Gangrena stopy

Zgorzel stopy - martwica tkanek, która rozwinęła się po urazie lub w wyniku zaburzeń krążenia w tym obszarze.

[1], [2], [3], [4], [5]

Jak często przestaje działać gangren?

Obliteracyjne choroby tętnic nóg dotykają do 2% światowej populacji, w przytłaczającej większości mężczyzn. Stopniowy postęp patologii w ciągu 5 lat prowadzi do krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych u 10-40% pacjentów. Wskaźnik śmiertelności waha się między 6-35%.

W 30-60% przypadków przyczyną zgorzeli jest ostra niedrożność głównych tętnic, a śmiertelność w tym samym czasie dochodzi do 45%. Śmiertelność w martwicy kończyn spowodowana nieprawikową flebotrofozą, raczej rzadką, ale niezwykle poważną patologią, sięga 60%.

Co powoduje gangrenę stopy?

Gangren stopy charakteryzuje końcowy etap przewlekłej niewydolności tętnic nóg. Do niej prowadzą stopniowo postępujące choroby głównych tętnic. Nagłe zamknięcie tętnic kończyn dolnych z ich zatorowością lub zakrzepicą prowadzi do ostrego niedokrwienia. Rozwój przykurczu w stawach wskazuje na śmierć tkanki mięśniowej. W badaniach morfologicznych u takich pacjentów stwierdzono martwicę tkanek nóg, pomimo braku zewnętrznych cech gangreny.

Ileofemoral flebothrombosis, która postępuje z rozwojem tak zwanej niebieskiej flegmy kończyny; naruszenie przepływu krwi w „małych” nontrunk naczyń (na przykład, cukrzyca, różne zapalenie tętnic), uraz (mechaniczne, termiczne, chemiczne), że odległe części nóg - wszystko to prowadzi do zniszczenia i martwicę tkanek. Skutkiem choroby może być nie tylko utrata nogi, ale śmierć pacjenta na tle zatrucia.

Jakie rodzaje gangreny ma stopa?

W zależności od reakcji otaczającej martwicze ognisko tkanek, wilgotna i sucha zgorzel stopy jest wydzielana.

Hyperemia, obrzęk tkanek wokół nekrotycznych mas w połączeniu z charakterystycznym cuchnącym zapachem są nieodłączne w postaci wilgotnej. Z reguły jego rozwój jest wywoływany przez gnilne mikroorganizmy.

W jaki sposób rozpoznaje się gangrenę?

Podczas badania pacjenta ze zgorzelą stopy ważne jest ustalenie głównej przyczyny jej rozwoju, a także ocena żywotności tkanek nóg na różnych poziomach. Po wszystkich badaniach konieczne jest rozwiązanie problemu możliwości przeprowadzenia rewaskularyzacji kończyn, aby zapobiec postępowi martwicy.

W przypadku niewydolności tętnic typowe są drętwienie i stały ból w nogach, które zmniejszają się po obniżeniu. Historia chromania stopniowo zwiększając charakterystykę zakrzepowo zarostowe tętnic lub aortalno-nespetsifigeskogo w młodym wieku i osób w podeszłym wieku - dla zmian miażdżycowych. Ostre chłodzenie nóg, naruszenie wrażliwości i aktywności ruchowej odnotowano w przypadku zatoru lub zakrzepicy głównych tętnic nóg. Gwałtowny rozwój obrzęku jest typowy dla zakrzepicy żylnej. Umiarkowany ból zlokalizowany w strefie nekrozy jest charakterystyczny dla chorób opartych na zaburzeniach mikrokrążenia.

Podczas badania pacjenta ze zgorzelą kończyn dolnych należy zwrócić uwagę na jego pozycję. Tak więc dla pacjenta z niewyrównaną niewydolnością tętniczą charakterystyczna jest pozycja siedzącej na łóżku z opuszczoną nogą, którą okresowo przeciera. I odwrotnie, z patologią żylną pacjent z reguły leży w podwyższonej kończynie dolnej.

Etiologię martwicy można również ocenić na podstawie wyglądu kończyny. Hipotrofia, brak osłonki włosów, zmiany grzybicze płytek paznokciowych są charakterystycznymi objawami przewlekłej niewydolności tętniczej. Obrzęk i sinica lub bladość nóg są typowe odpowiednio dla ostrej niewydolności żylnej lub tętniczej.

