Badanie szybkości filtracji kłębuszkowej

Dla pomiaru współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) zastosowano luz substancji, które podczas transportu przez nerki zostały odfiltrowane tylko bez poddawania wydzielanie lub reabsorpcję w kanalikach, łatwo rozpuszczalna w wodzie, łatwo przechodzą przez pory w błonie podstawnej kłębuszków i nie wiąże się z białkami osocza. Takie substancje obejmują inulinę, endogenną i egzogenną kreatyninę, mocznik. W ostatnich latach szeroko stosowany jako substancja markery kwasu etylenodiaminotetraoctowego i glomerulotropnye preparaty radiofarmakologicheskie jak dietilentriaminopentaatsetat lub yotalamat wyznakowanym radioizotopami. Stosowano również nieznakowane środki kontrastujące (nieznakowany iotalymat i yogeksol).

Szybkość filtracji kłębuszkowej jest głównym wskaźnikiem czynności nerek u zdrowych i chorych osób. Jego definicja służy do oceny skuteczności terapii mającej na celu zapobieganie postępowi przewlekłych rozproszonych chorób nerek.

Idealnym markerem do określania współczynnika filtracji kłębuszkowej może być inulina - polisacharyd o masie cząsteczkowej 5200 daltonów. Jest swobodnie filtrowany przez filtr kłębuszkowy, nie wydzielany, nie reabsorbowany i nie metabolizowany w nerkach. W związku z tym, klirens inuliny jest dziś stosowany jako "złoty standard" do określania współczynnika filtracji kłębuszkowej. Niestety, istnieją techniczne trudności w określeniu klirensu inuliny, co jest kosztownym badaniem.

Zastosowanie markerów radioizotopowych pozwala również na określenie współczynnika filtracji kłębuszkowej. Wyniki definicji są ściśle skorelowane z klirensem inuliny. Jednak metody badań radioizotopowych są związane z wprowadzeniem substancji promieniotwórczych, dostępnością kosztownego sprzętu, a także z koniecznością spełnienia pewnych norm dotyczących przechowywania i podawania tych substancji. W związku z tym badania przesączania kłębuszkowego za pomocą radioaktywnych izotopów są stosowane w obecności specjalnych laboratoriów radiologicznych.

W ostatnich latach, jako znacznik GFR, zaproponowano nową metodę z użyciem cystatyny C - jednego z inhibitorów proteazy. Obecnie, z uwagi na niekompletność badań populacyjnych, w których oceniana jest ta metoda, nie ma informacji o jej skuteczności.

Klirens endogennej kreatyniny do ostatnich lat był najszerzej stosowaną metodą określania współczynnika filtracji kłębuszkowej w praktyce klinicznej. Aby określić szybkość przesączania kłębuszkowego, przeprowadza się 24-godzinną zbiórkę moczu (przez 1440 minut) lub mocz jest odbierany w oddzielnych odstępach czasu (częściej 2 interwały po 2 godziny) ze wstępnym obciążeniem wodą w celu uzyskania wystarczającej diurezy. Klirens endogennej kreatyniny oblicza się za pomocą formuły oczyszczania.

Porównanie wyników GFR uzyskanych w badaniu klirensu kreatyniny i klirensu inuliny u osób zdrowych ujawniło ścisłą korelację wskaźników. Jednak wraz z rozwojem umiarkowanej, a zwłaszcza wyraźnej niewydolności nerek, GFR obliczony przez klirens endogennej kreatyniny znacznie przekroczył (o ponad 25%) wartości GFR uzyskane przez klirens inuliny. Przy GFR 20 ml / min klirens kreatyniny przekraczał klirens inuliny o 1,7 razy. Przyczyną rozbieżności między wynikami było to, że w stanie niewydolności nerek i mocznicy, nerka rozpoczyna wydzielanie kreatyniny z kanalikami proksymalnymi. Wstępne (2 h przed rozpoczęciem badania) podawanie cymetydyny, substancji blokującej wydzielanie kreatyniny, w dawce 1200 mg, pomaga w wyrównaniu błędu. Po wstępnym podaniu cymetydyny klirens kreatyniny u pacjentów z umiarkowaną i ciężką niewydolnością nerek nie różnił się od klirensu inuliny.

Obecnie metody obliczeniowe do oznaczania GFR, biorąc pod uwagę stężenie kreatyniny w surowicy i szereg innych parametrów (płeć, wzrost, masa ciała, wiek) są szeroko wprowadzane do praktyki klinicznej. Cockcroft i Gault zaproponowali następującą formułę do obliczania GFR, która jest obecnie używana przez większość praktyków.

Wskaźnik filtracji kłębuszkowej u mężczyzn jest obliczany według wzoru:

(140 - wiek) х m: (72 х Р _кр ),

Gdzie Р _кр - stężenie kreatyniny w osoczu krwi, mg%; m jest masą ciała, kg. GFR dla kobiet oblicza się według wzoru:

(140 - wiek) x mx 0,85: (72 x P _cr ),

Gdzie Р _кр - stężenie kreatyniny w osoczu krwi, mg%; m jest masą ciała, kg.

Porównanie GFR obliczona według wzoru Cockrofta- Gault ze środkami GFR, niektóre z najdokładniejszych metod rozliczania (klirens inuliny 1 ¹²⁵ -yotalamata) ujawniła wysoki na porównywalność wyników. W przeważającej większości badań porównawczych szacowany współczynnik GFR różnił się od rzeczywistego o 14% lub mniej, w większym - o 25% lub mniej; w 75% przypadków różnice nie przekraczały 30%.

