Omdlenia (utrata przytomności)

Omdlenie (omdlenie) - krótkotrwała utrata przytomności spowodowana niedokrwistością mózgu, której towarzyszy osłabienie układu krążenia i układu oddechowego. Patofizjologiczną podstawą jego rozwoju jest krótkotrwałe zakłócenie dopływu krwi do mózgu.

Całkowita utrata świadomości nie zawsze się rozwija. Czasami jest ona ograniczona przez nagłe uczucie zawroty głowy, dzwonienie lub szum w uszach, zawroty głowy, brak systemu, wyglądu parestezje, osłabienie mięśni i mgły świadomości, a więc pacjent nie spada, a stopniowo osiada.

Większość ataków krótkotrwałej utraty przytomności wiąże się z omdleniem (omdlenie) lub rzadziej z epilepsją. Kiedy opuszczasz ten stan, satysfakcjonujące lub dobre samopoczucie wraca wystarczająco szybko.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Co powoduje omdlenie?

Przyczyny omdleń to przesunięcia funkcjonalne i choroby organiczne. Omdlenia często występują u osób z nietrwałym układem nerwowym, gdy są zmęczone, w postaci krwi, strachu, bólu, w dusznej substytucji itp. Omdlenia mogą być objawem różnych chorób (wad serca, krwawienia, rytmu serca i zaburzeń przewodzenia, padaczki itp.).

Vazovagalny (proste) omdlenie - jest spowodowane zwiększeniem napięcia nerwu błędnego. Czynnikami prowokującymi są zwykle ból, lęk, podniecenie, niedotlenienie (na przykład podczas przebywania w dusznym pomieszczeniu). Utrata przytomności zwykle występuje w pozycji stojącej, rzadko - siedzącej lub leżącej. Omdlenie nie występuje podczas wysiłku, ale może rozwinąć się po wielu stresach fizycznych. Przed omdleniem często dochodzi do osłabienia, nudności, pocenia się, ciepła lub dreszczy. Wraz z rozwojem omdlenia pacjent "uspokaja się", wygląda blado. Świadomość jest nieobecna nie dłużej niż minutę.

Jako jeden z wariantów omdlenia wazowagalnego, omdlenia występują, gdy Valsalva zostaje pobrana (test) z zamkniętym dźwiękiem głosowym.

Omdlenie Vasovagal może również wystąpić z naciskiem na obszar zatoki tętnicy szyjnej.

Przy tak słabym poziomie należy przede wszystkim prawidłowo ustawić pacjenta - głowa powinna znajdować się poniżej tułowia. Równocześnie wykonuje się lekką drażniącą terapię, na przykład ocierając twarz zimną wodą, doprowadzając amoniak do nosa.

Niedotlenienie ortostatyczne (jako przejaw ortostatycznego niedociśnienia tętniczego) występuje w wyniku zaburzenia odruchów naczynioruchowych w szybkim przejściu pacjenta z pozycji leżącej do pozycji stojącej. Najczęstszą przyczyną jest przyjmowanie różnych leków przeciwnadciśnieniowych, często u pacjentów w podeszłym wieku występuje niedociśnienie ortostatyczne, zwłaszcza w przypadku przedłużonego okresu leżenia w łóżku.

Kaszel (z kaszlem) czasami występuje w przewlekłym zapaleniu oskrzeli u pełnokrwistych pacjentów z otyłością, palaczami i nadużywającymi alkoholu.

Zaniki kardiogenne. Najczęstszymi przyczynami pojawiają arytmii, zator płucny, zawał mięśnia sercowego, i warunki wraz cyzheniem drogi odpływu lewej komory (zwężenia aorty, kardiomiopatii przerostowej). Istnieje zasada: "Omdlenie, które występuje podczas wysiłku fizycznego, wiąże się z patologią serca".

Obserwuje się neurologiczne omdlenia z przejściowymi atakami niedokrwiennymi, niewydolnością kręgu kręgosłupa, migreną. W przypadku niewydolności kręgosłupa, często w połączeniu z zawrotami głowy lub podwójnym widzeniem (podwójne widzenie), początek omdlenia może wywołać obrót głowy lub przechylenie głowy.

Utrata przytomności związana z napadami padaczkowymi. Napady padaczkowe charakteryzują się nagłym pojawieniem się i rozwojem napadów padaczkowych, często dochodzi do mimowolnego oddawania moczu i gryzienia języka.

