Nawykowa spontaniczna aborcja

Nawykowa, spontaniczna aborcja jest częstą patologią ciąży, która ma poważne konsekwencje psychologiczne.

Przedstawiono etiologię i patogenezę nawykowego spontanicznego poronienia, diagnostyki, metod nowoczesnego leczenia tych stanów i zapobiegania poronieniom.

Słowa kluczowe: nawykowa samoistna aborcja, etiopatogeneza, diagnostyka, leczenie, profilaktyka. W ostatnich latach zakres zainteresowań naukowych w prenatalnej ochronie płodu koncentruje się na wczesnych etapach ciąży - pierwszym trymestrze ciąży, ponieważ w tym okresie nie jest tworzenie systemu fetoplacental r tkanki i narządy płodu, struktur przydatków i narządów prowizoryczne, które w wielu przypadkach decyduje o dalszym podczas ciąży.

Nawykowe poronienie ciąży (PNP) pozostaje aktualnym problemem współczesnych ginekologów, pomimo sukcesów osiągniętych w ostatnich latach w zapobieganiu i leczeniu tej patologii.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologia

Statystyki nawykowego spontanicznego poronienia

Częstotliwość spontanicznych poronień pozostaje dość wysoka i stabilna, bez tendencji do zmniejszania się. Według różnych autorów, to jest od 2 do 55%, osiągając w pierwszym trymestrze 50%, przy niektórych autorów] uważają, że są przerywane około 70% ciąż, połowa z nich poronienia zdarzają się bardzo wcześnie, aby opóźnić miesiączki i nie zdiagnozowane. Według innych autorów, tylko 31% ciąż jest przerywanych po implantacji.

Częstość spontanicznego przerwania ciąży od momentu jej diagnozy do 20 tygodni (licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki) wynosi 15%.

Diagnoza zwykłego poronienie umieścić na 2 lub więcej kolejnych poronień samoistnych (w niektórych krajach - w 3 lub więcej) .., czyli w dniach 2-3 i bardziej camoproizvolnyh przerwania ciąży przez okres do 20 tygodni. Częstość występowania nawykowego spontanicznego poronienia wynosi w przybliżeniu 1 na 300 ciąż. Tatarczuk TF uważa, że kobiety powinny rozpocząć badania przesiewowe po dwóch poronieniach z rzędu, zwłaszcza w tych przypadkach, w których aborcja została ustalona na bicie serca płodu na USG, wiek kobiety ma ponad 35 lat i była leczona z powodu niepłodności.

Uważa się, że wraz ze wzrostem liczby spontanicznych poronień wzrasta ryzyko przerwania kolejnych ciąż.

Autorzy zauważają, że po czterech spontanicznych poronieniach ryzyko piątego wynosi 40-50%.

Brak zmniejszenia częstości tej patologii wskazuje na trudności w zarządzaniu kobietami z taką diagnozą, zwykle spontaniczną aborcją. Z jednej strony wynikają one z wieloczynnikowej etiologii i mechanizmów patogenetycznych choroby, z drugiej - z niedoskonałości stosowanych metod diagnostycznych i braku odpowiedniego monitorowania powikłań pojawiających się podczas ciąży. Należy o tym pamiętać przy ocenie skuteczności różnych metod leczenia w przypadku nawrotowego samoistnego poronienia.

Przyczyny Nawykowa spontaniczna aborcja

Co powoduje nawykowe, spontaniczne poronienie?

Często geneza poronienia samoistnego pozostaje nierozstrzygnięta. Dla większości kobiet, badania przesiewowe i leczenie musi odbywać się w czasie ciąży, to nie zawsze jest możliwe, aby szybko zidentyfikować i wyeliminować istniejące naruszeń pomimo udowodnionej wysokiej efektywności szkoleń pregravid w tym względzie, u kobiet w ciąży z nawracającymi poronieniami w 51% przypadków obserwowano niekorzystnego rezultatu płodu ciąży.

