Leczenie zapalenia opon mózgowych

Przed rozpoczęciem leczenia zapalenia opon mózgowych pacjenci z przypuszczalną diagnozą powinni zostać poddani punkcji rdzeniowej (główna metoda potwierdzenia rozpoznania).

Leczenie wirusowego zapalenia opon mózgowych

Ze względu na to, że wirusowe zapalenie opon mózgowych jest uważane za chorobę zagrażającą życiu, terapia przeciwwirusowa jest bardzo ograniczona. Wskazania do stosowania leków antywirusowych to poważne powikłania lub nawroty zapalenia opon mózgowych. W leczeniu zapalenia opon mózgowych wywołanego wirusem opryszczki pospolitej, acyklowir stosuje się w dawce 10 mg / kg mc. Przez 8 godzin u dorosłych i 20 mg / kg po 8 godzinach u dzieci. W leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez enterowirusy należy zmienić pleksonil - niskocząsteczkowy inhibitor pikonawirusów. Należy zauważyć, że jego badania kliniczne trwają nadal, ponieważ w małych badaniach klinicznych odnotowano jego pozytywny wpływ na czas trwania bólu głowy w porównaniu z placebo.

Leczenie wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Obecnie istnieją leki przeciwwirusowe, które są aktywne przeciwko herpeswirusom typu 1 i typu 2, wirusowi półpaśca, wirusom cytomegalii i HIV. Zastosowanie acyklowiru (10 mg / kg u dorosłych i 20 mg / kg w przypadku dzieci w wieku powyżej 8 godz dożylnie) przez 21 dni znacząco zmniejszył śmiertelność pacjentów z opryszczką uogólnione zakażenie i opryszczkowym zapaleniu mózgu w 70% do 40%. Stopień uszkodzenia neurologicznego u pacjentów, którzy przeżyli, zmniejszył się z 90% do 50%. Nie można dokładnie ocenić nieskuteczności acyklowiru, szacuje się, że wynosi ona około 5%.

Połączone zastosowanie acyklowiru (10 mg / kg u dorosłych i 20 mg / kg w przypadku dzieci w wieku powyżej 8 godz dożylnie) przez 21 dni i swoistej immunoglobuliny przeciw wirusowi herpes zoster znacznie zmniejsza występowanie powikłań noworodków u dzieci w wieku i o obniżonej odporności. Pomimo braku wiarygodnych dowodów na wysoką skuteczność acyklowiru w przypadku zapalenia mózgu, jest on zwykle stosowany w codziennej praktyce.

Do leczenia cytomegalii zapalenia mózgu u pacjentów zakażonych HIV stosuje się gancyklowir (5 mg / kg dożylnie co 12 godzin do 14 dni, a następnie 5 mg / kg dożylnie po 24 godzin), foskarnet sodu (90 mg / kg dożylnie co 12 godzin przez 14 dni , następnie 90 mg / kg dożylnie po 24 godzinach), chociaż nie ma wiarygodnych dowodów na skuteczność dotychczas. Co więcej, nie jest jasne, co możliwe pozytywne efekty związane z leczeniem wirusowego efektu tłumienia na OUN, pozytywny wpływ na funkcjonowanie układu odpornościowego (zmniejszenie wiremii) lub zmniejszyć negatywny wpływ zakażeń oportunistycznych.

Nie ma wiarygodnych danych dotyczących skuteczności terapii immunomodulacyjnej u pacjentów z wirusowym zapaleniem mózgu. W praktyce niektórzy lekarze próbują stosować immunomodulatory, aby ograniczyć niszczenie OUN przez limfocyty T o aktywności cytotoksycznej. Co do zasady autorzy wskazują na skuteczność opracowanej przez siebie metody i, niestety, nie wskazują na liczbę przypadków nieskutecznego stosowania i powikłań jatrogennych powstających w trakcie leczenia, co może również prowadzić do niekorzystnego wyniku zakażenia.

Leczenie bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Zalecenia dotyczące leczenia zakażeń bakteryjnych w ośrodkowym układzie nerwowym były wielokrotnie poddawane przeglądowi, co jest związane ze zmieniającą się sytuacją epidemiologiczną, zmianą struktury etiologicznej patogenów i ich wrażliwością na antybiotyki. Nowoczesne zalecenia dotyczące leczenia bakteryjnych zakażeń OUN przedstawione są w tabelach. Poziomy dowodów na schematy leczenia przeciwdrobnoustrojowego przedstawiono w nawiasach.

