Przeszczep nerki

Transplantacja nerek jest najczęstszym rodzajem transplantacji narządów; głównym wskazaniem jest końcowy etap niewydolności nerek. Bezwzględne przeciwwskazania obejmują współistniejące choroby, które mogą przerwać przeżycie przeszczepu (np. Ciężką chorobę serca, złośliwe nowotwory) i są wykrywane podczas badania. Względne przeciwwskazanie to źle kontrolowana cukrzyca, która może prowadzić do niewydolności nerek. Pacjenci w wieku powyżej 60 lat mogą być kandydatami do transplantacji, jeśli są ogólnie zdrowe, funkcjonalnie niezależny, z dobrym wsparciem społecznym, ze stosunkowo dobrym rokowaniem w odniesieniu do długości życia, a jeśli oczekuje się, że przeszczep nerki znacznie poprawić jakość życia bez dializy. Pacjenci z cukrzycą typu I mogą również być kandydatami do przeszczepienia pod warunkiem, że trzustka i nerka lub trzustka po nerce zostaną przeszczepione jednocześnie.

Ponad połowa nerek dawcy pochodzi od zdrowych osób po śmierci mózgu. Około 1/3 tych nerek jest marginalnych z zaburzeniami fizjologicznymi lub zaburzeniami związanymi z procedurą przeszczepu, ale są one stosowane, ponieważ potrzeby są bardzo wysokie. Pozostałe nerki dawcy pobierane są od żywych dawców; Ponieważ liczba narządów jest ograniczona, coraz więcej implantów wykorzystuje się ze starannie dobranych żywych niespokrewnionych dawców.

Główne metody leczenia pacjentów w końcowym stadium przewlekłej niewydolności nerek to program hemodializy i transplantacji nerki. Potrzeba ciągłego przechodzenia procedury hemodializy w celu detoksykacji zmusza pacjenta do odwiedzenia specjalistycznej klinice co dwa lub trzy dni, a często towarzyszy istotnych powikłań jatrogennych (krwawienie, niedokrwistość, zawroty głowy, omdlenia, możliwość zakażenia wirusowego zapalenia wątroby, itp). W tym samym czasie przeszczep nerki może dać radykalnie lepsze wyniki w przypadku udanej operacji, zapewniając prawie optymalną jakość życia. Poziom śmiertelności okołooperacyjnej i oczekiwanej długości życia po przeszczepie różnią się znacznie od podobnych wskaźników u pacjentów poddawanych hemodializie. Dlatego też znaczna liczba dorosłych ze schyłkową niewydolnością nerek jest kandydatami do przeszczepienia nerki.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anatomiczno-fizjologiczne cechy układu moczowego i patofizjologiczne zmiany w terminalnej niewydolności nerek

Istnieje wiele przyczyn schyłkową chorobą nerek: nefropatia cukrzycowa, kłębuszkowe zapalenie nerek o różnej etiologii, torbielowatość nerek, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, uropatii zaporowej, zespół alporta, toczniowe zapalenie nerek i innych, w tym przypadku o nieznanej etiologii. Upośledzona funkcja nerek o dowolnej etiologii ostatecznie prowadzi do rozwoju zespołu mocznicowego. Mocznica, gdy pacjenci nie są w stanie kontrolować ilość i skład płynów ustrojowych, w wyniku nadmiaru płynu, zaburzenia równowagi elektrolitowej i acidemia, takie jak potas, fosfor, magnez i wapń. Rozwój objawów postępującej wtórnej dysfunkcji w innych systemach ciała. Nawet u pacjentów z utrzymanie hemodializy, neuropatia obwodowa może być obserwowana, osierdzia i opłucnej, osteodystrofii nerkowej, żołądkowo-jelitowe i zaburzenia immunologiczne.

[6], [7]

Premedytacja

Diazepam v / m 10-20 mg, raz na 25-30 minut przed dostarczeniem pacjenta na salę operacyjną lub Midazolam IM 7,5-10 mg, raz na 25-30 minut przed dostarczeniem pacjenta na salę operacyjną

Chloropyramamine IM 20 mg, raz na 25-30 minut przed dostarczeniem pacjenta na salę operacyjną

Cymetydyna w / m 200 mg, raz na 25-30 minut przed dostarczeniem pacjenta na salę operacyjną

+

Betametazon IV IM 4 mg raz na 25-30 minut przed dostarczeniem pacjenta na salę operacyjną.

