Znieczulenie podpajęczynówkowe

Znieczulenie rdzeniowe może być metodą z wyboru w przypadku wielu operacji poniżej pępka, takich jak naprawa przepukliny, operacje ginekologiczne i urologiczne, interwencje krocza lub narządów płciowych. Każda operacja kończyn dolnych może być wykonywana w znieczuleniu rdzeniowym. Jedynym wyjątkiem może być amputacja, ponieważ obecność pacjenta podczas takiej operacji jest uważana za poważny uraz psychiczny. W takiej sytuacji możliwe jest połączenie znieczulenia rdzeniowego i znieczulenia powierzchniowego. Znieczulenie rdzeniowe jest szczególnie korzystne u pacjentów w podeszłym wieku z przewlekłymi chorobami obturacyjnymi oskrzeli, cukrzycą, zaburzeniami wątroby, nerek i endokrynologicznymi. Rozszerzenie naczyń krwionośnych towarzyszące znieczuleniu może mieć korzystny wpływ u wielu pacjentów z umiarkowaną niewydolnością serca, z wyjątkiem pacjentów z dominującym zwężeniem zastawek serca lub cierpiących na ciężkie nadciśnienie tętnicze. Znieczulenie rdzeniowe może być stosowane u pacjentów po urazach, pod warunkiem odpowiedniego przywrócenia objętości krwi krążącej. W położnictwie jest to idealny środek znieczulenia wspomagającego ręczne usuwanie resztek łożyska, pod warunkiem braku hipowolemii. Istnieją pewne zalety w jego stosowaniu w celu łagodzenia bólu podczas cięcia cesarskiego, zarówno dla matki, jak i dziecka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Znieczulenie rdzeniowe: wskazania

Znieczulenie podpajęczynówkowe wskazane jest w przypadku zabiegów wykonywanych poniżej poziomu pępka (np. naprawa przepukliny), zabiegów ginekologicznych i urologicznych, wszelkich zabiegów w obrębie krocza, narządów płciowych i kończyn dolnych.

Poziom przebicia

Znieczulenie podpajęczynówkowe polega na wstrzyknięciu niewielkiej dawki środka znieczulającego miejscowo bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego. Nakłucie wykonuje się na poziomie kręgosłupa lędźwiowego poniżej końca rdzenia kręgowego L2.

Punkt orientacyjny:

Linia łącząca wierzchołki grzebieni biodrowych odpowiada granicy L3-L4. Poziom znieczulenia rdzeniowego zależy od dawki, ciężaru właściwego roztworu i pozycji pacjenta.

Anatomia

Rdzeń kręgowy zwykle kończy się na poziomie L2 u dorosłych i L3 u dzieci. Nakłucie opony twardej powyżej tego poziomu wiąże się z niewielkim ryzykiem uszkodzenia rdzenia kręgowego. Ważnym punktem orientacyjnym jest linia łącząca wierzchołki grzebieni biodrowych, która przebiega na poziomie L4 - L5. Struktury anatomiczne, przez które przechodzi igła przed pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego, to skóra, tkanka podskórna, więzadło nadrdzeniowe, więzadło międzykolcowe, więzadło żółte, opona twarda i pajęczynówka. Środek znieczulający miejscowo wstrzyknięty do przestrzeni podpajęczynówkowej miesza się z płynem mózgowo-rdzeniowym i szybko powoduje blokadę korzeni nerwowych, do których może dotrzeć. Rozprzestrzenianie się środka znieczulającego miejscowo w przestrzeni rdzeniowej zależy od szeregu czynników - ciężaru właściwego lub baryczności środka znieczulającego miejscowo, pozycji pacjenta, stężenia i objętości wstrzykiwanego roztworu, poziomu nakłucia i szybkości wstrzyknięcia.

Przygotowanie przedoperacyjne. Wysokie znieczulenie rdzeniowe powoduje znaczne zmiany fizjologiczne, przede wszystkim w układzie krążenia, co powoduje konieczność zapewnienia odpowiedniego monitorowania i przygotowania przedoperacyjnego. Pacjent powinien być wcześniej zaznajomiony z techniką zbliżającego się znieczulenia rdzeniowego. Ważne jest wyjaśnienie, że znieczulenie rdzeniowe blokuje przewodzenie bólu, a jednocześnie możliwe jest utrzymanie pewnego poziomu wrażliwości dotykowej w odpowiednim obszarze, co nie powinno powodować dyskomfortu. Pacjent powinien być przygotowany na objawy blokady ruchowej i czuciowej w kończynach dolnych. W przypadku wystąpienia uczucia bólu możliwe jest przejście do znieczulenia ogólnego. Stosowanie określonej premedykacji zwykle nie jest konieczne.

Jeśli pacjent jest niespokojny, może wystarczyć przepisanie leków benzodiazepinowych (diazepam w dawce 5-10 mg doustnie) w przeddzień operacji. Można stosować leki z innych grup farmakologicznych, w szczególności narkotyki; zazwyczaj nie ma potrzeby przepisywania leków antycholinergicznych (atropina, skopolamina).

