Jednostronne zawieszenie: przyczyny, objawy, diagnoza

Jednostronne zawieszenie wiszące może mieć pochodzenie obwodowe lub centralne i na tej podstawie konieczne jest rozważenie różnych przyczyn wystąpienia tego stanu. Główny problem - peryferyjny lub centralny - nie zawsze jest łatwy do rozwiązania. Wielu pacjentów poddano zachowawczemu, a nawet szybkiemu leczeniu przepukliny krążka międzykręgowego, chociaż w rzeczywistości obserwowano monoparezę centralną z powodu udaru niedokrwiennego lub paraliżu skrzyżowanych nóg.

I. Peryferyjne:

1. Neuropatia kompresyjna (porażenie skrzyżowanych nóg).
   1. Zapalne lub nowotworowe zmiany zewnętrznej powierzchni dolnej części nogi i torbieli Bakera stawu kolanowego.
      1. Urazowe uszkodzenie nerwu strzałkowego.
   2. Paraliż jatrogenny spowodowany nieprawidłową iniekcją domięśniową.
      1. Przepuklina dysku (radikulopatia L5).
2. Neuropatia cukrzycowa i alkoholowa.
3. Zespół przedniej tętnicy piszczelowej.

II. Centralny:

1. Niedokrwienny atak serca i guz mózgu.
2. Postpristupny niedowład.

Poniższe objawy pomogą odróżnić zmiany centralne i obwodowe:

Circumduction (ruch kołowy nóg) ze względu na zwiększone tony prostowników do centralnego niedowładu, które można zaobserwować już przy wejściu pacjenta do pokoju. Nadmierne podnoszenie nogi wskazuje na niedowład obwodowy.

Poziom odruchów: wysoki odruch achillesowy jest obserwowany, gdy centralne ścieżki motoryczne są dotknięte, spadek lub brak odruchu wskazuje na nieprawidłowości w obwodowym łuku odruchowym. Kiedy nerw przeszywający jest dotknięty lub ognisko ogranicza się do kręgosłupa L5, nie jest konieczne oczekiwanie zmian w odruchach. Odpowiedź w postaci rozszerzenia podeszwowego może być nieobecna lub być niewyraźna w centralnej zawieszonej stopie.

Trudniej oszacować to:

Ton mięśni, który często pozostaje niezmieniony i nie odpowiada oczekiwanemu wzorowi, gdy jego wzrost wskazuje na centralny wzór i spadek - na poziomie obwodowych zmian. Zanik mięśni, którego nie można się spodziewać z ostrym zatrzymaniem wisi.

Rozkład zaburzeń wrażliwości, jeśli występują. Główną zasadą jest to, że jednostronne naruszenia typu "pończochy" są bardziej charakterystyczne dla zmiany centralnej, w przeciwieństwie do dobrze znanych segmentowych typów zaburzeń obwodowych.

Oczywiście niezwykle przydatna jest elektromiografia i badanie szybkości wzbudzania wzdłuż nerwu. Jednak w wielu przypadkach rozwiązanie można znaleźć lub zainicjować bez dodatkowych badań.

[1], [2], [3], [4],

I. Wiszące zatrzymanie pochodzenia peryferyjnego

Jeśli zostanie ustalona obwodowa natura zmiany, to aby określić jej poziom, należy ocenić, czy opadanie stopy i palców jest izolowane, czy też słabość pozostałych mięśni. To samo pytanie można sformułować w inny sposób: czy zmiana jest ograniczona do nerwu strzałkowego lub rozciąga się na nerw piszczelowy. Zatem porażenie mięśni unerwionych przez jeden kręgosłup lędźwiowy lub dwa sąsiednie korzenie można ustalić nawet przed EMG, ale wymaga to szczegółowego badania i wiedzy anatomicznej. Bardzo przydatna jest ocena początku choroby - ostra lub stopniowa (patrz poniżej).

