Racjonalna antybiotykoterapia: środki zaradcze i taktyki

Infekcje - jeden z głównych problemów OIOM (może być głównym powodem hospitalizacji pacjentów na OIT lub powikłań innych chorób), najważniejszy czynnik predykcyjny dla pacjentów. Pacjenci społeczni, wymagający hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii i zakażeniach szpitalnych, są niezależnymi czynnikami śmiertelności. Prowadzą do przedłużenia leczenia szpitalnego. W związku z powyższym, w celu poprawy rokowania pacjentów, niezbędne jest opracowanie strategii antybiotykoterapii.

Złożoność leczenia infekcji bakteryjnych w OIT wynika z wielu czynników, ale najważniejsze:

• wysoki poziom oporności patogenów na tradycyjne antybiotyki i szybki rozwój oporności podczas leczenia,
• zwykle jest to choroba wielotorowa,
• nasilenie stanu pacjentów,
• częste izolowanie tzw. Drobnoustrojów problemowych,
• częste nawroty lub nadkażenia podczas i po zakończeniu antybiotykoterapii

Ponadto nieuzasadnione, niesystematyczne stosowanie antybiotyków prowadzi do szybkiej selekcji i rozprzestrzeniania odpornych szczepów mikroorganizmów.

Czynniki przyczyniające się do rozwoju infekcji u pacjentów na OIOM:

• Główna choroba.
• Nasilenie stanu pacjenta w skali oceny ostrych i przewlekłych zmian czynnościowych APACHE II> 15.
• Wiek powyżej 60 lat.
• Diagnostyczne i lecznicze procedury inwazyjne:
  • intubacja,
  • ivl,
  • cewnikowanie pęcherza,
  • cewnikowanie żył centralnych.
• Zastosowanie leków zobojętniających kwas żołądkowy i blokerów receptorów H2.
• Czas pobytu na OIT.

Nienaukowe lub powszechne prewencyjne stosowanie antybiotyków. Źródłem zakażenia może być endogenna (kolonizacja przez gardło lub aspiracja) lub egzogenna (sprzęt oddechowy, cewniki, personel medyczny, inni pacjenci).

Ze względu na nasilenie pacjentów oraz ryzyko zakażenia ich przeciwbakteryjnej terapii należy rozpocząć niezwłocznie po wystąpieniu pierwszych objawów choroby (bez oczekiwania na wyniki badań bakteriologicznych), ponieważ opóźnienie może stanąć niebezpieczne konsekwencje. W codziennej praktyce w szpitalu lekarze napotykają dwie grupy chorób zakaźnych:

• poza szpitalem - pojawiły się poza szpitalem, co spowodowało hospitalizację,
• Szpital (szpitale) - opracowany u pacjenta w szpitalu.

Główne różnice między tymi grupami to rodzaje patogenów i ich oporność na antybiotyki. W przypadku zakażeń pozaszpitalnych charakterystyczna jest ograniczona i dość stabilna kompozycja najbardziej prawdopodobnych patogenów, w zależności od lokalizacji procesu. Spektrum patogenów infekcji szpitalnych jest z reguły mniej przewidywalne. Czynniki sprawcze zakażeń szpitalnych są bardziej oporne na antybiotyki aniżeli patogeny zakaźnych chorób zakaźnych. Różnice te są istotne dla doboru racjonalnej terapii empirycznej.

W szpitalach, a zwłaszcza na OIOM-ie, stworzono dogodne warunki do wymiany mikroorganizmów poprzez bliski kontakt między pacjentami a personelem. Równolegle z intensywnym leczeniem następuje ich selekcja. W rezultacie sytuacja mikroekologiczna powstaje wraz z dominacją niektórych szczepów (głównie opornych na antybiotyki). Nazywają się szpitalem. Nie istnieją jasne kryteria umożliwiające rozpoznanie określonego szczepu jako hospitalizowanego (oporność na antybiotyk jest ważna, ale niekonieczna).

Wchodząc do szpitala pacjent nieuchronnie kontaktuje się ze szpitalnymi szczepami bakterii. Wraz ze wzrostem długości pobytu w szpitalu zwiększa się prawdopodobieństwo wymiany mikroflory pacjenta na szpitalną - zwiększa się ryzyko wywoływania przez nią infekcji. Dokładnie ustawić okres niezbędny do kolonizacji pacjentów szpitala mikroflory jest dość trudne, ponieważ zależy od wielu czynników (wiek, pobyt na oddziałach intensywnej terapii, nasilenie choroby współistniejące leczenie antybiotykiem lub profilaktycznych). Trudno jest również ustalić przedział czasu, w którym powstałe zakażenie należy uznać za szpital. W większości przypadków infekcję uważa się za szpital, jeśli przejawia ona objawy dłużej niż 48 godzin po hospitalizacji.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologia i przyczyny zakażeń

Szacowanie częstości występowania zakażeń szpitalnych w naszym kraju jest trudne z powodu braku oficjalnej rejestracji takich chorób. Na OIT ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych u pacjentów jest 5-10 razy większe niż w przypadku oddziałów ogólnych. Jedna czwarta ogólnej liczby zakażeń szpitalnych występuje na oddziałach intensywnej terapii. Według międzynarodowych badań wieloośrodkowych średnia częstość występowania zakażeń szpitalnych w szpitalach wynosi 5-10%, a na OIT - 25-49%. Prace naukowe poświęcone badaniu ich etiologii odzwierciedlają sytuację w badanych szpitalach, więc ich wyniki ekstrapoluje się na inne instytucje o dużej umowności. Nawet badania wieloośrodkowe nie są uważane za wyczerpujące, chociaż są najbardziej reprezentatywne.

Struktura i etiologia zakażeń w OIOM są najdokładniej zbadane. Według EPIC wieloośrodkowe badanie przeprowadza się w ciągu jednego dnia w 1417 17 biurach w Europie (obejmujące więcej niż 10 tysięcy pacjentów), 44,8% wykazały zakażenie i częstotliwości podobne do ICU, - 20,6%. Najczęstszym były OIOM płuc (46,9%), zakażenia dolnych dróg oddechowych (17,8%) i dróg oddechowych (17,6%), angiogenne (12%) w etiologii struktury zdominowany przez bakterie Gram-ujemnych, bakterii z rodziny Enterobacteriaceae (34,4% ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), gronkowce koagulazo-ujemne (19,1%), grzyby (17,1%). Wiele mikroorganizmów zidentyfikowane etiologicznie znaczną odporność na tradycyjnych antybiotyków, w szczególności odporne na metycylinę staphylococci występowania 60%, 46% P aeruginosa odporne na gentamycynę.