Wszyscy pacjenci poddawani znieczuleniu rdzeniowemu muszą mieć dobry dostęp dożylny. Cewniki dożylne o dużej średnicy są używane w celu zapewnienia podania wystarczającej ilości płynu przed indukcją znieczulenia. Objętość użytego płynu zależy od wieku i rozległości blokady. U wszystkich pacjentów poddawanych wysokiemu znieczuleniu rdzeniowemu można zastosować infuzję o objętości co najmniej 1000 ml. W przypadku cięcia cesarskiego wymagane jest około 1500 ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jak wykonuje się znieczulenie podpajęczynówkowe?

Nakłucie lędźwiowe wykonuje się łatwiej przy maksymalnym zgięciu kręgosłupa lędźwiowego, sadzając pacjenta na stole operacyjnym i podkładając mu pod stopy stołek o odpowiedniej wysokości. Opierając przedramiona na udach, pacjent może utrzymać tę pozycję przez długi czas bez wysiłku. Dla dodatkowego komfortu można położyć na kolanach wałek lub poduszkę odpowiedniej wielkości. Nakłucie lędźwiowe można wykonać również w pozycji leżącej na boku z maksymalnym zgięciem nóg w stawach kolanowych i biodrowych („głowa do kolan”), co zapewnia maksymalne rozbieżność wyrostków kolczystych i ułatwia dostęp do miejsca nakłucia. Dla wygody pacjenta i anestezjologa może być wymagana pomoc asystenta. Pozycja siedząca jest preferowana dla pacjentów otyłych, pozycja leżąca jest preferowana dla pacjentów z zaburzeniami psychicznymi lub głębokim uspokojeniem. Ponadto należy wziąć pod uwagę konsekwencje szybkiego rozwoju niedociśnienia lub kardiodepresyjnych odruchów błędnych u pacjenta w pozycji siedzącej. Anestezjolog wykonujący blokadę przyjmuje pozycję siedzącą, aby zapewnić sobie stabilną pozycję podczas blokady.

Jakiego sprzętu używa się do znieczulenia podpajęczynówkowego?

• zestaw jałowych pieluch i serwetek gazowych;
• igła do nakłucia lędźwiowego o średnicy 24-29 G;
• Strzykawka 5 ml do znieczulenia wstrzykiwana do kanału kręgowego;
• Strzykawka 2 ml do iniekcji podskórnej w miejscu wkłucia igły;
• zestaw igieł do pobierania znieczulenia i jego iniekcji podskórnej;
• zestaw roztworów antyseptycznych do pielęgnacji skóry (chlorheksydyna, alkohol);
• sterylne gaziki do zabiegów skórnych;
• plaster samoprzylepny do przymocowania opatrunku w miejscu wkłucia igły;
• roztwór znieczulenia miejscowego do podawania dooponowego.

Warunkiem wstępnym jest, aby roztwór znieczulenia miejscowego odpowiedni do podawania dooponowego był pakowany w pojemniki jednorazowe. Do fiolek zawierających kilka dawek dodawane są środki konserwujące, które mogą spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego po wstrzyknięciu do płynu mózgowo-rdzeniowego.

• zestaw bezpieczeństwa zawierający sprzęt i leki do znieczulenia ogólnego;
• zestaw sprzętu i leków służący do przeprowadzania resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Technika nakłucia lędźwiowego

Skórę pleców pacjenta traktuje się antyseptykiem (etanolem). Zabieg powtarza się kilkakrotnie, zmieniając gazę, tak aby objąć odpowiednio dużą powierzchnię.

Po wyschnięciu środka antyseptycznego lokalizuje się odpowiednią przestrzeń międzykolcową. U pacjenta z wyraźną warstwą tkanki tłuszczowej może być wymagany znaczny wysiłek w celu jej palpacji. W miejsce proponowanego wstrzyknięcia wstrzykuje się podskórnie niewielką ilość środka znieczulającego miejscowo za pomocą strzykawki 2 ml i cienkiej igły w celu uśmierzenia bólu. Następnie za pomocą igły z mandrynem do znieczulenia wykonuje się nakłucie w naciekniętej skórze i igłę przesuwa się ściśle wzdłuż linii środkowej między wyrostkami kolczystymi z lekkim spadkiem (5-10°); w okolicy środkowopiersiowej kąt igły może wynosić 50-60°. Igłę przesuwa się do więzadła żółtego, podczas którego przejścia odczuwa się wzrost oporu; po osiągnięciu przestrzeni nadtwardówkowej występuje uczucie niewydolności, które może się powtórzyć w momencie przejścia opony twardej. Jeśli czubek igły znajduje się w prawidłowej pozycji, po usunięciu mandrynu powinien pojawić się płyn mózgowo-rdzeniowy. Jeśli igła przylega do kości, należy ją pociągnąć 1 cm do góry, upewniając się, że znajduje się w linii środkowej i spróbować przejść przez nią, zwiększając kąt nachylenia w płaszczyźnie pionowej. W przypadku użycia cienkiej igły (24-25 G) należy odczekać 20-30 sekund, aż pojawi się płyn mózgowo-rdzeniowy. Jeśli nie uzyskano płynu mózgowo-rdzeniowego, należy wbić mandrynę w pierwotne miejsce i wprowadzić igłę nieco głębiej.