Diagnoza różnicowa obejmuje następujące warunki:

Neuropatia kompresyjna

"Paraliż skrzyżowanych nóg." Ta kompresyjna neuropatia nerwu strzałkowego, w tym powierzchowne i głębokie gałęzie, któremu towarzyszą zaburzenia wrażliwości, takie jak mrowienie parestezji i hipoestezja. Chociaż przyczyną jest powtarzający się nacisk na nerw strzałkowy tuż poniżej kolana u ludzi, którzy mają zwyczaj siedzenia w pozycji nogę-stopa, początek osłabienia jest zwykle ostry. Konieczna jest szczegółowa historia medyczna. Ten sam zespół rozwija się wraz z długotrwałym przymusowym pobytem w pozycji przysiadu. Badanie szybkości zachowania nerwu potwierdza diagnozę, ujawniając blokadę w miejscu urazu.

Są pacjenci podatni na paraliż kompresyjny, a ten stan może być rodzinny ("paraliż po kompresji"). Trzeba zapytać o takie przypadki ostrego przejściowego osłabienia, na przykład występujące w klęsce nerwu łokciowego. Aby nie przegapić tych naprawdę rzadkich przypadków, konieczne jest wyjaśnienie historii rodziny, pożądane jest zbadanie szybkości wykonywania innych nerwów w celu wykrycia ogólnego spowolnienia prędkości ćwiczenia. Jeśli to możliwe, zbadaj krewnych pacjenta.

Stany zapalne lub nowotworowe zewnętrznego obszaru podudzia i torbiel Bakera stawu kolanowego. Nerwu strzałkowego może zależeć od stanu zapalnego lub nowotworowego na bocznej powierzchni kości piszczelowej (kompresja niedokrwienna neuropatia nerwu strzałkowego wspólnego Guillain-de Sezai Blondin-Valtera; profesjonalny koparek cebulek tulipana porażenie). Zespół ten jest zazwyczaj objawia się bólem na bocznej powierzchni podudzia i stopy, niedoczulica w obszarze unerwienia nerwu strzałkowego oraz osłabienia mięśni grup. Neuroma lub torbiel Bakera stawu kolanowego jest kolejną rzadką przyczyną uszkodzenia tego nerwu. Pierwszym krokiem diagnostycznym jest ustalenie poziomu zmiany blisko kikuta w badaniu neurologicznym i badanie prędkości nerwu. Badania rentgenowskie i ultrasonograficzne są zwykle obowiązkowe, ale te dodatkowe metody można właściwie zastosować tylko wtedy, gdy lokalizacja jest ustalona klinicznie.

Urazowe uszkodzenie nerwu strzałkowego

Każdy rodzaj urazu kolana lub złamania bliższego odcinka strzałkowego może prowadzić do uszkodzenia nerwu strzałkowego iw takich przypadkach łatwo jest ustalić diagnozę. W przeciwieństwie do kompresji uszkodzenia nerwów obsady jest często pomijany przez lekarza, którzy nie zwracają uwagi na skargi pacjenta z parestezje i ból w tylnej części stopy pomiędzy pierwszym i drugim palce lub słabości rozszerzenia (extensions) kciuka (strzałkowego neuropatii).

Paraliż jatrogenny spowodowany nieprawidłową iniekcją domięśniową. Innym przykładem uszkodzenia jatrogennego jest niewłaściwa iniekcja domięśniowa w okolicy pośladkowej. Podział nerwu kulszowego na główne gałęzie, nerwy strzałkowe i piszczelowe, czasami występuje dość wysoko, tak że dotyczy tylko nerwu strzałkowego. Około 10% pacjentów nie doświadcza parestezji i bólu podczas lub bezpośrednio po wstrzyknięciu, a początek osłabienia może być opóźniony. Istnieje łatwy sposób odróżnienia zmiany na poziomie odcinka lędźwiowego kręgosłupa z dyslokacją wzdłuż nerwu kulszowego. Korzenie lędźwiowe nie mają włókien współczulnych, aby unerwiać gruczoły potowe. Pozostawiają rdzeń kręgowy nie niżej niż poziom L-2 i łączą się z nerwem kulszowym tylko w obszarze miednicy, w składzie którego przechodzą na obrzeże. Brak pocenia się w obszarze unerwienia nerwu kulszowego lub jego gałęzi wyraźnie wskazuje na uszkodzenie obwodowe.