Nagły upadek może spowodować uszkodzenie głowy. Czasami utrata przytomności trwa kilka sekund i nie towarzyszą mu skurcze.

Naruszenie świadomości w napadzie histerii. Ataki histerii występują tylko w obecności ludzi. Ruchy kończyn są zwykle skoordynowane i często skierowane agresywnie na innych. Histerycznym atakom nie towarzyszy całkowita utrata przytomności, a takie objawy, jak nietrzymanie moczu i kału, gryzienie języka są zwykle nieobecne. Pacjenci często boją się, ponieważ nie rozumieją, co się z nimi dzieje. Bardzo charakterystycznym objawem histerii - tzw spheresthesia (globus hystericus) w gardle: uczucie skurcz podkatyvaniya do gardła cewki, piłka pojawiające się na początku napadu histerycznego.

Rozwój omdleń u osób starszych jest ułatwiony dzięki następującym czynnikom:

1. naruszenie mechanizmów utrzymania ciśnienia tętniczego (zmniejszenie częstotliwości skurczów mięśnia sercowego ze zmianami pozycji ciała, naruszenie zdolności nerek do zatrzymania sodu, zmniejszenie mechanizmów baroreflexu);
2. duszność i hiperwentylacja z niewydolnością serca (mózgowy przepływ krwi może być zmniejszony do 40%); wysoka częstość przewlekłych obturacyjnych chorób płuc i niedokrwistość, które zmniejszają nasycenie krwi tlenem;
3. gwałtowna zmiana napięcia naczyń lub sprawność serca nagłe zaburzenia rytmu serca, leki przeciwnadciśnieniowe, choroba z ciężkiego zatrucia, oddawanie moczu i defekacji, jedzenie, zmieniając położenie Tepa. Na podstawie przyczyn rozwoju omdlenia można podzielić w następujący sposób:
   • sercowy (ze zwężeniem zastawki aortalnej, chorobą niedokrwienną serca, tachy- i bradyarytmią, blokadami, zespołem osłabienia węzła zatokowego);
   • naczynioruchowy (z niedociśnieniem ortostatycznym, zespołem zatoki tętnicy szyjnej, podrażnieniem zakończeń nerwu błędnego, itp.);
   • mózgowe (z powodu ostrych i przewlekłych zaburzeń krążenia mózgowego);
   • hipowolemiczny (z niewystarczającym spożyciem lub obfitą utratą płynu przez organizm);
   • metaboliczny (z niedotlenieniem tlenu w mózgu spowodowanym ciężką hipoksemią lub brakiem energii z powodu hipoglikemii).

Jak rozwija się omdlenie?

Następujące procesy patologiczne leżą u podstaw różnych stanów omdlenia:

1. Brak równowagi między objętością krwi krążącej a pojemnością łożyska naczyniowego z powodu niedostateczności mechanizmów naczyniowo-ruchowych natury odruchowej (60-70% przypadków omdlenia). Mechanizm ten rozwija się: wazopresor, ortostatyczny, sinokarotydowy, hipowolemiczny i kaszel.
2. Choroby serca z niewystarczającą objętością minutową serca (defekty serca, śluzak, wolny zakrzep lewego przedsionka, arytmia, blokada układu przewodzącego, asystolia). W 15-20% przypadków początek omdlenia jest związany z objawami choroby serca.
3. Choroby neurologiczne i psychiczne (zwężenie zewnątrzczaszkowych naczyń mózgowych, encefalopatia nadciśnieniowa, histeria, epilepsja). Około 5-10% stanów omdlenia jest spowodowanych przez te choroby.
4. Zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, hiperwentylacja itp.) - pozostałe 5-10%.

Ludzie w podeszłym wieku i starcy często spotykają się:

1. niedociśnienie ortostatyczne (wysokie ryzyko jego rozwoju wskazuje na spadek skurczowego ciśnienia krwi o 20 mm lub więcej mmHg z ostrym wzrostem);
2. niedociśnienie po posiłku (spadek skurczowego ciśnienia krwi w ciągu pierwszej godziny po posiłku z powodu zwiększonego przepływu krwi w przewodzie pokarmowym i niewystarczającej odpowiedzi na współczulny układ nerwowy);
3. zespół zatoki tętnicy szyjnej - omdlenie pojawiające się przy ostrych skrętach lub pochylaniu głowy.

Jak manifestują się omdlenia?