Zimne pokrywy przy palpacji wskazują niedokrwienie kończyny. Kluczowym etapem badania klinicznego pacjenta z zaburzeniami troficznymi jest określenie tętniczej pulsacji na dotkniętej chorobą kończynie. Jeśli puls zostanie określony w częściach dystalnych, można wykluczyć patologię głównego przepływu krwi. Brak tętna w typowych punktach (pod fałdowaniem pachwinowym, w dole podkolanowym, z tyłu lub za kostką przyśrodkową) wskazuje na niewydolność tętnicy. W przypadku ciężkiego niedokrwienia przykurcz jest typowy w stawach skokowych lub kolanowych.

Ograniczniki podpór wymagają standardowych testów dla pacjentów chirurgicznych:

• ogólne badanie krwi;
• biochemiczne badanie krwi;
• określenie poziomu glukozy we krwi.

Konieczne jest badanie mikrobiologiczne nekrozy z określeniem wrażliwości mikroflory na różne leki przeciwbakteryjne.

Badanie instrumentalne pacjenta jest wskazane, aby rozpocząć ultrasonograficzny obustronny proces aniozoszkowania. Ta metoda pozwala odpowiedzieć na kilka podstawowych pytań.

• Czy istnieje znaczna patologia głównych naczyń nóg?
• Czy możliwa jest chirurgiczna rewaskularyzacja?
• Czy okluzyjno-stenotyczne uszkodzenie głównych tętnic towarzyszy znacznym zaburzeniom hemodynamicznym?

Na ostatnie pytanie można odpowiedzieć, mierząc ciśnienie skurczowe na głównych tętnicach w dolnej jednej trzeciej łydki za pomocą badania ultrasonograficznego Dopplera. Ciśnienie skurczowe na tętnicach piszczelowych wynosi poniżej 50 mm Hg. Lub wskaźnik kostka-ramię mniejszy niż 0,3 wskazuje na krytyczne niedokrwienie dystalnych nóg. Angiografia u pacjentów z zgorzeli jest uzasadniona tylko w przygotowaniu do interwencji chirurgicznej na naczyniach.

Jedną z najbardziej pouczających metod oceny stanu przepływu krwi przez tkanki w zgorzelach nóg jest scyntygrafia z 11Tc-pirfotech. Ten radiofarmaceutyk ma tropizm dla tkanek kostnych i ogniska nekrozy (szczególnie w przypadku zapalenia okołogałkowego). Po 2,5 godzinach po podaniu dożylnym oceniano rozkład izotopów w nogach. Poziom akumulacji 11Tc-pyrfotechu w zajętej kończynie jest mniejszy niż 60% tego, co w "zdrowym" kończynie kontralateralnym uważa się za niski, co wskazuje na poważne niedokrwienie.

Laserowa przepływomierz dopplerowski pozwala dokładnie określić stopień zaburzeń przepływu krwi w tkankach. Oprócz podstawowego przepływu krwi konieczne jest określenie odpowiedzi na testy funkcjonalne: postawy i okluzji. W krytycznym niedokrwieniu podstawowy przepływ krwi ma charakterystyczny jednofazowy wygląd o niskiej amplitudzie; reakcja na próbkę postawy jest odwrócona, a próbka okluzyjna jest poważnie opóźniona.

Pacjenci, u których występuje zgorzel stopy, opracowane na tle chorób ogólnoustrojowych (np zarostowe stwardnienie tętnic, cukrzyca, zapalenie tętnic), konieczne jest, aby skonsultować się z lekarzem, kardiologia, neurologia i endokrynologa. Czasem potrzeba konsultacji gastroenterologa, a 30% pacjentów, którzy mają gangrenę stopy na tle krytycznego niedokrwienia nóg wykrytej zmiany erozyjne i wrzodziejące z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Gangrene przestaje się różnicować z następującymi chorobami:

• z ciężkim zapaleniem skóry;
• z nekrotyczną postacią róży;
• z syndromem kompresji pozycyjnej.

Algorytm diagnostyczny obejmuje ocenę stanu nóg oraz innych narządów i układów. Kliniczne i instrumentalne badanie pacjenta z gangreną kończyny dolnej powinno dać jasno sformułowaną diagnozę, odzwierciedlającą, obok stanu i rozpowszechnienia nekrozy, charakter choroby podstawowej.

W jaki sposób leczy się gangren?

Celem leczenia jest eliminacja ropnego ogniska martwiczego i następującego po nim całkowitego wygojenia się rany. Pragnienie maksymalnego zachowania kończyny jest postulatem współczesnej chirurgii.

Leczenie ambulatoryjne jest możliwe przy miejscowej martwicy z powodu zaburzeń mikrokrążenia. Patologia głównych naczyń kończyny, powikłana martwicą, jest wskazaniem do hospitalizacji.