Podobne wyniki dotyczące struktury etiologicznej zakażeń uzyskano w innym badaniu. Jego wyniki potwierdziły również, że antybiotyki były przepisywane większości pacjentów na OIT (72,9%) z celem leczniczym lub profilaktycznym. Najczęściej - aminoglikozydy (37,2%), karbapenemy (31,4%), glikopeptydy (23,3%), cefalosporyny (18,0%). Lista leków pośrednio potwierdza wysoki poziom oporności na antybiotyki patogenów w OIT. Wyniki analizy powyżej układu sterowania US szpitalne zakażenia 1992-1997 gg pokazano na OIOM występowania infekcji dróg oddechowych (31%), zapalenia płuc (27%), pierwotnego zakażenia angiogennych (19%). A 87% pierwotnych zakażeń angiogennych dotyczyło centralnych cewników żylnych, 86% zapalenia płuc z wentylacją i 95% infekcji dróg moczowych z cewnikami moczowymi. środki prowadzące zapalenia płuc związane z wentylatorem (NPIVL) były Enterobacteriaceae, (64%), Pseudomonas aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), to infekcje czynników angiogennych - gronkowce koagulazo-ujemne (36%), enterokoki (16% ), S. Aureus (13%), grzyby (12%) Infekcje dróg moczowych były zdominowane przez grzyby i Enterobacteriaceae.

Opierając się na pierwotnej lokalizacji ogniska infekcji, można osądzić domniemaną etiologię choroby, która z pewnością służy jako wiarygodny przewodnik wyboru empirycznego reżimu antybiotykoterapii.

[6], [7], [8], [9], [10],

Zasady planowania antybiotykoterapii na infekcje

Biorąc pod uwagę te komplikacje leczenia zakażeń szpitalnych (ciężkość stanu pacjentów, często są Zakażenia mieszane przyrodzie, przyznając szpitalne zakażenia patogenami, odpornych na wiele leków antybakteryjnych), należy wyróżnić następujące zasad racjonalnego stosowania antybiotyków w OIOM:

• Antybiotykoterapia rozpoczyna się natychmiast po wykryciu infekcji, nie czekając na wyniki badań bakteriologicznych.
• Wybór początkowego reżimu leczenia empirycznego powinien być programowalny, biorąc pod uwagę prawdopodobne spektrum patogenów i ich możliwą oporność (dane z lokalnego monitorowania oporności na antybiotyki).
• Wstępna ocena skuteczności terapii jest przeprowadzana 48-72 godziny po jej rozpoczęciu, zmniejszając nasilenie gorączki i zatrucia. Jeśli nie ma pozytywnego wpływu w podanym czasie, wówczas reżim leczenia zostaje skorygowany.
• Nieracjonalne i niepożądane jest stosowanie profilaktycznych antybiotyków w okresie pooperacyjnym lub podczas wentylacji (przy braku klinicznych objawów zakażenia).
• Podawanie antybiotyków odbywa się zgodnie z oficjalnymi instrukcjami. Główne drogi podawania to dożylne, domięśniowe, doustne. Inne szlaki (dotętnicze, endo- limfatyczne, śródbrzuszne, dotchawicze itp.) Nie mają przewagi nad tradycyjnymi.

Wybór leku przeciwbakteryjnego może być przeprowadzony w oparciu o ustaloną etiologię choroby i podatność patogenu na antybiotyki - terapię etiotropową. W sytuacjach, gdy czynnik sprawczy nie jest znany, lek podaje się w oparciu o podejście empiryczne. W tym ostatnim przypadku antybiotyk wybiera się na podstawie dobrze znanej listy drobnoustrojów, które powodują zakażenie określonej lokalizacji, oraz wiedzy o głównych tendencjach oporności na antybiotyki najbardziej prawdopodobnych patogenów. Jest oczywiste, że w praktyce klinicznej najczęściej przed określeniem etiologii choroby lekarz jest zmuszony zastosować podejście empiryczne.

W ciężkich zakażeniach należy przestrzegać zasady maksymalnej wyjściowej terapii empirycznej - podawania leków działających na maksymalną liczbę potencjalnych patogenów lokalizacji choroby. Przestrzeganie tej zasady jest szczególnie konieczne w leczeniu NPIVL, zapalenia otrzewnej, ciężkiej sepsy. Ponieważ ustalono, że w przypadku niewystarczającej początkowej terapii, ryzyko śmiertelnego wyniku znacząco wzrasta (na przykład dla NPIVL wzrasta 3 razy).

Pod odpowiednią empiryczną terapią antybakteryjną rozumie się:

• w wybranym trybie ma wpływ na wszystkie potencjalne patogeny,
• przy wyborze leku przeciwbakteryjnego bierze się pod uwagę ryzyko oporności patogenów na wiele leków,
• Schemat leczenia nie powinien sprzyjać selekcji w oddzielaniu odpornych szczepów.

Empiryczna i ukierunkowana etiotropowa terapia antybakteryjna

Prowadzenie racjonalnej antybakteryjnej terapii zakażeń szpitalnych na OIOM-ie jest niemożliwe bez nowoczesnej wiedzy o etiologicznej strukturze chorób i oporności antybiotyków ich patogenów. W praktyce oznacza to konieczność identyfikacji patogenu metodami mikrobiologicznymi, określającymi jego wrażliwość na antybiotyki. Omów wybór optymalnego leku przeciwbakteryjnego może być tylko po powyższych badaniach.

Jednak w praktyce lekarskiej sytuacja nie jest tak prosta, a nawet najnowocześniejsze metody mikrobiologiczne często nie dają lekarzowi szybkiej odpowiedzi, a nawet wyjaśniają przyczynę choroby. W tym przypadku wiedza przychodzi z pomocą najbardziej prawdopodobnym patogenom określonych postaci zakażeń szpitalnych, spektrum naturalnej aktywności antybiotycznej i poziomowi nabytej odporności na nie w danym regionie i konkretnym szpitalu. Ostatni warunek jest najważniejszy przy planowaniu antybiotykoterapii zakażeń szpitalnych na OIT, gdzie poziom nabytej oporności jest najwyższy. Ponieważ niedostateczny sprzęt laboratoriów mikrobiologicznych i niski poziom standaryzacji badań dotyczących oceny podatności na antybiotyki nie pozwalają na uzyskanie prawdziwego obrazu sytuacji epidemiologicznej w placówce medycznej i opracowanie zaleceń dotyczących ważonych metod leczenia.

Etiologia chorób zakaźnych jest głównym czynnikiem determinującym strategię i taktykę antybiotykoterapii. W związku z niemożliwością szybkiej diagnozy infekcji bakteryjnych i oceną wrażliwości antybiotyków na ich patogeny, wyznaczenie antybiotykoterapii na intensywnej terapii zwykle ma miejsce empirycznie.