Zaburzenia wazopresyjne są spowodowane nagłym, wyraźnym poszerzeniem tętniczek ze spadkiem skutecznego przepływu krwi w mózgu i ogólnoustrojowym ciśnieniem tętniczym przy braku kompensacyjnego zwiększenia objętości wylewu i częstości akcji serca. Zmniejszenie całkowitego oporu obwodowego spowodowane jest głównie poszerzeniem naczyń obwodowych głównie mięśni. W większości przypadków proste mdłości wazopresyjne rozwijają się u praktycznie zdrowych osób z nietrwałym układem nerwowym.

Ponadto, omdlenie może być spowodowane brakiem mnogości unerwienia adrenergicznego w organicznych uszkodzeniach układu sercowo-naczyniowego.

Klinicznie, omdlenie wazopresyjne przejawia się w rozwoju stanu nieświadomości. Strata świadomości nie nadchodzi natychmiast. Zwykle występuje krótki prodromalny okres charakteryzujący się zawrotami głowy, dzwonieniem w uszach, ciemnieniem w oczach, nudnościami, zmętnieniem świadomości, itp. Paleta skóry, zwiększona potliwość.

Objawy te są związane głównie z naruszeniem równowagi regulacji autonomicznego układu nerwowego, w szczególności ze zwiększonym wydzielaniem katecholamin i hormonu antydiuretycznego.

W okresie prodromalnym częstość akcji serca nie ulega zmianie lub obserwuje się niewielki wzrost. Na wysokości omdlenia puls jest słaby, a ciśnienie krwi jest zmniejszone. Częstotliwość rytmu serca zależy od przyczyny, która spowodowała omdlenie. Gdy rozwija się omdlenie, rozwija się słabość mięśni, pacjent traci równowagę i świadomość. Na wysokości omdlenia napięcie mięśni jest znacznie zmniejszone, a odruchy są obniżone. Oddychanie płytkie i szybkie. Na encefalogramie rejestrowane są wolne fale o wysokiej amplitudzie.

Czas trwania omdlenia wynosi zwykle kilkadziesiąt sekund. W pozycji horyzontalnej następuje szybkie odzyskanie świadomości i poprawa ogólnego stanu pacjenta. Po pewnym czasie po omdleniu pozostają ogólne osłabienie, blada skóra, zwiększone pocenie się i mdłości. Ze względu na rozszerzenie naczyń obwodowych, skóra po omdleniu jest zwykle ciepła.

Jeżeli czas trwania stanu nieprzytomności przekracza 20-30 sekund, możliwe jest wystąpienie zespołu konwulsyjnego.

Ominięcie ortostatyczne charakteryzuje się rozwojem stanu nieprzytomności w wyniku ostrego przejścia osoby z pozycji poziomej do pionowej. Rzadko, jest to spowodowane przedłużającym się pobytem osoby w pozycji stojącej. Bezpośrednim mechanizmem rozwoju tego typu ostrej niewydolności naczyń jest odkładanie się krwi w naczyniach dolnej części ciała, a w konsekwencji zmniejszenie powrotu żylnego do serca.

Niedowład ortostatyczny często rozwija się po dłuższym okresie leżenia w łóżku, przeciwko adrenergii, lekom moczopędnym i tym podobnym. Zwykle przejściu z pozycji poziomej do pionowej towarzyszy niewielki krótkotrwały spadek ciśnienia krwi. Po kilku sekundach zostaje przywrócony do pierwotnego poziomu, a nawet nieco go przekracza. Szybkie odzyskanie ciśnienia krwi jest normalne ze względu na kompensacyjne zwężenie naczyń spowodowane aktywacją mechanoreceptorów łuku aorty i zatok tętnic szyjnych.

Ten mechanizm adaptacyjny nie działa, gdy wpływa na sympatyczną część autonomicznego układu nerwowego, a także wyłącza funkcje jego obwodowych części. Skurcz naczyń wyrównawczych nie rozwija się, co prowadzi do nagromadzenia krwi w żylnej sieci dużego zakresu krążenia krwi, zmniejszenia powrotu żylnego, spadku ciśnienia krwi i naruszenia dopływu krwi do mózgu.

Obraz kliniczny omdleń posturalnych jest dość typowy. Zwykle utrata przytomności rozwija się rano po wstaniu z łóżka.

