/kg, dawka pojedyncza.

Jakie metody znieczulenia są stosowane podczas porodu?

Istnieją metody znieczulenia podczas porodu, zarówno te bez użycia leków, jak i te z użyciem leków.

Założenia dotyczące analgezji i znieczulenia podczas porodu:

• jeśli działanie leku jest nieprzewidywalne i/lub częstość występowania działań niepożądanych jest duża, nie stosuje się go;
• Anestezjolog stosuje metodę znieczulenia (analgezję, punkcję itp.), w której zna się najlepiej.

Poradnik anestezjologiczny w położnictwie składa się warunkowo z 5 rozdziałów.

Pierwsza sekcja dotyczy znieczulenia podczas porodu, w tym położenia miednicowego i ciąż mnogich:

• u zdrowej kobiety ciężarnej z fizjologicznym przebiegiem ciąży;
• u kobiety ciężarnej z patologią pozagenitalną;
• u kobiety ciężarnej z gestozą;
• u kobiety ciężarnej z gestozą na tle patologii pozagenitalnej.

Należy zauważyć, że prawdopodobieństwo wystąpienia nieprawidłowej aktywności porodowej (ALA) wzrasta od pierwszej do ostatniej grupy, tzn. liczba porodów fizjologicznych maleje, w związku z czym tworzy się poniższy rozdział.

Drugą sekcję stanowi znieczulenie podczas porodu drogą naturalnego kanału rodnego u ciężarnych z ww. grup, z ARDS podlegających leczeniu, z położeniem miednicowym i ciążami mnogimi.

Czasami, w przypadku słabego RD i/lub niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu w drugim okresie, gdy nie ma szans na wykonanie cięcia cesarskiego, wskazane jest zastosowanie kleszczy położniczych, co wymaga wsparcia anestezjologicznego.

ADH najczęściej rozwija się u kobiet w ciąży z zaostrzonym wywiadem położniczo-ginekologicznym (AHA), patologią pozagenitalną, gestozą, ale może być również konsekwencją niewłaściwej taktyki prowadzenia porodu. Powtarzające się niesystematyczne stosowanie leków obkurczających macicę (oksytocyny) może być jedną z przyczyn zaburzenia koordynacji czynności skurczowej macicy. Przedawkowanie tych leków może prowadzić do niedotlenienia, a nawet śmierci płodu. Należy pamiętać, że w przypadku zaburzenia koordynacji czynności porodowej (DLD) i AG przeciwwskazane jest stosowanie blokerów zwojowych, powodujących niedociśnienie macicy i przyczyniających się do rozwoju niedokrwiennego uszkodzenia neuronów mózgu u płodu.

ARD obejmuje:

• słabość RD:
• podstawowy;
• wtórny;
• osłabienie pchania;
• nadmiernie silny RD;
• dyskoordynacja RD;
• brak koordynacji;
• hipertoniczność dolnego odcinka macicy;
• skurcze konwulsyjne (tężyczka maciczna);
• dystocja szyjna.

W przypadku OAG, patologii pozagenitalnej, gestozy, przewlekłego niedotlenienia płodu leczenie RD disordination nie jest wskazane; zaleca się cesarskie cięcie. Wynika to z faktu, że wszystkie powyższe czynniki zagrażają życiu kobiety ciężarnej i płodu przy zachowawczym prowadzeniu porodu. RD disordination predysponuje do powikłań, takich jak pęknięcie macicy, zator płynem owodniowym i odklejenie łożyska, którym towarzyszy krwawienie hipotoniczne i/lub koagulopatyczne. Gestoza w postaci stanu przedrzucawkowego, rzucawki i zespołu HELLP, wypadnięcie pępowiny z położeniem pośladkowym i nieprawidłowe ułożenie płodu są wskazaniami do porodu drogą brzuszną.

Dlatego też trzecią sekcją znieczulenia w położnictwie będzie wsparcie anestezjologiczne cięcia cesarskiego u ciężarnych z wyżej wymienionych grup, z niepoddającą się leczeniu lub niepoddającą się leczeniu ODR, położeniem miednicowym i nieprawidłowym ułożeniem płodu, ciążą mnogą.

