Znieczulenie rdzeniowe

Znieczulenie rdzeniowe może być metodą z wyboru dla wielu operacji poniżej poziomu pępka, takich jak naprawa przepukliny, operacje ginekologiczne i urologiczne, interwencje na krocze lub narządy płciowe. W znieczuleniu rdzeniowym można wykonać dowolną operację na kończynach dolnych. Wyjątkiem może być tylko amputacja, ponieważ obecność pacjenta w takiej operacji jest uważana za poważną traumę psychologiczną. W podobnej sytuacji możliwe jest połączenie znieczulenia rdzeniowego z powierzchownym znieczuleniem. Znieczulenie rdzeniowe jest szczególnie korzystne u starszych pacjentów z przewlekłymi obturacyjnymi chorobami oskrzeli, cukrzycą, zaburzeniami wątroby, nerek i zaburzeń endokrynologicznych. Znieczulenie towarzyszące znieczuleniu przewodowemu może mieć korzystny wpływ u wielu pacjentów z umiarkowaną niewydolnością serca, z wyjątkiem pacjentów z dominującym zwężeniem zastawek serca lub pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym. Znieczulenie rdzeniowe może być stosowane u pacjentów z profilem traumatologicznym, pod warunkiem odpowiedniego uzupełnienia objętości krwi krążącej. W położnictwie jest idealnym narzędziem do podtrzymywania znieczulenia przy ręcznym usuwaniu pozostałości łożyska pod warunkiem, że nie ma hipowolemii. Istnieją pewne zalety używania go do znieczulenia cesarskiego, zarówno dla matki, jak i dla dziecka.

[1], [2], [3], [4]

Znieczulenie rdzeniowe: wskazania

Znieczulenie rdzeniowe jest wskazane w operacjach poniżej poziomu pępka (na przykład, naprawa przepukliny), operacji ginekologicznych i urologicznych, wszelkich interwencji na krocze, narządy płciowe i kończyny dolne.

Poziom przebicia

Znieczulenie rdzeniowe polega na podaniu małej dawki znieczulenia miejscowego bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego. Nakłucie wykonuje się na poziomie odcinka lędźwiowego poniżej poziomu końca rdzenia kręgowego L2.

Punkty odniesienia:

Linia łącząca wierzchołki grzbietów kości biodrowej odpowiada granicy L3-L4. Poziom znieczulenia rdzeniowego zależy od dawki, ciężaru właściwego roztworu i pozycji pacjenta.

Anatomia

Rdzeń kręgowy zwykle kończy się na poziomie L2 u dorosłych i L3 u dzieci. Przebicie opony twardej powyżej tego poziomu wiąże się z niewielkim ryzykiem uszkodzenia rdzenia kręgowego. Ważnym punktem odniesienia - linia łącząca wierzchołki grzebienia biodrowego, przebiega na poziomie L4 - L5. Struktury anatomiczne, przez które przechodzi igła przed uzyskaniem płynu mózgowo - skóry, tkanki podskórnej, nadrdzeniowych więzadła The interspinous więzadła, żółty więzadła opony twardej, pajęczynówki. Miejscowy środek znieczulający wstrzyknięty do przestrzeni podpajęczynówkowej miesza się z płynem mózgowo-rdzeniowym i szybko powoduje zablokowanie korzeni nerwowych, do których może dotrzeć. Dystrybucja środka miejscowo znieczulającego w rdzeniowej zależy od szeregu czynników, - część lokalnego znieczulenia lub baricity, położenia pacjenta, stężenia i ilości wtryskiwanego roztworu, szybkość przebicie i szybkości wtrysku.

Przygotowanie przedoperacyjne. Wysokie znieczulenie podpajęczynówkowe powoduje znaczące zmiany fizjologiczne, głównie ze strony układu krążenia, co powoduje konieczność odpowiedniego monitorowania i przygotowania przedoperacyjnego. Pacjent powinien być z wyprzedzeniem zaznajomiony z techniką zbliżającego się znieczulenia rdzeniowego. Ważne jest, aby wyjaśnić, że znieczulenie podpajęczynówkowe blokuje ból, utrzymując pewien poziom wrażliwości dotykowej w danym obszarze, co nie powinno powodować dyskomfortu. Powinien on być boleśnie przygotowany do manifestacji motorycznej i sensorycznej blokady w kończynach dolnych. Jeśli pojawi się uczucie bólu, możliwe jest przejście do znieczulenia ogólnego. W przypadku korzystania z określonej premedykacji zwykle nie jest konieczne.

Jeśli pacjent jest niespokojny, może wystarczyć przepisanie leków benzodiazepinowych (diazepam w dawce 5-10 mg na os) w przeddzień operacji. Możliwe jest stosowanie leków z innych grup farmakologicznych, w szczególności leków, przy wyborze antycholinergików (atropina, skopolamina) zwykle nie jest konieczne.