Terapia lekowa jest skierowany w celu poprawy przepływu krwi w tkankach, a także objawy zatrucia - złożony w tym antybakteryjne, przeciwzapalne i disintoxication terapii. Kiedy antybiotyki należy zauważyć, że u wszystkich pacjentów z długotrwałą martwicy jest zainfekowany regionalnego układu chłonnego. Badania mikrobiologiczne i podkolanowe i pachwinowe węzły chłonne, wykonane w 20-30 dniach leczenia szpitalnego, określa, co do zasady, te same mikroflora, która była w obszarze zaburzeń troficznych w czasie hospitalizacji. Zatem terapia antybiotykiem do tego stanu, jak zgorzel stopy długi i przypisanej z uwzględnieniem wrażliwości na leki, jak istniejący w wykonywaniu rany (jeśli występują) mikroflory i mikroorganizmów określonych w martwiczej naciskiem na przyjęciu.

Ilość interwencji chirurgicznej zależy od wielkości martwiczego ogniska, cech regionalnych hemodynamiki i ogólnego stanu pacjenta.

Rozwój martwicy w ciągu tle zaburzeń mikrokrążenia w zapisanym głównego przepływu krwi w dalszej części nogi mogą ograniczać rodnik necrectomy nałożony systemu odprowadzającego wodę do przemywania (lub bez niego) i pierwszorzędowej rany szew.

Zadowalająca perfuzja otaczającej tkanki martwiczej, nawet w kontekście naruszenia głównego przepływu krwi - podstawa do zminimalizowania ilości interwencji sanityzacyjnych (tylko martwicze masy są usuwane). W przypadku wątpliwości co do żywotności pozostałych tkanek szwy pierwotne nie zachodzą na siebie, pozostawiając otwartą ranę.

Pacjenci, którzy mają gangrenę stopy na tle niedokrwienia kończyny powinny brać pod uwagę stopień stanu ogólnego, jak interwencje naczyniowe w zdekompensowaną chorób współistniejących mają wyższą śmiertelność niż pierwotnej amputacji na wysokości bioder. Wybierając zakres interwencji u pacjentów z krytycznym niedokrwieniem, należy ocenić, czy funkcja podtrzymująca zostanie zachowana w przypadku hemodynamicznie skutecznej rewaskularyzacji. Wskazania do amputacji na poziomie nogi lub uda:

• całkowita zgorzel stopy;
• martwica regionu kości piętowej z udziałem struktur kostnych;
• zamknięcie dystalnej części tętniczego łożyska nóg.

Przy wyborze poziomu interwencji należy skupić się na obrazie klinicznym choroby i danych z badania instrumentalnego. Tak więc, w ostrej patologii naczyniowej (zatorowość i zakrzepica głównych tętnic, zakrzepica żył głównych), wykonuje się amputację 15-20 cm powyżej proksymalnej granicy klinicznych objawów niedokrwienia. Oznaczenie przepływu krwi w tkankach w różnych odcinkach kończyny pozwala na wykonanie amputacji w obszarze zadowalającego mikrokrążenia.

Taktyka chirurgiczna w przypadku przewlekłej niewydolności tętnic nóg, powikłana martwicą, ma zróżnicowany charakter. Bezpośrednia rewaskularyzacja kończyny dolnej jest wskazana, gdy objętość zniszczenia i następująca po nim martwica pozwalają polegać na zachowaniu funkcji podtrzymującej i istnieje dalszy kanał tętniczy nadający się do rekonstrukcji. Wskazane jest jednoczesne wykonanie zarówno naprawy trzonu jak i rekonstrukcji naczyniowej. Nekrektomia gilotynowa jest optymalną objętością (minimalną, ponieważ dodatkowa trauma niedokrwiennych tkanek prowadzi do postępu martwicy), jednocześnie z rekonstrukcją naczyniową interwencji sanityzacyjnej. W przyszłości rana jest jawna.

Zgodnie z metodami badań instrumentalnych maksymalne odtworzenie przepływu krwi w tkankach następuje miesiąc po hemodynamicznie skutecznej rekonstrukcji naczyniowej. Dlatego wielokrotna interwencja na stopie, łącząca z reguły nekrektomię etapową i plastyczne zamknięcie rany, zaleca się wykonać nie wcześniej niż miesiąc po rewaskularyzacji.