Takie sytuacje jak ręczne badanie jamy macicy, ręczne oddzielenie/usunięcie łożyska, odtworzenie krocza, łyżeczkowanie jamy macicy po późnym poronieniu i przerwaniu ciąży (operacjach niszczących płód) łączy to, że ich wsparcie anestezjologiczne nie pociąga za sobą zadania eliminacji szkodliwego wpływu leków na płód - jest to czwarty dział znieczulenia w położnictwie: wsparcie anestezjologiczne drobnych operacji położniczych u kobiet ciężarnych (rodzących) z powyższych grup.

Kobiety w ciąży mogą wymagać operacji z przyczyn niezwiązanych z ciążą; dlatego piątą sekcją anestezji w położnictwie będzie wsparcie anestezjologiczne w przypadku interwencji chirurgicznych niezwiązanych z ciążą u kobiet ciężarnych z powyższych grup.

Konieczność takiej gradacji początkowych i rozwijających się zaburzeń czynnościowych w trakcie/na skutek ciąży wynika z faktu, że mogą one znacznie obniżyć zdolności adaptacyjne kobiety ciężarnej i płodu, a tym samym zmienić ich odpowiedź na działanie farmakologiczne. Wyjątkowość ciąży przebiegającej fizjologicznie polega na tym, że łączy ona zespoły adaptacyjne, ponieważ jest procesem fizjologicznym, i niedostosowanie, ponieważ zachodzi na wysokim poziomie reakcji ważnych narządów i układów, nietypowym dla zdrowego dorosłego człowieka. W konsekwencji, im wyższy stopień zaburzeń czynnościowych u kobiety ciężarnej, tym większe ryzyko powikłań ciąży, porodu (samoistnego i chirurgicznego) i ich znieczulenia ze względu na powszechność procesu niedostosowania.

Wskazaniem do znieczulenia podczas porodu jest silny ból na tle ustalonego RD (regularnych skurczów) przy rozwarciu szyjki macicy o 2-4 cm i braku przeciwwskazań (określa je położnik, ale o rodzaju znieczulenia podczas porodu decyduje anestezjolog).

Obiektywnym kryterium pozwalającym na ocenę indywidualnego progu bólu kobiety ciężarnej oraz taktyki znieczulenia podczas porodu jest związek pomiędzy skurczami a bólem porodowym, na podstawie którego skonstruowano algorytm analgezji:

• ze względu na bardzo wysoki próg bólu, ból podczas skurczów jest praktycznie nieodczuwalny, a znieczulenie podczas porodu nie jest wymagane;
• przy wysokim progu bólowym ból odczuwany jest przez 20 sekund w szczytowym momencie skurczu. W pierwszym okresie wskazane jest stosowanie środków przeciwbólowych, w drugim - przerywane wdychanie podtlenku azotu z O2 w stosunku 1:1;
• przy normalnym progu bólu nie ma bólu przez pierwsze 15 sekund skurczu, następnie ból pojawia się i trwa 30 sekund. W pierwszym okresie wskazane jest również stosowanie środków przeciwbólowych, w drugim - stałe wdychanie podtlenku azotu z O2 w stosunku 1:1;
• przy niskim progu bólowym ból jest odczuwalny przez cały okres skurczu (50 sek.); wskazane jest zastosowanie EA lub alternatywnej opcji - dożylne podawanie leków przeciwbólowych i uspokajających w pierwszym okresie oraz stała inhalacja podtlenku azotu z O2 w stosunku 2:1 (kontrola jest konieczna ze względu na ryzyko niedotlenienia płodu) - w drugim okresie.