Po pobraniu płynu mózgowo-rdzeniowego, bez przemieszczania igły, załóż strzykawkę ze środkiem znieczulającym miejscowo. Najlepiej zamocować igłę, trzymając jej pawilon między kciukiem a palcem wskazującym wolnej ręki, mocno opierając grzbiet dłoni na plecach pacjenta. Mocno podłącz pawilon igły do strzykawki; roztwór hiperbaryczny ma wysoką lepkość i do wstrzyknięcia go przez cienką igłę wymagane jest wysokie ciśnienie. Odessaj niewielką ilość płynu mózgowo-rdzeniowego, aby upewnić się, że igła znajduje się we właściwej pozycji, a następnie powoli wstrzyknij roztwór znieczulający miejscowo. Po zakończeniu wstrzyknięcia usuń igłę, prowadnik i strzykawkę jako jedną całość i zabezpiecz jałowy bandaż w miejscu wstrzyknięcia za pomocą taśmy klejącej.

Nakłucie lędźwiowe można wykonać z dwóch dostępów: pośrodkowego i paramedialnego.

Opisane powyżej podejście medialne jest techniką z wyboru, ponieważ polega na ocenie projekcji igły tylko w dwóch płaszczyznach anatomicznych. W tym przypadku na jej drodze znajdują się stosunkowo słabo unaczynione struktury anatomiczne. W przypadkach, gdy przesuwanie igły wzdłuż linii środkowej okazuje się trudne, możliwą alternatywą jest podejście paramedialne. Nie wymaga ono takiego samego poziomu współpracy z pacjentem i głębokiego zgięcia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym.

Podejście paramedialne polega na wprowadzeniu igły w punkcie około 1 cm bocznie od linii pośrodkowej i 1 cm poniżej wyczuwalnego dolnego marginesu wierzchołka wyrostka kolczystego kręgu górnego. Przed wprowadzeniem igły lub prowadnika skóra i tkanki pod nią są znieczulane nasiękowo. Igła jest wprowadzana pod kątem około 10-15° względem płaszczyzny strzałkowej i poziomej, jak pokazano na rysunku 17. Najczęstszymi błędami są wprowadzanie igły zbyt daleko od linii pośrodkowej i nadmierne ustawienie jej pod kątem czaszkowym. Jednak w przypadku napotkania kości zaleca się lekkie odciągnięcie igły i lekkie zwiększenie jej kąta w kierunku czaszkowym. Jeśli kość zostanie ponownie dotknięta na głębszym poziomie, kąt igły jest ponownie lekko zwiększany, aby ominąć górny margines łuku podległego kręgu.

Podobnie jak w przypadku podejścia medianowego, można odczuć charakterystyczne odczucie, gdy igła przechodzi przez więzadło żółte i oponę twardą. Jednak ze względu na skośne położenie igły występują one na większej głębokości. Po pobraniu płynu mózgowo-rdzeniowego blokadę rdzeniową wykonuje się podobnie jak w przypadku podejścia medianowego.

Wybór środka znieczulającego miejscowo

Teoretycznie do wykonania zabiegu takiego jak znieczulenie podpajęczynówkowe można użyć dowolnego środka znieczulającego miejscowo. Ze względu na czas działania po podaniu do kanału kręgowego wszystkie środki znieczulające można podzielić na dwie grupy: o krótkim czasie działania 1-1,5 godziny (lidokaina, mepiwakaina, chloroprokaina) i średnim czasie działania 1,5-3 godzin (bupiwakaina, ropiwakaina). Czas działania zależy od dawki całkowitej. Ponadto leki stosowane w znieczuleniu podpajęczynówkowym dzieli się w zależności od ich gęstości właściwej w stosunku do płynu mózgowo-rdzeniowego. Mogą być hiperbaryczne, czyli mieć większą gęstość właściwą niż płyn mózgowo-rdzeniowy, izobaryczne lub hipobaryczne. Ponieważ gęstość właściwa płynu mózgowo-rdzeniowego nie jest wysoka - około 1,003 w temperaturze 37 °C, nie da się przygotować roztworu, który byłby od niego znacznie lżejszy. Dlatego w praktyce częściej stosuje się roztwory izo- i hiperbaryczne. Roztwory hiperbaryczne przygotowuje się przez dodanie 5-9% glukozy, co daje ciężar właściwy 1,020-1,030. Podlegają one grawitacji i gorzej mieszają się z płynem mózgowo-rdzeniowym. Roztwory izobaryczne i hiperbaryczne są w stanie wytworzyć niezawodną, powtarzalną blokadę. Zastosowanie roztworu hiperbarycznego, a następnie zmiana pozycji pacjenta sprawia, że znieczulenie rdzeniowe jest bardziej kontrolowane. W praktyce najczęściej stosuje się następujące leki:

Lidokaina jest dostępna jako 5% roztwór, roztwór hiperbaryczny przygotowuje się w 7,5% glukozie, jego dawka wynosi 1-3 ml. Stosuje się również roztwór izobaryczny 2/4 w objętości 3-6 ml. Dodanie 0,2 ml adrenaliny 1:1000 do lidokainy może wydłużyć jej czas działania. Ostatnio pojawiły się obawy dotyczące bezpieczeństwa 5% lidokainy, w szczególności jej neurotoksyczności. Bupivacaina jest stosowana jako 0,5% roztwór hiperbaryczny w 8% glukozie (dawka 2-4 ml) i 0,5% roztwór izobaryczny, a także 0,75% roztwór hiperbaryczny w 8,25% glukozie (dawka 1-3 ml).

Ponieważ podczas znieczulenia podpajęczynówkowego znieczulenie jest podawane tylko na poziomie lędźwiowym, rozprzestrzenienie blokady jest w większym stopniu uzależnione od ilości wstrzykniętego roztworu, jego stężenia, ciężaru właściwego i pozycji pacjenta po wstrzyknięciu niż od poziomu przestrzeni międzykręgowej, w której wykonuje się nakłucie. Duże objętości skoncentrowanego środka znieczulającego spowodują głęboką blokadę na dużym obszarze. Po wprowadzeniu niewielkiej ilości roztworu hiperbarycznego, pod warunkiem, że pacjent pozostanie przez jakiś czas w pozycji siedzącej, możliwe jest uzyskanie klasycznej „blokady kulszowej” rozprzestrzeniającej się tylko na odcinki krzyżowe kręgosłupa.

Szybkość wstrzyknięcia ma niewielki wpływ na ostateczną dystrybucję blokady. Powolne wstrzyknięcie wiąże się z bardziej przewidywalnym rozprzestrzenianiem się środka znieczulającego, podczas gdy szybkie wstrzyknięcie tworzy dodatkowe prądy w płynie mózgowo-rdzeniowym, które mogą powodować nieprzewidywalne rezultaty. Ponadto zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne z jakiejkolwiek przyczyny (ciąża, wodobrzusze itp.) powoduje rozszerzenie żył nadtwardówkowych, ucisk worka oponowego i zmniejszenie objętości płynu mózgowo-rdzeniowego, podczas gdy ta sama ilość środka znieczulającego miejscowo spowoduje wyższy poziom znieczulenia rdzeniowego. Niezależnie od pozycji pacjenta w momencie nakłucia i początkowego poziomu blokady, dystrybucja blokady może się zmieniać wraz z pozycją ciała pacjenta w ciągu następnych 20 minut po wstrzyknięciu roztworu hiperbarycznego.

[ 10 ]

Dynamika blokady

W wielu przypadkach pacjenci nie potrafią dokładnie opisać swoich odczuć, dlatego rozsądnie jest polegać na obiektywnych objawach. Tak więc, jeśli pacjent nie może unieść nogi z powierzchni łóżka, blokada rozciąga się przynajmniej na środkowe odcinki lędźwiowe. Wrażliwości nie należy badać ostrą igłą, pozostawiając serię krwawiących ran punktowych. Lepiej jest określić utratę wrażliwości na temperaturę za pomocą wacika zwilżonego alkoholem lub eterem. Oceń odczucie zimna na ramieniu, powierzchni klatki piersiowej, gdzie wrażliwość nie jest zaburzona. Następnie zbadaj powierzchnię skóry nogi, brzucha. Niech pacjent wskaże poziom, przy którym zaczyna odczuwać zimno od dotyku. Jeśli pacjent ma trudności z udzieleniem jednoznacznej odpowiedzi, wrażliwość na ból można sprawdzić, lekko ściskając skórę zaciskiem naczyniowym. Ta metoda ułatwia ocenę stopnia blokady. Wrażliwości dotykowej nie należy oceniać. Pacjenta i chirurgów należy ostrzec, że przy skutecznej blokadzie uczucie dotyku może pozostać, ale nie będzie żadnej wrażliwości na ból.

Jeśli po 10 minutach od podania roztworu znieczulenia miejscowego pacjent nadal ma pełną siłę mięśni kończyn dolnych i normalne czucie, blokada nie powiodła się, najprawdopodobniej dlatego, że roztwór znieczulenia nie został podany dooponowo. Spróbuj ponownie.

W przypadku blokady jednostronnej lub niewystarczającej wysokości blokady po jednej stronie, podczas stosowania roztworu hiperbarycznego, połóż pacjenta na stronie z niewystarczającą blokadą na kilka minut i obniż koniec stołu. Jeśli zastosowano roztwór izobaryczny, połóż pacjenta na stronie, która powinna zostać zablokowana (każdy obrót pacjenta w ciągu pierwszych 10-20 minut po podaniu znieczulenia miejscowego pomaga zwiększyć poziom blokady).