Chęć zredukowania tych wskaźników w przypadku poronienia doprowadziła do poszukiwania podstawowych zasad wczesnego zapobiegania, szybkiego diagnozowania i odpowiedniego leczenia nawykowego poronienia /

Przyczyna nawrotu ciąży nie jest jeszcze w pełni zrozumiała, chociaż zidentyfikowano kilka głównych przyczyn. Nieprawidłowości chromosomowe u partnerów są jedyną przyczyną wątpliwości co do przyczyn nawykowego spontanicznego poronienia. Wykrywane są w 5% par. Inne przyczyny obejmują organiczną patologię narządów płciowych (13%), choroby gruczołów dokrewnych (17%), choroby zapalne dróg płciowych (5%) i choroby immunologiczne (50%). Pozostałe przypadki spowodowane są innymi rzadszymi przyczynami. Pomimo tego, nawet przy najdokładniejszym badaniu, etiologia nawykowego spontanicznego poronienia pozostaje niejasna w 60% przypadków.

J. Hill sporządził listę głównych czynników etiologicznych prowadzących do nawykowego aborcji:

• zaburzenia genetyczne (anomalie chromosomowe i inne) - 5%;
• organiczna patologia narządów płciowych - 13%;
• zaburzenia wrodzone wady wrodzone (deformacja) Mullerian pochodne otrzymania matki podczas ciąży dietylostilbestrol i wyładowanie rozgałęzienia tętnicy nieprawidłowości macicy, szyjki macicy niekompetencji;
• nabyta patologia: niewydolność niedokrwienno-szyjna, zespół Ashermana, mięśniak macicy, endometrioza;
• choroby gruczołów dokrewnych - 17%: niedobór żółtego ciała, choroby tarczycy, cukrzyca, naruszenie sekrecji androgenów, naruszenie wydzielania prolaktyny;
• choroby zapalne dróg płciowych - 5%: bakteryjne; wirus; pasożytniczy; zoonozy; grzybicze;
• zaburzenia immunologiczne - 50% humoralna jednostka (przeciwciała antyfosfolipidowe, przeciwciała antyspermowe, przeciwciała przeciwko trofoblastowi, niedobór przeciwciał blokujących);
• komórki związek (odpowiedź immunologiczna na antygeny wytworzone w okresie ciąży, za pośrednictwem T pomocniczych typu 1, niewydolności immunologicznej odpowiedzi, w których pośredniczy typu T-helper 2 awarii T supresorowe, ekspresja niektórych przeciwciał HLA);
• inne przyczyny - 10%: niekorzystne czynniki środowiskowe; leki; łożysko, otoczone wałkiem;
• choroby wewnętrzne: choroby sercowo-naczyniowe, choroby nerek, choroby krwi, patologia partnera, nieadekwatność terminów owulacji i zapłodnienia, stosunek płciowy podczas ciąży, aktywność fizyczna w czasie ciąży.

TF Tatarchuk uważa, że wszystkie powody nawykowego spontanicznego poronienia można warunkowo podzielić na trzy grupy: na podstawie wyników kontrolowanych badań (udowodnione); prawdopodobne, tj. Wymagające bardziej jakościowych dowodów; które są w trakcie badań.

Postaramy się bardziej szczegółowo rozważyć wszystkie przyczyny nawykowego, spontanicznego poronienia

Zaburzenia genetyczne

Najczęstszą nieprawidłowością chromosomową u małżonków, prowadzącą do nawykowego poronienia, jest rekompensowana translokacja. Zwykle prowadzi do trisomii u płodu. Jednak ani dane z wywiadu rodzinnego, ani informacje dotyczące poprzednich urodzin nie pozwalają na wykluczenie nieprawidłowości chromosomalnych i można je wykryć tylko wtedy, gdy ustalono kariotyp. Oprócz translokacji mozaikowość, mutacja poszczególnych genów i inwersja mogą prowadzić do nawykowego samoistnego poronienia.