Pomimo znacznej różnorodności czynników zakaźnych na oddziale intensywnej opieki, jedynie ograniczona liczba gatunków bakterii odgrywa wiodącą rolę w ich etiologii. Ze względu na powszechny charakter widm naturalnych wrażliwości na leki przeciwbakteryjne i mechanizmy ich oporności, można je podzielić na cztery grupy:

1. S. Aureus i taksonomicznie niejednorodna podgrupa gronkowców koagulazo-ujemnych,
2. Enterococcus spp. (głównie E. Faecalis),
3. przedstawiciele rodziny Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Wymienione patogeny są źródłem ponad 80% przypadków infekcji dróg moczowych i dróg oddechowych, interwencji wewnątrz jamy brzusznej i zabiegów chirurgicznych oraz zakażeń angiogennych. W przypadku infekcji o różnej lokalizacji charakterystyczne są niektóre cechy etiologii. Na przykład zakażenia angiogeniczne najczęściej są powodowane przez gronkowce, a drogi moczowe są wywoływane przez mikroorganizmy Gram-ujemne, enterokoki praktycznie nie wpływają na drogi oddechowe. W przypadku infekcji wewnątrz jamy brzusznej i ran, charakterystyczna jest największa różnorodność etiologiczna.

Podane dane mogą służyć jako pierwsze źródło doboru empirycznej antybiotykoterapii. Bardzo proste i, w niektórych przypadkach, niezwykle przydatne badania to mikroskopia mikroskopowa z ogniska infekcji. Niestety, ta prosta metoda w większości instytucji jest poświęcana bardzo mało uwagi, pomimo faktu, że informacje o występowaniu flory gram-dodatniej lub gram-ujemnej są niezwykle ważne dla wyboru antybiotykoterapii.

Jeszcze ważniejsze informacje można uzyskać dzień po przyjęciu materiału patologicznego i jego podstawowej kultury. Przy dobrze ugruntowanej pracy laboratorium, jego związku z kliniką, lekarz może otrzymać odpowiedź na pytanie "Czy gronkowce, enterokoki, enterobakterie lub P. Aeruginosa biorą udział w procesie infekcyjnym?". Znając spektrum naturalnej wrażliwości tych grup mikroorganizmów i specyficzne cechy rozprzestrzeniania się oporności w danej instytucji, możliwe jest dostosowanie terapii przeciwbakteryjnej i, z wysokim prawdopodobieństwem, zapewnić jej odpowiedniość.

Najdokładniejsza korekcja terapii przeciwbakteryjnej jest możliwa po uzyskaniu ostatecznych wyników identyfikacji patogenu i ocenie jego wrażliwości na antybiotyki.

Poniżej znajdują się dane dotyczące spektrum naturalnej wrażliwości głównych grup patogenów infekcji na OIOM oraz wybranych leków do leczenia chorób o znanej etiologii.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Wybór antybiotyku w leczeniu zakażeń o znanej etiologii

Sekcja skupia się na środkach z wyboru w leczeniu ciężkich i szpitalnych infekcji. Do leczenia postaci nabytych w społeczności i lekkich można stosować inne leki przeciwbakteryjne.

Streptococcus pyogenes

Lekiem z wyboru jest penicylina benzylowa. Równie skuteczne aminopenicyliny, inne ß-laktamy nie mają zalet. Nabyta oporność na β-laktamy nie została opisana.

Alternatywne preparaty makrolidów i linkozamidów (wykazane w przypadku uczulenia na ß-laktamy).

Rozpowszechnienie nabytej trwałości różni się w różnych regionach geograficznych.

Streptococcus pneumoniae

Preparaty do selekcji penicyliny benzylowej (pozajelitowo), amoksycyliny (per os) innych ß-laktamów.

Rozpowszechnienie nabytej trwałości różni się w różnych regionach geograficznych. W przypadku zapalenia płuc wywołanego przez pneumokoki penicylinooporne, penicylina benzylowa i amoksycylina są skuteczne, z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych - możliwe są awarie.

Preparaty alternatywne - cefalosporyny pokolenia III-IV (cefotaksym, ceftriakson, cefepim), karbapenemy (zapalenie opon mózgowych) - meropenem antipnevmokokkovye fluorochinolony. W przypadku zapalenia opon mózgowych wywołanego przez pneumokoki oporne na penicylinę, zastosowanie glikopeptydów

Streptococcus agalactiae

Preparaty do selekcji benzylopenicyliny, ampicyliny, zaleca się łączenie z aminoglikozydami (gentamycyną). Uzyskana stabilność jest rzadkim zjawiskiem.

Alternatywne preparaty cefalosporyny trzeciej generacji, karbapenemy.

Streptococci zieleniejące

Preparaty do selekcji benzylopenicyliny, ampicyliny. W przypadku zapalenia wsierdzia i ciężkich uogólnionych zakażeń - w połączeniu z aminoglikozydami (gentamycyną). Uzyskana stabilność jest zjawiskiem rzadkim.

Alternatywne preparaty cefalosporyny trzeciej generacji, karbapenemy. W przypadku alergii na ß-laktamy można stosować glikopeptydy.

Enterococcus faecalis

Leki z wyboru - benzylopenicyliny lub ampicylinę w połączeniu z gentamycyną i streptomycyną - wsierdzia i ciężkiego ampicylinę uogólnione zakażenie lub nitrofurany fluorochinolony, - infekcji dróg oddechowych.

Nabytą oporność napotykają penicyliny, często aminoglikozydy.

Alternatywne preparaty glikopeptydowe (zaleca się łączenie z aminoglikozydami), oksazolidynony.

Nabyta oporność na glikopeptydy wśród szczepów opisanych w Rosji jest rzadkością.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Enterococcus faecium

Preparaty do selekcji glikopeptydów (lepiej - w połączeniu z aminoglikozydami). Możliwe są jednak awarie leczenia.

Nabyta oporność na glikopeptydy wśród szczepów opisanych w Rosji jest rzadkością.

Alternatywne preparaty oksazolidynonów

[23], [24], [25], [26]

Gronkowce wrażliwe na metycylinę

Preparaty do wyboru oksacyliny, chronionych aminopenicylin, cefalosporyn pierwszej generacji.

Nabyta oporność z nadwrażliwością na oksacylinę nie jest równoczesną opornością na wymienione powyżej ß-laktamy.

Alternatywne preparaty - fluorochinolony o zwiększonej aktywności przeciwko mikroorganizmom Gram-dodatnim (lewofloksacyna, moksyfloksacyna, gatifloksacyna), oksazolidynony. W ciężkich zakażeniach i alergiach typu natychmiastowego możliwe jest stosowanie glikopeptydów do ß-laktamów, ale ich skuteczność jest mniejsza.

Gronkowce oporne na metycylinę

Preparaty do selekcji glikopeptydów. Nabyta oporność zidentyfikowała pojedyncze oporne szczepy.

Alternatywne preparaty oksazolidynonów. Czasami skuteczne są fluorochinolony, kwas fusydowy, ryfampicyna, ko-trimoksazol, fosfomycyna. Jednak schematy leczenia nie są jasno określone.

Corynebacterium diphtheriae

Preparaty do selekcji makrolidów i linkozamidów. Częstość nabytej oporności nie została wystarczająco zbadana.

