Nowoczesne metody diagnostyki i leczenia napadowej nocnej hemoglobinurii

Napadowa nocna hemoglobinuria (APG) jest rzadką (sierocą) chorobą. Śmiertelność w napadowej nocnej hemoglobinurii wynosi około 35% w ciągu 5 lat od wystąpienia choroby. Niestety, większość przypadków pozostaje niezdiagnozowanych. Objawy kliniczne są bardzo różnorodne i można zaobserwować u pacjentów z rozpoznaniem takie jak niedokrwistość aplastyczna, zakrzepica o nieznanej etiologii, niedokrwistość hemolityczna, niedokrwistość oporna na leczenie (zespół mielodysplastyczny). Średni wiek pacjentów wynosi 30-35 lat.

Jazdy łącza w patogenezie straty ze względu na mutacje somatyczne, białka GPI-AP (białko kotwica glikozylo-fosfatydylo) na powierzchni komórek. Białko to jest kotwicą, z której utraty niektóre ważne białka nie mogą się połączyć z błoną. Możliwość przyłączenia tracić wiele białek, które stosuje się do diagnostyki napadową hemoglobinuria przez Immunofenotypowanie (erytrocytów CD59-, granulocyty CD16-, CD24-, monocyty CD14-). Komórki z oznakami braku badanych białek nazywane są klonami APG. Wszystkie te białka muszą oddziaływać z białek układu dopełniacza, w szczególności C3b i C4b, niszcząc kompleksów enzymatycznych klasycznego i alternatywnej ścieżki dopełniacza, a tym samym zatrzymać reakcję łańcuchową dopełniacza. Brak powyższych białek prowadzi do zniszczenia komórek po aktywacji układu dopełniacza.

Istnieją trzy główne kliniczne zespoły napadowej nocnej hemoglobinurii: hemolitycznej, zakrzepowej i cytopenicznej. Każdy pacjent może mieć jedno, dwa lub wszystkie trzy zespoły.

"Klasyczna" forma odnosi się do objawów choroby w postaci wyraźnej hemolizy ± zakrzepicy, szpiku kostnego w tej postaci - hiperkomórkowej. Wyizolowanej postaci odrębnych kombinacji napadową nocną hemoglobinurię i niewydolnością szpiku kostnego (napadową nocną hemoglobinurię + niedokrwistość aplastyczna, nocna napadowa hemoglobinuria + zespół mielodysplastyczny), gdy nie ma zaznaczone objawy kliniczne, lecz nie ma pośrednie oznaczenia laboratoryjne hemolizy. Ostatecznie, istnieje trzeci, podkliniczny postać, w której nie ma objawów klinicznych i laboratoryjnych hemolizy, ale jest niewystarczająca szpiku kostnego oraz jelita (S 1%) APG klon.

Hemolizy jest w dużym stopniu z powodu nieobecności białka CD59 (inhibitor błony biernej lizy (MIRL)) na powierzchni czerwonych krwinek. Hemolizę w napadową nocną hemoglobinurią donaczyniowego może zatem zbyt ciemny moczu (gemosiderinuriya) i poważne osłabienie. Haptoglobina laboratorium stałe zmniejszenie (reakcja obrony fizjologicznych hemolizy), zwiększona aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH), dodatnie próbki do wolnej hemoglobiny z moczem (gemosiderinuriya), zmniejszenie stężenia hemoglobiny, a następnie ze wzrostem liczby retikulocytów, zwiększenie stężenia bilirubiny frakcji niezwiązanej. Hema hemolizy próbki (po dodaniu do próbki krwi kilka kropli kwasu) i sondę sacharozy (dodawanie sacharozy aktywuje układ dopełniacza) są stosowane do diagnozowania napadową hemoglobinuria.

Obecnie uważa się, że hemoliza przepływa prawie stale, ale ma okresy amplifikacji. Duża ilość wolnej hemoglobiny jest wyzwalana przez kaskadę objawów klinicznych. Avidly wiąże wolnej hemoglobiny z tlenkiem azotu (NO), co prowadzi do zaburzenia regulacji napięcie mięśni gładkich, aktywacji i agregacji płytek krwi (ból brzucha, zaburzenia połykania, impotencji, zakrzepica, nadciśnienie płucne). Bezpłatne hemoglobina nie jest zobowiązany do haptoglobiny, uszkodzenie nerek (ostra tubulonekroz, pigment nefropatia), a po kilku latach może prowadzić do niewydolności nerek. Ciemny poranny mocz jest wynikiem aktywacji układu dopełniacza z powodu kwasicy oddechowej podczas snu. Nieobecność ciemnego moczu u pacjentów, gdy inne objawy laboratoryjne hemolizy (zwiększona LDH) jest zgodna z diagnozą i wyjaśnione przez wiązanie wolnej hemoglobiny haptoglobiny i tlenek azotu hemoglobiny resorpcji w nerkach.

