Znieczulenie podczas porodu

Wszystkie kobiety wchodzące na oddział położniczy są potencjalnymi kandydatami do planowego lub awaryjnego znieczulenia podczas porodu. W związku z tym anestezjolog powinien wiedzieć o każdej kobiecie w ciąży w oddziale, co najmniej: wiek, liczbę ciąż i porodów, okres obecnej ciąży, współistniejące choroby i czynniki komplikujące.

Lista laboratoryjnym badaniu instrumentalnej, co jest konieczne, aby dążyć gestoza, w tym zespół HELLP-H - (- hemolizy hemolizę; El - podwyższonych testów funkcji wątroby - podniesione enzymy wątrobowe, PR - niska liczba płytek krwi - trombocytopenia):

• ogólne badanie krwi, w tym płytek krwi, VSC, hematokryt;
• ogólna analiza moczu (ocena białkomoczu);
• hemostazyogram, w tym testy parakagulacyjne;
• białko całkowite i jego frakcje, bilirubina, mocznik, kreatynina, glukoza w osoczu krwi;
• elektrolity: sód, potas, chlor, wapń, magnez;
• ALT, ACT, ЩФ, LDG, KFK;
• osmolalność i CODpl. Krew;
• wskaźniki CBS i gazów krwi;
• oznaczanie obecności wolnej hemoglobiny w osoczu krwi;
• EKG;
• kontrola CVP zgodnie ze wskazaniami.

Z eclampsia - konsultacja okulisty i neurologa, zgodnie ze wskazaniami i jeśli to możliwe: nakłucie lędźwiowe, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego mózgu i dopplerometria przezczaszkowa naczyń mózgowych.

[1], [2], [3], [4]

Premeditation:

Difenhydramina / objętościowo, przed indukcją od 0,14 mg / kg po
+
atropina / w 0,01 mg / kg, raz na stole operacyjnym lub Metotsiniya jodkiem / w 0,01 mg / kg, raz na stole operacyjnym
+
ketoprofenu w / w dawce 100 mg, raz lub Ketorolac IV w dawce 0,5 mg / kg, jeden raz.

Jakie metody stosuje znieczulenie podczas porodu?

Istnieją niefarmakologiczne i medyczne metody znieczulania podczas porodu.

Postulaty podczas analgezji i znieczulenia podczas porodu:

• jeżeli działanie leków jest nieprzewidywalne i / lub częstość występowania działań niepożądanych jest wysoka, nie jest stosowana;
• Anestezjolog stosuje tę metodę znieczulenia (analgezję, przebicie itp.), Którą najlepiej zna.

Instrukcja anestezjologiczna w położnictwie warunkowo obejmuje 5 sekcji.

Pierwsza sekcja - znieczulenie podczas porodu, w tym kobiet w ciąży z prezentacją miednicy i ciąż mnogich:

• u zdrowej kobiety ciężarnej z fizjologiczną ciążą;
• u kobiety w ciąży z patologią pozagenetyczną;
• w ciąży z gestozą;
• u kobiety w ciąży z gestozą na tle patologii pozagenetycznej.

Należy zauważyć, że prawdopodobieństwo rozwoju nieprawidłowości pracy (ARD) wzrasta od pierwszej do ostatniej grupy, tj. Liczba porodów fizjologicznych maleje, w związku z czym tworzy się następująca sekcja.

Druga część to znieczulenie podczas porodu poprzez naturalny kanał rodny u ciężarnych kobiet z powyższych grup z leczeniem ARD, z prezentacją miednicy i mnogością ciąż.

Czasami ze słabością RD i / lub wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu w drugim okresie, gdy nie ma możliwości cięcia cesarskiego, nakłada się na nie kleszcze położnicze, co wymaga znieczulenia.