Znieczulenie podczas porodu podtlenkiem azotu nie rozpowszechniło się w naszym kraju z różnych powodów, możliwości techniczne i nastawienie do regionalnych metod analgezji i znieczulenia były niestabilne, co nie pozwalało na terminową, szeroko zakrojoną ocenę ich zalet i wad w praktyce. Postawa wobec stosowania leków przeciwlękowych (uspokajających) podczas porodu została omówiona powyżej. W tym względzie możemy wziąć tylko pierwszą część z podanego algorytmu: określenie indywidualnego progu bólu na podstawie relacji między skurczami a bólem porodowym.

Druga część algorytmu - taktyka znieczulenia podczas porodu wymaga poważnej poprawy w oparciu o wyniki ostatnich badań oceniających ciążę z punktu widzenia SIRS i zespołu niedokrwienia/reperfuzji łożyska. Przez długi czas do znieczulenia podczas porodu stosowano narkotyczne (trimeperydyna, fentanyl) i nienarkotyczne (metamizol sodu i inne NLPZ) leki przeciwbólowe podawane dożylnie lub domięśniowo. Ostatnio szeroko dyskutowano kwestię całkowitego zaniechania domięśniowego podawania opioidów. Z punktu widzenia farmakokinetyki i farmakodynamiki ta droga podawania jest uważana za nieodpowiednią ze względu na jej niekontrolowalność. Najczęściej stosowanym w naszym kraju opioidem do znieczulenia podczas porodu jest trimeperydyna. Podaje się ją dożylnie przy ustalonym RD i rozwarciu szyjki macicy co najmniej 2-4 cm. Stosowanie narkotycznych środków przeciwbólowych w utajonej lub wczesnej fazie czynnej porodu może osłabiać skurcze macicy. Jednocześnie znieczulenie podczas porodu trimeperydyną z ustalonym RD pomaga wyeliminować jej dysocjację z powodu zmniejszenia wydzielania adrenaliny. Podawanie trimeperydyny należy przerwać 3-4 godziny przed porodem. Możliwość jej stosowania 1-3 godziny przed porodem (w przypadku braku alternatywy) należy uzgodnić z neonatologiem, ponieważ T1/2 trimeperydyny u płodu wynosi 16 godzin, co zwiększa ryzyko depresji ośrodkowego układu nerwowego i niewydolności oddechowej u noworodka. Należy zauważyć, że agoniści-antagoniści receptorów opioidowych i tramadol nie mają żadnych zalet w porównaniu z agonistami, ponieważ są one również zdolne do depresji oddychania i funkcji ośrodkowego układu nerwowego, ale ze względu na specyficzny mechanizm działania i stan płodu stopień ich supresji jest nieprzewidywalny.

W tym względzie EA jest obecnie najpopularniejszą metodą znieczulenia podczas porodu, ponieważ skutecznie eliminuje ból, nie wpływając na świadomość rodzącej kobiety i zdolność do współpracy z nią. Ponadto zmniejsza kwasicę metaboliczną i hiperwentylację, uwalnianie katecholamin i innych hormonów stresu, co skutkuje poprawą przepływu krwi przez łożysko i stanu płodu.

Aby usystematyzować wskazania do stosowania różnych leków i sposobów ich stosowania do znieczulenia podczas porodu, konieczne jest zbudowanie nowego algorytmu opartego nie tylko na ocenie ciąży z pozycji SIRS, ale także na identyfikacji dysfunkcji niespecyficznych mechanizmów powstawania ogólnego zespołu adaptacyjnego u kobiety ciężarnej i płodu/noworodka do procesu ciąży/porodu. Wiadomo, że ponad 70% pacjentów poddawanych zabiegowi to sympatykotonicy (dysfunkcja SAS - niespecyficznego ogniwa wyzwalającego w powstawaniu ogólnego zespołu adaptacyjnego). W związku z tym początkowy stan AUN u kobiet przed ciążą często charakteryzuje się sympatykotonią.