Alternatywne preparaty: benzylopenicylina, ryfampicyna, tetracykliny.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Corynebacteriumjeikeium

Preparaty do selekcji glikopeptydów. Częstość nabytej oporności nie została wystarczająco zbadana.

Alternatywne leki nie są zdefiniowane.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Listeria monocytogenes

Leki do wyboru ampicyliny, lepiej w połączeniu z gentamycyną. Cefalosporyny są nieskuteczne. Częstość nabytej oporności nie została wystarczająco zbadana.

Alternatywnym lekiem jest ko-trimoksazol. Znaczenie kliniczne wrażliwości in vitro na makrolidy, tetracykliny i chloramfenikol nie jest zdefiniowane.

Bacillus anthracis

Preparaty do selekcji benzylopenicyliny, ampicyliny. Cefalosporyny nie są bardzo skuteczne.

Nabyta oporność opublikowała pojedyncze doniesienia na temat wykrywania opornych szczepów.

Alternatywne preparaty: fluorochinolony, tetracykliny, makrolidy, chloramfenikol.

[40], [41], [42]

Bacillus cereus

Leki do selekcji klindamycyny, wankomycyny. Uzyskana stabilność nie została wystarczająco zbadana. Alternatywne preparaty gentamycyna, ciprofloksacyna.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

Nocardia asteroides

Lekiem z wyboru jest ko-trimoksazol. Uzyskana stabilność nie została wystarczająco zbadana.

Preparaty alternatywne imipenem + glikopeptydy, amikacyna + cefalosporyny, minocyklina (ich stosowanie jest niewystarczająco uzasadnione).

Neisseria meningitidis

Lekiem z wyboru jest penicylina benzylowa. Nabyta oporność opublikowała pojedyncze doniesienia na temat wykrywania opornych szczepów.

Alternatywne preparaty cefalosporyny trzeciej generacji, chloramfenikol.

Haemophilus spp.

Preparaty do wyboru aminopenicyliny. Uzyskana oporność w niektórych regionach to szeroko rozpowszechnione szczepy wytwarzające β-laktamazy (ich udział w Rosji jest mniejszy niż 5-6%).

Alternatywne preparaty cefalosporyny trzeciej generacji, chloramfenikol. W przypadku miejscowych infekcji - cefalosporyny drugiej generacji, chronione penicyliny, fluorochinolony.

Legionella spp.

Leki do wyboru erytromycyny, azytromycyny lub klarytromycyny (lepiej w połączeniu z ryfampicyną). Nie ma nabytej odporności. Alternatywne preparaty: fluorochinolony, doksycyklina, ko-trimoksazol.

Vibrio cholerae

Leki stosowane w doborze fluorochinolonów. Nabyta odporność opisuje pojedyncze przypadki.

Alternatywne leki doksycyklina, ko-trimoksazol.

Enterobacteriaceae

Leki z wyboru w leczeniu ciężkich zakażeń wywołanych przez mikroorganizmy z rodziny Enterobacteriaceae to antybiotyki β-laktamowe. Jednak w zależności od naturalnej wrażliwości niektórych gatunków należy stosować różne leki. Zastosowanie aminoglikozydów i fluorochinolonów jest również uzasadnione. Wybór określonych leków w oparciu o dane dotyczące lokalizacji i nasilenia infekcji, rozprzestrzeniania się oporności.

[51], [52], [53]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Preparaty z wyboru chroniły aminopenicyliny, cefalosporyny II-III generacji. Nabyta oporność jest powszechna.

Alternatywne leki - fluorochinolony, aminoglikozydy, cefalosporyny generacji IV, cefoperazon + sulbaktam, karbapenemy (ich różne kombinacje). Do wszystkich alternatywnych leków możliwe jest powstawanie oporności. Jednak najmniej prawdopodobne - do amikacyny, karbapenemy (odporność na nie - niezwykle rzadkie zjawisko).

[54], [55], [56], [57], [58], [59]

Gatunki Klebsiella, Proteus vulgaris, Citrobacter inaczej

Leki z wyboru chronione aminopenicyliny, cefalosporyny II-III generacji. Nabyta oporność jest powszechna.

Alternatywne preparaty: fluorochinolony, aminoglikozydy, cefoperazon + sulbaktam, cefalosporyny pokolenia IV, karbapenemy (ich różne kombinacje).

Do wszystkich alternatywnych leków możliwe jest powstawanie oporności. Jednak najmniej prawdopodobne - do amikacyny, karbapenemy (odporność na nie - niezwykle rzadkie zjawisko).

Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Przygotowania do wyboru generacji cefalosporyny III-IV. Nabyta oporność jest powszechna.

Alternatywne preparaty: fluorochinolony, aminoglikozydy, cefoperazon + sulbaktam, cefalosporyny pokolenia IV, karbapenemy (ich różne kombinacje).

Do wszystkich alternatywnych leków możliwe jest powstawanie oporności. Jednak najmniej prawdopodobne - do amikacyny, karbapenemu (istnieją pojedyncze doniesienia o opornych szczepach).

[60], [61], [62], [63], [64]

Shigella spp.

Leki stosowane w doborze fluorochinolonów. Nabyta stabilność - pojedyncze przypadki.

Alternatywne preparaty co-trimoxazole, ampicillin Salmonella spp., W tym S. Typhi (uogólnione infekcje).

Preparaty do selekcji fluorochinolonów, cefalosporyn trzeciej generacji (cefotaksymu, ceftriaksonu). Nabyta stabilność - pojedyncze przypadki.

Alternatywnymi lekami są chloramfenikol, ko-trimoksazol, ampicylina.

Pseudomonas aeruginosa

Preparaty do wyboru ceftazydymu + aminoglikozydy. Nabyta oporność jest powszechna.

Preparaty alternatywne chroniły penicyliny przeciwpsychotowe (stosowane tylko w połączeniu z aminoglikozydami), ciprofloksacyna, cefalosporyny pokolenia IV, karbapenemy, polimyksyna B.

Być może rozwój oporności na wszystkie alternatywne leki.

Burkholderia cepacia

Leki do selekcji karbapenemów, cyprofloksacyny, ceftazydymu i cefoperazonu, ureidopenicylin (w tym chronionych), ko-trimoksazolu i chloramfenikolu. Schematy leczenia nie są jednak uzasadnione.

Nabyta oporność jest dość powszechna. W mukowiscydozie szczepy odporne na wszystkie te leki są szczególnie powszechne.

[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Stenotrophomonas maltophilia

Lekiem z wyboru jest ko-trimoksazol. Nabyta oporność jest zjawiskiem stosunkowo rzadkim.

Alternatywne leki tikarcylina + kwas klawulanowy, doksycyklina i minocyklina, chloramfenikol. Mogą mieć wystarczającą aktywność, ale ich systemy wykorzystania nie są wystarczająco uzasadnione.

Często wystarcza napotkanie szczepów opornych na leki alternatywne.