Metody chirurgicznego leczenia

Dezartykulacja palca

Zgnilizna stopy i dystalna falanga palca na tle zadowalającego przepływu krwi w stopie jest głównym wskazaniem do operacji. Wytnij tylne i podeszwowe płaty skórno-podskórnie-powięziowe. Kapsułka i więzadła boczne stawu międzypaliczkowego są wycinane, zamieniając główną falanę w stronę grzbietową. Należy próbować nie uszkodzić powierzchni stawowej głowy kości śródstopia. Po usunięciu struktur kostnych nakłada się szwy pierwotne i, w razie potrzeby, opróżnia się ranę.

[6], [7]

Amputacja palców z wycięciem śródstopia kości śródstopia

Wskazania do zabiegu - zgorzel stopy i dystalne i główne paliczki palca na tle satysfakcjonującego przepływu krwi w stopie. Wytnij tylne i podeszwowe płaty skórno-podskórnie-powięziowe. Piła Gili przecina kości śródstopia proksymalnie do głowy, trociny są traktowane zgrzytem. Izoluj i maksymalnie krzyżuj ścięgna mięśni - zginacze i prostowniki palca. Zakończ operację nakładając szwy podstawowe i drenując (lub bez niego, w zależności od sytuacji klinicznej).

[8], [9]

Ostra amputacja

Wskazania do zabiegu - zgorzel stopy i kilka palców na tle satysfakcjonującego przepływu krwi w stopie. Wytnij tylne i podeszwowe płaty skórno-podskórnie-powięziowe.

Izoluj i maksymalnie przekraczaj ścięgna mięśni - zginacze i prostowniki palców. Oddzielnie kość śródstopniowa jest wycinana i piłowana w środku, trociny przetwarzane są zgrzytem. Zakończ operację nakładając szwy podstawowe i opróżniając lub dozując, w zależności od sytuacji klinicznej.

[10], [11],

Amputacja Shoparu

Wskazania do zabiegu - zgorzel stopy i palców, przechodzący do dystalnej części na tle satysfakcjonującego przepływu krwi w tkance. W obszarze głów kości śródstopia wykonano dwa nacięcia z frędzlami.

Przydziel kości śródstopia. Ścięgna krzyżują się jak najwyżej. Amputacja wykonywana jest na linii poprzecznego stawu stępu (Shoparova) z zachowaniem pięty, kości skokowych i części śródstopia. Kult zamyka się natychmiast klapą podeszwową lub po ustąpieniu procesu zapalnego.

[12], [13], [14]

Amputacja podudzia

Wskazania do zabiegu - zgorzel stopy na tle zadowalającego przepływu krwi do goleni i nisko - w stopę. Wytnij dwie płaty skórno-podskórnie-powięziowe: długi tylny i krótki przedni, odpowiednio 13-15 i 1-2 cm.

W kierunku poprzecznym mięśnie poprzeczne wokół kikuta wydzielają i krzyżują nerw strzałkowy i naczynia. Kość strzałkowa jest wytwarzana 1-2 cm powyżej poziomu piszczelowego przecięcia. Masochistomia wzdłuż linii rozwarstwienia jest przesunięta tylko w kierunku dystalnym. Najpierw piłowana strzałka, a następnie piszczel. Wyizolować i podwiązać przednie i tylne naczynia piszczelowe. Rozwiąż mięśnie. W związku z osobliwościami dopływu krwi wskazane jest usunięcie mięśnia płaszczkowatego.

Przerabiane są odrosty kości piszczelowej, tkanki miękkie są szyte bez napięcia, pozostawiając drenaż rurowy do aktywnego zasysania na dnie rany.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Amputacja ud

Wskazania do zabiegu - zgorzela stopy na tle niskiego przepływu tkanek w stopie i goleni. Wytnij przedni i tylny przeszczep skórno-podskórny.

Wyizolować i podwiązać dużą żyłę podskórną. Rozcinają swoją powięź uda, mobilizują i przekraczają mięśnie krawca. Następnie odsłonięta jest zewnętrzna tętnica i żyła udowa. Statki są mobilizowane, a po dwukrotnym zabandażowaniu są rozcinane. W tylniej grupie ścięgna udowego izolowany jest nerw kulszowy, infiltrowany roztworem znieczulającym, związany z resorbowalną nicią i cięty jak najwyżej. Następnie nóż amputacyjny krzyżują przednie i tylne grupy mięśni biodrowych. Nagą kość udową oczyszcza się z okostnej w kierunku dystalnym za pomocą zginacza i po ponownym przepukleniu bliższego wycofania mięśni przez retraktor.