Jeśli poziom blokady nie jest wystarczająco wysoki (przy użyciu roztworu hipertonicznego), połóż pacjenta na plecach i obniż wezgłowie stołu, aby roztwór znieczulający mógł ominąć krzywiznę lędźwiową kręgosłupa. Możesz spłaszczyć lordozę lędźwiową, prosząc pacjenta o zgięcie nóg w kolanach. Przy użyciu roztworu izobarycznego obróć pacjenta o 360 stopni (na bok, następnie na brzuch, na drugi bok i ponownie na plecy).

Jeśli blokada jest zbyt wysoka, pacjent może skarżyć się na trudności z oddychaniem i/lub mrowienie w dłoniach. Nie należy podnosić wezgłowia stołu.

Jeśli wystąpią nudności lub wymioty, co może być jednym z objawów wysokiego ciśnienia krwi lub niedociśnienia tętniczego, należy zmierzyć ciśnienie krwi i postępować zgodnie z wynikami.

Należy uważnie monitorować oddech, tętno i ciśnienie krwi. Gdy blokada się rozwinie, ciśnienie krwi może spaść do poziomu krytycznego, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i tych cierpiących na hipowolemię.

Objawy kliniczne niedociśnienia to bladość, zimne poty, nudności, wymioty, niepokój i ogólne osłabienie. Łagodne niedociśnienie jest całkiem akceptowalne, gdy skurczowe ciśnienie krwi spada do 80-90 mm Hg u młodych, sprawnych osób, 100 mm Hg u osób starszych, a pacjent wygląda i czuje się dobrze oraz oddycha prawidłowo. Może również wystąpić bradykardia, szczególnie gdy chirurg operuje jelita lub macicę. Jeśli pacjent czuje się dobrze - ciśnienie krwi utrzymuje się w dopuszczalnych granicach, nie ma potrzeby stosowania atropiny. Gdy tętno spada poniżej 50 uderzeń na minutę lub rozwija się niedociśnienie, należy podać dożylnie 300-600 mcg atropiny. Jeśli to nie wystarczy, można zastosować efedrynę.

W niektórych przypadkach mogą wystąpić dreszcze, w takim przypadku należy uspokoić pacjenta i podać tlen przez maskę. Wdychanie tlenu przez maskę twarzową w tempie 2-4 l/min jest powszechną praktyką w znieczuleniu rdzeniowym, szczególnie jeśli stosuje się sedację.

Operacja zawsze wywołuje u pacjenta reakcję stresową, nawet jeśli odczucia bólowe są całkowicie zablokowane przez skuteczne znieczulenie rdzeniowe. Większość pacjentów wymaga dodatkowej sedacji. Optymalny poziom nie jest łatwy do określenia, ponieważ zbyt głęboka sedacja może powodować hipowentylację, niedotlenienie lub niewykrywalne cofanie się treści żołądkowej. Zasadniczo pacjent poddany sedacji powinien być łatwo wybudzony i zachować zdolność do utrzymywania komunikacji werbalnej. W przypadkach, gdy znieczulenie rdzeniowe jest niewystarczające, znacznie lepiej jest stosować selektywnie środki znieczulające ogólne i monitorować drogi oddechowe niż uciekać się do dużych dawek benzodiazepin i opiatów.

We wczesnym okresie pooperacyjnym, podobnie jak w przypadku znieczulenia ogólnego, pacjent wymaga stałego, uważnego monitorowania funkcji życiowych. Powinien zostać przeniesiony na oddział, w którym dostępny jest monitoring, a przeszkolony personel medyczny jest stale obecny, aby zapewnić opiekę doraźną w przypadku powikłań. Może to być sala pooperacyjna lub oddział intensywnej terapii. W przypadku niedociśnienia pielęgniarka powinna unieść koniec łóżka, podać tlen, zwiększyć szybkość wlewu dożylnego i zaprosić lekarza odpowiedzialnego. Może być konieczne dodatkowe wprowadzenie sprężyn naczyniowych i zwiększenie objętości podawanego płynu. Pacjent powinien być zaznajomiony z czasem trwania blokady i powinien zostać wyraźnie poinstruowany, aby nie próbował wstawać, dopóki jego siła mięśni nie powróci całkowicie.