Acinetobacter spp.

Leki z wyboru w połączeniu z ekstremalną różnorodnością wrażliwości szczepów, uzasadnienie reżimów terapii empirycznej jest trudne. Najczęstsze połączenia to karbapenemy lub ceftazydym z aminoglikozydami (głównie z amikacyną), a także fluorochinolony z aminoglikozydami. Skuteczne może być przepisywanie ampicyliny lub cefoperazonu sulbaktamem (ze względu na działanie przeciwbakteryjne tych ostatnich).

Nabyta oporność na wszystkie stosowane leki jest powszechna.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79],

Clostridium petfringens

Preparaty do selekcji benzylopenicyliny, ewentualnie w połączeniu z klindamycyną. Uzyskana stabilność nie została wystarczająco zbadana.

Alternatywne leki to prawie wszystkie ß-laktamy, chloramfenikol, metronidazol.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Clostridium difficile

Lekiem z wyboru jest metronidazol. Nabyta oporność nie jest opisana. Alternatywnym lekiem jest wankomycyna.

[89], [90], [91], [92], [93]

Actinomyces israelii i inne beztlenowe promieniowce

Preparaty do selekcji benzylopenicyliny, aminopenicylin. Nabyta oporność nie jest opisana. Alternatywne preparaty cefalosporyny trzeciej generacji, erytromycyna i klindamycyna, doksycyklina.

[94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]

Peptostreptococcus

Lekiem z wyboru jest penicylina benzylowa. Nabyta odporność nie jest powszechna.

Alternatywne leki inne ß-laktamy, metlidazol-klindamycyna, erytromycyna, doksycyklina.

Bacteroidesfragilis

Lekiem z wyboru jest metronidazol. Uzyskana stabilność jest niezwykle rzadka.

Alternatywne leki klindamycyna, karbapenemy, cefoksytyna, chronione penicyliny.

[105], [106], [107], [108], [109], [110],

Staphylococcus spp.

34 typy gronkowców są obecnie opisane. Są w stanie wytworzyć znaczną liczbę różnorodnych czynników wirulencji. Najbardziej kompletny "zestaw" znajduje się w szczepach S. Aureus. Izolacja bakterii z materiału patologicznego (z odpowiednim obrazem klinicznym) prawie zawsze wskazuje na ich znaczenie etiologiczne.

W dokładnej identyfikacji gatunków gronkowców innych gatunków, zjednoczonych w grupie "koagulazo-ujemnej", w praktyce często nie jest to konieczne. Takie informacje są ważne dla monitorowania epidemiologicznego, a także dla poważnych infekcji. Izolacja koagulazo-ujemnych gronkowców z niesterylnych obszarów ciała ludzkiego zwykle wskazuje na kolonizację lub zanieczyszczenie materiałem patologicznym. Problem wykluczenia zanieczyszczenia powstaje nawet wtedy, gdy takie mikroorganizmy są izolowane z jałowych pożywek (krwi, płynów).

Spektrum naturalnej wrażliwości Staphylococcus spp. I nabyłem opór. Gronkowca charakteryzuje się dużą czułością ziemnego przeważającej większości leków przeciwbakteryjnych (beta-laktamy, aminoglikozydy, fluorochinolony, makrolidy, linkozamidy, tetracykliny, glikopeptydów, kotrimoksazol, chloramfenikol, kwas fusydowy i ryfampicyny). Jednak nawet przy tak dużych możliwości wyboru antybiotyków w leczeniu niektórych przypadkach zakażeń gronkowcem - poważny problem, który jest związany z powstawaniem oporności na antybiotyki w mikroorganizmów.

Antybiotyki β-laktamowe

Spośród wszystkich leków przeciwbakteryjnych są one najbardziej aktywne przeciw gronkowcom, ale ze względu na szerokie rozpowszechnienie wśród bakterii zdolności do produkcji β-laktamaz, naturalne i półsyntetyczne penicyliny są całkowicie pozbawione znaczenia klinicznego. Pomimo pewnych różnic w poziomie aktywności mikrobiologicznej, oksacylinę chroniony penicyliny, cefalosporyny pokoleń I-IV (z wyjątkiem cefoperazonu i ceftazydymem), karbapenemy i mają praktycznie taką samą wydajność. Wybór konkretnego leku zależy od łatwości użycia, kosztów i prawdopodobieństwa mieszanego procesu zakaźnego (udział bakterii Gram-ujemnych).

Jednak stosowanie antybiotyków β-laktamowych jest możliwe tylko w przypadku braku gronkowca innego mechanizmu oporności - dodatkowego białka wiążącego penicylinę. Markerem tego mechanizmu jest oporność na oksacylinę. Według tradycji historycznej S. Aureus z podobnych mechanizmów oporności przechowywane gronkowce oporne na metycylinę nazwę (Staphylococcus aureus - MRSA), pomimo faktu, że na metycylinę dawna praktycznie wyeliminowany z praktyką medyczną.

Po zidentyfikowaniu oporności na oksacylinę przerwano leczenie zakażeń gronkowcami β-laktamami.

Wyjątek stanowi ceftobiprol antybiotyku cefalosporynowego. Jest w stanie tłumić aktywność białka gronkowcowego wiążącego penicylinę.

Ważną cechą MRSA jest wysoka częstotliwość związana z opornością na leki przeciwbakteryjne z innych grup (makrolidy i linkozamidy, aminoglikozydy, tetracykliny i fluorochinolony).

Przez długi czas MRSA była uważana wyłącznie za chorobotwórcze patogeny państwowe (częstotliwość ich rozprzestrzeniania się w wielu oddziałach intensywnej opieki medycznej w Rosji wynosi ponad 60%). Jednak w ostatnich latach sytuacja zmieniła się na gorsze, mikroorganizmy w coraz większym stopniu powodują poważne pozaszpitalne infekcje skóry i tkanek miękkich, a także destrukcyjne zapalenie płuc.

Antybiotyki glikopeptydowe (wankomycyna, teikoplanina i wiele innych leków na różnych etapach rozwoju) są uważane za środek z wyboru w leczeniu zakażeń wywołanych przez MRSA. Jednak obecnie dostępne glikopeptydy (wankomycyna i teikoplanina) wykazują jedynie działanie bakteriostatyczne przeciwko gronkowcom (znacząca wada w porównaniu z β-laktamami). W przypadkach, w których glikopeptydy z różnych przyczyn zostały przepisane w leczeniu zakażeń wywołanych przez gronkowce wrażliwe na metycylinę, ich skuteczność kliniczna była mniejsza niż skuteczności β-laktamów. Fakty te pozwalają nam uznać tę grupę antybiotyków za nieoptymalną w leczeniu zakażeń gronkowcami.