U wszystkich pacjentów, u których zaplanowano znieczulenie podpajęczynówkowe, konieczne jest zapewnienie dobrego dostępu dożylnego. Cewniki dożylne o dużej średnicy są stosowane w celu zapewnienia dostatecznej objętości płynu przed znieczuleniem. Objętość płynu zależy od wieku i wysokości blokady. Infuzję w objętości co najmniej 1000 ml można stosować u wszystkich pacjentów z wysokim znieczuleniem podpajęczynówkowym. Cesarskie cięcie wymaga około 1500 ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

W jaki sposób wykonywane jest znieczulenie podpajęczynówkowe?

Wykonaj nakłucie lędźwiowe łatwiej z maksymalnym zgięciem kręgosłupa lędźwiowego, ustawiając pacjenta na stole operacyjnym i zmieniając pod stopami stołek o wymaganej wysokości. Korzystanie z przedramion na biodrach, pacjent może utrzymać tę pozycję bez napięcia przez długi czas. Aby zapewnić dodatkowy komfort na kolanach, możesz umieścić wałek lub poduszkę odpowiedniego rozmiaru. Nakłucia lędźwiowego może być przeprowadzane w pozycji leżącej na boku z maksymalną składane nogi w kolanie i stawów biodrowych ( „głowa do zagięć”), co zapewnia maksymalną różnicę wyrostków kolczystych, i ułatwia dostęp do miejsca nakłucia. Dla wygody pacjenta i anestezjologa może być wymagana pomoc asystenta. Pozycja siedząca jest preferowana u pacjentów otyłych, leżących - u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi lub głęboką sedacją. Ponadto, należy wziąć pod uwagę konsekwencje szybkiego rozwoju niedociśnienia lub kardomepresyjnych odruchów błędnych u pacjenta siedzącego. Anestezjolog, który wykonuje blokadę, zajmuje pozycję siedzącą, aby zapewnić stabilną pozycję podczas blokady.

Jakiego sprzętu używa znieczulenie podpajęczynówkowe?

• zestaw sterylnych pieluch i gazikowych serwetek;
• igła do nakłucia kręgosłupa o średnicy 24-29 cm;
• 5-ml strzykawka do znieczulenia wstrzykiwana do kanału kręgowego;
• Strzykawka 2 ml do infiltracji skóry w miejscu wstrzyknięcia igły;
• zestaw igieł do próbkowania znieczulenia i infiltracji skóry;
• zestaw antyseptycznych roztworów do pielęgnacji skóry (chlorheksydyna, alkohol);
• Sterylne kulki z gazy do pielęgnacji skóry;
• plaster samoprzylepny do mocowania bandażu w miejscu wstrzyknięcia igły;
• rozwiązanie miejscowego znieczulenia do podawania dooponowego.

Niezbędny warunek - roztwór znieczulenia miejscowego odpowiedni do podawania dooponowego jest zapakowany w opakowania jednorazowe. W butelkach zawierających kilka dawek dodaje się środki konserwujące, które mogą spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego po wstrzyknięciu do płynu mózgowo-rdzeniowego.

• zestaw bezpieczeństwa do sprzętu i leków do znieczulenia ogólnego;
• zestaw sprzętu i leków do resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Technika punkcji lędźwiowej

Skóra pleców pacjenta jest leczona środkiem antyseptycznym (etanolem). Powtórz tę procedurę kilkakrotnie, zmieniając kulkę gazową, zhakuj, aby poradzić sobie z wystarczająco dużą powierzchnią.

Po wyschnięciu środka antyseptycznego zlokalizowana jest odpowiednia przestrzeń śródmiąższowa. Pacjent z wyraźną warstwą tkanki tłuszczowej może potrzebować znacznego wysiłku, aby ją obmacać. W miejscu planowanego wstrzyknięcia niewielką ilość miejscowego znieczulenia wstrzykuje się podskórnie 2 ml strzykawką i cienką igłą do znieczulenia. Następnie, igła rylca wytworzenia znieczulenia do nakłuwania skóry i silnie infiltrowana igły jest przemieszczany wzdłuż linii środkowej między wyrostkami kolczystymi z lekkim spadkiem ku dołowi (5-10 °), w połowie kąta pochylenia igłą regionu w klatce piersiowej może wynosić 50-60 ° C. Igła jest przesuwana do flavum więzadła, podczas którego jest przejście zwiększyć odporność po osiągnięciu przestrzeni zewnątrzoponowej istnieje poczucie porażki, które mogą być powtórzone w momencie przejścia na opony twardej. Jeśli czubek igły znajduje się w prawidłowej pozycji, po usunięciu sztyletu powinien pojawić się płyn rdzeniowy. Jeśli igła oprze się o kość, pociągnij ją 1 cm, upewniając się, że jest na środkowej linii i spróbuj ją przytrzymać, zwiększając kąt pochylenia w płaszczyźnie pionowej. Używając cienkiej igły (24-25 gage), musisz odczekać 20-30 sekund zanim pojawi się płyn rdzeniowy. Jeśli nie uzyskano płynu mózgowo-rdzeniowego, włóż mandrum z powrotem do pierwotnego położenia i przytrzymaj igłę nieco głębiej.