Znieczulenie rdzeniowe do cięcia cesarskiego

Obecnie znieczulenie podpajęczynówkowe jest uznawane na całym świecie za metodę z wyboru w przypadku cięcia cesarskiego. Znieczulenie podpajęczynówkowe ma znaczące zalety w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym w przypadku cięcia cesarskiego i łączy w sobie prostotę, szybkość wykonania i niezawodność. Jest pozbawione tak groźnych powikłań, które są głównymi przyczynami śmiertelności anestezjologicznej w położnictwie, jak aspiracja treści żołądkowej z rozwojem zespołu Mendelsona i trudności w intubacji tchawicy z towarzyszącym niedotlenieniem. Tak powszechne stosowanie znieczulenia regionalnego tłumaczy się również tym, że obliczony współczynnik ryzyka powikłań śmiertelnych przy znieczuleniu ogólnym i regionalnym wynosi 17:1. W Wielkiej Brytanii, na tle wzrostu częstości zgonów z 20 przypadków na 1 milion cięć cesarskich w latach 1979-1984 do 32 w latach 1985-1990, odnotowano spadek wśród operowanych w znieczuleniu podpajęczynówkowym z 8,6 do 1,9 przypadków. Ponadto znieczulenie rdzeniowe ma korzystniejszy wpływ na stan noworodków w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym. Dzieci urodzone w znieczuleniu rdzeniowym nie otrzymują środków uspokajających przez łożysko i są mniej podatne na depresję oddechową. Ocena stanu noworodków w skali Apgar po cięciu cesarskim w znieczuleniu regionalnym jest znacznie wyższa niż po operacjach w znieczuleniu ogólnym. Jednocześnie występuje szereg obiektywnych trudności. Znieczulenie rdzeniowe jest technicznie trudniejsze do wykonania u kobiety w ciąży ze względu na fakt, że powiększona macica uniemożliwia zgięcie kręgosłupa lędźwiowego. Jeśli poród już się rozpoczął, kobieta nie będzie w stanie siedzieć prosto podczas skurczów. Dopóki znieczulenie rdzeniowe nie zaczęło używać wystarczająco cienkich igieł (25 G), częstość występowania bólów głowy po nakłuciu była niedopuszczalnie wysoka. Znieczulenia rdzeniowego nie należy wykonywać podczas cięcia cesarskiego, chyba że anestezjolog ma wystarczające doświadczenie.

W przypadku braku hipowolemii spowodowanej krwawieniem, znieczulenie podpajęczynówkowe może być prostą i bezpieczną metodą łagodzenia bólu podczas ręcznego usuwania resztek łożyska z jamy macicy, nie powodując rozluźnienia macicy.

Wybór środka znieczulającego miejscowo

Chociaż w republice nadal aktywnie stosuje się miejscowo znieczulający środek lidokainę, stopniowo ustępuje ona miejsca bupiwakainie i ropiwakainie ze względu na wysoki stopień zróżnicowania blokady, tzn. gdy stężenie tej ostatniej maleje, blokada motoryczna maleje, przy jednoczesnym zachowaniu wysokiego poziomu analgezji.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Technika blokady

Z technicznego punktu widzenia znieczulenie podpajęczynówkowe u kobiety ciężarnej nie różni się od znieczulenia w chirurgii ogólnej, wymaga jednak uwzględnienia szeregu czynników. Zazwyczaj u pacjentek ciężarnych przed tym znieczuleniem zaleca się wykonanie wlewu wstępnego z roztworami krystaloidów w objętości co najmniej 1500 ml lub 500-1000 ml preparatów hydroksyetyloskrobi. Po wlewie tych ostatnich objętość krwi krążącej i rzut serca są większe, częstość występowania niedociśnienia tętniczego jest mniejsza, a czas tworzenia wstępnego obciążenia jest znacznie krótszy, co ma znaczenie w sytuacjach nagłych.

Chociaż znieczulenie rdzeniowe nie jest przeciwwskazane w przypadku umiarkowanego stanu przedrzucawkowego, należy pamiętać, że stan przedrzucawkowy często wiąże się z niewydolnością układu krzepnięcia i względną hipowolemią. Ponadto zawsze istnieje ryzyko nagłych drgawek, co sprawia, że konieczne jest wcześniejsze przygotowanie zestawu leków przeciwdrgawkowych (diazepam, tiopental).

Najbardziej preferowane odstępy nakłuć to L2-L3. Aby zapewnić cesarskie cięcie, wysokość blokady powinna sięgać poziomu Th6 (poziom podstawy mostka). W większości przypadków wystarczające jest podanie środków znieczulających miejscowo w następujących objętościach; preferowane jest stosowanie roztworów hiperbarycznych: 2,0-2,5 ml 0,5% hiperbarycznego roztworu bupiwakainy lub 2,0-2,5 ml 0,5% izobarycznego roztworu bupiwakainy lub 1,4-1,6 ml 5% hiperbarycznego roztworu lidokainy lub 2,0-2,5 ml izobarycznego roztworu lidokainy z dodatkiem adrenaliny (0,2 ml roztworu rozcieńczonego 1:1000).

Obowiązkowe monitorowanie następujących parametrów: BPsys, BPdias, tętna, częstości oddechów, Sa02, aktywności serca płodu i skurczów macicy.

Pozycja pacjentki w ciąży

Pacjentka w ciąży nigdy nie powinna znajdować się w pozycji leżącej, ponieważ duża macica, pod wpływem siły grawitacji, może uciskać żyłę główną dolną, a w mniejszym stopniu aortę, co prowadzi do niebezpiecznego niedociśnienia. Należy zapewnić odpowiednie pochylenie boczne, co można osiągnąć, przechylając stół operacyjny lub umieszczając poduszkę pod prawym bokiem. To przechyla macicę w lewo i nie uciska żyły głównej dolnej.