Nawet przed zabiegiem można przepisać pacjentom leki immunosupresyjne. Istnieją różne opcje terapii, ale głównie stosowane są cyklosporyna, azatiopryna i GCS. Metyloprednizolon jest często podawany dożylnie przez indukcję znieczulenia lub bezpośrednio przed przywróceniem przepływu krwi przez przeszczep. Immunosupresory mają wiele skutków ubocznych, ale na szczególną uwagę zasługuje wprowadzenie muromonabu-CD3 (który jest przeciwciałem monoklonalnym przeciwko limfocytom T), które może powodować obrzęk płuc i drgawki.

Przedoperacyjne przygotowanie i ocena stanu pacjenta przed operacją

Podczas przesadzania od żywego pokrewnego dawcy, szczegółowe badanie dawcy nie ogranicza się do ram czasowych i powinno być starannie przeprowadzone w zaplanowany sposób.

Odbiorcy martwej nerki mogą być pilnie wezwani do kliniki po otrzymaniu dla nich odpowiedniego narządu i w tym przypadku są traktowani jak pacjenci poddawani operacjom ratunkowym. Główne badania podstawowe obejmują:

• oznaczanie hemoglobiny, kreatyniny, mocznika i elektrolitów;
• EKG;
• RTG klatki piersiowej.

W zależności od równowagi płynów i stanu metabolicznego, pacjenci mogą poddać się hemodializie przed operacją - konieczne jest skorygowanie hiperkaliemii i naruszeń CBS. Po dializie ważne jest ustalenie statusu stanu zdrowia pacjenta, końcowego hematokrytu, poziomu elektrolitów i wodorowęglanu, niezależnie od tego, czy istnieje efekt rezydualny heparyny. Poziomy osocza potasu i wapnia powinny być prawidłowe, aby wykluczyć występowanie zaburzeń rytmu serca, zaburzeń rytmu serca i drgawek. Należy unikać hipowolemii. Niedociśnienie zwiększa możliwość ostrej martwicy cewkowej (OCN) w przeszczepie.

Pacjenci z ciężką mocznicą nawet podczas dializy mają hematokryt na poziomie 6-8 g / dl. Czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyny są zwykle prawidłowe, ale przed zabiegiem należy skorygować hipokogulację pozostałą po dializie. Należy pamiętać, że mocznica prowadzi do wydłużonego czasu krwawienia.

U wielu pacjentów przed zastosowaniem rekombinowanych erytropoetyn odnotowano ciężką anemię i często wymagano transfuzji krwi okołooperacyjnie. Obecnie leczenie erytropoetynami jest stosowane w celu utrzymania Hb na poziomie 9,5 g / dL w celu poprawy tolerancji wysiłku. Jednak erytropoetyny mogą zwiększać nadciśnienie i prowadzić do zwiększonej koagulacji.

W przypadku zaburzeń czynnościowych związanych z obecnością wysięku opłucnowego lub osierdzia, może być konieczne ich leczenie. Ponieważ wśród dorosłych pacjentów jest wielu pacjentów z cukrzycą, obecność współistniejącej choroby niedokrwiennej serca jest zwykle określana podczas testów wysiłkowych i jeśli to konieczne, wykonuje się koronarografię.

Kandydaci do przeszczepienia nerki charakteryzują się opóźnioną ewakuacją z żołądka, która jest spowodowana cukrzycą, neuropatią obwodową i przedoperacyjnym podnieceniem. Przed operacją wskazane jest stosowanie antagonistów receptorów H2, leków przeciwwymiotnych, metoklopramidu lub cytrynianu sodu. Może być wymagane antycypowanie za pomocą środków przeciwlękowych, na przykład midazolamu lub diazepamu. Podobnie jak we wszystkich przypadkach nagłych, konieczna jest szybka indukcja i intubacja pacjenta.

Podstawowe metody znieczulenia

Obecnie transplantacja nerki wykorzystuje różnorodne opcje ogólnego znieczulenia ogólnego, z których częściami składowymi mogą być:

• IA;
• w / w znieczuleniu;
• RAA.

Gdy całkowite znieczulenie połączone razem z wiarygodnego analgezji, rozluźnienia mięśni i ochrony przewidzianej respiratora sterowania autonomicznego, która staje się szczególnie ważna podczas zabiegów chirurgicznych w okolicy przepony, jednak OA jest zwykle metodą z wyboru.