Orgopatologia narządów płciowych może być wrodzona i nabyta (zaburzenia rozwojowe przewodów Mullerian, zaburzenia rozwojowe szyjki macicy, prowadzące do rozwoju niedokrwienia i szyjki niewydolności). W przypadku przegrody w macicy częstość występowania spontanicznych poronień sięga 60%, a aborcja częściej występuje w drugim trymestrze ciąży. Nabyta patologia narządów płciowych, która zwiększa ryzyko spontanicznej aborcji, to zespół Ashermana, podśluzówkowa mięśniak macicy, endometrioza. Patogeneza poronienia w tych warunkach nie jest znana, chociaż niektórzy autorzy uważają, że może to być zaburzenie przepływu krwi w mięśniach macicy i zespole Aschermana oraz zaburzenia immunologiczne w endometriozie.

Zaburzenia endokrynologiczne

Wśród przyczyn endokrynologicznych prowadzących do nawykowego poronienia należy zauważyć brak żółtego ciała, nadmierne wydzielanie hormonu luteinizującego, cukrzycę i choroby tarczycy. Znaczenie niepowodzenia fazy lutealnej może być konsekwencją wielu różnych czynników i ich kombinacji - współistniejącej patologii endokrynologicznej. Ale dzisiaj głównym kryterium diagnostycznym jest stężenie progesteronu. We wczesnych stadiach ciąży wytwarzany jest przez ciało żółte, a następnie głównie przez trofoblast. Uważa się, że poronienie przed 10 tygodniem ciąży wiąże się z niewystarczającym wydzielaniem progesteronu przez żółte ciało lub opornością na niego powłoki nabłonka i endometrium. W niedoczynności tarczycy aborcja wiąże się z zaburzeniami owulacji i niedożywienia ciałka żółtego. Ostatnio udowodniono, że u kobiet z nawrotową samoistną aborcją miano przeciwciał przeciwtarczycowych w surowicy bardzo często wzrasta.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Choroby zapalne układu moczowo-płciowego (VZMP)

Rola zakażeń w rozwoju nawykowego samoistnego poronienia jest najbardziej kontrowersyjna, chociaż została dość dobrze zbadana.

Uważa się, że VWMP powodowane przez bakterie, wirusy i grzyby, głównie Mycoplasma spp., Ureaplazma spp., Chlamidia trahomatis, itp., Może prowadzić do poronienia.

Zaburzenia immunologiczne

Rozpoznanie obcego ciała i rozwój odpowiedzi immunologicznej regulowane są przez przeciwciała HLA. Geny kodujące je znajdują się na szóstym chromosomie. Antygeny HLA dzieli się na dwie klasy, - z HLA klasy I (antygeny A, B, C), konieczne do rozpoznawania komórek transformowanych przez limfocyty T cytotoksyczne i HLA klasy II (przeciwciała DR, DP, DA) zapewnia oddziaływanie pomiędzy makrofagi i limfocyty T, w procesie odpowiedź immunologiczna.

Nawykowe samoistne poronienie wiąże się z innymi zaburzeniami odporności komórkowej. Wśród nich izolowana jest niedobór T-supresorów i makrofagów. Niektórzy autorzy sugerują, że aktywacja cytotoksycznych limfocytów T prowadząca do spontanicznego poronienia jest ułatwiona przez ekspresję antygenów klasy HLA I syncytiotrofoblastu.

Inni autorzy odrzucają ten mechanizm patogenetyczny, ponieważ antygeny HLA nie są wykrywane w elementach płodowego jaja.

Rola zaburzeń w humoralnym związku odporności w patogenezie nawykowego spontanicznego poronienia jest bardziej uzasadniona i wyjaśniona. Przede wszystkim jest to zespół antyfosfolipidowy.

SI Zhuk uważa, że przyczyną zaburzeń krzepnięcia w przypadku poronienia jest zespół antyfosfolipidowy, hiperhomocysteinemia i dziedziczne wady hemostazy.

Zespół Atypophospholipid rozpoznaje się u 3-5% pacjentów z nawrotową samoistną aborcją. Nawykowe poronienie z zespołem antyfosfolipidowym spowodowane jest, rzecz jasna, zakrzepicą naczyń łożyska, i są one spowodowane przez naruszenie zarówno płytkowych, jak i naczyniowych połączeń hemostazy.

Nie potwierdzono założeń dotyczących roli przeciwciał przeciwstawnych, przeciwciał przeciwko trofoblastom i niedoboru przeciwciał blokujących w patogenezie nawykowego poronienia.