Zalecenia dotyczące przeciwdrobnoustrojowej terapii ropnego zapalenia opon mózgowych w zależności od wieku pacjentów i współistniejącej patologii

Czynnik predysponujący	Najbardziej prawdopodobny czynnik sprawczy	Terapia przeciwdrobnoustrojowa
Wiek
<1 miesiąc	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ampicylinę, ampicylinę, aminoglikozidı
1-23 miesiące	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Cefalosporyny ab. III generacji
2-50 lat	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Cefalosporyny ab. III generacji
> 50 lat	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, aerobowe gram-ujemne pręciki	Tsefalosporinы 3 it pokolenia + ampitsillin ab
Rodzaj patologii
Złamanie podstawy	S. Pneumoniae H. Influenzae, β-hemolityczne paciorkowce z grupy A.	Cefalosporyny trzeciej generacji
Przenikliwe uszkodzenie czaszkowo-mózgowe	Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazo-ujemne (zwłaszcza Staphylococcus epidermidis) aerobowych bakterii gram-ujemnych, w tym Pseudomonas aeruginosa ()	Cefepim, ceftazydym, meropenem
Po operacjach neurochirurgicznych	Tlenowcowe bakterie Gram-ujemne (w tym P. Aeruginosa), S. Aureus, gronkowce koagulazo-ujemne (szczególnie S. Epidermidis)	Cefepime + wankomycyna / linezolid, ceftazydym + wankomycyna / linezolid meropenem + wankomycyna / linezolid
Boczniki OUN	Gronkowce koagulazo-ujemne (zwłaszcza S. Epidermidis), S. Aureus, bakterie gram-ujemne aerobowe (w tym Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepim wankomycyna + / linezolid w wankomycyna + ceftazydym / linezolid w meropenem wankomycyna + / linezolid w

• a - ceftriakson lub cefotaksym,
• b - niektórzy eksperci zalecają dodanie ryfampicyny,
• u noworodków i dzieci można przepisać monoterapię wankomycyną, jeśli barwienie metodą Grama nie ujawni drobnoustrojów Gram-ujemnych

Rola wankomycyny / linezolidu

Podstawowe tryby leczenia pozaszpitalnego bakteryjne zapalenie opon mózgowych leków, stosowanych do blokowania wielooporny Streptococcus pneumoniae, ponieważ obecność S. Odpornego na cefalosporyny benzylopenicyliny 3rd Generation pneumoniae - maksymalna odpowiedniego trybu leczenia. Biorąc pod uwagę fakt, że dane epidemiologiczne znaczenia wielolekoopornych S. Pneumoniae w etiologii struktury bakteryjnego zapalenia opon mózgowych nie zostanie dobrze zrozumiany stosowność tym wankomycynę reżimy leczenia początkowego w tej grupie pacjentów uzasadnione nadzwyczajne znaczenie odpowiedniego początkowego leczenia. Jednakże według niektórych autorów domowego występowania wielolekoopornej S. Pneumoniae w etiologii struktury bakteryjnego zapalenia opon mózgowych jest mniejsza niż 1%, co podważa przydatności wankomycyny w obszarach, gdzie nie ma dowodów na występowanie niskiego szczepy paciorkowców.

W reżimach leczenia wtórnego zapalenia opon mózgowych związanego z CCT lub operacjami neurochirurgicznymi, wankomycyna / linezolid jest stosowana przeciwko gronkowcom z opornością na oksacylinę. Przezwyciężenie tego typu oporności antybiotykami ß-laktamowymi (penicylinami, cefalosporynami, karbapenemami) jest niemożliwe, a stosowanie wankomycyny należy uznać za środek wymuszony. W odniesieniu do szczepów metitsillinchuvstvitelnyh gronkowców kliniczną skuteczność beta-laktamowy jest znacznie wyższe i w związku z tym wskazane jest, aby korzystać z tej grupy, szczególnie oksacylinę, wankomycynę i powinny być anulowany.