Po otrzymaniu płynu mózgowo-rdzeniowego, nie przemieszczając igły, należy podłączyć strzykawkę do miejscowego znieczulenia. Najlepiej jest przymocować igłę, trzymając pawilon między kciukiem a palcem wskazującym wolnej ręki, mocno opierając grzbiet dłoni na plecach pacjenta. Pawilon igłowy jest pewnie połączony ze strzykawką, roztwór hiperbaryczny ma wysoką lepkość i wymagane jest wysokie ciśnienie do wstrzyknięcia go przez cienką igłę. Zaaspirować niewielką ilość płynu mózgowo-rdzeniowego, aby upewnić się, że igła znajduje się w prawidłowej pozycji, a następnie powoli wstrzyknąć roztwór miejscowego środka znieczulającego. Po zakończeniu wstrzyknięcia usunąć igłę, przewód i strzykawkę jako jedną całość i zamocować sterylny opatrunek za pomocą gipsu w miejscu wstrzyknięcia.

Możliwe jest wykonanie nakłucia lędźwiowego z dwóch podejść: mediany i paramedycznego.

Mediana dostępu opisana powyżej jest techniką z wyboru, ponieważ zakłada ocenę projekcji igły tylko w dwóch płaszczyznach anatomicznych. W tym samym czasie na jego drodze leżą stosunkowo anatomicznie słabe naczynia. W przypadku, gdy przesuwanie igły wzdłuż środkowej linii jest trudne, możliwą alternatywą jest dostęp paramedyczny. Nie wymaga takiego samego poziomu współpracy z pacjentem i głębokiego zgięcia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

Dostęp paramedyczny polega na włożeniu igły w punkcie w przybliżeniu 1 cm od linii środkowej i 1 cm poniżej wyczuwalnej dolnej krawędzi wierzchołka kolczastego procesu kręgu nadrzędnego. Przed wprowadzeniem igły lub przewodnika przeprowadza się znieczulenie skóry i tkanki głębiej leżącej. Igła jest wprowadzana pod kątem około 10-15 ° w stosunku do płaszczyzny strzałkowej i poziomej, jak pokazano na rysunku 17. Najczęstsze błędy polegają na umieszczeniu igły zbyt daleko od linii środkowej i nadmiernym odchyleniu jej w kierunku czaszki. Niemniej jednak, gdy spotyka się z kością, zaleca się nieznaczne dokręcenie igły i nieznaczne zwiększenie jej kąta w kierunku czaszki. Jeśli potem nastąpi kontakt z kością, ale na głębszym poziomie, nachylenie igły ponownie nieznacznie wzrośnie, aby ominąć górną krawędź łuku leżącego poniżej kręgu.

Podobnie jak w przypadku dostępu przyśrodkowego, może wystąpić charakterystyczne doznanie, gdy igła przechodzi przez żółte więzadło i oponę twardą. Jednak ze względu na ukośne położenie igły, spotykają się na większej głębokości. Po przyjęciu płynu mózgowo-rdzeniowego blok mózgowo-rdzeniowy wykonuje się podobnie jak w przypadku dostępu medianowego.

Wybór miejscowego znieczulenia

Teoretycznie, każdy znieczulenie miejscowe może być stosowane w procedurze takiej jak znieczulenie podpajęczynówkowe. Do czasu działania po podaniu do kanału kręgowego, wszystkie środki znieczulające mogą być podzielone na dwie grupy: krótkie 1-1.5 godziny (lidokaina, mepiwakaina, chloroprokaina) i średnie 1,5 -3 godziny, czas trwania działania (bupiwakainy ropiwakainy). Czas działania zależy od całkowitej dawki. Ponadto, leki, które używają znieczulenia rdzeniowego, są dzielone zgodnie z ich gęstością właściwą w stosunku do płynu mózgowo-rdzeniowego. Mogą być hiperbaryczne, to znaczy mają większą gęstość właściwą niż płyn mózgowo-rdzeniowy, izobaryczny lub hipobaryczny. Ponieważ gęstość właściwa płynu mózgowo-rdzeniowego nie jest wysoka - około 1,003 w temperaturze 37 ° C, niemożliwe jest przygotowanie roztworu, który byłby znacznie lżejszy od niego. Dlatego w praktyce często stosuje się rozwiązania izo i hiperbaryczne. Roztwory hiperbaryczne wytwarza się przez dodanie 5-9% glukozy, co daje gęstość właściwą na poziomie 1,020-1,030. Są one poddawane działaniu siły ciężkości i gorzej mieszają się z płynem mózgowo-rdzeniowym. Roztwory izobaryczne i hiperbaryczne mogą powodować niezawodną powtarzalną blokadę. Korzystanie z roztworu hiperbarycznego, a następnie zmiana pozycji pacjenta sprawia, że znieczulenie podpajęczynówkowe jest najłatwiejsze do opanowania. W praktyce najczęściej stosuje się następujące preparaty:

Lidokaina jest dostępna w postaci 5% roztworu, roztwór hiperbaryczny jest przygotowywany na 7,5% glukozy, jego dawka to 1-3 ml. Również roztwór 2/4 izobaryczny stosuje się w objętości od -3 do 6 ml. Dodanie 0,2 ml adrenaliny 1: 1000 do lidokainy może wydłużyć czas jej działania. Ostatnio pojawiły się obawy dotyczące bezpieczeństwa 5% roztworu lidokainy, w szczególności jej neurotoksyczności. Bupiwakaina jest stosowany jako 0,5% hiperbarycznym roztworze w 8% glukozą (dawka 2,4 ml) i 0,5% roztworu izobarycznej, oraz 0,75% w hiperbarycznym roztworze 8,25% glukozy (dawka 1-3 ml).

Od momentu wprowadzenia środka znieczulającego w znieczuleniu jedynie na poziomie lędźwiowym rozkład blokada zależy od ilości wtryskiwanego roztworu, jego stężenia, gęstości i położenia pacjenta po podaniu, w większym stopniu niż poziom w przestrzeni międzykręgowej, w którym przebicie jest wykonany. Duże ilości stężonego znieczulenia spowodują głęboką blokadę w dużym stopniu. Po wprowadzeniu małych ilości roztworu podwyższonego ciśnienia, pod warunkiem, że pacjent pozostaje przez chwilę w pozycji siedzącej, możliwe jest uzyskanie klasycznych „kulszowego blok” odnosi się tylko do krzyżowego odcinków kręgosłupa.

Szybkość wprowadzania roztworu ma niewielki wpływ na ostateczny rozkład blokady. Powolne podawanie jest połączone z bardziej przewidywalnym rozprzestrzenianiem się znieczulenia, podczas gdy szybkie podawanie tworzy dodatkowe prądy w płynie mózgowo-rdzeniowym, co może powodować nieprzewidywalne wyniki. Ponadto, zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej, z jakiegokolwiek powodu (ciąża, wodobrzusze, itd.) Powoduje obrzęk zewnątrzoponowego żyłach kompresji worka oponowego i redukcji obema płynu mózgowo-rdzeniowego, w takiej samej ilości środka miejscowo znieczulającego powodują wyższe poziomy znieczulenia rdzeniowego. Niezależnie od pozycji pacjenta podczas nakłucia i klasy poziomu rozdzielczej jednostki blokady może się zmieniać z położenia ciała pacjenta w ciągu następnych 20 minut, po podaniu roztworu do podwyższonego ciśnienia.

[10]

Dynamika blokady

W wielu przypadkach pacjenci nie są w stanie dokładnie opisać swoich uczuć, więc uzasadnione jest poleganie na obiektywnych znakach. Tak więc, jeśli pacjent nie może oderwać stopy od powierzchni łóżka, blokada rozciąga się do co najmniej środkowych odcinków lędźwiowych. Nie jest konieczne badanie wrażliwości za pomocą ostrej igły, pozostawiając pewną liczbę ran krwawiących. Lepiej jest określić utratę wrażliwości na temperaturę za pomocą tamponu zwilżonego alkoholem lub eterem. Ocenić uczucie zimna na ramieniu, na powierzchni klatki piersiowej, gdzie wrażliwość nie jest zakłócona. Następnie zbadaj skórną powierzchnię nogi, brzuch. Pozwól pacjentowi wskazać poziom, na którym zaczyna odczuwać dotyk zimna. Jeśli pacjentowi trudno jest udzielić jednoznacznej odpowiedzi, wrażliwość na ból można sprawdzić, delikatnie ściskając skórę za pomocą zacisku naczyniowego. Dzięki tej metodzie łatwo jest ocenić stopień blokady. Nie oceniaj wrażliwości dotykowej. Pacjentów i chirurgów należy uprzedzić, że z udaną blokadą może utrzymywać się uczucie dotyku, ale nie będzie wrażliwości na ból.

Jeśli 10 minut po wstrzyknięciu roztworu miejscowego znieczulenia do pacjenta pełni zachowane siły kończyn dolnych i normalnego poziomu czułości blokada nie powiodło się, prawdopodobnie ze względu na fakt, że środek znieczulający rozwiązanie nie został wprowadzony do przestrzeni płynowych. Spróbuj ponownie.

W przypadku jednostronnej blokady lub niewystarczającej wysokości bloku po jednej stronie, gdy stosuje się roztwór hiperbaryczny, połóż pacjenta na boku z niewystarczającą blokadą na kilka minut i opuść koniec głowy stołu. Jeśli zastosowano roztwór izobaryczny, należy umieścić pacjenta na stronie, która powinna zostać zablokowana (każdy obrót pacjenta w ciągu pierwszych 10-20 minut po wstrzyknięciu znieczulenia miejscowego pomaga zwiększyć poziom blokady).