W przeciwieństwie do omdlenia wazopresyjnego, rozwija się natychmiast, bez okresu prodromalnego i prekursorów. Bradykardia nie jest obserwowana. Ponadto nie ma oznak zwiększonego wypełnienia naczyń krwionośnych. Po przejściu do stanu horyzontalnego świadomość zostaje szybko przywrócona.

Zaburzenia chińsko-szyjnej rozwijają się ze względu na zwiększoną wrażliwość zatoki szyjnej na mechaniczne podrażnienia. Zazwyczaj zatoki tętnicy szyjnej biorą udział w regulacji częstości akcji serca i poziomu ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego.

W dziedzinie bifurkacji wspólnej tętnicy szyjnej istnieje wiele zakończeń nerwowych, które tworzą nerw zatokowy Góringa. Jego włókna w składzie nerwu językowo-gardłowego trafiają do centrum naczynioruchowego. Kiedy mechanoreceptory zatoki tętnicy szyjnej stymulują, naczynia skóry, mięśni i narządów jamy brzusznej rozszerzają się, a także zmniejszają częstość akcji serca.

Całkowita objętość krwi krążącej nie zmniejsza się, a jedynie przenosi się z żyły głównej do żylnej. U zdrowej osoby obniżenie ciśnienia krwi podczas podrażniania zatoki tętnicy szyjnej wynosi 10-40 mm Hg. Art. Przy zwiększonej wrażliwości zatoki tętnicy szyjnej nawet niewielkie podrażnienie prowadzi do znacznego obniżenia ciśnienia krwi i wyraźnej bradykardii. Często rozwija się krótkotrwała utrata świadomości. Możliwe jest przedłużone omdlenie z zespołem konwulsyjnym.

Rozpoznanie omdlenia sinokardotycznego następuje w przypadku odtworzenia charakterystycznego obrazu klinicznego podczas mechanicznej stymulacji zatoki tętnicy szyjnej.

Najczęstszą przyczyną patologii zatoki tętnicy szyjnej jest niedrożność miażdżycowa tętnicy szyjnej lub tętnicy kręgowej, rzadziej procesy patologiczne w okolicy zatoki (guza itp.).

W zależności od rodzaju zaburzeń hemodynamicznych rozróżnia się dwie główne postaci omdlenia sinokardydowego: omdlenia kardio-hamujące i depresyjne. Występuje choroba sercowo-naczyniowa, objawiająca się wyraźną bradykardią, całkowitą blokadą przedsionkowo-komorową lub krótkotrwałą ekstrasystolią. Postać depresora jest znacznie mniej powszechna, zależy od rozszerzenia naczyń obwodowych.

Warunki omdlenia pochodzenia sercowego są najczęściej spowodowane chorobą niedokrwienną serca, wadami serca, stenozami naczyń itp. Znaczna część omdleń "kardiologicznych" składa się z różnych typów zaburzeń rytmu serca i przewodzenia (zespół Adamsa-Stokesa-Morgagni).

Powszechnie uważa się, że prawidłowy mózgowy przepływ krwi utrzymuje się na wystarczającym poziomie ze znacznymi wahaniami częstości akcji serca (od 40 do 180 na minutę). Współistniejąca patologia serca prowadzi do pogorszenia tolerancji zaburzeń rytmu serca i rozwoju upośledzonej świadomości. Związane z niewystarczającym dopływem krwi do mózgu. Z reguły. Jednocześnie pojawia się szczegółowa symptomatologia chorób serca (duszność, sinica, stenokardia, stagnacja w płucach itp.).

Związek pomiędzy stanami omdlenia z zaburzeniami rytmu serca i przewodzeniem serca jest określany na podstawie badań elektrokardiograficznych.

Utrata przytomności może być skutkiem krótkotrwałych ataków migotania w zespole opóźnionej repolaryzacji. W przypadku tego zespołu, wraz ze wzrostem częstości akcji serca, czas trwania odstępu QT nie zmniejsza się. Wręcz przeciwnie, staje się wydłużony. Poza atakiem wydłużony odstęp QT jest jedynym objawem choroby.

Inne przyczyny omdlenia. Oprócz opisanych możliwości omdleń należy pamiętać o możliwościach zaburzeń psychicznych spowodowanych ostrymi zaburzeniami krążenia mózgowego, epilepsją, hipoglikemią, hiperwentylacją, ostrą hipowolemią, nadciśnieniem płucnym itp.