Inne przyczyny poronienia i stałego poronienia to narażenie na działanie substancji toksycznych, zwłaszcza metali ciężkich oraz rozpuszczalniki organiczne, stosowanie leków (cytostatyków, mifepriston, anestetyków wziewnych), palenie tytoniu, alkoholu, promieniowanie jonizujące, przewlekłych chorób sferze seksualnej, prowadzącą do zaburzenie dopływu krwi do macicy.

Zwiększenie ilości poronienia obserwowanego w płytek krwi (liczba płytek krwi ponad 1 milion / ml) i hiperhomocysteinemii, które prowadzą do powstawania krwiaków poziomu subchorial spontaniczne zakańczania wczesnej ciąży.

Nie ma związku pomiędzy samoistnym poronieniem a pracą na komputerze, przebywaniem w pobliżu kuchenki mikrofalowej, życie obok linii energetycznych.

Umiarkowane spożycie kawy (nie więcej niż 300 mg / dzień kofeiny), jak również umiarkowane ćwiczenia, a nie wpływa na częstość samoistnego poronienia, ale opóźnienie może zwiększyć ryzyko narażenia płodu.

Opinie naukowców na temat roli współżycia seksualnego we wczesnej ciąży w patogenezie spontanicznej aborcji są sprzeczne.

Często u kobiet z nawrotową samoistną aborcją istnieje kilka wymienionych przyczyn. We wczesnych stadiach ciąży występują okresy krytyczne, dla których charakterystyczne są różne czynniki etiologiczne rozwoju poronienia nawykowego.

Diagnostyka Nawykowa spontaniczna aborcja

Jak rozpoznać nawykowe spontaniczne poronienie?

Znajomość tych okresów pozwoli na uzyskanie praktycznego lekarza z dość dużym prawdopodobieństwem podejrzenia ciąży o konkretną patologię; aborcja ciąży do 5-6 tygodni jest najczęściej spowodowana zaburzeniami genetycznymi i immunologicznymi; przerywanie ciąży w zakresie 7-9 tygodni, głównie z powodu zaburzeń hormonalnych: niewydolności lutealnej fazie dowolnego pochodzenia, hiperandrogenizmu (nadnerczy, raka jajnika, mieszane), uczulenie na własnych hormonów (przeciwciała hCG endogennego progesteronu i) przerwania ciąży w zakresie 10-16 tygodni, zazwyczaj z powodu chorób autoimmunologicznych, w tym zespołu antyfosfolipidowego, lub innych zaburzeń zakrzepicy genezie (dziedzicznej hemofilia, nadmiar homocysteiny i in.); aborcja po 16 tygodniach - procesy patologiczne w genitaliach: choroby zakaźne; niewydolność szyjkowo-szyjna; zaburzenia krzepliwości krwi.

W przypadku zwykłego spontanicznego przerwania ciąży należy starannie zebrać wywiad z obojga partnerów przed zajściem w ciążę i przeprowadzić badanie ginekologiczne i laboratoryjne. Poniżej znajduje się przybliżony schemat badania kobiety z nawykowym spontanicznym poronieniem.

Anamneza: termin, objawy poprzednich spontanicznych poronień; kontakt z substancjami toksycznymi i przyjmowanie leków; VZMP; objawy zespołu antyfosfolipidowego (w tym zakrzepicy i fałszywie dodatnich reakcji niewegetermowych); związek krwi między partnerami (podobieństwo genetyczne); nawykowa spontaniczna aborcja w rodzinie; wyniki poprzednich badań laboratoryjnych; badania fizyczne; badania laboratoryjne; definicja kariotypu partnerów; Hysterosalpingografia, histeroskopia, laparoskopia; biopsja aspiracyjna endometrium; badanie TSH w surowicy i przeciwciał przeciwtarczycowych; oznaczanie przeciwciał antyfosfolipidowych; oznaczanie aktywowanej częściowej tromboplastyny w czasie (APTT); ogólne badanie krwi; eliminacja zakażeń przenoszonych drogą płciową.

Leczenie Nawykowa spontaniczna aborcja

W jaki sposób leczy się spontaniczną aborcję?