Ostre krawędzie trocin są przetwarzane za pomocą tarnika, zaokrąglone. Wykonaj dokładną hemostazę w przecinanych mięśniach, a następnie albo zszyj, albo nie z ich obrzękiem, słabym krwawieniem, matowym kolorem). Koniecznie zachodzi na powięź i skórę, pozostawiając pod powięź i rurki drenaż dla aktywnego aspiracji.

[21], [22], [23], [24]

Powikłania pooperacyjne

Głównym powikłaniem pooperacyjnym u pacjentów ze zgorzelą stopy jest progresja martwicy kończyn, która z reguły wiąże się z błędem w wyborze poziomu interwencji. Tak więc amputacje (na tle niewydolności tętnic) wymagają ponownej amputacji w ponad 50% przypadków; na poziomie goleni - w 10-18%; kości udowe - tylko u 3% pacjentów. Wraz z rozwojem powikłań rany (ropienie, martwica krawędzi rany) często wymagane są wielokrotne interwencje. Długotrwałe, nie gojące się rany, a także wystające fragmenty tkanki miękkiej - wskazania do amputacji. Należy jednak pamiętać, że współczynniki umieralności z tytułu odwołań są zawsze wyższe niż po podstawowych interwencjach na tym samym poziomie.

U pacjentów z zgorzelią stóp na tle miażdżycy często rozwija się ostry zawał mięśnia sercowego lub ostre zaburzenia krążenia mózgowego. Aby zmniejszyć ryzyko tych powikłań, można zastosować terapię antykoagulacyjną heparynami drobnocząsteczkowymi. Ostry spadek aktywności ruchowej z utratą funkcji podporowej, szczególnie u pacjentów z ciężką patologią współistniejącą, często prowadzi do rozwoju hipostatycznego zapalenia płuc.

Zespół bólu Długotrwałe, przewlekłe zatrucie, niekontrolowane przyjmowanie tabletek przeciwbólowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w okresie przed operacją, interwencji uraz - wszystko determinuje częsty rozwój zarówno przewlekłych jak i ostrych wrzód żołądka lub dwunastnicy, następuje krwawienie lub perforacja. Dlatego wszyscy pacjenci krytyczne niedokrwienie kończyny podczas okresu leczenia konieczne przepisanie leków, które hamują wytwarzanie kwasu solnego (HCI).

Pożądana jest wczesna aktywacja pacjentów. Po różnych amputacjach można wstać i iść już w pierwszym dniu pooperacyjnym. Przy przechowywanej funkcji wsparcia konieczne jest zmniejszenie obciążenia kończyny, dla której używane są kule. Przy korzystnym przebiegu procesu rany szwy są usuwane 10-14 dni po operacji. Dłuższe leczenie w szpitalu (1,5-2 miesiące) jest podejmowane przez pacjentów poddanych rewaskularyzacji kończyn i nekrektomii, ponieważ przepływ krwi w stopie jest stopniowo przywracany.

Jak zapobiega się gangrenom?

Zatrzymaniom ganggu można zapobiec, jeśli we właściwym czasie wykryje się patologię naczyniową i wyznaczy odpowiednie leczenie.

Jakie prognozy to zgorzel stopy?

Stopy ganggnu mają inne rokowania. Zależy to przede wszystkim od przyczyny, a także poziomu odcięcia kończyny. Klęska różnych basenów naczyniowych determinuje wysoką śmiertelność w ostrej, zdekompensowanej niewydolności tętniczej i zgorzeli przeciwko naczyniowemu miażdżycy tętnic. Najwyższą śmiertelność charakteryzuje amputacja na poziomie bioder (do 40%), a także złożone interwencje obejmujące bezpośrednią rewaskularyzację i nekrektomię (do 20%).

Utrata funkcji podtrzymującej nogi prowadzi do trwałej niepełnosprawności. Według statystyk, po amputacji na poziomie goleni, tylko 30% pacjentów wytrzymuje kończynę, na poziomie bioder - nie więcej niż 10%. Tylko 15% pacjentów używa obuwia ortopedycznego po amputacji na wysokości kostki. Postęp choroby podstawowej i nierozwiązane problemy rehabilitacji medycznej i społecznej po amputacji doprowadziły do tego, że w ciągu 2 lat po amputacji uda połowa pacjentów umarła, a jedna trzecia z pozostałych przeżyła utratę drugiej kończyny. Po amputacji po 2 latach śmiertelność osiąga 15%, 10% pacjentów operowanych kończyną, 5% pacjentów kontralateralnych traci kończynę, a 1% pacjentów ma oba kończyn.