ARD najczęściej rozwijają się u ciężarnych kobiet z obciążonym anamnezą położniczo-ginekologiczną (OASA), patologią pozagałkową, gestozą, ale może również być skutkiem nieprawidłowej taktyki pracy. Wielokrotne niesystematyczne stosowanie macicy (oksytocyny) może być jedną z przyczyn dyskoordynacji funkcji kurczliwej macicy. Przedawkowanie tych leków może prowadzić do niedotlenienia, a nawet do śmierci płodu. Należy pamiętać, że podczas pracy discoordination (DFA) oraz nadciśnienie jest przeciwwskazane stosowanie ganglioblokatorov powodując macicy hipotonię i przyczyniając się do rozwoju niedokrwiennego uszkodzenia neuronów w mózgu płodu.

ARD obejmuje:

• słabość drogi kołowania:
• pierwotny;
• wtórne;
• słabość w próbach;
• zbyt mocna droga kołowania;
• discoordination RD;
• koordynacja disco;
• nadciśnienie w dolnej części macicy;
• konwulsyjne skurcze (tężyczka macicy);
• dystocja szyjna.

W obecności OASA nie stwierdza się patologii pozagenorycznej, gestozy, przewlekłego niedotlenienia płodu, leczenia dyskoordynacji PD, wskazane jest poród przez cesarskie cięcie. Wynika to z faktu, że wszystkie powyższe czynniki są niebezpieczne dla życia ciężarnej i płodu z zachowawczym zarządzaniem pracą. Dezorganizacja RD ma takie powikłania jak pęknięcie macicy, zator z płynem owodniowym i zerwanie łożyska, którym towarzyszy krwotok hipotoniczny i / lub krwotok koagulacyjny. Gestoza jak stan przedrzucawkowy, rzucawkę, a zespół HELLP-miednicy wypadania pępowiny w ułożenia i są wskazaniem dla dostarczania brzusznej.

W związku z tym trzeci odcinek będzie znieczulający podtrzymania znieczulenia położniczego cięcia cesarskiego z ciąży z powyższych grup ARA niepodatne lub poddane obróbce, a Nieprawidłowe położenie miednicy stwardnienia ciąży.

Sytuacje takie jak ręczne macicy badanie ustnej, rozdzielania ręcznego / usunięcie łożyska, przywrócenie krocza, łyżeczkowanie po późne poronienia i aborcji (operacja plodorazrushayuschie), zjednoczeni przez fakt, że w ich anestezjologicznego nie jest zadaniem wyeliminowania szkodliwego wpływu leków na płód - jest to czwarty rozdział w znieczuleniu położnictwa: znieczulający zarządzanie małych operacji położniczych w ciąży (kobiet po porodzie) z powyższych grup.

Kobiety w ciąży mogą wymagać operacji na choroby inne niż ciąża; w związku z tym piąta sekcja znieczulenia położniczego będzie znieczuleniem do zabiegów chirurgicznych niezwiązanych z ciążą u kobiet w ciąży z powyższych grup.

Potrzeba takiej gradacji początkowych i rozwijających się zaburzeń czynnościowych podczas / w wyniku ciąży wynika z faktu, że mogą one znacznie zmniejszyć zdolności adaptacyjne organizmu kobiety w ciąży i płodu, a zatem zmienić ich reakcję na działanie farmakologiczne. Wyjątkowość fizjologicznie występującej ciąży polega na tym, że łączy ona zespoły adaptacyjne, ponieważ jest procesem fizjologicznym i disadaptation, ponieważ działa na wysokim poziomie reakcji ważnych narządów i układów, które nie są charakterystyczne dla zdrowej osoby dorosłej. W konsekwencji im wyższy stopień zaburzeń czynnościowych u kobiety ciężarnej, tym większe ryzyko powikłań ciąży, porodu (spontanicznego i operacyjnego) i znieczulenia z powodu przewagi procesu niedostosowania.

Wskazania do znieczulenia podczas porodu jest wyrazem bólu na tle ustalonego RD (regularne skurcze) w otworze szyjki 2-4 cm, a nie ma żadnych przeciwwskazań (wyznacza położnikowi, ale rodzaj znieczulenie podczas wybiera anestezjologa).