Jeśli poziom bloku nie jest wystarczająco wysoki (w przypadku stosowania roztworu hipertonicznego), połóż pacjenta na plecach i opuść jego koniec, aby znieczulenie mogło ominąć kręgosłup lędźwiowy kręgosłupa. Aby uzyskać bardziej płaską lordozę lędźwiową, można poprosić pacjenta o zgięcie nóg na kolanach. Podczas korzystania z roztworu izobarycznego należy obrócić pacjenta o 360 stopni (po swojej stronie, następnie po brzuchu, po drugiej stronie i ponownie po plecach).

Jeśli blok jest zbyt wysoki, pacjent może narzekać, że trudno mu oddychać i / lub mrowić w dłoniach. Nie musisz podnosić główki stołu.

Jeśli wystąpią nudności lub wymioty, które mogą być jednym z objawów wysokiego niedociśnienia tętniczego lub niedociśnienia tętniczego, należy zmierzyć ciśnienie krwi i postępować zgodnie z wynikiem.

Należy zachować ostrożność, aby kontrolować oddychanie, tętno i ciśnienie krwi. Po wystąpieniu blokady ciśnienie krwi może spaść do krytycznego poziomu, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku z hipowolemią.

Kliniczne objawy niedociśnienia to bladość, zimny pot, nudności, wymioty, uczucie lęku i ogólne osłabienie. Umiarkowane niedociśnienie tętnicze jest całkiem do przyjęcia, gdy u młodych, wytrenowanych osób skurczowe ciśnienie krwi zmniejsza się do 80-90 mm Hg, u osób starszych - 100 mm Hg. I jeśli pacjent wygląda i czuje się dobrze i odpowiednio oddycha. Bradykardia może również mieć miejsce, szczególnie gdy chirurg pracuje na jelicie lub na macicy. Jeśli pacjent czuje się dobrze - ciśnienie tętnicze utrzymuje się w dopuszczalnych granicach, nie ma potrzeby stosowania atropiny. Gdy tętno spada poniżej 50 na minutę lub pojawia się niedociśnienie, wstrzyknąć dożylnie 300-600 mikrogramów atropiny. Jeśli to nie wystarczy, możesz użyć efedryny.

W wielu przypadkach może wystąpić wstrząsanie, w takiej sytuacji ukoić pacjenta i podać mu tlen przez maskę. Wdychanie tlenu przez maskę twarzową z szybkością 2-4 l / min jest powszechną praktyką w znieczuleniu rdzeniowym, zwłaszcza gdy stosuje się sedację.

Interwencja chirurgiczna zawsze powoduje stresującą reakcję pacjenta, nawet jeśli ból jest całkowicie zablokowany przez skuteczne znieczulenie podpajęczynówkowe. Większość pacjentów wymaga dodatkowej sedacji. Optymalny poziom, który nie jest łatwy do określenia, ponieważ zbyt głęboka sedacja, może być przyczyną hipowentylacji, niedotlenienia lub niezauważonej niedomykalności treści żołądkowej. Zasadniczo uspakany pacjent powinien łatwo się obudzić i zachować zdolność utrzymywania kontaktu werbalnego. W przypadku niewystarczającego znieczulenia podpajęczynówkowego znacznie lepiej jest selektywnie stosować leki do znieczulenia ogólnego i monitorować drożność dróg oddechowych niż stosowanie dużych dawek benzodiazepin i opiatów.

We wczesnym okresie pooperacyjnym, podobnie jak w przypadku znieczulenia ogólnego, pacjent wymaga ciągłego uważnego monitorowania funkcji życiowych. Musi zostać przeniesiony do biura, w którym monitorowany monitoring jest dostępny i zawsze jest przeszkolony personel medyczny zdolny do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach w przypadku komplikacji. Może to być oddział przebudzeniowy lub oddział intensywnej terapii. W przypadku niedociśnienia siostra powinna podnieść stopę łóżka, podać tlen, zwiększyć szybkość infuzji dożylnej i poprosić odpowiedzialnego lekarza. Może być konieczne wprowadzenie dodatkowych naczyń krwionośnych, zwiększenie objętości wstrzykiwanego płynu. Pacjent powinien być zaznajomiony z czasem trwania blokady, powinien być jasno poinstruowany o potrzebie niepodejmowania próby wstania, dopóki siła jego mięśni nie zostanie w pełni przywrócona.