Przeszczep nerki skutecznie wykorzystuje metody RAA - znieczulenie zewnątrzoponowe i rdzeniowe jako składniki ogólnego znieczulenia ogólnego. Jednak ryzyko powikłań neurologicznych w obecności długotrwałego cewnika nadtwardówkowego w przestrzeni może zostać zwiększona w wyniku kombinacji możliwych niedociśnienie i przeciwzakrzepowego, zwłaszcza na tle nadmiaru początkowego heparynizacji po hemodializie. RAA może komplikować ocenę objętości wewnątrznaczyniowej i sytuacji z obciążeniem objętościowym. Indukcja znieczulenia: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, pojedynczy lub tiopental sodu iv 5 do 5 mg / kg, dawka pojedyncza

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, pojedyncza dawka

+

Midazolam IV 5-10 mg, raz na miesiąc

Propofol iv / 2 mg / kg, jeden raz

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, jeden raz.

Miorelaksacja:

Atracuria besylate IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), jeden raz lub bromek pipekuroniowy IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), raz lub Cisatracurium bezylate w / w 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg), jeden raz. Indukcję znieczulenia można przeprowadzić za pomocą propfolu, tiopentalu lub etomidatu na tle monitorowania parametrów hemocinamicznych. LS, które mają wysokie powinowactwo do białek (np. Tiopental), należy podawać w zmniejszonych dawkach. Propofol jest z powodzeniem stosowany w TBAV, jego zaletą jest zmniejszenie zespołu POND.

W przypadku podejrzenia niekompletnego opróżniania żołądka (szczególnie w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego lub neuropatii obwodowej) wskazana jest szybka indukcja i intubacja.

Ponieważ większość z tych pacjentów ma AH, benzodiazepiny (midazolam 5-15 mg) i fentanyl 0,2-0,3 mg są szeroko stosowane w celu zmniejszenia reakcji stresowej na laryngoskopię i intubację tchawicy.

Do intubacji stosuje się głównie niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie (bezylan atrakurium i bezylan cisatrakurium). Ich użycie jest uzasadnione, ponieważ wydalanie tych leków nie zależy od funkcji nerek i są one niszczone przez eliminację Hoffmanna. Besylan atrakurium i cisatrakurium zwiotczające besylan amlodypiny są korzystne, gdyż jest mniej zależne od metabolizmu nerki, jednak u pacjentów z końcowym stadium niewydolności nerek mogą gromadzić laudanozin, atrakurium metabolitów. Laudanozyna podnosi MAC galotan u zwierząt laboratoryjnych, ale nie powoduje podobnego klinicznego wyniku u ludzi. Reakcja bromku wekuronium mogą być nieprzewidywalne z chorobą nerek i zmniejszenie czynności metabolicznej po transplantacji nerek zaleca się nerwowo-mięśniowej monitorowania. Należy unikać stosowania bromku pipekuronium i bromku pankuronium. Ich działanie można przedłużyć ze względu na fakt, że 80% tych leków wydalanych jest przez nerki.

Transplantacja nerki praktycznie nie stosuje depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Chlorek suksametamu w dawce do intubacji u pacjentów z niewydolnością nerek może zwiększać poziom osoczowego potasu średnio o 0,5 mmol / l (maksymalnie 0,7 mmol / l). Istnieją doniesienia o zatrzymaniu akcji serca i zakończonym zgonem u pacjentów z początkową hiperkaliemią z powtarzanym podawaniem chlorku suksametonium. Prawidłowy poziom potasu w osoczu zapewniany przez ostatnią hemodializę nie jest przeciwwskazaniem do stosowania chlorku suksametoniu. Nie można go podawać pacjentom z poziomem potasu w osoczu większym niż 5,5 mmol / l lub pacjentom z neuropatią mocznicową. W tych warunkach nie stosuje się techniki kolejnych szybkich zmian indukcji i chlorku suksametoniu.

Utrzymywanie znieczulenia:

(ogólne zrównoważone znieczulenie oparte na izofluranie) Wdychanie izofluranu 0,6-2 MAK I (w trybie minimalnego przepływu)

+

Ditlenek azotu z wdychaniem tlenu 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, częstotliwość podawania określa się na podstawie wykonalności klinicznej +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, częstość podawania jest określona przez kliniczną wykonalność lub (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, częstotliwość podawania określa się na podstawie wykonalności klinicznej lub

(ogólne znieczulenie złożone w oparciu o wydłużony blok nadtwardówkowy)

Lidokaina 2% rr, zewnątrzoponowe I 2,5-4 mg / kg / h

+

Bupiwakaina 0,5% rr, epiduralnie 1-2 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0,1 mg, częstość podawania jest określona przez kliniczną wykonalność

+

Midazolam IV bolusno 1 mg, częstotliwość podawania określa się na podstawie wykonalności klinicznej.