Obiektywnym kryterium oceny indywidualnego progu wrażliwości na ból u ciężarnej oraz taktyki znieczulenia podczas porodu jest zależność pomiędzy skurczami i bólem porodowym, na podstawie których zbudowano algorytm analgezji:

• przy bardzo wysokim progu bólu ból podczas porodu prawie się nie odczuwa i nie jest wymagane znieczulenie podczas porodu;
• przy wysokim progu bólu ból odczuwany jest przez 20 sekund na wysokości skurczu. W pierwszym okresie stosowania środków przeciwbólowych pokazano w drugim okresie - inhalację przerywaną z tlenkiem diazotu z O2 w stosunku 1: 1;
• przy normalnym progu bólu, pierwsze 15 sekund bólu nie powoduje bólu, następnie pojawia się ból i trwa 30 sekund. W pierwszym okresie wykazano również zastosowanie środków przeciwbólowych, w drugim okresie - ciągła inhalacja tlenkiem diazotu za pomocą O2 w stosunku 1: 1;
• przy niskim progu bólu ból odczuwany jest przez cały atak (50 sekund); przedstawia alternatywny przykład wykonania EA lub - / podawanie leków przeciwbólowych i uspokajających, w pierwszym okresie oraz stałą tlenek wdychanie dinitrogenom z O2, w stosunku 2: 1 (wymagają monitorowania z powodu ryzyka płodowej niedotlenieniem) - w drugim.

Znieczulenie podczas porodu tlenku dinitrogenom w naszym kraju z różnych powodów nie powszechne, zdolność techniczną i nastawienie do regionalnej analgezji i anestezji technik były niestabilne, co jest niedozwolone w odpowiednim czasie na dużą skalę, aby ocenić swoje mocne i słabe strony w praktyce. Stosunek do stosowania anksjolityków (środków uspokajających) podczas porodu został wymieniony powyżej. W związku z powyższym, z powyższego algorytmu, możemy wziąć tylko pierwszą część: określenie indywidualnego progu czułości na ból przez związek między skurczem a bólem porodowym.

Druga część algorytmu - taktyka znieczulenia podczas porodu wymaga poważnej poprawy, na podstawie wyników ostatnich badań oceniających ciążę z perspektywy SSRI i zespołu niedokrwienia / reperfuzji łożyska. Przez długi czas, w celu znieczulenia podczas porodu, stosowano środki przeciwbólowe (metamizol sodowy i inne NLPZ) przeciwbólowe podawane dożylnie lub dożylnie. Ostatnio szeroko dyskutowano kwestię całkowitego wycofania się z / m wprowadzenia opioidów. Z punktu widzenia farmakokinetyki i farmakodynamiki tę drogę podawania uważa się za niepraktyczną ze względu na niekontrolowane działanie. Najczęstszym opioidem używanym w naszym kraju do znieczulenia podczas porodu jest trimerydyna. Podaje się go w / przy stałym RD i otwarcia szyjki nie mniej niż 2,4 cm. Zastosowanie narkotycznych środków przeciwbólowych w utajony lub działających w początkowej fazie pracy mogą osłabić skurczów macicy. W tym samym czasie znieczulenie podczas porodu z trimeperydyną o ustalonej RD przyczynia się do eliminacji jej dyskoordynacji z powodu zmniejszenia uwalniania adrenaliny. Podawanie trimepeperydyny należy przerwać 3-4 godziny przed porodem. Możliwość jego stosowania przez 1-3 godziny przed porodem (pod nieobecność alternatywy) powinna być skoordynowana z neonatologiem, tk. T1 / 2 trimepiperydyna u płodu trwa 16 godzin, co zwiększa ryzyko depresji ośrodkowego układu nerwowego i zaburzeń oddechowych u noworodka. Należy zauważyć, że agoniści-antagoniści receptora opiatowego i tramadol nie mają przewagi nad agonistami, t. Są również zdolne do hamowania oddychania i funkcji ośrodkowego układu nerwowego, ale ze względu na specyficzny mechanizm działania i stan płodu wewnątrzmacicznego, zakres ich hamowania jest nieprzewidywalny.

W związku z tym EA jest obecnie najbardziej popularną metodą znieczulenia przy porodzie, ponieważ skutecznie usuwa ból bez wpływu na świadomość matki i możliwość współpracy z nią. Ponadto zapewnia zmniejszenie kwasicy metabolicznej i hiperwentylacji, wyrzucanie katecholamin i innych hormonów stresu, co poprawia krążenie krwi w łożysku i status płodu.