Znieczulenie rdzeniowe do cięcia cesarskiego

Obecnie znieczulenie rdzeniowe jest rozpoznawane na całym świecie jako metoda wyboru cesarskiego cięcia. Znieczulenie rdzeniowe ma znaczną przewagę nad ogólną procedurą cesarskiego cięcia i łączy w sobie prostotę, szybkość i niezawodność. Jest pozbawiony takich ciężkich powikłań, które są główną przyczyną śmiertelności w anestezjologii położniczej, jak aspiracji treści żołądkowej z zachłystowe zapalenie płuc i rozwoju trudności intubacji, towarzyszy niedotlenienie. Takie szerokie zastosowanie znieczulenia regionalnego tłumaczy się tym, że obliczony współczynnik ryzyka powikłań śmiertelnych w znieczuleniu ogólnym i regionalnym wynosi 17: 1. W Zjednoczonym Królestwie, w związku ze wzrostem częstotliwości zgonów z 20 przypadków na milion sekcji cesarskich w latach 1979-1984. Do 32 w latach 1985-1990. Odnotowano spadek ich częstości wśród osób operowanych w znieczuleniu rdzeniowym z 8,6 do 1,9 przypadków. Ponadto znieczulenie podpajęczynówkowe ma korzystniejszy wpływ na stan noworodków w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym. Dzieci urodzone na tle znieczulenia podpajęczynówkowego nie otrzymują środków uspokajających przez łożysko i są mniej podatne na depresję oddechową. Ocena stanu noworodków w skali Apgar po cięciu cesarskim w znieczuleniu regionalnym jest istotnie wyższa niż po operacji w znieczuleniu ogólnym. Jednocześnie istnieje szereg obiektywnych trudności. Kobieta w ciąży jest technicznie trudniejsza do przeprowadzenia znieczulenia rdzeniowego, ponieważ powiększona macica zapobiega zgięciu odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Jeśli aktywność rodzenia już się rozpoczęła, kobieta nie będzie w stanie siedzieć równomiernie podczas porodu. Dopóki znieczulenie rdzeniowe nie zaczęło stosować wystarczająco cienkich igieł (25 gejdzh), częstotliwość występowania bólów po przebiciu była niedopuszczalnie wysoka. Znieczulenie rdzeniowe nie powinno być wykonywane przy cięciu cesarskim, jeśli anestezjolog nie ma wystarczającego doświadczenia zawodowego.

W przypadku braku hipowolemii z powodu krwawienia, znieczulenie podpajęczynówkowe może być prostą i bezpieczną metodą znieczulenia do ręcznego usuwania pozostałości łożyska z jamy macicy, bez powodowania relaksacji.

Wybór miejscowego znieczulenia

Podczas gdy w kraju, i nadal aktywnie wykorzystywane lokalnej lidokainę znieczulający, ale stopniowo ustępuje bupiwakainy i ropiwakainy w połączeniu z wysokim stopniem zróżnicowania bloku, czyli ze spadkiem stężenia ostatniej jednostki napędowej jest zmniejszona przy jednoczesnym zachowaniu wysokiego poziomu analgezji.

[11], [12], [13], [14]

Technika blokady

Z technicznego punktu widzenia znieczulenie podpajęczynówkowe u kobiety w ciąży nie różni się od ogólnej praktyki chirurgicznej, ale wymaga uwzględnienia wielu czynników. Zwykle u kobiet w ciąży przed przeprowadzeniem tego znieczulenia zaleca się wykonanie wstępnego obciążenia infuzyjnego roztworami krystaloidów w objętości co najmniej 1500 ml lub 500-1000 ml preparatów skrobi hydroksyetylowej. Po ostatniej infuzji, objętość krwi i serca wyjściowym wyższym niedociśnienia częstotliwości poniżej i czasu, aby stworzyć napięcie wstępne jest znacznie krótszy, co jest ważne w warunkach awaryjnych.

Chociaż znieczulenie rdzeniowe nie jest przeciwwskazane w stanie przedrzucawkowym o umiarkowanym nasileniu, należy pamiętać, że stan przedrzucawkowy często łączy się z brakiem krzepnięcia i względnej hipowolemii. Ponadto istnieje zawsze ryzyko nagłego rozwoju zespołu konwulsyjnego, co powoduje konieczność wcześniejszego przygotowania zestawu leków przeciwdrgawkowych (diazepam, tiopental).

Najkorzystniejsze dla przebicia są interwały L2-L3. Aby zapewnić cięcie cesarskie, wysokość bloku powinna osiągnąć poziom Thb (poziom podstawy mostka). W większości przypadków jest to wystarczające do podawania środków znieczulających miejscowo w następujących ilościach korzystnie stosuje hiperbarycznych roztwory: 2,0-2,5 ml 0,5% bupiwakainy hiperbarycznym, i 2,0-2,5 ml 0,5% bupiwakainy izobarycznych lub 1,4-1,6 ml 5% roztworu hiperbarycznej lidokainy lub 2,0-2,5 ml izobarycznego roztworu lidokainy z dodatkiem epinefryny (0,2 ml roztworu rozcieńczającego 1: 1000).

Obowiązkowe monitorowanie następujących parametrów: ADSI, ADDIAS, HR, BH, Sa02, aktywność płodowa serca i skurcze macicy.

Pozycja ciężarnej pacjentki

Pacjentka w ciąży nie powinny znajdować się w pozycji leżącej, ponieważ duża macicy pod wpływem grawitacji jest w stanie wycisnąć z żyły głównej dolnej, w mniejszym stopniu odnosi się ono do aorty, co spowoduje groźne niedociśnienie. Konieczne jest zapewnienie wystarczającego nachylenia po stronie, które można uzyskać przez przechylenie stołu operacyjnego lub umieszczenie walca pod prawą stroną. W tym przypadku macica odchyla się w lewo, a dolna żyła pusta nie kurczy się.