Miorelaksacja:

Atracuria bezylanowa 1-1,5 mg / kg / h lub bezylan cisatrakurium 0,5-0,75 mg / kg / h. Isoflurane jest lekiem z wyboru wśród anestetyków wziewnych, ponieważ Tylko 0,2% tego leku jest metabolizowane.

Izofluran tworzy nieorganiczne jony fluorkowe w bardzo małych ilościach; ponadto rzadko powoduje arytmie serca. Isoflurane ma również najmniejszy wpływ na CB i nerkowy przepływ krwi w porównaniu do innych znieczulanych wziewnych.

Bardzo obiecujący do stosowania w transplantologii, sewofluran ze względu na minimalny wpływ na czynność wątroby i nerek. Badania ostatnich lat wykazały, że można go stosować bez ograniczeń w systemach niskiego i minimalnego przepływu świeżych gazów.

Enfluran nie ma znaczących skutków ubocznych dla funkcji przeszczepu, ale poziomy nieorganicznych jonów fluorkowych osiągają 75% poziomu nefrotoksycznego i dlatego nie zaleca się stosowania enfluranu.

Halotan jest nadal szeroko stosowany, ale należy pamiętać, że u pacjentów z CRF jego potencjał arytmii może się nasilać.

Ditlenek azotu jest często wyłączany z kompozycji gazowej mieszanki leków w celu uniknięcia szczepów jelit, szczególnie u dzieci.

Fentanyl jest stosowany w zwykłych dawkach, ponieważ jego wydalanie odbywa się głównie poprzez metabolizm w wątrobie.

Morfina może być przyczyną długotrwałych skutków, takich jak sedacja i depresja oddechowa w niewydolności nerek, ze względu na gromadzenie się jej aktywnego metabolitu, 6-glukuronidu morfiny.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Terapia pomocnicza

U osób dorosłych nerka jest zaotrzewnowo zaotrzewnowo w górnej części miednicy, podczas korzystania z dostępu sanitarnego dolnego brzucha. Dzieci o wadze mniejszej niż 20 kg zwykle stosują implantację w jamie brzusznej. Po rewaskularyzacji przeszczepu u dorosłych wykonuje się zespolenie naczyń nerkowych z żyłą biodrową i tętnicą. Może to wymagać zaciśnięcia wspólnych naczyń biodrowych, co prowadzi do niedokrwienia kończyn trwającego zwykle do 60 minut. Po wykonaniu zespolenia przywraca się krążenie krwi przeszczepu i kończyn.

Po usunięciu zacisków naczyniowych, roztwór konserwujący nerki i osadzona krew żylna z kończyny wchodzą do ogólnego układu krążenia. Ta płynąca krew jest względnie bogata w metabolity potasu i kwasu, które nawet u dorosłych mogą mieć wyraźny ogólnoustrojowy efekt hipotensyjny. Ostatnim etapem operacji jest implantacja moczowodu w przypadku drenażu moczu.

[15], [16], [17], [18]

Stymulacja pierwotnej funkcji przeszczepu nerki

Aby stymulować perfuzję nerkową, ciśnienie krwi utrzymuje się na poziomie wyższym od normalnego, co można osiągnąć albo przez zmniejszenie głębokości znieczulenia, albo przez podanie bolusa krystaloidów i tymczasowy wlew dopaminy. Głównymi składnikami terapii infuzyjnej są krystaloidy (chlorek sodu / chlorek wapnia, izotoniczny roztwór chlorku sodu, zbilansowane roztwory soli, które nie zawierają K +) i CIP:

Dopamina iv / 2-4 mcg / kg / min, czas podawania określa się na podstawie wykonalności klinicznej

+

Chlorek sodu, 0,9% rr, dożylnie 6-8 ml / kg / h, czas podawania zależy od wykonalności klinicznej

+

Świeżo mrożone osocze IV / 4-6 ml / kg / h, czas podawania określa się na podstawie wykonalności klinicznej