Jak w każdym innym przypadku, podczas operacji w znieczuleniu rdzeniowym pacjentowi należy podać tlen wziewny przez maskę twarzową. Jeśli mimo wstępnego obciążenia infuzją wystąpi niedociśnienie, można zastosować leki wazopresyjne, wśród których lekiem pierwszego wyboru jest efedryna, ponieważ nie powoduje skurczu naczyń macicznych. Jeśli nie jest dostępna, można zastosować inne leki wazopresyjne, ponieważ niedociśnienie może poważnie zaszkodzić płodowi. Po porodzie spośród leków oksytocynowych preferowany jest syntocinon, ponieważ powoduje mniej wymiotów niż ergometryna.

Powikłania po znieczuleniu podpajęczynówkowym

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zakażenie

Zdarza się to niezwykle rzadko, pod warunkiem ścisłego przestrzegania zasad aseptyki.

Niedociśnienie

Jest to wynik rozszerzenia naczyń krwionośnych i czynnościowego zmniejszenia efektywnej objętości krwi krążącej. Niedociśnienie u matki może prowadzić do pogorszenia ukrwienia mięśnia macicy, osłabienia aktywności porodowej i niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu, co wymaga natychmiastowego wdrożenia szeregu środków:

1. Sprawdź prawidłowość przesunięcia macicy w lewo (przechylenie boczne stołu operacyjnego w lewo lub poduszka pod prawym pośladkiem, minimalne przechylenie boczne powinno wynosić co najmniej 12-15°).
2. Wszyscy pacjenci, u których rozwinie się niedociśnienie, powinni otrzymać tlen przez maskę twarzową, aż do przywrócenia ciśnienia krwi. Unieś nogi, aby zwiększyć powrót żylny, podnosząc spód stołu operacyjnego. Pochylenie całego stołu operacyjnego może również zwiększyć powrót żylny, ale spowoduje to rozprzestrzenienie się miejscowego środka znieczulającego hiperbarycznego w kanale kręgowym, zwiększając poziom blokady i pogarszając niedociśnienie. Jeśli zastosowano roztwór izobaryczny, pochylenie stołu nie wpłynie znacząco na wysokość blokady.
3. Zwiększ szybkość dożylnego podawania płynów do momentu, aż ciśnienie krwi powróci do akceptowalnego poziomu.
4. W przypadku gwałtownego spadku ciśnienia krwi i braku reakcji na obciążenie wlewem, należy podać efedrynę dożylnie, co powoduje zwężenie naczyń obwodowych i zwiększa rzut serca ze względu na częstotliwość i siłę skurczu mięśnia sercowego, nie zmniejszając przepływu krwi przez łożysko. Zawartość ampułki (25 mg) rozcieńczyć do 10 ml solą fizjologiczną i podawać frakcyjnie po 1-2 ml (2,5-5 mg), skupiając się na wpływie na ciśnienie krwi. Można ją dodać do butelki z medium infuzyjnym, podczas gdy jej działanie jest regulowane przez szybkość infuzji, lub podawać domięśniowo, ale spowalnia to rozwój efektu i. Możliwe jest frakcyjne podawanie adrenaliny (50 mcg) lub wlew noradrenaliny w odpowiednich dawkach. Jeśli niedociśnienie utrzymuje się, należy natychmiast zastosować leki obkurczające naczynia krwionośne; w przypadku bradykardii należy podać atropinę.

Ból głowy po znieczuleniu rdzeniowym

Jednym z typowych powikłań znieczulenia podpajęczynówkowego są bóle głowy po nakłuciu. Rozwijają się one w ciągu kilku godzin po operacji i mogą trwać ponad tydzień, są zwykle zlokalizowane w okolicy potylicznej i mogą im towarzyszyć sztywność mięśni szyi. Często towarzyszą im nudności, wymioty, zawroty głowy i światłowstręt. Uważa się, że ich przyczyna wiąże się z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego przez otwór w oponie twardej, co powoduje napięcie opon mózgowych i ból. Uważa się, że igły o małej średnicy (25 lub więcej G) i kształcie końcówki podobnym do zaostrzonego ołówka robią otwór w oponie twardej o mniejszej średnicy i są w stanie zmniejszyć częstotliwość bólów głowy w porównaniu do konwencjonalnych igieł z końcówką tnącą.

Pacjenci cierpiący na bóle głowy po takim zabiegu jak znieczulenie rdzeniowe wolą pozostać w pozycji leżącej. Wcześniej uważano, że w celu zapobiegania bólom głowy pacjent powinien pozostać w łóżku przez 24 godziny po znieczuleniu rdzeniowym. Ostatnio uważa się, że nie jest to konieczne, pacjent może wstać, jeśli nie ma przeszkód chirurgicznych.

Nie należy ograniczać ich podaży płynów, w razie potrzeby można je podawać dożylnie, aby utrzymać odpowiednie nawodnienie. Przydatne mogą być proste środki przeciwbólowe, takie jak paracetamol, aspiryna lub kodeina, a także wszelkie środki zwiększające ciśnienie wewnątrzbrzuszne i wraz z nim ciśnienie zewnątrzoponowe (zwracając się do żołądka). Skuteczne mogą być środki na migrenę, a także napoje zawierające kofeinę (kawa, cola itp.).