Podobnie jak w każdym innym przypadku, podczas operacji w znieczuleniu rdzeniowym, pacjent powinien być wdychany tlen przy użyciu maski twarzowej. Jeśli pomimo naprężenia wstępnego infuzji rozwija się niedociśnienie, można użyć wazopresorów, wśród których jest wybór efedryny, ponieważ nie powoduje on skurczu naczyń macicznych. Pod jego nieobecność możliwe jest stosowanie innych wazopresorów, ponieważ niedociśnienie może poważnie uszkodzić płód. Po dostarczeniu, wśród preparatów z serii oksytocyny, korzystne jest stosowanie syntoninonu, ponieważ w mniejszym stopniu powoduje wymioty w porównaniu z ergometryną.

Powikłania po znieczuleniu rdzeniowym

[15], [16], [17]

Infekcja

Występuje niezwykle rzadko przy ścisłym przestrzeganiu zasad aseptyki.

Niedociśnienie

Jest wynikiem wazodilatacji i funkcjonalnego zmniejszenia skutecznej objętości krwi krążącej. Niedociśnienie u matki może prowadzić do pogorszenia zaopatrzenia w krew w mięśniówce macicy, osłabieniu porodu i wewnątrzmacicznym niedotlenieniu płodu, co wymaga natychmiastowego wdrożenia szeregu środków:

1. Sprawdź, czy przesuwanie macicy jest w lewo (boczne nachylenie stołu operacyjnego w lewo lub walec pod prawym pośladkiem, minimalne nachylenie boczne powinno wynosić co najmniej 12-15 °).
2. Wszyscy pacjenci z niedociśnieniem powinni dostosować inhalację tlenową maską do momentu przywrócenia ciśnienia krwi. Podnieś nogi, zwiększając żylny powrót, podnosząc dolną część stołu operacyjnego. Przechylając cały stół operacyjny, można również zwiększyć powrót żylny, ale doprowadzi to do rozprzestrzenienia się znieczulenia miejscowego anestezjologicznego przez kanał kręgowy, podwyższenia poziomu blokady i pogorszenia niedociśnienia. Jeśli zastosowano roztwór izobaryczny, nachylenie stołu nie wpłynie znacząco na wysokość bloku.
3. Zwiększaj szybkość wstrzykiwania płynu dożylnie do maksymalnego momentu, aż ciśnienie tętnicze zostanie przywrócone do akceptowalnego poziomu.
4. Jeśli nie jest ostry spadek ciśnienia krwi, i brak odpowiedzi na obciążenia płynu - wprowadzenie dożylnie efedryna, który powoduje zwężenie naczyń krwionośnych obwodowych i zwiększenie pojemności minutowej serca z powodu częstotliwości i siły skurczowej mięśnia sercowego bez zmniejszania krwi pępowinowej. Zawartość ampułki (25 mg) rozcieńczono do 10 ml roztworem fizjologicznym i wstrzyknięto frakcjonująco do 1-2 ml (2,5-5 mg), kierując się wpływem na ciśnienie krwi. Można dodać do fiolki z medium do infuzji, a jego efektem jest regulowany przez szybkość infuzji lub domięśniowo, ale spowalnia efekt rozwoju i. Być może ułamkowe podanie adrenaliny (50 μg) lub infuzja noradrenaliny we właściwych dawkach. W przypadku utrzymywania się niedociśnienia należy natychmiast zastosować środki wazopresyjne, stosując atropinę z bradykardią.

Ból głowy po znieczuleniu rdzeniowym

Jednym z charakterystycznych powikłań znieczulenia rdzeniowego są bóle głowy po przebiciu. Rozwijają się one w ciągu kilku godzin po operacji i mogą trwać dłużej niż tydzień, zazwyczaj zlokalizowane w okolicy potylicznej, mogą towarzyszyć sztywności mięśni szyi. Często wiąże się z nudnościami, wymiotami, zawrotami głowy, światłowstrętem. Uważają, że ich przyczyna związana jest z odpływem płynu mózgowo-rdzeniowego przez otwór nakłucia opony twardej, czego wynikiem jest napięcie opon mózgowych i ból. Uważa się, że igłę o małej średnicy (25 lub więcej g) i kształt punktu, zaostrzony jak ołówek, aby otwór Opona mniejszą średnicę i może zmniejszyć częstość występowania bólu głowy, w porównaniu z konwencjonalną igłę z krawędzią tnącą.

Pacjenci cierpiący na ból głowy po takiej procedurze, jak znieczulenie podpajęczynówkowe, wolą pozostać w pozycji leżącej. Wcześniej sądzono, że w celu zapobiegania bólom głowy, pacjent powinien pozostać w łóżku przez 24 godziny po znieczuleniu rdzeniowym. Ostatnio uważa się, że nie jest to konieczne, pacjent może wstać, jeśli nie ma żadnych przeszkód w planie chirurgicznym.