+

Albumina w / w 3 ml / kg, czas podawania określa się na podstawie wykonalności klinicznej. Z reguły podczas operacji u pacjentów z terminalną CRF zaleca się minimalizację iniekcji IV płynów, aby zapobiec przeciążeniu płynów i zmniejszyć potrzebę dializy pooperacyjnej. Przeszczepienie nerki jest ważnym wyjątkiem od tej reguły. Podczas usuwania zacisków naczyniowych dobra perfuzja nowej przeszczepionej nerki jest głównym warunkiem natychmiastowego funkcjonowania przeszczepu, który jest bezpośrednio zależny od odpowiedniej objętości wewnątrznaczyniowej i braku niedociśnienia. Docelowe CVP powinno być równe lub większe niż 10-12 mm Hg. Art. Lub z cewnikiem w tętnicy płucnej, rozkurczowy DLA powinien być większy lub równy 15 mm Hg. Art. Jeśli te wartości są niższe, to w przeszczepionej nerce częściej pojawia się OKH. Jednak w celu osiągnięcia względnej hipervolemii może być wymagana znacznie większa objętość płynu. W niektórych badaniach typowe objętości wynosiły 60-100 ml / kg, co podkreśla potrzebę monitorowania CVP. W opinii większości autorów typ IV w iniekcji płynu jest mniej ważny. Izotoniczny 0,9% roztwór chlorku sodu - wybrany L, t. Zawiera dużą ilość sodu (co jest szczególnie ważne, jeśli stosowany jest mannitol) i nie zawiera potasu ani mleczanu. W dużych objętościach transfuzję FFP i albuminy. Transfuzję krwi wykonuje się wyłącznie na podstawie wskazań. Śródoperacyjna utrata krwi jest zwykle mniejsza niż 500 ml, ale nie wyklucza się możliwości nagłego masywnego krwotoku. Czasami wycofanie zacisków naczyniowych prowadzi do znacznej utraty krwi, którą należy szybko uzupełnić, aby utrzymać perfuzję przeszczepionej nerki.

W celu stymulacji natychmiastowej funkcji przeszczepionej nerki i zwiększenia produkcji moczu, podaje się leki moczopędne. Furosemidu podaje się chwilowe bolus przed wyjęciem zaciski z odzyskanego tętnicy nerkowej i żyły w dawce 2 mg / kg, a następnie ponownie w dawce 6 mg / kg na godzinę z zastosowaniem perfusors. Należy zauważyć, że pomyślne nerki włączenie do strumienia krwi w korzystnej obraz można napełnić krwi i szybkie odzyskanie produkcji moczu przez nerki drugą dawką furosemidu mogą być podawane lub nie do anulowania całkowicie. Jest to spowodowane niebezpieczeństwem rozwoju wielomoczu we wczesnym okresie pooperacyjnym, co jest szczególnie ważne w przypadku przeszczepu nerki.

Równocześnie z infuzją drugiej dawki furosemidu podawanie dopaminy w dawce "nerek" 2 μg / kg / min rozpoczyna się od perfuzora. Dopamina jest często używana do osiągnięcia dwóch celów. Istnieją teoretyczne podstawy do stosowania go jako agonisty receptora DA2 w dawce 2-3 mcg / kg / min w celu zapewnienia nerkowego przepływu krwi. Jednak nie udowodniono, że poprawia przeżycie przeszczepu, co może być spowodowane skurczem naczyń wywołanym przez cyklosporynę. W dawkach 5-10 μg / kg / min, działanie beta-adrenergiczne może pomóc w utrzymaniu prawidłowego ciśnienia. Przy wyższych dawkach dominują alfa-adrenergiczne wpływy dopaminy, a przepływ krwi w przeszczepionej nerce może być nawet obniżony. Jeśli pomimo odpowiedniego uzupełnienia BCC niedociśnienie nadal pozostaje problemem, zaleca się stosowanie beta-agonistów, takich jak dobutamina lub dopeksamina. Stymulacja diurezy:

Furosemid IV bolus 2 mg / kg, następnie dożylnie przez godzinę z perfuzorem 6 mg / kg

+

Dopamina iv w dawce 2 μg / kg / min po rozpoczęciu przepływu krwi przez nerki, czas podawania określa się celowo.

Procedura przeszczepu nerki

Nerki donora usuwa się poprzez otwartą lub chirurgii laparoskopowej, w którym perfuzję przeprowadza się chłodzony roztworów zawierających stosunkowo wysokie stężenie substancji słabo przenikających (mannitol HETA-skrobi) i stężenia elektrolitów, aby przybliżony poziom wewnątrzkomórkowego; nerka jest przechowywana w zamrożonym roztworze. Dzięki tej metodzie przygotowania czynność nerek jest dobrze zachowana pod warunkiem, że przeszczep nerki nastąpi w ciągu 48 godzin. Jeśli nerka nie zostanie użyta w tym czasie, możliwe jest zwiększenie żywotności nerki ex vivo do 72 godzin przez ciągłą pulsującą hipotermiczną perfuzję z natlenionym, opartym na osoczu roztworem do perfuzji.