W ostatnich latach MDRD (Modyfikacja diety w badaniu chorób nerek) została powszechnie przyjęta do definicji GFR:

GFR + 6,09h (stężenie kreatyniny w surowicy, mol / l) ^-0.999 x (wiek) ^-0.176 x (0,7b2 damskie (1.18 Afro-Amerykanów) x (stężenie mocznika w surowicy, mol / l) ^-0.17 x ( albumina surowicy, g / l) ⁰³¹⁸.

Badania porównawcze wykazały wysoką wiarygodność tego wzoru: w ponad 90% przypadków odchylenia w wynikach wzoru MDRD nie przekraczały 30% zmierzonego GFR. Tylko w 2% przypadków błąd przekroczył 50%.

Zwykle współczynnik filtracji kłębuszkowej u mężczyzn wynosi 97-137 ml / min, dla kobiet - 88-128 ml / min.

W warunkach fizjologicznych szybkość filtracji kłębuszkowej wzrasta w czasie ciąży i podczas spożywania pokarmów bogatych w białko i zmniejsza się wraz z wiekiem. Tak więc po 40 latach wskaźnik spadku GFR wynosi 1% rocznie lub 6,5 ml / min na dekadę. W wieku 60-80 lat wskaźnik GFR jest o połowę krótszy.

W patologii szybkość filtracji kłębuszkowej zmniejsza się częściej, ale może również wzrosnąć. W chorobach, które nie są związane z patologią nerek, spadek GFR jest najczęściej spowodowany czynnikami hemodynamicznymi - niedociśnieniem, wstrząsem, hipowolemią, ciężką niewydolnością serca, odwodnieniem i przyjmowaniem NLPZ.

Choroby nerek osłabiające filtracji nerek jest głównie zaburzenia strukturalne, które prowadzą do zmniejszenia spadku masy ciała działając nefronów kłębuszkowego powierzchni filtracji, co zmniejsza współczynnik ultrafiltracji, zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, niedrożności kanalików nerkowych.

Te czynniki przyczyniają się do zmniejszenia współczynnika przesączania kłębuszkowego wszystkich przewlekłych rozproszonych choroby nerek [przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych (CGN), odmiedniczkowe zapalenie nerek, torbielowatość nerek, etc.], nerek uszkodzenie w układowych chorób tkanki łącznej cząsteczki miażdżycopochodnego stwardnienia nerki opracowanie, na nadciśnienie tętnicze, ostra niewydolność nerek , niedrożność dróg moczowych, poważne uszkodzenie serca, wątroby i innych narządów.

W patologicznych procesach w nerkach wzrost GFR jest znacznie mniej widoczny ze względu na wzrost ciśnienia ultrafiltracji, współczynnik ultrafiltracji lub nerkowy przepływ krwi. Czynniki te są ważne w rozwoju wysokiego GFR we wczesnych stadiach cukrzycy, nadciśnienia, układowego tocznia rumieniowatego, w początkowym okresie powstawania zespołu nerczycowego. Obecnie długotrwała hiperfiltracja jest uważana za jeden z nieimmunologicznych mechanizmów postępu niewydolności nerek.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Testy obciążeniowe w celu określenia rezerwy filtracji kłębuszkowej

Szybkość przesączania kłębuszkowego w warunkach fizjologicznych w ciągu dnia zmienia się w zależności od stanu fizycznego i psychicznego osobnika, składu spożywanej żywności i podawania leków. Maksymalne wartości są ujawniane po zjedzeniu dużej ilości białka mięsnego. Zdolność nerek do zwiększania GFR w odpowiedzi na bodziec stanowiła podstawę do określenia rezerwy filtracji kłębuszkowej lub nerkowej rezerwy czynnościowej (PFR).

Aby ocenić RPF, z reguły stosuje się pojedyncze (ostre) białko ładunku lub aminokwasy lub wprowadzenie małych dawek dopaminy.

Ostre obciążenie białkiem

W przykładzie zużycia 70-90 g białka mięsnego (1,5 g białka na 1 kg masy ciała, co odpowiada 5 g gotowanej wołowiny na 1 kg masy ciała), 100 g białka roślinnego lub zestaw do podawania dożylnego aminokwasów.

U zdrowych osób, w odpowiedzi na ostre obciążenie białkiem lub wprowadzanie aminokwasów, GFR wzrasta o 20-65% w ciągu następnych 1-2.5 godzin po obciążeniu. Średnie RPF wynosi 20-35 ml / min.

Jednostka FIU jest obliczana według wzoru:

PFR = (SKF ₂ - SKF ₁ ): SKF ₁,

Gdzie GFR ₁ to GFR w warunkach podstawowych (rano, na czczo), GFR ₂ to GFR po podaniu mięsa lub aminokwasów (stymulowany GFR). Wynik jest wyrażony w procentach.

W chorobach nerek PFR może pozostać na normalnym poziomie lub zmniejszyć się. Gwałtowny spadek (poniżej 10%) lub brak rezerwy (poniżej 5%) pośrednio odzwierciedla stan hiperfiltracji w funkcjonujących nefronach. Niskie wartości PFR można zaobserwować zarówno w prawidłowym GFR (we wczesnych stadiach rozwoju nefropatii cukrzycowej, w zespole nerczycowym), jak iw supresji GFR u pacjentów z niewydolnością nerek.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],