Zakrzepica rozpoznawana jest u 40% pacjentów i jest najczęstszą przyczyną śmierci, najczęściej zakrzepicy własnych żył wątroby (zespół Badd-Chiariego) i PE. Zakrzepica występująca podczas napadowej nocnej hemoglobinurii ma cechy: często pokrywa się z epizodami hemolizy i występuje pomimo leczenia przeciwzakrzepowego i małego klonu APG. Patofizjologiczna uzasadnienie zakrzepica omówienia aktywację płytek z uwagi na brak CD59, aktywuje śródbłonek, zaburzenia fibrynolizy tworzenia mikrocząstek wchodzących i fosfolipidami we krwi, w wyniku aktywacji układu dopełniacza. Wielu autorów wskazuje na wzrost D-dimerów i bólów brzucha, jako głównych predyktorów zakrzepicy.

Patogeneza zespołu niewydolności szpiku kostnego w napadowej nocnej hemoglobinurii jest niejasna. Normalne komórki macierzyste kości (GPI +) i zmutowane komórki (GPI-) współistnieją w szpiku kostnym. Często występuje niewielki (mniej niż 1%) klon APG u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną i zespołem mielodysplastycznym.

Złotym standardem diagnozy napadowej nocnej hemoglobinurii jest immunofenotypowanie komórek krwi obwodowej na obecność klonu APG. Podsumowując, badanie wskazuje na rozmiar klonu APG w erytrocytach (CD 59-), granulocytach (CD16-, CD24-) i monocytach (CD14-). Inny sposób diagnostyczny jest FLAER (fluorescencyjnie znakowane nieaktywna toksyna aerolysin) - aerolizin toksyny bakteryjne wyznakowane znaczniki fluorescencyjne, które wiąże się z białkiem GPI i inicjują hemolizy. Zaletą tej metody jest możliwość testowania wszystkich linii komórkowych w jednej próbce, wadą jest niemożność testowania z bardzo małą ilością granulocytów, co obserwuje się przy niedokrwistości aplastycznej.

Leczenie można podzielić na leczenie podtrzymujące, zapobieganie zakrzepicy, immunosupresję, stymulację erytropoezy, przeszczep komórek macierzystych, leczenie środkami biologicznymi. Terapia wspomagająca obejmuje transfuzję erytrocytów, wyznaczenie kwasu foliowego, witaminy B12, preparatów żelaza. Większość pacjentów z "klasyczną" postacią napadowej nocnej hemoglobinurii zależy od transfuzji krwi. Hemochromatoza z uszkodzeniem serca i wątroby u pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią występuje rzadko, ponieważ hemoglobina jest filtrowana do moczu. Opisano przypadki hemosyderozy nerek.

Zapobieganie zakrzepicy jest wykonywane przez warfarynę i niskocząsteczkową heparynę, wartość INR powinna wynosić 2,5-3,5. Ryzyko zakrzepicy nie zależy od wielkości klonu APG.

Immunosupresję przeprowadza się za pomocą cyklosporyny i immunoglobuliny przeciwnowotworowej. Podczas ostrej hemolizy prednizolon podaje się w krótkim czasie.

Przeszczep komórek macierzystych jest jedyną metodą, która daje szansę na całkowite wyleczenie. Niestety, powikłania i trudności związane z wyborem dawcy, związane z przeszczepem allogenicznym, ograniczają stosowanie tej metody. Śmiertelność pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią w allogenicznym transplantacji wynosi 40%.

Od 2002 r. Świat używa leku ekulizumab, który jest czynnikiem biologicznym. Lek jest przeciwciałem blokującym składnik C5 układu dopełniacza. Doświadczenia z aplikacji wykazały wzrost przeżywalności, zmniejszenie hemolizy i zakrzepów, poprawę jakości życia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Kliniczny przypadek "klasycznego" wariantu napadowej nocnej hemoglobinurii

Pacjent D., 29 lat. Skargi na osłabienie, żółta barwna twardówka, ciemny mocz rano, kilka dni - żółty mocz, ale mętny, z nieprzyjemnym zapachem. W maju 2007 roku pojawił się ciemny mocz. We wrześniu 2007 r. Została zbadana w centrum badań hematologicznych (SSC) w Moskwie. W oparciu o obecność pozytywnych próbek Hema i próbki sacharozy, wykrywanie we krwi o 37% (norma - 0) klon erytrocytów immunofenotypu CD55- / CD59-, gemosiderinurii, niedokrwistość retikulocytozą krwi do 80% (norma - 0,7-1%), hiperbilirubinemii z powodu bilirubiny pośredniej postawiono diagnozę: napadową nocną hemoglobinurię, niedokrwistość wtórną folio i niedobór żelaza.