W tym względzie nawet fizjologicznie przebiegającej ciąży towarzyszy nie tendencja do wagotonii (norma ciąży), lecz sympatykotonii. Obecność patologii pozagenitalnej (najczęściej ze strony układu sercowo-naczyniowego) i/lub gestozy przyczynia się do postępu sympatykotonii u 80% tej kategorii kobiet ciężarnych. Zespół bólowy podczas porodu, szczególnie nasilony, zamyka błędne koło negatywnego wpływu sympatykotonii (dysfunkcji AUN) na kształtowanie się skompensowanej reakcji metabolicznej organizmu matki i płodu (zespół ogólnej adaptacji) na proces porodu, przenosząc go na zdekompensowany (powikłania).

W szczególności nadmierne uwalnianie katecholamin (adrenaliny) poprzez stymulację receptorów beta2-adrenergicznych może zmniejszyć częstotliwość i siłę skurczów, spowalniając proces porodu. Zwiększony OPSS z powodu hiperkatecholaminemii znacznie zmniejsza przepływ krwi przez macicę i łożysko, co z powodu niedotlenienia prowadzi do zwiększonej przepuszczalności przezłożyskowej i postępu uszkodzeń śródbłonka. W konsekwencji, wraz ze wzrostem sympatikotonii, zwiększają się wskazania do stosowania regionalnych metod analgezji/znieczulenia i leków o nieopioidowym działaniu przeciwbólowym w czasie porodu, realizowanych poprzez wpływ na wegetatywny składnik bólu (centralne agonisty alfa-adrenergiczne).

Jednocześnie należy pamiętać, że gestoza jest SVR, która będąc niespecyficzną, towarzyszy niespecyficznemu zespołowi niedokrwienia/reperfuzji, w tym przypadku - łożyska. Przyczynami niedokrwienia łożyska są zaburzenia tworzenia trofoblastów, syntezy endoteliny w pierwszym trymestrze ciąży, wady w rozwoju tętnic spiralnych, przerost łożyska, choroby naczyniowe i zaburzenia immunologiczne. Dobre wyniki stosowania antagonistów wapnia w gestozie są najwyraźniej związane nie tyle z wpływem leków na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, co z zapobieganiem wapniowemu mechanizmowi uszkodzenia komórek (eliminacja dysfunkcji wtórnego przekaźnika - wapnia) i zmniejszeniem aktywności fagocytów. Rolę wapniowego mechanizmu uszkodzenia komórek potwierdzają badania, w których stwierdzono wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia wapnia w śródbłonku kobiet w ciąży z gestozą w porównaniu do zdrowych kobiet w ciąży i niebędących w ciąży. Stężenie jonów wapnia w śródbłonku korelowało z poziomem ICAM-1. Dlatego też, oprócz sympatikotonii, stopień ekspresji zespołu niedokrwienia łożyska determinuje również charakter odpowiedzi metabolicznej matki i płodu/noworodka na proces porodu. Tak więc, niewydolność śródbłonka matki i niewydolność naczyniowa łożyska dyktują potrzebę stosowania leków o nieopioidowym działaniu przeciwbólowym do znieczulenia podczas porodu, realizowanego poprzez zwiększenie odporności tkanek na niedotlenienie. Do takich leków należą antagoniści wapnia (nifedypina, nimodypina, werapamil itp.) oraz, w pewnym zakresie, beta-blokery (propranolol itp.).

W ciężkiej gestozie (SIRS - nieswoista reakcja organizmu), w patogenezie której, oprócz dysregulacji syntezy cytokin, główną rolę odgrywają mediatory bólu i stanu zapalnego aktywowane przez czynnik Hagemana (układ hemostazy, kinina-kalikreina, dopełniacz i pośrednio - kaskada arachidonowa), wskazane są leki o nieopioidowym działaniu przeciwbólowym, dzięki hamowaniu syntezy i inaktywacji tych mediatorów. Do takich leków zalicza się inhibitory proteazy, w tym ich syntetyczny analog kwas traneksamowy, oraz NLPZ, które hamują syntezę algogennych PG. Leki te są szczególnie skuteczne w zapobieganiu objawom klinicznym drugiej „fali mediatorów” SIRS w odpowiedzi na uszkodzenie tkanek (cesarskie cięcie, rozległy uraz tkanek podczas porodu).