Oporność na glikopeptydy wśród MRSA nie została wykryta od dłuższego czasu, jednak od drugiej połowy lat 90. Zaczęto publikować raporty szczepów o obniżonej wrażliwości na nie. Mechanizm stabilności nie jest odszyfrowywany. Trudno jest oszacować częstość rozprzestrzeniania się takich szczepów ze względu na metodologiczne trudności w ich wykrywaniu, jednak jest oczywiste, że w przypadku wywoływanych przez nie infekcji skuteczność wankomycyny jest dramatycznie zmniejszona. Istnieją również pojedyncze doniesienia o izolacji MRSA o wysokim poziomie oporności na wankomycynę (przenoszenie genów oporności z enterokoków).

Oksazolidynony

Jedynym lekiem z tej grupy jest linezolid. Ma wysoką aktywność i jest skuteczny przeciwko wszystkim gronkowcom, niezależnie od oporności na inne antybiotyki. Jest uważana za poważną alternatywę dla glikopeptydów w leczeniu zakażeń wywołanych przez MRSA. Linezolid może być środkiem z wyboru w leczeniu zakażeń spowodowanych przez szczepy gronkowców ze zmniejszoną wrażliwością na glikopeptydy.

Fluorochinolony

Preparaty z tej grupy mają różną aktywność wobec gronkowców cyprofloksacyny i ofloksacyny - stosunkowo niskie, ale istotne klinicznie lewofloksacyna, moksyfloksacyna, gemifloksacyna i innych nowych chinolonów - większa. Skuteczność kliniczna i bakteriologiczna lewofloksacyny w infekcjach gronkowcami jest dobrze ustalona. Jednak, jak wskazano powyżej, w MRSA często wiążą się z opornością.

Przygotowania innych grup

Skutecznym działaniem na gronkowce są również kwas fusydowy, ko-trimoksazol i ryfampicyna. Jednak szczegółowe badania kliniczne ich otsekke nie przeprowadzono. W związku z tym, że wszystkie wymienione leki szybko rozwijają oporność, zaleca się ich łączenie (na przykład, co-trimoksazol i ryfampicyna). Takie kombinacje są szczególnie obiecujące w leczeniu łagodnych zakażeń spowodowanych przez MRSA.

Biorąc pod uwagę te fakty, jest oczywiste, że opracowując taktykę do empirycznej terapii infekcji gronkowcami w każdym konkretnym przedziale, należy wziąć pod uwagę częstotliwość rozprzestrzeniania się MRSA.

[111], [112], [113]

Enterococcus spp.

Enterococci zostały wyizolowane z rodzaju paciorkowców w 1984 roku. W obrębie rodzaju Enterococcus izolowanych jest ponad 10 gatunków, z których większość niezwykle rzadko powoduje choroby u ludzi. Wśród izolatów klinicznych 80-90% to E faecalis i 5-10% w E faecium, inne gatunki odgrywają ograniczoną rolę. W praktyce OIT najważniejsze są infekcje angiogeniczne enterokokowe, często związane z cewnikami. W przypadku zakażeń ran, enterokoki z reguły stanowią część stowarzyszeń drobnoustrojów i nie odgrywają znaczącej niezależnej roli. Ich znaczenie w patogenezie zakażeń wewnątrz jamy brzusznej nie jest dokładnie ustalone, jednak specyficzna terapia przeciw enterokokom nie poprawia wyników leczenia. Infekcje dróg moczowych wywołane przez enterokok są zwykle związane z cewnikami i ustępują po ich usunięciu spontanicznie lub przy użyciu leków o wąskim spektrum.

Spektrum naturalnej wrażliwości Enterococcus spp. I nabyłem opór. Leków znanych antienterokokkovoy wykazującymi aktywność SS-laktamy, glikopeptydy, ryfampicyna, makrolidy, chloramfenikol, tetracykliny (doksycyklina), nitrofurantoina i chinolony. Jednak znaczenie kliniczne ryfampicyny, makrolidów i chloramfenikolu w leczeniu zakażeń jest niepewne. Tetracykliny, nitrofurantoina i fluorochinolony są stosowane tylko w leczeniu zakażeń przewodu pokarmowego wywołanych przez enterokoki.

[114], [115], [116], [117], [118]

Antybiotyki ß-Laktamowe

Wśród nich: penicylina benzylowa, aminopenicyliny, ureidopenicyliny (największe doświadczenie akumulowane dla piperacyliny) i karbapenemy mają aktywność przeciw enterokokom. Wszystkie cefalosporyny są pozbawione tego. Ważne jest, aby pamiętać, że naturalna wrażliwość na ß-laktamy u dwóch głównych gatunków enterokoków jest różna. E. Faecalis są zazwyczaj wrażliwe, a E. Faecium jest stabilne. Ani ureidopenicyliny, ani karbapenemy nie mają przewagi nad ampicyliną. Preparaty z tej grupy mają tylko działanie bakteriostatyczne przeciwko enterokokom, muszą być łączone z aminoglikozydami w celu uzyskania działania bakteriobójczego.

Glikopeptydy

Antybiotyki glikopeptydowe (wankomycyna i teikoplanina) są tradycyjnie uważane za leki z wyboru w leczeniu zakażeń enterokokowych wywołanych przez szczepy oporne na antybiotyki ß-laktamowe. Jednak glikopeptydy, podobnie jak β-laktamy, wykazują jedynie działanie bakteriostatyczne przeciwko enterokokom. Aby uzyskać efekt bakteriobójczy, glikopeptydy należy łączyć z aminoglikozydami.

Oporność na glikopeptydy wśród enterokoków zaczęła być zauważalna od połowy lat 80. Ubiegłego wieku, w ostatnich latach takie szczepy pojawiły się w Rosji.

Oksazolidynony

Linezolid to jedyny lek dostępny w Rosji w leczeniu zakażeń wywołanych przez enterokoki oporne na wankomycynę (VRE).

[119], [120], [121], [122], [123], [124],

Enterobacteriaceae rodzinne

Rodzina enterobakterii obejmuje ponad trzydzieści rodzajów i kilkaset gatunków mikroorganizmów. Główne znaczenie kliniczne mają bakterie z rodzaju Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Istnieje wiele danych potwierdzających znaczenie etiologiczne tych mikroorganizmów. W każdym przypadku należy z całą powagą podchodzić do ich odizolowania od głównie niesterylnych obszarów ciała ludzkiego w celu oceny ich znaczenia.

Spektrum podatności na antybiotyki enterobakterii i nabytej oporności. Naturalna wrażliwość na antybiotyki poszczególnych członków rodziny jest inna. Jednak podstawą leczenia - ß-laktamy, fluorochinolony i aminoglikozydy.