Hemoliza nasiliła się na tle ciąży w 2008 r. W czerwcu 2008 r., W 37. Tygodniu, wykonano cięcie cesarskie w związku z częściowym oderwaniem łożyska i zagrożeniem niedotlenieniem płodu. Okres pooperacyjny był powikłany ostrą niewydolnością nerek, ciężką hipoproteinemią. Na tle intensywnej terapii, OPN rozwiązany w czwartym dniu, morfologia krwi powróciła do normy, zespół obrzęku został zatrzymany. Po tygodniu temperatura podnosi się do 38-39 ° C, osłabienie, dreszcze. Rozpoznano Metroendometritis. Prowadzona terapia była nieskuteczna, wykonano ekstrakcję macicy za pomocą rurki. Okres pooperacyjny był powikłany niewydolnością wątroby z zespołami cholestazy, cytolizą, zapaleniem mezenchymalnym, ciężką hipoproteinemią, trombocytopenią. Według badań USG rozpoznano zakrzepicę żył i żyły wrotnej wątroby. Przeprowadzono terapię antybakteryjną i antykoagulacyjną, wprowadzenie hepatoprotektorów, prednizolon, terapię zastępczą FFP, EMOLT, trombokoncentrat.

Została ponownie hospitalizowana w Państwowym Centrum Naukowym w związku z zakrzepicą portalu i własnymi żyłami wątroby, zakrzepicą małych gałęzi tętnicy płucnej, rozwojem powikłań zakaźnych, szybko rosnącymi wodobrzuchami. Prowadzona intensywna terapia antykoagulacyjna, antybiotykoterapia doprowadziła do częściowej rekanalizacji żyły wrotnej i własnych żył wątrobowych, odnotowano spadek wodobrzusza. Później pacjentowi przez długi czas wstrzykiwano heksan heparynę o małej masie cząsteczkowej.

Obecnie, parametry laboratoryjne przechowywane hemolizę pacjenta - spadek stężenia hemoglobiny do 60-65 g / l (norma 120-150 g / l), retikulocytozą do 80% (norma - 0,7-1%), zwiększenie poziomu LDH do 5608 U / n (norma - 125-243 U / l) hiperbilirubinemii i 300 mikromoli / l (norma - 4-20 mikromoli / litr). Immunofenotypowanie krwi obwodowej - całkowita wartość erytrocytowy klon APG 41% (norma - 0), granulocyty - FLAER- / CD24- 97,6% (norma - 0) Monocyty - FLAER- / CD14 - 99,3% (norma - 0) . Prowadzona _jest stała terapia zastępcza z przemytymi krwinkami czerwonymi (2-3 transfuzje co 2 miesiące), kwasem foliowym, preparatami żelaza, witaminą B ₁₂. Ze względu na bardzo wysokie ryzyko zakrzepicy, terapia warfaryną (INR 2,5) jest wykonywana. Pacjent jest wpisany do krajowego rejestru APG w celu zaplanowania leczenia ekulizumabem.

Przypadek kliniczny połączenia niedokrwistości aplastycznej i napadowej nocnej hemoglobinurii

Pacjent E., 22 lata. Skargi o ogólnym osłabieniu, szum w uszach, krwawienie z dziąseł, siniaki na ciele, utrata masy ciała o 3 kg, wzrost temperatury ciała do 38 g.

Początek choroby jest stopniowy, około 1 roku, kiedy zaczęły pojawiać się siniaki na ciele. Sześć miesięcy temu doszło do krwawienia dziąseł, ogólne osłabienie wzrosło. W kwietniu 2012 r. Odnotowano spadek stężenia hemoglobiny do 50 g / l. W CRH przeprowadzonej terapii witaminą B ₁₂ preparaty żelaza nie dały pozytywnego efektu. W hematologicznej towarowym RSC - ciężkiej niedokrwistości, Ilb - 60 g / l, leukopenia 2.8x10 ⁹ / l (norma - 4.5-9x10 ⁹ / l), małopłytkowość 54h10 ⁹ / l (norma - 180-320x10 ⁹ / l), co zwiększa LDG - 349 Е / л (norma to 125-243 Е / л).

Według biopsji aspiracyjnej szpiku kostnego, zmniejszenie zarodka megakariocytów. Immunofenotypowanie krwi obwodowej - całkowita ilość APG-erytrocytowe 5,18% klonu granulocytów - FLAER- / CD24 - 69,89%, monocyty - FLAER- / CD14- 70,86%.

Pacjenta przetoczono trzy razy masą erytrocytów. Obecnie rozważa się możliwość alogenicznego przeszczepu komórek macierzystych lub powołania terapii biologicznej.

Asystentka Katedry Terapii Szpitala KSMU Kosterina Anna Valentinowna. Nowoczesne metody diagnostyki i leczenia napadowej nocnej hemoglobinurii // Medycyna praktyczna. 8 (64) grudnia 2012 r. / Tom 1

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]