Algorytm znieczulenia podczas porodu wygląda następująco.

Znieczulenie do porodu samoistnego

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Analgezja dożylna

Najczęściej znieczulenie podczas porodu u zdrowej ciężarnej z fizjologicznym przebiegiem ciąży wykonuje się stosując kombinację leków z kilku grup farmakologicznych podawanych dożylnie (schemat 1):

Trimeperydyna IV 0,26 mg/kg (20-40 mg), częstość podawania określana jest na podstawie wskazań klinicznych
+
Difenhydramina IV 0,13-0,26 mg/kg (do 10-20 mg), częstość podawania określana jest na podstawie wskazań klinicznych
+
Atropina IV 0,006-0,01 mg/kg, dawka pojedyncza lub jodek metocyny IV 0,006-0,01 mg/kg, dawka pojedyncza.

Stosowanie opioidów w 50% przypadków może wiązać się z nudnościami i wymiotami spowodowanymi stymulacją strefy wyzwalającej chemoreceptor ośrodka wymiotnego. Narkotyczne środki przeciwbólowe hamują motorykę przewodu pokarmowego, co zwiększa ryzyko regurgitacji i aspiracji treści żołądkowej do tchawicy podczas znieczulenia ogólnego. Połączenie leków z powyższych grup pomaga zapobiegać rozwojowi tych powikłań.

W przypadku występowania przeciwwskazań do podawania trimeperydyny, czyli występowania początkowej sympatykotonii, wskazane jest zastosowanie następującego schematu znieczulenia podczas porodu (schemat 2):

Klonidyna IV 1,5-3 mcg/kg, dawka pojedyncza
+
Ketorolak IV 0,4 mg/kg, dawka pojedyncza
+
Difenhydramina IV 0,14 mg/kg, dawka pojedyncza
+
Atropina IV 0,01 mg/kg, dawka pojedyncza. Jeśli efekt przeciwbólowy jest niewystarczający, klonidynę podaje się dodatkowo po 30-40 minutach: Klonidyna IV 0,5-1 mcg/kg (ale nie więcej niż 2,5-3,5 mcg/kg), dawka pojedyncza.

U kobiet ciężarnych z początkową sympatykotonią, patologią pozagenitalną, gestozą, położeniem pośladkowym i ciążą mnogą (najczęściej choroby i powikłania ciąży z towarzyszącą dysfunkcją AUN - sympatykotonią) oprócz powyższych objawów stosuje się poniższy schemat (Schemat 3):

Trimeperydyna IV 0,13-0,26 mg/kg (do 20 mg), częstość podawania ustalana jest na podstawie odpowiedniości klinicznej
+
Difenhydramina IV 0,13-0,26 mg/kg (do 10-20 mg), częstość podawania ustalana jest na podstawie odpowiedniości klinicznej
+
Atropina IV 0,01 mg/kg, dawka pojedyncza lub jodek metocyny IV 0,01 mg/kg, dawka pojedyncza
+
Klonidyna IV 1,5-2,5 mcg/kg (do 0,15-0,2 mg), częstość podawania ustalana jest na podstawie odpowiedniości klinicznej. W przypadku sztywnej szyjki macicy kobietom w ciąży ze wszystkich powyższych grup podaje się dodatkowo oksybutyrat sodu. Nasze wieloletnie doświadczenie w stosowaniu tego leku wykazało, że niebezpieczeństwo jego podawania kobietom w ciąży z nadciśnieniem jakiejkolwiek genezy (w tym gestozą) jest niewiarygodnie przesadzone:

Oksybutyrat sodu dożylnie 15-30 mg/kg (do 1-2 g), częstość podawania ustala się na podstawie wykonalności klinicznej. Może pojawić się pytanie: jaka jest potrzeba rozróżniania trzech ostatnich grup, jeśli powyższe schematy mają zastosowanie do wszystkich? Faktem jest, że nasilenie i znaczenie kliniczne depresji ośrodkowego układu nerwowego i oddechowego u noworodka zależą od charakterystyki farmakologicznej i dawek stosowanych leków, dojrzałości i pH krwi płodu. Wcześniactwo, niedotlenienie i kwasica znacznie zwiększają wrażliwość na leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Nasilenie powyższych zaburzeń u płodu zależy od obecności i nasilenia gestozy i patologii pozagenitalnej. Ponadto 10-30% pacjentów nie jest wrażliwych lub słabo wrażliwych na narkotyczne środki przeciwbólowe, które nie wpływają na składnik wegetatywny bólu. W tym względzie dobór leków (narkotycznych i/lub nienarkotycznych środków przeciwbólowych), dawek, szybkości i czasu (do momentu porodu) ich podawania u kobiet w ciąży z tych grup powinien być optymalny (minimalny, ale różny w grupach, co jest określane przez umiejętności i doświadczenie lekarza). W związku z tym u kobiet w ciąży z wysokim i normalnym progiem bólu z trzech ostatnich grup bardziej odpowiednie jest zastosowanie kombinacji środków przeciwbólowych o nieopiatowym mechanizmie działania w połączeniu (zgodnie ze wskazaniami) z opioidami (zmniejszona dawka) i/lub EA, niż znieczulenie w czasie porodu trimeperydyną (opioidy).

Odpowiednie znieczulenie podczas porodu, któremu towarzyszy anomalia czynności porodowej (ALA), może przyspieszyć otwarcie szyjki macicy o 1,5-3 razy, tj. wyeliminować ALA dzięki zmniejszeniu uwalniania katecholamin i normalizacji przepływu krwi przez macicę. W związku z tym zasady (metody) znieczulenia podczas porodu (ze szczególnym uwzględnieniem znieczulenia zewnątrzoponowego), opisane powyżej, pozostają aktualne dla tej kategorii kobiet w ciąży.

W zależności od stopnia sympatikotonii i niewydolności łożyska (gestozy) preferowane są metody obejmujące klonidynę, beta-blokery i antagonistów wapnia. Nie można przeprowadzić wyraźnej granicy między znieczuleniem podczas porodu a terapią ARD w tej kategorii kobiet ciężarnych. Zadania podręcznika nie obejmują opisu metod leczenia ARD (jest to problem położniczy, który jest rozwiązywany w szpitalach położniczych o wysokim poziomie farmakoterapii poprzez opracowanie kompleksowej opieki położniczo-anestezjologiczno-neonatologicznej).

Znieczulenie przy porodzie i antagoniści wapnia

Wiadomo, że antagoniści wapnia mają działanie przeciwniedokrwienne, tokolityczne, umiarkowanie przeciwbólowe, uspokajające i słabe działanie przeciwbólowe.

Wskazania do stosowania antagonistów wapnia:

• poród przedwczesny;
• zbyt silna aktywność porodowa – w celu zmniejszenia hipertoniczności mięśnia macicy;
• postać nadciśnieniowa słabej czynności skurczowej – w celu normalizacji podwyższonego napięcia podstawowego macicy;
• DRD (nieregularne skurcze, zaburzenia ich rytmu) – w celu normalizacji napięcia macicy;
• niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu wywołane przez ODR - resuscytacja wewnątrzmaciczna;
• przygotowanie do porodu w przypadku braku biologicznej gotowości i patologicznego okresu przygotowawczego.

Przeciwwskazania do stosowania antagonistów wapnia:

• dla wszystkich antagonistów wapnia - niedociśnienie tętnicze;
• dla werapamilu i diltiazemu - zespół chorego węzła zatokowego, blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia, ciężka dysfunkcja lewej komory, zespół WPW z przewodzeniem impulsów w kierunku zstępującym dodatkowymi drogami;
• w przypadku pochodnych dihydropirydyny - ciężkie zwężenie aorty i obturacyjna postać kardiomiopatii przerostowej.