ß-laktamy

W zależności od spektrum naturalnej wrażliwości na nie, pałeczki jelit podzielono na kilka grup:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis mają oporność na wszystkie antybiotyki ß-laktamowe, z wyjątkiem naturalnych i półsyntetycznych penicylin opornych na penicylinazę. Jednak w OIT, półsyntetyczne penicyliny (amino, karboksyl i ureidopenitsilliny) i cefalosporyny, że jednostka generacji jest mała ze względu na występowanie oporności. W ten sposób, w zależności od stopnia i rodzaju infekcji (szpitalnych lub pozaszpitalnym) leki z wyboru w empirycznym leczeniu zakażeń wywoływanych przez drobnoustroje z tej grupy, - ingibitorzaschischennye penicyliny lub cefalosporyny pokoleń II-IV.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus mieć węższy zakres naturalnych on ograniczony cefalosporynami czułości pokoleń II-IV, ingibitorzaschischennymi penicyliny i karbapenemy.
• Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii - .. Często patogeny szpitalne, jeden z najbardziej skomplikowanych grup w leczeniu antybiotyki ß-laktamowe. Zakres ich naturalną podatność ograniczony cefalosporynami generacji III-IV, karbapenemy i leki, takie jak tikarcyliny z kwasem klawulanowym, piperacyliny i tazobaktamu +.

Podstawą leczenia infekcji Enterobacter na OIT są cefalosporyny pokoleń III-IV. Przez długi czas uważano, że karbapenemy, chronione penicyliny i cefalosporyny (cefoperazon + sulbaktam) są lekami rezerwowymi, ale to podejście powinno teraz zostać zmienione. Ze względu na bardzo rozpowszechniona w Rosji mechanizmu stabilizacyjnego w postaci ß-laktamazy o rozszerzonym spektrum (piwa), niszcząc wszystkie cefalosporyny, skuteczność tych leków w leczeniu zakażeń w OIT znacznie się zmniejszyły.

Maksymalna skuteczność infekcji przez bakterie wytwarzające enterobakterie, BIRS, karbapenemy (imipenem, meropenem i ertapenem), mniejsze - cefoperazon + sulbaktam. Obecnie zdolność syntezy ESBL jest szeroko rozpowszechniona, głównie wśród patogenów infekcji szpitalnych. Co więcej, nie można przewidzieć ich rozpowszechnienia w konkretnej instytucji, a nawet w departamencie bez specjalnych badań mikrobiologicznych.

Podstawą taktyki empirycznej terapii infekcji wywołanych przez producentów BLBC jest wiedza na temat ich rozpowszechnienia w danej instytucji, a także wyraźne oddzielenie patologii środowiskowych i szpitalnych.

• W przypadku pozaszpitalnych nawet bardzo ciężkich infekcji, cefalosporyny pokoleń III-IV prawdopodobnie będą dość skuteczne.
• W przypadku zakażeń szpitalnych stosowanie cefalosporyn jest możliwe przy niskiej częstości występowania BLDS w ośrodku, a także u pacjentów bez następujących czynników ryzyka, przedłużonej hospitalizacji, wcześniejszej antybiotykoterapii, współistniejących chorób.
• W przypadku zakażeń szpitalnych w instytucjach o wysokim odsetku występowania LDRD, szczególnie u pacjentów z powyższymi czynnikami ryzyka, lekami z wyboru są karbapenemy lub cefoperazon + sulbaktam.

Przygotowania innych grup

Aminoglikozydy i fluorochinolony dotyczące skuteczności leczenia zakażeń w OIT są znacznie gorsze od β-laktamów.

Przede wszystkim należy zauważyć, że stosowanie aminoglikozydów w monoterapii jest niecelowe. Ponadto w chwili obecnej brak jest danych potwierdzających potrzebę ich zastosowania w połączeniu z ß-laktamami. Ponieważ skuteczność takich kombinacji nie jest wyższa niż monoterapia ß-laktamami.

Monoterapia infekcji enterobakterią na OIOM przy użyciu fluorochinolonów jest całkiem możliwa, choć ich stosowanie jest uzasadnione gorzej niż ß-laktamy. Należy zauważyć, że „nowe” fluorochinolony (lewofloksacynę, moksifloksacynę, gemifloksacyna) dla jego aktywności przeciwbakteryjnej wobec enterobakterii i wydajności nie jest lepsza niż konwencjonalne leki z tej grupy (cyprofloksacyny i ofloksacyna). Dla wszystkich fluorochinolonów obserwuje się prawie całkowitą oporność krzyżową. Dość często fluorochinolony stosuje się w połączeniu z β-laktamami, ale ważność takich kombinacji jest również niewystarczająca. Istotnym ograniczeniem dla stosowania fluorochinolony - bardzo wysoką stabilność częstotliwości związanych z normą SS-laktamów 50-70% szczepów z rodziny Enterobacteriaceae produkujących ESBL i wykazują odporność na fluorochinolony.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa należy do rodzaju Pseudomonas. On, wraz z rodzajami Burkholderia, Comamonasu przez niektórych innych, z kolei jest częścią rodziny Pseudomonadaceae. Przedstawiciele tej grupy taksonomicznej są wolno żyjącymi, aerobowymi gram-ujemnymi prętami, które nie wymagają warunków uprawy. Są one nazywane tak zwanymi bakteriami niefermentującymi (niezdolnymi do fermentacji glukozy). "Fermentujące" mikroorganizmy obejmują rodzinę Enterobacteriaceae (E. Coli itp.). Pseudomonadaceae charakteryzuje metabolizm oksydacyjny.

Spektrum wrażliwości na antybiotyki

Niektóre ß-laktamy, aminoglikozydy, fluorochinolony, a także polimyksyna B, mają klinicznie znaczącą aktywność przeciwpsychotyczną.

ß-laktamy

Najwyższą aktywność w stosunku do P. Aeruginosa antybiotyków wykazują karbapenemnye (meropenem nieco bardziej aktywny in vitro imipenem, ertapenem i nieaktywnej). Następny w porządku malejącym aktywności następnie IV wytwarzania cefalosporyny (cefepim) aztreonam, cefalosporyny III Wytwarzanie (Ceftazidime), ceftazydym ureidopenitsilliny (głównie - piperacylinę), karbenicyliny i tikarcyliny. Należy podkreślić, że powszechne cefalosporyny (cefotaksym i ceftriakson) są praktycznie pozbawione działania przeciw pseudomonazom.

Nabyta oporność na ß-laktamy - bardzo powszechne zjawisko wśród P. Aeruginosa. Jego podstawowe mechanizmy nadprodukcji sposoby wytwarzania SS-laktamazy własny chromosomowe zapewnić usunięcie antybiotyków ze środowiska wewnętrznego bakteryjnej redukcji przepuszczalności komórek zewnętrznych struktur całkowitej lub częściowej utraty Pořín białek. Wśród P. Aeruginosa często występują nabyte ß-laktamazy różnych grup (najczęściej grupy OXA).

Różnorodność mechanizmów oporności prowadzi do znacznej różnorodności możliwych fenotypów. Przytłaczająca większość szczepów krążących w OIOM jest obecnie oporna na karbenicyliny i piperacylinę, które niemal całkowicie pozbawiają tych leków jakiegokolwiek znaczenia. Często P. Aeruginosa zachowuje wrażliwość na połączenie piperacyliny z tazobaktamem.