Zalecenia dotyczące przeciwbakteryjnej terapii bakteryjnego zapalenia opon mózgowych, oparte na danych mikrobiologicznych i definicji wrażliwości na antybiotyki

Czynnik sprawczy, wrażliwość

Standardowa terapia

Terapia alternatywna

Streptococcus pneumoniae

IPC benzylopenicyliny <0 1 μg / ml	Penicylina benzylowa lub ampicylina	Cefalosporyny trzeciej generacji i chloramfenikol
IPC penicyliny benzylowej 0 1-1 0 μg / ml	Cefalosporyny trzeciej generacji i	Cefepime, meropenem
IPC penicyliny benzylowej> 2,0 μg / ml	Wankomycyna + cefalosporyny trzeciego pokolenia av	Ftorkhinolony
MIC cefotaksymu lub ceftriaksonu> 1 μg / ml	Wankomycyna + cefalosporyny av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

IPC penicyliny benzylowej <0,1 μg / ml	Penicylina benzylowa lub ampicylina	Cefalosporyny trzeciej generacji i chloramfenikol
IPC benzylopenicyliny 0,1-1,0 μg / ml	Cefalosporyny trzeciej generacji i	Chloramfenikol, fluorochinolony meropenem
Listeria monocytogenes	Ampicylinę benzylową lub d	Meropenem ko-trimoksazolu
Streptococcus agalactiae	Ampicylinę benzylową lub d	Cefalosporyny trzeciej generacji
Escherichia coh i inny jeżowiec Enterobacteriaceae	Generacje cefalosporyn 3-G (A-P)	Fluorochinolony meropenem, ko-trimoksazol, ampicylina
Pseudomonas aeruginosa ж	Cephepimid lub ceftazidime (A-P)	Ciprofloxacin e meropenem e

Haemophilus influenzae

Bez produkcji ß-laktamaz	Ampicylinę	Tsefalosporinы 3 pokoleń i cefepim chloramfenikol ftorhinolonы
Z produkcją ß-laktamaz	Cefalosporyny III generacji (AI)	Cefepime chloramfenikol, ftorhinolony

Staphylococcus aureus

Wrażliwy na oksacylinę	Oksacylina	Meropenem
Odporny na oksacylinę lub metycylinę	Vancomycin e	Linezolid, ryfampicyna, ko-trimoksazol
Staphylococcus epidermidis	Vancomycin e	Linezolid

 Enterococcus spp.

Wrażliwy na ampicylinę	Ampicylinę i gentamycynę
Odporny na ampicylinę	Wankomycyna + gentamycyna
Odporny na ampicylinę i wankomycynę	Linezolid

• a - ceftriakson lub cefotaksym,
• b - szczepy wrażliwe na ceftriakson i cefotaksym,
• c - jeżeli MIC ceftriaksonu> 2 μg / ml, dodatkowo można przepisać ryfampicynę,
• g - moksyfloksacyna,
• d - aminoglikozydy mogą być dodatkowo przepisywane,
• e - Ryfampicynę można dodatkowo przepisać,
• g - wybór leku tylko w oparciu o test wrażliwości in vitro na szczep

Dawki antybiotyków do leczenia bakteryjnego zapalenia opon mózgowych

Preparat przeciwdrobnoustrojowy	Dzienna dawka, przerwa między dawkami
	Noworodki, wiek, dni		Dzieci	Dorośli
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampicylinę	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vancomycin f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloxacin				400 mg (24) g
Gentamicin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Chloramfenikol	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolid	Brak informacji	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moksyfloksacyna				400 mg (24) g
Oksacylina	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Penicylina benzylowa	0,15 miliona jednostek / kg (8-12)	0,2 miliona jednostek / kg (6-8)	0,3 miliona jednostek / kg (4-6)	24 miliony jednostek (4)
Pefloksacyna				400-800 mg (12)
Ryfampicyna		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramycin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Kotrimoksazol jest			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Cefepim			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaksym	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazydime	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriakson			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Cyprofloksacyna				800-1200 mg (8-12)

• a - mniejsze dawki lub dłuższe okresy podawania mogą być stosowane u noworodków o małej wadze (<2000 g),
• b - konieczne jest monitorowanie pików i resztkowych stężeń w osoczu,
• c - maksymalna dawka zalecana jest u pacjentów z pneumokokowym zapaleniem opon mózgowych,
• g - brak jest danych na temat optymalnych dawek u pacjentów z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowych,
• d jest maksymalną dawką dzienną 600 mg,
• e - dawka na podstawie trimetoprimu,
• g - utrzymuje resztkowe stężenie 15-20 μg / ml 