W celu usystematyzowania wskazań do stosowania różnych leków i sposobów ich zastosowania do znieczulenia podczas porodu jest niezbędne do budowy nowego algorytmu opiera się nie tylko na ocenie ciąży z pozycji SIRS, ale również na identyfikację zaburzeń nieswoistych mechanizmów ogólnym zespołem adaptacyjnym w kobiety ciężarnej i płodu / noworodka na proces ciąża / poród. Wiadomym jest, że ponad 70% pacjentów działają sympathotonics (CAC dysfunkcji - niespecyficzne zespołu formującego wyzwalania o ogólnym zespołem adaptacyjnym). W konsekwencji stan początkowy ANC u kobiet przed ciążą często charakteryzują sympathicotonia.

W związku z tym nawet fizjologicznie występującej ciąży towarzyszy tendencja do wagotonii (częstości ciąży) i sympatykotonii. Obecność patologii pozagenorycznej (częściej z układu sercowo-naczyniowego) i / lub gestozy przyczynia się do postępu sympatykotonii u 80% tej kategorii kobiet w ciąży. Zespół bólu przy urodzeniu, szczególnie widoczny negatywny wpływ błędne koło sympathicotonia (dysfunkcji ANS) w celu utworzenia skompensowanego metabolicznego organizmu reakcji ocieleniu i płodu (ogólny zespół adaptacji) w procesie urodzenia, co przekłada się na niewyrównaną (powikłań).

W szczególności nadmierne uwalnianie katecholamin (adrenaliny) poprzez stymulację beta-adrenoreceptorów może zmniejszyć częstotliwość i siłę skurczów, spowalniając proces porodu. Zwiększenie OPSS powodu hypercatecholaminemia znacznie zmniejsza przepływ krwi przez macicę i łożysko, które z powodu niedotlenienia zwiększa przepuszczalność przezłożyskowy i postępu uszkodzenia śródbłonka. W związku z tym, ze wzrostem wzrost sympathicotonia wskazań do znieczulenia podczas podawania znieczulenia regionalne techniki / znieczulenie i leki o aktywności przeciwbólowej neopiatnoy realizowane poprzez oddziaływanie na wegetatywne części bólu (centralne alfa-agonistów).

Jednocześnie należy pamiętać, że stan przedrzucawkowy CBP, które są niespecyficzne, niespecyficzne zespół towarzyszy urazu niedokrwienie / reperfuzji, w tym przypadku - łożysko. Powody są zaburzenia syntezy trofoblastu endoteliny łożyska formowania niedokrwienie I trymestrze wad spiralnych tętnic, przerostu łożyska, chorób naczyniowych oraz zaburzeń układu odpornościowego. Dobre wyniki z antagonistami wapnia zatrucie ciążowe, najwyraźniej ze względu nie tyle na wpływ leków na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, co z mechanizmem uszkodzenia komórek wapnia zapobiega (eliminacja dysfunkcji wtórny messenger - wapnia) i zmniejszać aktywność fagocytów. Rola wapnia potwierdzają badania mechanizmu uszkodzenia komórek stwierdzono wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia wapnia w śródbłonku kobiet ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym w porównaniu ze zdrowymi kobietami w ciąży i nieciężarnych. Stężenie jonów wapnia w śródbłonku skorelowane z ICAM-1. Dlatego też, oprócz sympathicotonia, nasilenie syndromu niedokrwienie łożyska określa również charakter metabolicznej reakcji kobiety w ciąży i płodu / noworodka na proces narodzin. Tak więc, śródbłonka i niewydolność naczyń parturient niewydolność łożyskowy wymaga stosowania znieczulenia podczas porodu leki neopiatnoy o działaniu przeciwbólowym, realizowanej poprzez zwiększenie odporności na niedotlenienie tkanek. Takie leki obejmują blokery kanałów wapniowych (nifedypiny nimodi bolcami, werapamil i wsp.) I w pewnym stopniu, beta-blokery (ProPro-nolol i in.).