Należy zachować ostrożność podczas stosowania tych leków w trakcie leczenia prazosyną, euphylliną, siarczanem magnezu, beta-blokerami, zwłaszcza w przypadku podawania dożylnego. Włączenie nifedypiny lub riodypiny do wyżej wymienionych schematów leczenia u zdrowych kobiet w ciąży, kobiet w ciąży z gestozą, z hipokinetycznym typem hemodynamiki, oprócz zwiększenia analgezji, wiąże się ze wzrostem wskaźnika udaru, SI i zmniejszeniem TPR (przy braku hipowolemii), korzystnymi zmianami parametrów kardiotokograficznych płodu, co pozwala nam traktować stosowanie leków jako wewnątrzporodową ochronę przed niedotlenieniem: nifedypina podjęzykowo, przezpoliczkowo lub doustnie do 30-40 mg na dostawę, częstość podawania określa się na podstawie zasadności klinicznej, lub riodypina doustnie 30-40 mg na dostawę, częstość podawania określa się na podstawie zasadności klinicznej.

Kobietom w ciąży z hiper- i eukinetycznymi typami hemodynamiki zaleca się stosowanie werapamilu lub propranololu, w zależności od rodzaju ostrej niewydolności oddechowej (ARD).

Werapamil podaje się dożylnie w kroplówce lub za pomocą pompy infuzyjnej, w zależności od celu i uzyskanego efektu (po osiągnięciu tokolizy podawanie leku zwykle się przerywa):

Werapamil podaje się dożylnie w kroplówce 2,5-10 mg lub za pomocą pompy infuzyjnej z szybkością 2,5-5 mg/h; czas trwania terapii ustala się na podstawie wskazań klinicznych.

Jony wapnia w cytoplazmie komórek inicjują procesy prowadzące do uszkodzenia mózgu płodu podczas reoksygenacji po niedotlenieniu z powodu aktywacji uwalniania glutaminianu i asparaginianu, proteaz, fosfolipazy i lipooksygenazy. W związku z tym farmakologiczne zapobieganie uszkodzeniom mózgu płodu po niedotlenieniu, które rozwijają się w warunkach niewydolności łożyska, powinno obejmować stosowanie antagonistów wapnia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Znieczulenie przy porodzie i beta-blokery

Propranolol (beta-bloker) potęguje działanie narkotycznych i nienarkotycznych środków przeciwbólowych, znieczulających, eliminuje uczucie lęku, napięcia, działa przeciwstresowo i aktywizująco, zwiększa stopień hamowania neurowegetatywnego (NVI) podczas znieczulenia. Aktywizujące działanie propranololu wynika z blokady receptorów beta-adrenergicznych macicy i zwiększenia wrażliwości receptorów alfa-adrenergicznych na mediatory (noradrenalinę) i uterotoniczne. Lek przepisuje się podjęzykowo (należy uprzedzić o miejscowym działaniu znieczulającym leku) po dożylnym podaniu atropiny, difenhydraminy i ketorolaku (schematy 1 i 2; w przypadku silnego zespołu bólowego, w połączeniu z trimeperydyną - nie więcej niż 2/3 podanej dawki) w połączeniu z chlorkiem wapnia, jeśli zadaniem jest leczenie DRD:

Propranolol podjęzykowo 20-40 mg (0,4-0,6 mg/kg)
+
Chlorek wapnia, roztwór 10%, dożylnie 2-6 mg.

W razie konieczności dawkę propranololu można powtórzyć dwukrotnie w odstępie jednej godziny, jeśli położnik stwierdzi niewystarczający efekt leczenia DRD.

Przeciwwskazania do stosowania beta-blokerów obejmują astmę oskrzelową, POChP, niewydolność krążenia II-III stopnia, bradykardię płodu, nadmiernie silny poród, hipertonię dolnego odcinka macicy oraz tężyczkę macicy.