Nie ograniczaj ich do płynów, jeśli to konieczne, możesz dodać je dożylnie, aby utrzymać odpowiedni poziom nawodnienia. Proste środki przeciwbólowe, takie jak paracetamol, aspiryna lub kodeina, mogą być użyteczne w taki sam sposób, jak wszystkie działania zwiększające ciśnienie w jamie brzusznej i nadciśnienie (obracanie żołądka). Migreny mogą być skuteczne, a także napoje zawierające kofeinę (kawa, coca-cola itp.).

Opóźnienie oddawania moczu może mieć miejsce, ponieważ sakralne włókna nerwu wegetatywnego przywracają swoją funkcję po znieczuleniu rdzeniowym. Przelanie i bolesny przerost pęcherza może wymagać cewnikowania.

Cały blok rozwija się szybko i może prowadzić do śmierci, jeśli w odpowiednim czasie nie zostanie rozpoznany, a środki resuscytacyjne nie zostaną rozpoczęte. Znieczulenie rdzeniowe jest stosunkowo powikłane tym schorzeniem, często w wyniku błędnego podania środka znieczulającego dooponowo. Objawy kliniczne całego bloku: utrata wrażliwości lub osłabienie rąk, duszność i utrata przytomności. Algorytm zapewniania opieki w nagłych wypadkach obejmuje:

1. Aktywności resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
2. Intubacja tchawicy i wentylacja mechaniczna ze 100% tlenu.
3. Leczenie niedociśnienia i bradykardii za pomocą dożylnej infuzji, atropiny i wazopresorów. Jeśli leczenie nie nastąpi we właściwym czasie, połączenie niedotlenienia, bradykardii i niedociśnienia może szybko doprowadzić do zatrzymania akcji serca.
4. Sztuczna wentylacja, która musi być kontynuowana do momentu autoryzacji bloku, kiedy pacjent może zapewnić wymaganą objętość minutowej wentylacji bez pomocy. Czas potrzebny na to będzie zależeć od tego, które z miejscowych środków znieczulających podano i jakie dawki.

Znieczulenie rdzeniowe: konsekwencje

Wydaje się, że igła znajduje się we właściwej pozycji, ale nie pojawia się płyn mózgowo-rdzeniowy. Zaczekaj co najmniej 30 sekund, a następnie spróbuj obrócić igłę o 90 stopni i ponownie ją ułożyć. Jeśli nie widać płynu rdzeniowego, należy założyć pustą strzykawkę o pojemności 2 ml i wstrzyknąć 0,5-1 ml powietrza, aby upewnić się, że igła nie jest zablokowana, a następnie powoli podciągnąć igłę, ciągle zasysając zawartość za pomocą strzykawki. Zatrzymaj się, gdy w strzykawce pojawi się rdzeń kręgowy.

Krew została pobrana z igły. Trochę poczekać, jeśli krew jest rozcieńczona i występuje rdzeń kręgowy - wszystko jest w porządku. Jeśli przypisana jest czysta krew, najprawdopodobniej koniec igły znajduje się w żyle nadtwardówkowej i należy ją przesunąć nieco dalej, aby osiągnąć twardą oponę.

Pacjent skarży się na ostre szwy w nogę. Czubek igły opiera się o korzeń nerwu, ponieważ igła przesuwa się w bok.

Dokręcić igłę i zmienić jej kierunek środkowy względem uszkodzonej strony.

Gdziekolwiek igła się porusza, opiera się o kość. Upewnij się, że pacjent jest w prawidłowej pozycji, jego kręgosłup jest maksymalnie zgięty w okolicy lędźwiowej, a punkt wprowadzenia igły znajduje się wzdłuż środkowej linii. Jeśli nie jesteś pewien prawidłowej pozycji igły, zapytaj pacjenta, z której strony czuje ukłucie. Jeśli masz do czynienia z pacjentem w wieku, który nie może ugiąć wystarczająco pleców lub jeśli jego więzadło międzyżebrowe jest wysoce zwapniałe, wówczas dostęp do paramedycznego może być użyty jako alternatywa. Aby to zrobić, włóż igłę 0,5-1 cm z boku do linii środkowej na górnej granicy leżącego u podłoża procesu kolczystego i kieruj czaszkowo i przyśrodkowo. Jeśli podczas przesuwania igły oprze się o kość, najprawdopodobniej jest to łuk kręgu. Spróbuj krok po kroku poruszać się wzdłuż kości, aby dotrzeć do przestrzeni nadtwardówkowej, a przez nią przebić oponę twardą. Podczas stosowania tej techniki zaleca się najpierw znieczulić mięśnie, przez które przenosi się igłę.

Pacjent skarży się na ból po znieczuleniu rdzeniowym i podczas igły. Najprawdopodobniej igła przechodzi przez mięśnie wzdłuż jednej strony więzadła śródmiąższowego. Dokręcić igłę i zmienić jej kierunek w kierunku środkowym względem strony, na której odczuwano ból, tak aby igła znajdowała się w środkowej linii lub wprowadzić niewielką ilość znieczulenia miejscowego do znieczulenia.