Zatrzymanie moczu może wystąpić, ponieważ włókna nerwu krzyżowego autonomicznego należą do ostatnich, które odzyskują funkcję po znieczuleniu rdzeniowym. Przepełnienie i bolesne nadmierne rozciągnięcie pęcherza może wymagać cewnikowania pęcherza.

Całkowity blok rozwija się szybko i może prowadzić do śmierci, jeśli nie zostanie rozpoznany na czas i nie zostaną podjęte działania resuscytacyjne. Znieczulenie podpajęczynówkowe jest powikłane przez ten stan stosunkowo rzadko i częściej jest wynikiem błędnego dokanałowego podania środka znieczulającego. Objawy kliniczne całkowitego bloku obejmują utratę czucia lub osłabienie ramion, trudności w oddychaniu i utratę przytomności. Algorytm udzielania pomocy doraźnej obejmuje:

1. Zabiegi resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
2. Intubacja tchawicy i wentylacja mechaniczna tlenem 100%.
3. Leczenie niedociśnienia i bradykardii za pomocą dożylnego ładowania płynem, atropiny i leków obkurczających naczynia krwionośne. Jeśli leczenie nie zostanie podjęte na czas, połączenie niedotlenienia, bradykardii i niedociśnienia może szybko doprowadzić do zatrzymania akcji serca.
4. Sztuczna wentylacja, którą należy kontynuować, aż blokada ustąpi i pacjent będzie mógł zapewnić wymaganą objętość wentylacji minutowej bez pomocy. Czas potrzebny na to będzie zależał od tego, jakie znieczulenie miejscowe zostało podane i jaka była jego dawka.

Znieczulenie rdzeniowe: konsekwencje

Igła wydaje się być w prawidłowej pozycji, ale nie pojawia się płyn mózgowo-rdzeniowy. Odczekaj co najmniej 30 sekund, a następnie spróbuj obrócić igłę o 90 stopni i wymienić ją. Jeśli płyn mózgowo-rdzeniowy nie pojawi się, podłącz pustą strzykawkę 2 ml i wstrzyknij 0,5–1 ml powietrza, aby upewnić się, że igła nie jest zablokowana, a następnie powoli odciągnij igłę, jednocześnie ciągle aspirując zawartość strzykawką. Zatrzymaj się, gdy tylko w strzykawce pojawi się płyn mózgowo-rdzeniowy.

Krew pobiera się z igły. Poczekaj chwilę, jeśli krew jest rozcieńczona i pojawia się płyn mózgowo-rdzeniowy - wszystko jest w porządku. Jeśli wydostaje się czysta krew, najprawdopodobniej końcówka igły znajduje się w żyle nadtwardówkowej i należy ją przesunąć nieco dalej, aby dotrzeć do opony twardej.

Pacjent skarży się na ostry, kłujący ból w nodze. Końcówka igły opiera się o korzeń nerwowy, ponieważ igła przesunęła się na bok.

Wyciągnij igłę i zmień jej kierunek bardziej przyśrodkowo w stosunku do uszkodzonej strony.

Gdziekolwiek igła zostanie skierowana, uderza w kość. Upewnij się, że pacjent znajduje się w prawidłowej pozycji, jego kręgosłup jest maksymalnie zgięty w odcinku lędźwiowym, a punkt wkłucia igły znajduje się w linii środkowej. Jeśli nie jesteś pewien, w jakiej pozycji jest igła, zapytaj pacjenta, po której stronie czuje ukłucie. Jeśli masz do czynienia z pacjentem w podeszłym wieku, który nie może wystarczająco zgiąć pleców lub którego więzadło międzykolcowe jest mocno zwapnione, jako alternatywę można zastosować podejście paramedialne. W tym celu wkłuj igłę 0,5-1 cm bocznie od linii środkowej na poziomie górnej granicy leżącego pod nią wyrostka kolczystego i skieruj ją doczaszkowo i przyśrodkowo. Jeśli podczas przesuwania igły uderza ona w kość, najprawdopodobniej jest to łuk kręgowy. Spróbuj dotrzeć do przestrzeni nadtwardówkowej, przesuwając się krok po kroku wzdłuż kości, i przebij przez nią oponę twardą. Podczas stosowania tej techniki zaleca się najpierw znieczulenie mięśni, przez które wkłuwana jest igła.

Pacjent skarży się na ból po znieczuleniu rdzeniowym i podczas wkłucia igły. Najprawdopodobniej igła przechodzi przez mięśnie po jednej stronie więzadła międzykolcowego. Wyciągnij igłę i zmień jej kierunek bardziej przyśrodkowo w stosunku do strony, po której odczuwany był ból, tak aby igła znajdowała się w linii środkowej, lub wstrzyknij niewielką ilość środka znieczulającego miejscowo w celu złagodzenia bólu.