Przed transplantacją może być wymagana dializa, aby zapewnić względnie normalny stan metabolizmu, ale przeszczepy allogeniczne żywych dawców zachowują się lepiej niż u biorców, którzy nie rozpoczęli długotrwałej dializy przed przeszczepieniem. Nefrektomia zwykle nie jest wymagana, jeśli nie ma zakaźnego procesu w nerkach. Nie wiadomo, czy transfuzja krwi jest przydatna dla pacjentów z niedokrwistością, którzy otrzymają allograft; transfuzja może uwrażliwić pacjentów na alloantygeny, ale przeszczep allogeniczny może przetrwać lepiej u transfuzji, ale nie uczulanych biorców; być może wynika to z faktu, że transfuzja indukuje pewne formy tolerancji.

Przeszczepiona nerka zwykle znajduje się w dole biodrowym. Tworzą zespolenia naczyń nerkowych z naczyniami biodrowymi, wszczepia się moczowód dawcy w pęcherzu moczowym lub zespala się z moczowodem biorcy. Refluks pęcherzowo-cewkowy obserwuje się u 30% biorców, ale zwykle nie ma poważnych konsekwencji.

Schematy terapii immunosupresyjnej są różnorodne. Cyklosporynę podaje się dożylnie dożylnie podczas lub zaraz po przeszczepie, a następnie doustnie w dawkach, w których ryzyko toksyczności i odrzucenia jest minimalne, a stężenie we krwi utrzymuje się na poziomie ponad 200 ng / ml. W dniu transplantacji glukokortykoidy podaje się dożylnie lub doustnie; dawka zostaje zredukowana do minimum w ciągu najbliższych 12 tygodni.

Pomimo stosowania leków immunosupresyjnych większość biorców ma jeden lub więcej epizodów odrzucenia. Większość przypadków może być niewielka, subkliniczna, więc nigdy nie są wykrywane; ale przyczyniają się do rozwoju niewydolności, uszkodzenia przeszczepu lub obu. Oznaki odrzucenia różnią się w zależności od rodzaju.

Jeśli diagnoza jest klinicznie niejasna, odrzucenie można zdiagnozować przezskórną biopsję punkcji. Biopsja pozwala odróżnić pośredniczą przeciwciała i limfocyty T, w których pośredniczą odrzucenia i identyfikacji innych przyczyn odrzucenia przeszczepu lub uszkodzenia (na przykład, inhibitory kalcyneuryny, zatrucie cukrzycowa nefropatia nadciśnieniowa, czy infekcja polioma typ I). Dokładniejsze badania w celu udoskonalenia diagnozy odrzucenia obejmują określania poziomu mRNA kodujących mediatory odrzucenia w moczu i genetyczne profilu ekspresji próbek biopsji z wykorzystaniem microsample DNA.

Przewlekła nefropatia alotransplantacyjna prowadzi do niewydolności lub uszkodzenia przeszczepu 3 miesiące po transplantacji. Większa liczba przypadków powstaje z powodów wymienionych powyżej. Niektórzy eksperci sugerują, że termin ten powinien być stosowany do opisu niepowodzenia przeszczepu lub uszkodzenia, gdy biopsja ustali, że przewlekłe śródmiąższowe zwłóknienie i zanik kanalików nie występują z jakiegokolwiek innego powodu.

Intensywna terapia immunosupresyjna (na przykład z zastosowaniem terapii pulsacyjnej z wysokimi dawkami glikokortykosteroidów lub globulą antylimfocytarną) zwykle zatrzymuje przyspieszone lub ostre odrzucenie. Jeśli środki immunosupresyjne są nieskuteczne, zmniejsza się ich dawkę i wznawia się hemodializę do momentu wybrania innego przeszczepu. Nefrektomia przeszczepionej nerki jest konieczna w przypadku krwiomoczu, bolesności w obszarze przeszczepu lub pojawienia się gorączki po zaprzestaniu stosowania leków immunosupresyjnych.