Leczenie zwykłego poronienia jest przywrócenie normalnej anatomii narządów płciowych, leczenie zaburzeń endokrynologicznych i VZMP, immunoterapię, zapłodnienie in vitro jaj wpłaty i sztucznej inseminacji przez dawców spermy. Wymagane jest również wsparcie psychologiczne. W krótkim czasie zaproponowano wiele zabiegów immunoterapeutycznych zwykłego poronienie (membrana dożylnie osoczu mikrokosmków syncytiotrofoblaście, czopków z ciekłej części dawców spermy, ale najbardziej obiecujące w leczeniu stałego poronienia jest podawanie podskórne kriogenicznie łożyska tkanki na początku ciąży. Sposób zaproponowano akademik VI NAI Ukraina Gryshchenko i zatwierdzony na podstawie specjalistycznej klinicheskog miejskiej liczby szpitali 5 w Charkowie. Opis procedur mogą być badane w publikacjach pracowników Departamentu Położnictwa i Ginekologii HNMU.

U pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym w ciąży przepisać aspirynę (80 mg / dzień doustnie) i heparyną (000 jednostek 5000-10. Podskórne 2 razy dziennie). Używany jako prednizonu, ale nie mają przewagę nad połączeniu aspiryny z heparyną. Tygodniowy zdefiniuj ACT. Do zaburzeń zakrzepicy korekcji zaleca kwas foliowy 4-8 mg dziennie przez ciąży Neurovitan - 1 tabletka 3 razy dziennie, kwas acetylosalicylowy, 75 mg (z wyjątkiem 3 trymestrze), 10 mg dydrogesteronu 2 -3 razy dziennie do 24-25 tygodni.

Teoretycznie, przy zwykłej spontanicznej aborcji, skuteczne może być podawanie cyklosporyny, pentoksyfiliny, nifedypiny. Jednak ich stosowanie jest ograniczone przez poważne skutki uboczne.

Immunosupresyjne działanie ma progesteronu w dawkach, które zapewniają jej poziomu surowicy 10-2 mol / l. Ostatnio coraz stosując zamiast progesteronu, dydrogesteronu (djufaston) w dawce 10 mg dwa razy dziennie. TF Tatarciuc badanych kobiet z powtarzających się poronień, jak i zawieszone wytwarzania pregravid, dzieląc je na 3 grupy: pacjent grupa I otrzymano wyłącznie terapii anty-naprężeń w grupie II - antystresowej terapii + dydrogesteronu 10 mg x 2 razy dziennie na 16 cykl 26-dni, grupa III otrzymał 10 mg dydrogesteronu od 16-tego do cyklu 26-dniowego w dawce 10 mg x 2 razy dziennie. Najlepsze wyniki w odniesieniu do korekty parametrów hormonalnych i psychometrycznych uzyskano w grupie II, ale najbardziej interesujące było to, że duphaston aplikacja pomogło zwiększyć poziom hormonów folikulotropowy i luteinizujący w pierwszej fazie i okresu periovulyatorny.

Wynik ciąży zależy od przyczyny i liczby spontanicznych aborcji w wywiadzie.

Nawet po czterech spontanicznych poronieniach prawdopodobieństwo pozytywnego wyniku wynosi 60%, z zaburzeniami genetycznymi 20-80%, po chirurgicznym leczeniu układu rozrodczego, 60-90%. Po leczeniu chorób endokrynologicznych, 90% ciąż zwykle płynie, po leczeniu zespołu antyfosfolipidowego - 70-90%.

Pokazano wartość prognostyczną oznaczania cytokin wydzielanych przez pomocnik T typu I. Wartość prognostyczna ma również USG. Tak więc, jeśli tętno płodu jest określone w 6 tygodniu ciąży, prawdopodobieństwo wystąpienia korzystnego wyniku ciąży u kobiety z dwoma lub więcej spontanicznymi poronieniami o nieznanej etiologii wynosi 77% w wywiadzie.

Cand. Kochanie. Nauk VS LUPOYAD. Nawykowa spontaniczna aborcja // International Medical Journal, 2012, №4, s. 53-57