W ciężkim stanie przedrzucawkowym (SIRS - niespecyficznych reakcji organizmu), patogenezy, które oprócz rozregulowaniem syntezy cytokiny odgrywają ważne mediatory rolę bólu i stanu zapalnego, aktywowanego czynnika Hageman (system hemostatyczny, kinin kalikreina, uzupełnienia i pośrednio - arachidonowego w kaskadzie) przedstawiono w PM neopiatnoy przeciwbólowy aktywność ze względu na hamowanie syntezy i inaktywacji tych mediatorów. Takie leki obejmują inhibitory proteazy oraz ich syntetycznego analogu kwasu traneksamowego i NLPZ, które hamują syntezę PG algogenov. Leki te są szczególnie skuteczne w profilaktyce objawów klinicznych drugich „fali mediatora” SIRS w odpowiedzi na uraz tkanki (z cesarskiego cięcia, rozległe obrażenia tkanki podczas porodu).

Tak więc algorytm znieczulenia podczas porodu jest następujący.

Znieczulenie ze spontanicznym porodem

[5], [6], [7], [8]

Dożylna analgezja

Najczęściej znieczulenie podczas porodu u zdrowych ciężarnych kobiet z fizjologiczną ciążą przeprowadza się przy użyciu kombinacji kilku farmakologicznych grup podawanych dożylnie (Schemat 1):

Trimeperydyna / w 0,26 mg / kg (20-40 mg) i częstotliwość podawania zależy od użyteczności klinicznej
+
difenhydramina / v 0.13-0.26 mg / kg (w dawce 10-20 mg), częstości podawania ustalonej przydatność kliniczną
+
Atropina i / w 0,006-0,01 mg / kg, raz lub jodek jodku iv przy 0,006-0,01 mg / kg, jeden raz.

Stosowaniu opioidów w 50% przypadków mogą towarzyszyć nudności i wymioty wywołane pobudzeniem strefy wywoływania chemoreceptorów w centrum wymiotów. Narkotyczne środki przeciwbólowe hamują ruchliwość przewodu żołądkowo-jelitowego, co zwiększa ryzyko niedomykalności i aspiracji treści żołądkowej do tchawicy podczas znieczulenia ogólnego. Kombinacja leków z powyższych grup może zapobiec rozwojowi tych powikłań.

W obecności przeciwwskazań do podawania trimeperydyny, pokazano obecność początkowej sympatykotonii, następujący schemat znieczulenia podczas porodu (Schemat 2):

Klonidyna IV / 1,5-3 μg / kg, jednokrotnie
+
Ketorolak IV 0,4 mg / kg, jednokrotnie
+
difenhydramina IV 0,14 mg / kg, oparta
+
Atropina IV 0,01 mg / kg, jeden raz. W przypadku niewystarczającego działania przeciwbólowego, klonidynę dodaje się po 30-40 minutach: klonidyna dożylnie 0,5-1 μg / kg (ale nie więcej niż 2,5-3,5 μg / kg), jeden raz.

Ciężarne pierwotnego sympathicotonia, extragenital patologii, stan przedrzucawkowy, zamka i stwardnienie ciąży (więcej chorób i powikłania ciąży, wraz z dysfunkcją ANS - sympathicotonia) w uzupełnieniu do wyżej przedstawia następujący schemat (schemat 3):

Trimeperydyna / v 0.13-0.26 mg / kg (20 mg) i częstotliwość podawania zależy od użyteczności klinicznej
+
difenhydramina / v 0.13-0.26 mg / kg (10-20 mg), częstotliwość podawania jest określany przez celowość kliniczną
+
Atropina IV / 0,01 mg / kg, raz lub jodek jodu przy 0,01 mg / kg, raz
+
Clonidine IV 1,5-2,5 μg / kg (do 0,15 -0,2 mg), okresowość podawania określa się celowo. Ze sztywną szyjką macicy, kobietom w ciąży wszystkich powyższych grup dodatkowo podaje się hydroksymaślan sodu. Nasze wieloletnie doświadczenie w stosowaniu tego leku pokazało, że niebezpieczeństwo jego podawania u kobiet w ciąży z AH o dowolnej genezie (w tym gestozie) jest niesamowicie przesadzone:

Hydroksymaślan sodu do 15-30 mg / kg (do 1-2 g), częstotliwość podawania określa się na podstawie wykonalności klinicznej. Może pojawić się pytanie: jaka jest potrzeba rozróżnienia trzech ostatnich grup, jeśli powyższe schematy mają zastosowanie do wszystkich? Faktem jest, że ciężkość i znaczenie kliniczne depresji OUN i oddychania u noworodka zależą od charakterystyki farmakologicznej i stosowanych dawek leków, dojrzałości i pH krwi płodowej. Wcześniactwo, niedotlenienie i kwasica znacznie zwiększają wrażliwość na leki, depresję centralnego układu nerwowego. Stopień nasilenia tych zaburzeń u płodu zależy od obecności i nasilenia objawów gestozy i patologii pozagenitalnej. Ponadto 10-30% pacjentów nie jest wrażliwych lub słabo wrażliwych na narkotyczne środki przeciwbólowe, które nie wpływają na wegetatywny składnik bólu. W związku z tym, wybór leków (narkotyków i / lub nie-narkotyczne leki przeciwbólowe), dawki, szybkości i czasu (aż do urodzenia) wprowadzenia ich u kobiet w ciąży z tych grup powinny być optymalne (minimalne, ale różni się w grupach, które określonych praktyk sztuki i lekarz). W związku z tym, w ciąży z wysokim i normalnego progu bólu w ciągu trzech ostatnich grup jest bardziej odpowiednie użycie kombinacji środków przeciwbólowych neopiatnym mechanizmu działania w połączeniu (jeśli jest to wskazane), opioidy (zmniejszenie dawki) i / lub EA niż znieczulenia do porodu trimeperydyna (opioidy).

Odpowiednie znieczulenie podczas porodu, któremu towarzyszy nieprawidłowa praca (ARD), może przyspieszyć otwarcie szyjki macicy w 1,5-3 razy, tj. Wyeliminować ARD z powodu zmniejszenia uwalniania katecholamin i normalizacji przepływu krwi w macicy. W związku z tym zasady (metody) znieczulenia podczas porodu (z naciskiem na znieczulenie zewnątrzoponowe), opisane powyżej, pozostają istotne dla tej kategorii kobiet w ciąży.

W zależności od nasilenia sympatykotonii i niewydolności łożyska (gestozy), preferowane są techniki obejmujące klonidynę, beta-blokery i antagonistów wapnia. Niemożliwe jest narysowanie wyraźnej granicy między znieczuleniem podczas porodu a terapią ARD w tej kategorii kobiet w ciąży. Zadania zarządzania nie obejmują opisu metod leczenia ARD (jest to problem położniczy, który w położniczych placówkach o wysokim poziomie farmakoracjonalności decyduje o opracowaniu kompleksowej instrukcji położniczo-anestezjologiczno-noworodkowej).

Znieczulenie przy porodzie i antagoniści wapnia

Wiadomo, że antagoniści wapnia posiadają właściwości przeciwniedokrwienne, tokolityczne, umiarkowane przeciwbólowe, uspokajające i słabe miopadyczne.

Wskazania do powołania antagonistów wapnia:

• przedwczesna dostawa;
• nadmiernie silna aktywność zawodowa - w celu zmniejszenia nadciśnienia mięśniówki macicy;
• hipertoniczna postać łagodnej pracy - w celu normalizacji zwiększonego podstawowego tonu macicy;
• DRD (skurcze o nieregularnym kształcie, naruszenie ich rytmu) - w celu znormalizowania tonu macicy;
• wewnątrzmaciczna niedotlenienie płodu z powodu ARD, wewnątrzmaciczna resuscytacja;
• przygotowanie do porodu w przypadku braku biologicznej gotowości i patologicznego okresu wstępnego.