Przeszczep nerki u dzieci

W przeciwieństwie do dorosłych, transplantacja nerki u dzieci wykorzystuje układ narządów jamy brzusznej. To pozwala dorosłej nerce, tj. E. Narząd dużego rozmiaru, mieszczący się w bardzo małym dziecku, a tym samym zwiększający pulę możliwych dawców. Jednak umieszczenie schłodzonego przeszczepu może spowodować ostrą hipotermię i zająć stosunkowo duże podbrzuszenie dziecka. Podciśnienie spowodowane tymi czynnikami pojawia się w momencie, gdy konieczna jest odpowiednia perfuzja przeszczepu. Aby zapobiec niedociśnieniu i OKN jako bezpośredniej konsekwencji, leki wazoaktywne są stosowane w celu utrzymania ciśnienia krwi w normalnych granicach. Z reguły nerki pobrane od żywych spokrewnionych dawców zazwyczaj działają natychmiast, natomiast dla nerek ze zwłoką charakterystyczna jest funkcja opóźniona - produkcja moczu rozpoczyna się dopiero po kilku godzinach. Podczas wykonywania terapii infuzyjnej należy to wziąć pod uwagę. W każdym przypadku dorosła nerka początkowo będzie wytwarzać objętość moczu dorosłego, co należy wziąć pod uwagę podczas przeprowadzania leczenia podtrzymującego wlewu.

Korekta naruszeń

Okresy skąpomoczu lub bezmoczu, które są konsekwencją OKN, przejawiają się w transplantacji nieżyjącej w jednej trzeciej przypadków. Dlatego objętość terapii infuzyjnej należy obliczyć w taki sposób, aby przy odpowiednim poziomie względnej hipervolemii uniknąć ryzyka wewnątrz- i pooperacyjnego obrzęku płuc. Czas niedokrwienia dla narządów pobranych od żywych spokrewnionych dawców jest minimalny i zwykle natychmiast obserwowane jest oddawanie moczu (główna funkcja przeszczepu).

Przebudzeniu często towarzyszy ból i nadciśnienie, które są szczególnie niebezpieczne u pacjentów z cukrzycą z towarzyszącą chorobą niedokrwienną serca. W takich przypadkach należy stosować silne leki przeciwbólowe (opioidy, tramadol lub znieczulenie miejscowe przez cewnik zewnątrzoponowy) i leki przeciwnadciśnieniowe w celu uniknięcia niedokrwienia mięśnia sercowego.

Inne wczesne powikłania pooperacyjne obejmują niedodmę, krwawienie i zakrzepicę zespoleń naczyniowych, niedrożność lub niekompetencję moczowodu i aspirację z treścią żołądka. Być może rozwój hiper ostrego odrzucenia, które prowadzi do bezmoczu; do ostatecznej diagnozy wymagana jest biopsja nerki. Ta komplikacja stała się dość rzadka od rutynowo wykonywanych procedur określania zgodności systemu ABO i reakcji krzyżowej ("dopasowanie krzyżowe") surowicy biorcy z limfocytami dawcy.

Immunosupresja z "potrójną terapią" (cyklosporyną, azatiopryną, prednizolonem) zwykle rozpoczyna się przed przeszczepieniem narządu od żywych pokrewnych dawców lub po przeszczepieniu nerek ze zwłok.

[19], [20], [21], [22],

Przeszczep nerki: przeciwwskazania

Główne przeciwwskazania do transplantacji nerek to aktywny nowotworu lub infekcji, ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego, niedawno przebytym zawałem serca, chorobą końcowy etap w innych systemach. Przeciwwskazania w stosunku do określonej transplantacji nerek, są chorobami, w których nawroty w przeszczepionej nerce - zespół hemolityczno-mocznicowy membranoproliferative kłębuszkowe zapalenie nerek, zaburzenia rozrostowe i metaboliczne, które powodują złogi toksyczne nerek (na przykład, dna, oksaloz). Jednak pacjenci z takimi problemami mogą być w dobrym stanie przez wiele lat po transplantacji, a taki wariant jest często uważany za odpowiedni. Nefropatia cukrzycowa może powtarzać się w przeszczepu, ale cukrzyca nie jest już uważane za przeciwwskazanie do przeszczepu, a najbardziej udany i obiecujący są jednoetapowe przeszczepie nerki i trzustki. Obecność połączonego uszkodzenia wątroby i nerek z klinicznym objawem niewydolności nerek i wątroby nie jest już przeszkodą nie do pokonania. Udane doświadczenie jednoczesnego przeszczepienia wątroby i nerek, w tym: od pokrewnego dawcy, przekonuje o szerokich możliwościach prowadzenia takich operacji.

Jakie są prognozy dotyczące przeszczepienia nerki?

Największa liczba przypadków odrzucenia i innych powikłań występuje w ciągu 3-4 miesięcy po transplantacji; większość pacjentów odzyskuje normalne zdrowie i aktywność, ale musi stale przyjmować dawki podtrzymujące leków immunosupresyjnych.