Opieka pogotowia w omdleniu

Omdlenie nie jest niezależną jednostką nozologiczną, jest przejawem dużej grupy zaburzeń czynnościowych i chorób organicznych. Dlatego też, w celu ich złagodzenia, przeprowadza się zarówno leczenie objawowe, jak i specjalne leczenie choroby podstawowej. Pacjenci z prostymi omdleniami (wazopresor, postura) zwykle nie wymagają intensywnej opieki i hospitalizacji.

Zaleca się przestrzeganie następujących sekwencji czynności terapeutycznych:

1. Daj pacjentowi pozycję na brzuchu z podniesionymi nogami.
2. Zapewnić dostęp do świeżego powietrza (otworzyć okno, rozpiąć kołnierz, poluzować naprężające ubranie).
3. Podrażnienie temperaturowe receptorów skóry ciała (wycieranie lub skrapianie zimną wodą).
4. Doprowadzić do nosa wacik z amoniakiem.
5. W przypadku niskiej skuteczności tych środków pokazano podskórne podanie 1 ml 10% roztworu kofeiny i / lub 2 ml kordiaminy.
6. W obecności bradykardii można podawać podskórnie 0,3-1 ml 0,1% roztworu atropiny.

Jeśli te środki nie pomogły, a pacjent nie wyzdrowiał, należy pomyśleć o obecności poważnej choroby. Aby wykluczyć ostrą chorobę serca, należy wykonać elektrokardiografię. Jeśli występuje podejrzenie choroby organicznej, pacjent powinien zostać hospitalizowany do badania.

W przypadku przejściowej asystolii z powodu blokady serca, zespołu osłabienia węzła zatokowego, należy rozważyć kwestię zainstalowania stałego stymulatora. Jeśli przyczyną omdlenia są napadowe tachyarytmie, leczenie farmakologiczne lub elektro-agresywne przeprowadza się zgodnie z ogólnymi zasadami. Jeśli przyczyną omdlenia jest ciężka obturacyjna choroba serca, zwężenie naczyń zewnątrzczaszkowych lub zakrzepica przedsionków, wskazana jest interwencja kardiochirurgiczna.

Opiekując się pacjentami geriatrycznymi z tendencją do omdlenia, pamiętaj o następujących punktach:

• upewnij się, że znasz warunki, w których występują omdlenia;
• omdlenia mogą być wywołane przez odbiór z następujących leków: Leki przeciwdepresyjne fenotiazidov (nasenne), klonidyna i rezerpina (i inne leki o działaniu sympatykolitycznym), środki moczopędne, środki rozszerzające naczynia (na przykład azotany, alkohol);
• monitorować fragmentację diety pacjenta: w małych porcjach 5-6 razy dziennie;
• w celu określenia ryzyka omdlenia należy monitorować ciśnienie krwi i tętno przed i po posiłku (wysokie ryzyko hipotonii poposiłkowej świadczy obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o więcej niż 10 mm Hg. Art.). Oraz przed i po (pierwszej i trzeciej minucie) wstawania. W takim przypadku brak zmian w częstości akcji serca może być oznaką naruszenia mechanizmów barorefleksu i nadmiernie dużego wzrostu częstości akcji serca - mówią o utracie płynu;
• okresowo (1-2 razy w tygodniu) mierzyć bilans wodny i, jeśli to konieczne, zwiększać spożycie soli kuchennej (jeśli występuje zaburzenie zdolności nerek do zatrzymywania sodu);
• z zespołem zatok tętnicy szyjnej ostrożnie przyjmowali beta-blokery, antagoniści wapnia, preparaty naparstnicy i metylodopy;
• niedociśnienie ortostatyczne wymaga podniesionej pozycji przedniej części łóżka, uczącej pacjenta zasad stopniowego wstawania i noszenia elastycznych pończoch;
• w celu zapobiegania występowaniu warunków omdlenia hemodynamiczne przypadkach pacjenci powinni unikać gwałtowny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej parcia - przeprowadza się w odpowiednim czasie profilaktyki zaparcia, skutecznego leczenia gruczolaka gruczołu krokowego i kaszel;
• w pomieszczeniach, w których ludzie mają wyraźne oznaki starzenia się, konieczne jest przestrzeganie reżimu intensywnej wentylacji, pacjenci powinni wykonywać ćwiczenia oddechowe, które promują utlenianie krwi. Leczenie pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju omdleń powinno mieć na celu wyeliminowanie choroby przyczynowej i dostosowanie do zmian związanych z wiekiem.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]