Przeciwwskazania do powołania antagonistów wapnia:

• dla wszystkich antagonistów wapnia - niedociśnienie tętnicze;
• w przypadku werapamilu i diltiazemu - zespół osłabienia węzła zatokowego, blokada przedsionkowo-komorowa stopnia II i III stopnia, wyrażona dysfunkcja LV, zespół WPW z antegracją przewodzenia impulsów wzdłuż dodatkowych ścieżek;
• w przypadku pochodnych dihydropirydyny - ciężkie zwężenie zastawki aortalnej i przerostowa postać kardiomiopatii przerostowej.

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu tych środków w leczeniu prazosyna, aminofilina, siarczan magnezu, beta-blokery, zwłaszcza gdy A / wprowadzenia. Włączenie do powyższych schematów zdrowych kobiet ciężarnych kobiet ciężarnych z przedrzucawkowego z hipokinetyczne nifedypiny hemodynamiki i Valium oprócz wzmacniania znieczulenia towarzyszy wzrost dołka, SI i zmniejszenie całkowitego oporu naczyń obwodowych (w nieobecności hipowolemii), korzystne zmiany kardiotokograficznie parametry płodu, co pozwala uznać stosowanie narkotyków takich jak intranatal jej ochrona przed niedotlenieniem: Nifedipine sublingvalno, transbukalno lub do wewnątrz, do 30-40 mg na dostawy, częstotliwość podawania zależy od klinicznego Celes oviformity lub Riodipine wewnątrz 30-40 mg na urodzeniu, częstość podawania jest określona przez wykonalność kliniczną.

Ciężarne z hiper- i eukinetycznymi typami hemodynamiki wskazują na zastosowanie werapamilu lub propranololu w zależności od typu ARD.

Werapamil stosuje się dożylnie lub przez infuzomat, w zależności od celu i wyniku (po osiągnięciu tokolizy podawanie jest zwykle zatrzymywane):

Kropla Verapamil IV w dawce 2,5-10 mg lub infuzomat o prędkości 2,5-5 mg / h, czas trwania leczenia jest określany na podstawie klinicznej wykonalności.

Jony wapnia występującego w cytoplazmie komórek są inicjatorami procesy prowadzące do uszkodzenia mózgu płodu podczas reoksygenacji po niedotlenieniu w wyniku aktywacji uwalniania glutaminianu i asparaginianu proteazy, fosfolipazy i lipoksygenazy. Pod tym względem farmakologiczna profilaktyka niedotlenienia mózgu u płodu, której rozwój występuje w warunkach niewydolności łożyska, powinna obejmować stosowanie antagonistów wapnia.

[9], [10], [11], [12], [13], [14],

Znieczulenie podczas porodu i beta-blokerów

Propranolol (beta-blokery) wzmacnia działanie narkotyczne i innych narkotycznych środków przeciwbólowych, środków znieczulających, eliminuje uczucie strachu, stresu i rodoaktiviruyuschim ma działanie rozluźniające zwiększa neurowegetatywnych inhibicji (HBT) pod znieczuleniem. Rodoaktiviruyuschy wpływ propranololu na skutek beta blokady macicy i zwiększenia wrażliwości receptorów alfa-adrenergicznych na mediatory (norepinefryny) i pobudzające czynność skurczową macicy. Leki podaje się podjęzykowo (musi ostrzec lokalnie znieczulający pm), po i / v wstrzyknięcie atropina, difenhydraminę i ketorolak (schematy 1 i 2, zespół bólu po ekspresji, w kombinacji z trimeperydyna - nie więcej niż 2/3 podanej dawce) w połączeniu z chlorkiem wapnia, jeśli zadaniem jest leczenie DRD:

Propranolol podjęzykowo 20-40 mg (0,4-0,6 mg / kg)
+
chlorek wapnia, 10% rr, w / w 2-6 mg.

Jeśli to konieczne, tę dawkę propranololu można powtórzyć dwukrotnie w odstępie jednej godziny, jeśli ginekolog widzi niewystarczający efekt leczenia DDD.

Przeciwwskazania do beta-blokerów - astma oskrzelowa, POChP, niewydolność krążenia II-III stopień płodu bradykardię, nadmiernie silne porodów, hipertoniczność dolnego odcinka macicy i tężyczką.