Przepuklina dysku

Jednostronne zawieszenie może być konsekwencją przepukliny krążka międzykręgowego. Początek choroby nie zawsze jest nagły i bolesny, a obecność napięcia w mięśniach pleców, pozytywny objaw Lasega, nie jest konieczna. Jeśli tylko piąty kręgosłup lędźwiowy (radiculopatia L5) zostanie zaatakowany, wówczas może zostać zachowane szarpnięcie kolana, chociaż wszystkie powyższe objawy są obecne. Mięśnie unerwione przez piąty korzeń nie są jednak identyczne z tymi, które są dostarczone z nerwem strzałkowym. Rozróżnienie tych warunków może być oparte na dokładnym badaniu i znajomości anatomii.

Neuropatia cukrzycowa i alkoholowa

Na koniec należy wspomnieć, że zdarzają się przypadki polineuropatii, gdy pacjent wykazuje tylko jednostronne zatrzymanie w zawieszeniu, podczas gdy klęska innych nerwów jest subkliniczna. Jest to obserwowane w cukrzycy i przewlekłym alkoholizmie. Jednocześnie występuje przynajmniej obustronna redukcja odruchów achillesowych.

Zespół mięśniówki (zespół tętnicy przedniej piszczeli)

Nazwa syndromu oznacza niedokrwienne uszkodzenie mięśni długich prostowników stopy i stóp (mięśnie przedniej piszczeli i wspólnego prostownika palców). Leżą one w wąskim kanale uformowanym grzbietowo przez przednią powierzchnię kości piszczelowej i rozciągniętą na brzuchu powięź. Przeciążenie tych mięśni może spowodować obrzęk obrzęku. Ponieważ powięź ogranicza przestrzeń, obrzęk prowadzi do ucisku naczyń włosowatych i wreszcie do niedokrwiennej martwicy mięśni wraz z uszkodzeniem niedokrwiennym przedniego nerwu piszczelowego. Podobny mechanizm (obrzęk i niedokrwienie tkanki mięśniowej) obserwuje się przy nadmiernym obciążeniu mięśni, na przykład podczas gry w piłkę nożną lub podczas długiego marszu.

Po zbadaniu ujawnia się bolesny obrzęk obszaru przedsionkowego i późniejsze osłabienie jego rozszerzenia, które zwiększa się do pełnej w ciągu kilku godzin. Z reguły nie ma pulsacji na tętnicy grzbietowej stopy. Diagnozę należy ustalić przed wystąpieniem paraliżu mięśniowego, ponieważ tylko leczenie chirurgiczne jest skuteczne - rozległe rozwarstwienie powięzi dekompresyjnej.

Do wiszącej nogi może prowadzić również lęk na pleksopatię.

II. Wiszący stop z centralnego źródła

Kilka opisanych zmian korowych i podkorowych może objawiać się jako opadająca stopa.

Niedokrwienny atak serca i guz mózgu

Ostry początek oznacza rozwój niedokrwiennego zawału, podczas gdy przewlekły rozwój jest charakterystyczny dla guza mózgu. Poziom ciśnienia krwi może być mylący, ponieważ pierwotni pacjenci lub przerzutujący nowotwory mózgu mogą również rozwijać się u pacjentów z nadciśnieniem. Z drugiej strony, ból głowy i zaburzenia poznawcze mogą wystąpić tylko w późnym stadium wzrostu guza mózgu. W związku z tym zawsze należy przyjąć obie alternatywy i wykonać, jeśli to możliwe, badanie neurovisualizacyjne. Biorąc pod uwagę możliwości leczenia, środek ten jest w pełni uzasadniony.

Niedowład pooperacyjny

Każda przemijająca słabość może być zjawiskiem napadowym w przypadkach, w których atak epileptyczny (częściowy lub uogólniony) nie został rozpoznany. W takich przypadkach poziom kinazy kreatynowej w surowicy jest często zwiększany. Ogniskowe objawy podczas lub po ataku powinny skłaniać do dokładnego poszukiwania zmian objętościowych lub naczyniowych mózgu. Uzasadnione poszukiwanie aktywności epileptycznej na EEG.