Obecnie ceftazydym i cefepim są uważane za główne preparaty przeciw paraliżowi. Pomiędzy nimi występuje niepełna oporność krzyżowa. Istnieją szczepy oporne na jeden z tych antybiotyków, ale wrażliwe na inne. Spośród pseudomonadów najrzadziej występuje oporność na karbapenemy i nie ma również pełnej oporności krzyżowej między imipenemem i meropenemem. Istnieją przypadki, gdy mikroorganizm nie jest wrażliwy na karbapenemy, ale skuteczne jest stosowanie ceftazydymu lub cefepimu. W takiej sytuacji planowanie leczenia empirycznego zakażeń rzekomejopodobnych jest możliwe tylko na podstawie lokalnych danych na temat charakterystyki oporności na antybiotyki drobnoustrojów w danej instytucji.

Jednak najbardziej groźnym dla całego systemu terapii przeciwbakteryjnej jest stosunkowo niedawna zdolność pseudomonadów do syntezy ß-laktamaz metalu (podobne szczepy są dość powszechne w Rosji). Cechą tych enzymów jest zdolność do hydrolizy praktycznie wszystkich β-laktamów, w tym karbapenemów, w takich przypadkach zachowuje aktywność aztreonamu.

[125], [126], [127], [128], [129]

Aminoglikozydy

Wszystkie dostępne na aminoglikozydy, Rosja (gentamycyna, tobramycyna, netilmycyna i amikacyny) wykazują w przybliżeniu taką samą aktywność w stosunku do P. Aeruginosa MIC amikacyna nieco wyższa niż pozostałych członków grupy, ale dawka, a zatem stężenie w surowicy krwi jest wyższe. W szczepach P. Aeruginosa występujących powszechnie w Rosji najczęściej spotyka się oporność na gentamycynę i tobramycynę, a rzadko na amikacynę. Wzorce odporności krzyżowej na aminoglikozydy są dość złożone i praktycznie w praktyce można znaleźć dowolne warianty. Dysponując danymi na temat wrażliwości mikroorganizmu na trzy aminoglikozydy, niemożliwe jest przewidzenie z pełną pewnością wrażliwości na czwarty.

Aminoglikozydy nie są stosowane jako czynniki monoterapeutyczne w zakażeniach rzekomo-skroniowych. Jednak w przeciwieństwie do chorób związanych z enterobakterią, z infekcjami wywołanymi przez P. Aeruginosa, stosowanie kombinacji β-laktamów i aminoglikozydów jest dość powszechne i całkowicie uzasadnione (szczególnie w przypadku neutropenii).

Fluorochinolony

Spośród wszystkich dostępnych fluorochinolonów ciprofloksacyna jest najbardziej aktywna przeciwko P. Aeruginosa. Jednak obliczenia farmakodynamiczne sugerują, że w celu uzyskania wiarygodnego efektu klinicznego jego dzienna dawka powinna być większa niż 2,0 g, czyli wyższa niż dopuszczalne wartości.

[130]

Większa stabilność

Niezwykle złożonym problemem w terapii przeciwbakteryjnej są tak zwane odporne na panikę szczepy P. Aeruginosa. Są odporne na wszystkie ß-laktamy, aminoglikozydy i fluorochinolony. Takie szczepy zazwyczaj tylko zachowuje wrażliwość na polimyksynę B. Jednym z możliwych podejść do leczenia zakażeń powodowanych przez takie mikroorganizmy mogą być ilościowej oceny czułości i zakresu kombinacji dwóch lub więcej antybiotyków wykazujące najniższe wartości MIC, a skuteczność tego podejścia w klinice niewystarczająco zbadane.

Czas trwania antybiotykoterapii

Leczenie antybakteryjne prowadzi się do stabilnych pozytywnych zmian w stanie pacjenta i zanikania głównych objawów infekcji. W związku z brakiem patognomonicznych objawów infekcji bakteryjnej trudno jest ustalić bezwzględne kryteria jego zakończenia. Zwykle problem zatrzymania antybiotykoterapii rozwiązuje się indywidualnie w oparciu o kompleksową ocenę zmiany stanu pacjenta. Jednak ogólne kryteria wystarczalności antybiotykoterapii są następujące:

• zniknięcie lub zmniejszenie liczby drobnoustrojów w materiale uzyskanym metodą inwazyjną z głównego przedmiotu infekcji,
• negatywne wyniki oznaczania kultury krwi,
• brak objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i dysfunkcji narządu spowodowanej przez zakażenie,
• dodatnia dynamika głównych objawów infekcji,
• utrzymująca się normalizacja temperatury ciała (maksymalna dzienna <37,5 ° C).

Zapisywanie tylko jeden znak zakażenia bakteryjnego (gorączka lub leukocytoza) nie uważa się za bezwzględnym wskazaniem do kontynuowania terapii antybiotykowej. Ponieważ badania wykazały, że w czasie ich pobytu w OIT chorych na wentylację mechaniczną, aby osiągnąć normalną temperaturę, leukocytoza wymarcie i sterylizacja błonę śluzową tchawicy jest mało prawdopodobne, nawet na tle odpowiedniej terapii antybiotykowej. Izolowany temperatury niskiej jakości korpus (maksymalna dzienna <37,9 ° C), bez zmiany dreszcze i we krwi obwodowej może być objawem poinfekcyjnego osłabienie bezbakteryjnego zapalenia zapalenie po operacji, urazie, który nie wymaga kontynuacji terapii antybiotykami. Podobnie rozważa się zachowanie umiarkowanej leukocytozy (9-12x10 ⁹ / L) bez zmiany proporcji leukocytów na lewą i inne objawy infekcji bakteryjnej.

Zwykłe terminy terapii przeciwbakteryjnej infekcji szpitalnych o różnej lokalizacji - 5-10 dni. Dłuższe okresy są niepożądane ze względu na rozwój możliwych powikłań leczenia, ryzyko selekcji odpornych szczepów i rozwój nadkażenia. W przypadku braku trwałej odpowiedzi klinicznej i laboratoryjnej na odpowiednią terapię antybakteryjną przez 5-7 dni, potrzebne jest dodatkowe badanie (USG, CT, itp.), Aby znaleźć powikłania lub miejsce zakażenia innej lokalizacji.

Dłuższe okresy antybiotykoterapii są potrzebne w przypadku zakażeń narządowych i tkankowych, w których stężenia terapeutyczne leku są trudne do osiągnięcia, w związku z tym istnieje większe ryzyko utrzymywania się patogenów i nawrotów. Do takich zakażeń to przede zapalenia szpiku, zapalenia wsierdzia zakaźną, drugorzędowe ropne zapalenie opon mózgowych Ponadto na infekcje wywoływane przez S. Aureus, również zwykle bardziej zalecane długotrwałym cyklem terapii antybiotykowej (2-3 tygodni).