Przy czasie pracy przez 18 godzin lub więcej zasoby energii macicy i ciała kobiety ciężarnej są wyczerpane. Jeśli w ciągu tych 18 godzin wystąpi obraz pierwotnego osłabienia aktywności zawodowej, a możliwość zakończenia porodu w ciągu najbliższych 2-3 godzin jest całkowicie wykluczona (określa położnik), wskazane jest zaopatrzenie matki medycznej w sen. Instrukcja anestezjologiczna jest przewidziana dla jednego z powyższych schematów, ale z obowiązkowym użyciem hydroksymaślanu sodu:

Hydroksymaślan sodu IV 30-40 mg / kg (2-3 g).

W przypadku bezwzględnych przeciwwskazań do jego stosowania należy stosować Droperidol: Droperidol IV 2,5-5 mg.

Przy wtórnym osłabieniu aktywności zawodowej, taktyka anestezjologa jest podobna, ale sen wywołany przez narkotyki powinien być mniej przedłużony. Pod tym względem zmniejsza się dawka hydroksymaślanu sodu.

Hydroksymaślan sodu IV 20-30 mg / kg I (1-2 g).

W przypadku konieczności nałożenia na siebie nacisków położniczych można zastosować: znieczulenie dożylne na bazie ketaminy lub heksobarbitalu; Znieczulenie dożylne przy porodzie na bazie ketaminy lub heksobarbitalu

[15], [16], [17], [18], [19]

Indukcja i utrzymanie znieczulenia podczas porodu:

Ketamina I / in 1 mg / kg, raz lub Hexobarbital iv w 4-5 mg / kg, raz
±
Clonidine IV 1,5-2,5 mg / kg, jeden raz.

Ketaminę podaje się po premedykacji w dawce 1 mg / kg, w razie potrzeby w połączeniu z klonidyną (efekt przeciwbólowy klonidyny rozwija się 5-10 minut po podaniu dożylnym).

W przypadku znieczulenia IV podczas porodu krótkotrwałe rozluźnienie macicy można osiągnąć również poprzez podanie nitrogliceryny (IV, podjęzykowo lub donosowo), pod warunkiem wyeliminowania hipowolemii.

Inhalacyjne znieczulenie podczas porodu

U kobiet w ciąży z gestozą ketaminę zastępuje się znieczuleniem heksenalem lub maską (halotanem lub lepszymi analogami - krótko w celu rozluźnienia macicy, podtlenku azotu, tlenu):

Ditlenek azotu z wdychaniem tlenu (2: 1,1: 1)
+
wdychanie halotanu do 1,5 MAK.

Znieczulenie siatkówki podczas porodu

W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu nie ma problemów z zastosowaniem kleszczy położniczych.

Metodą z wyboru jest również CA, obejmujący segmenty T10-S5:

0,75% bupiwakainy rr (RR nadpobudliwość), podpajęczynówkowe 5-7,5 mg raz lub lidokaina, 5% p-p (P-P nadpobudliwość), podpajęczynówkowe 25-50 mg raz.

Zalety:

• łatwość wdrażania i kontroli - pojawienie się CSF;
• szybki rozwój efektu;
• niskie ryzyko toksycznego działania znieczulenia na CCC i CNS;
• nie wywiera przygnębiającego wpływu na kurczliwą aktywność macicy i stan płodu (przy zachowaniu stabilnej hemodynamiki);
• Znieczulenie kręgosłupa jest tańsze niż znieczulenie zewnątrzoponowe i ogólne.

Wady:

• niedociśnienie tętnicze (zatrzymywane jest przez szybki wlew i / lub podawanie efedryny);
• ograniczony czas (obecność specjalnych cienkich cewników rozwiązuje problem);
• Ból głowy po przebiciu (użycie igieł o mniejszej średnicy znacznie zmniejszyło częstość występowania tego powikłania).

Konieczne jest:

• monitorowanie adekwatności spontanicznego oddychania i hemodynamiki,
• pełna gotowość do przeniesienia pacjenta na wentylację mechaniczną i prowadzenie terapii korekcyjnej.