W pierwszym roku wskaźnik przeżywalności przeszczepu od żywych dawców wynosi 98% dla pacjentów i 94% dla przeszczepów; przy użyciu przeszczepu od zwłok dawców, ta częstotliwość wynosi odpowiednio 94 i 88%. Co więcej, roczna śmierć przeszczepu wynosi 3-5% w przypadku transplantacji nerki od żywych dawców i 5-8% w przypadku transplantacji nerek ze zwłok dawców.

Pacjentów, u których przeżycie przeszczepu przekraczało 1 rok, / umiera z innych przyczyn przy normalnie funkcjonującym przeszczepie; y / rozwija chroniczną nefropatię allograftową na tle niepowodzenia funkcji przeszczepu w ciągu 1-5 lat. Częstość występowania późnych zaburzeń jest wyższa u pacjentów rasy Negroid niż u białych.

Pomiary ultrasonograficzne dopplerowskie szczytowej skurczowej i końcoworozkurczowej minimalny prąd w nerkowych segmentowych po 3 lub więcej miesięcy po zabiegu, takich jak przeszczep nerki może pomóc w ocenie prognozy, ale „złoty standard” jest okresowe oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy.

Monitorowanie

Jeszcze przed indukcją znieczulenia należy rozpocząć rutynowe monitorowanie EKG (najlepiej z monitorowaniem przesunięcia ST). Należy również zastosować monitorowanie nerwowo-mięśniowe i temperaturę (temperaturę centralną i obwodową). Hipotermia prowadzi do skurczu naczyń krwionośnych, zwiększa krwawienie, a gdy pacjent się ociepli, zarządzanie płynem jest skomplikowane. Konieczne jest utrzymywanie i utrzymywanie warunków normotermicznych, stosowanie podgrzewanych materacy, nagrzewnic powietrza i podgrzewanie płynów do podawania dożylnego.

Monitorowanie CVP jest obowiązkowe, ponieważ jest to główny dostępny wskaźnik w ocenie objętości wewnątrznaczyniowej, chociaż centralne zwężenia dializy często występują u pacjentów otrzymujących dializę przez żyły ośrodkowe. Cewnikowanie tętnic płucnych i inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego mogą być wymagane u pacjentów z ciężką chorobą sercowo-naczyniową. Prowadzenie ciągłego monitorowania systemowego ciśnienia krwi może zagwarantować, że żadna z jego dynamiki nie pozostanie niezauważona. Nagłe i bardzo gwałtowne zmiany ciśnienia krwi, charakterystyczne dla pacjentów z CRF, są niedopuszczalne podczas ostrej reperfuzji, ponieważ stopień i szybkość niedociśnienia istotnie determinują częstość występowania OKH w okresie pooperacyjnym. Zadaniem anestezjologa jest szybkie wykrycie pierwszych objawów niedociśnienia oraz ich punktualna i odpowiednia korekta.

Ocena stanu pacjenta po operacji

Czas trwania operacji (3-5 h), stosowanie leków o głównie poza wątrobowym metabolizmie sugeruje możliwość wczesnej ekstubacji na stole operacyjnym. Dlatego nacisk na wczesnym okresie pooperacyjnym należy podawać w zapobieganiu nudnościom i wymiotom, skutecznego natlenienia poprzez stały dopływ tlenu przez maskę Hudson wykluczenia przesłanek hipotermii, dreszcze i zapobieganiu występowania drżenia mięśniowe. W tym celu stosuje się podgrzewane materace, termoplidy, owijanie pacjenta kocykami, folią itp. Zgodność odpowiednie termo wielkie znaczenie, ponieważ procedura wcześnie detox pozaustrojowego plazmaferezy przy użyciu bardzo często stosowane ostatnio w transplantacji nerek, może znacznie obniżyć temperaturę ciała. W warunkach aktywnej kontynuacji terapii infuzyjnej, zwłaszcza w obecności paradoksalnego wielomoczu, bardzo ważne jest stałe monitorowanie wolemii, które jest wykonywane przez stałe lub okresowe monitorowanie CVP.

Należy zauważyć tendencję do wczesnej aktywacji pacjentów z przeszczepioną nerką. Duża liczba ruchów i zdolność chodzenia do końca pierwszego dnia okresu pooperacyjnego powinna oznaczać niezwykle ścisłe monitorowanie pacjentów przez personel.

[23], [24], [25]