Czas trwania antybiotykoterapii zapalenia opon mózgowych

Optymalny czas trwania jest nieznany i, najwyraźniej, jest związany z charakterystyką mikro- i makroorganizmu. Zazwyczaj w meningokokowe zapalenie opon mózgowych czas trwania leczenia wynosi 5-7 dni, zapalenia opon powodowane przez H. Influenzae, - 7-10 dni, na pneumokokowych - 10 dni. U chorych z zaburzeniami immunologicznymi i listerioznoy etiologia zapalenia opon - 14 dni, w obecności immunosupresji - 21 dniach, przy takim samym czasie zaleca opon mózgowych powodowanych przez bakterie Gram-ujemne flory. Ogólny przepis uzasadnić zakończeniu leczenia antybiotykiem jest uważany sanitarnych CSF, zmniejszenie komórek krwi poniżej 100 komórek na 1 litr i limfocytowe w przyrodzie. Zalecenia dotyczące czasu trwania leczenia antybiotykami racjonalnie stosowane tylko wtedy, gdy natychmiast po postawieniu diagnozy zakażenia potraktowano antybiotyki aktywne przeciw czynnik wywołujący wybrany później i był silny dodatnia dynamika klinicznych choroby. W przypadku powikłań i obrzęk mózgu dyslokacji ventriculitis, krwotoku śródmózgowego i uszkodzeniem niedokrwiennym, ograniczającym skuteczność dostarczania antybiotyku na siedlisko zapalenia infekcyjnego, czas trwania antybiotykoterapii jest ustalana na podstawie kombinacji klinicznych i laboratoryjnych specjaliści konsultacyjnych dane z odpowiednim doświadczeniem, aby podejmować odpowiedzialne decyzje.

Opóźniona recepta na leki przeciwbakteryjne

Specjalne badania nie były prowadzone ze względów etycznych. Jednak w badaniu wyników leczenia chorych z nietypowymi objawami klinicznymi bakteryjnego zapalenia opon mózgowych wykazano, że opóźnienie diagnoza i leczenie spowodowało stan ważenie i wzrost śmiertelności powikłań i śmiertelności, a ponadto były one związane z wiekiem, obecność zaburzeń immunologicznych oraz poziomu zakłóceń świadomości moment diagnozy. Oddzielnie, należy zwrócić uwagę, że celem na empirycznych leków terapeutycznych, nieaktywny wobec infekcji patogenem, należy uznać za jeden z wariantów przypisania opóźnienia leków przeciwbakteryjnych.

Zastosowanie oryginalnych i generycznych leków przeciwbakteryjnych w leczeniu bakteryjnego zapalenia opon mózgowych. Zapalenie opon mózgowych jest stanem zagrażającym życiu, a terapia antybiotykowa jest uważana za podstawę skutecznego leczenia. Wszystkie powyższe schematy leczenia antybiotykami zostały przebadane przy użyciu oryginalnych leków. Pojawienie się możliwości stosowania leków generycznych może znacznie zmniejszyć koszty związane ze stosowaniem antybiotyków. Określenie wrażliwości flory na substancję czynną leków przeciwbakteryjnych in vitro tworzy iluzję równej skuteczności wszystkich leków, które mają ją w swoim składzie. Nie przeprowadzono jednak badań dotyczących porównawczej skuteczności leków oryginalnych i generycznych. Dlatego preparaty z zastrzeżonymi nazwami handlowymi mogą być używane tylko w przypadku braku oryginalnych produktów z różnych powodów dostępnych na rynku.

Lista transakcji (opatentowanych) i odpowiadających im międzynarodowych niezastrzeżonych nazw

Międzynarodowa niezastrzeżona nazwa	Oryginalna nazwa handlowa	Alternatywa dla braku oryginalnego leku na rynku
Amikacin	Amikin
Wankomycyna	Vancocin	Edicin
Gentamicin		Krajowy odpowiednik
Linezolid	Zivoks
Meropenem	Jesteśmy
Moksyfloksacyna	Aveloks
Cefepim	Maxipime
Cefotaksym	Clotharan
Ceftazydime	Fortum
Ceftriakson	Rocefin

[1], [2], [3],

Deksametazon w leczeniu bakteryjnego zapalenia opon mózgowych

Skuteczność glikokortykosteroidów sprawdzony w redukcji powikłań neurologicznych (utrata słuchu) u dzieci z zapaleniem opon mózgowych wywołanych przez H. Influenzae i zmniejszyć śmiertelność u osób dorosłych z zapaleniem opon mózgowych wywołane przez S. Pneumoniae. Zaleca się stosowanie deksametazonu w dawce 0,15 mg / kg po 6 godzinach przez 4 dni. Należy pamiętać, że deksametazon zmniejsza zwiększoną penetrację antybiotyków do przestrzeni podpajęczynówkowej w wyniku zapalenia.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],