Jeśli poród trwa 18 godzin lub dłużej, zasoby energetyczne macicy i ciała kobiety ciężarnej są wyczerpane. Jeśli w ciągu tych 18 godzin obserwuje się obraz pierwotnego osłabienia aktywności porodowej i całkowicie wyklucza się możliwość zakończenia porodu w ciągu następnych 2-3 godzin (określa to położnik), wskazane jest zapewnienie rodzącej kobiecie snu-odpoczynku wywołanego lekami. Pomoc anestezjologiczna jest udzielana według jednego z powyższych schematów, ale z obowiązkowym użyciem oksybutynianu sodu:

Oksybutyrat sodu dożylnie 30-40 mg/kg (2-3 g).

W przypadku występowania bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania Droperidolu stosuje się: Droperidol dożylnie 2,5-5 mg.

W przypadku wtórnego osłabienia aktywności porodowej taktyka anestezjologa jest podobna, ale sen-odpoczynek wywołany lekami powinien być krótszy. W związku z tym dawka oksybutynianu sodu jest zmniejszana.

Oksybutyrat sodu dożylnie 20-30 mg/kg I (1-2 g).

W przypadku konieczności zastosowania kleszczy położniczych można zastosować: znieczulenie dożylne na bazie ketaminy lub heksobarbitalu, znieczulenie dożylne podczas porodu na bazie ketaminy lub heksobarbitalu

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Indukcja i podtrzymanie znieczulenia w trakcie porodu:

Ketamina IV 1 mg/kg, dawka pojedyncza lub Heksobarbital IV 4-5 mg/kg, dawka pojedyncza
±
Klonidyna IV 1,5-2,5 mg/kg, dawka pojedyncza.

Ketaminę podaje się po premedykacji w dawce 1 mg/kg, w razie konieczności w połączeniu z klonidyną (działanie przeciwbólowe klonidyny pojawia się po 5–10 minutach od podania dożylnego).

Podczas znieczulenia dożylnego w trakcie porodu krótkotrwałe rozluźnienie macicy można uzyskać również poprzez podanie nitrogliceryny (dożylnie, podjęzykowo lub donosowo), pod warunkiem wyeliminowania hipowolemii.

Znieczulenie wziewne podczas porodu

U kobiet rodzących z gestozą ketaminę zastępuje się heksenalem lub wykonuje się znieczulenie maskowe (halotan lub lepsze analogi - krótkotrwałe w celu rozluźnienia macicy, podtlenek azotu, tlen):

Podtlenek azotu z tlenem przez wdychanie (2:1,1:1)
+
Halotan przez wdychanie do 1,5 MAC.

Znieczulenie retonarne podczas porodu

Jeżeli podczas porodu stosowane jest znieczulenie zewnątrzoponowe, nie ma problemu z zastosowaniem kleszczy położniczych.

Metodą z wyboru jest również CA, obejmująca segmenty T10-S5:

Bupiwakaina, 0,75% roztwór (roztwór hiperbaryczny), podpajęczynówkowy 5-7,5 mg, dawka pojedyncza lub Lidokaina, 5% roztwór (roztwór hiperbaryczny), podpajęczynówkowy 25-50 mg, dawka pojedyncza.

Zalety:

• łatwość wdrożenia i kontroli - pojawienie się CSF;
• szybki rozwój efektu;
• niskie ryzyko toksycznego wpływu środka znieczulającego na układ sercowo-naczyniowy i ośrodkowy układ nerwowy;
• nie wywiera działania depresyjnego na czynność skurczową macicy i stan płodu (przy zachowaniu stabilnej hemodynamiki);
• Znieczulenie podpajęczynówkowe jest tańsze od znieczulenia zewnątrzoponowego i ogólnego.

Wady:

• niedociśnienie tętnicze (ustępuje po szybkim wlewie i dożylnym podaniu efedryny);
• ograniczony czas trwania (obecność specjalnych cienkich cewników rozwiązuje problem);
• ból głowy po nakłuciu opony twardej (stosowanie igieł o mniejszej średnicy znacznie zmniejszyło częstość występowania tego powikłania).

Niezbędny:

• monitorowanie adekwatności oddechu spontanicznego i hemodynamiki,
• pełna gotowość do przeniesienia pacjenta na wentylację mechaniczną i prowadzenia terapii korygującej.