Zgorzel gazowa

Kod ICD-10

A48.0 Zgorzel gazowa.

Co powoduje zgorzel gazową?

Zgorzel gazowa jest spowodowane przez cztery gatunki zarodniki beztlenowych bakterii Clostridium: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, czasami Clostridium novyi.

Jak rozwija się zgorzel gazowa?

Clostridium jest szeroko rozpowszechnione w środowisku zewnętrznym, głównie w glebie, gdzie istnieją w postaci zarodników, przenikają do ludzkiego ciała poprzez uszkodzenie skóry - otarcia, zadrapania.

• Ważnym czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju infekcji beztlenowych jest zaburzenie utlenowania.
• Zwykle sytuacja ma miejsce w przypadku głębokich kanałów, słabej komunikacji wnęki z otoczeniem zewnętrznym, urazu głównego naczynia i przedłużonego stosowania opaski uciskowej na kończynę, a także u pacjentów z przewlekłą niewydolnością tętniczą.
• Korzystnym tłem jest obecność dużej masy zmiażdżonych i posiniaczonych tkanek oraz czynników, które zmniejszają ogólną odporność organizmu.
• W warunkach beztlenowych mikroorganizmy zaczynają się szybko namnażać, tworząc toksyny, które mają szkodliwy wpływ na otaczające tkanki i sprzyjają szybkiemu rozprzestrzenianiu się martwicy.
• Clostridia izoluje kompleks, składający się z kilku frakcji, koloidalnej struktury egzotoksyn, które mają wyraźne działanie ogólnoustrojowe i lokalne, do najbardziej aktywnych frakcji należą:
  • lecytynaza C (wymawiane działanie martwicze i hemolityczne),
  • hemolizyna (wyraźny skutek martwiczący, specyficzny efekt kardiotoksyczny),
  • Kolagenaza (lizujące struktury białkowe),
  • hialuronidaza (czynnik penetracji),
  • fibrynoliza,
  • neuraminidaza (niszczenie receptorów immunologicznych na erytrocytach),
  • hemaglutynina (hamuje fagocytozę) i inne.
• Funkcja sacharolityczna prowadzi do zniszczenia glikogenu, a funkcja proteolityczna prowadzi do zniszczenia białek i ich stopienia.
• Clostridia charakteryzuje się tworzeniem się gazów i obrzękiem, z szybkim rozprzestrzenianiem się wzdłuż wiązek naczyniowo-nerwowych i znacznym postępem w tworzeniu obrzęku skóry i tkanki podskórnej.
• Pod wpływem toksyny rozwija się zakrzepica żył i tętnic, paraliż i naruszenie przepuszczalności naczyń mikrokrążenia.
• Plazma i ukształtowane elementy krwi wchodzą do strefy martwicy.
• Lokalne zaburzenia krążenia sprzyjają wzrostowi martwicy, a szybkie wchłanianie toksyn bakteryjnych i produktów rozpadu prowadzi do ciężkiego zatrucia i obniżenia ogólnoustrojowego ciśnienia krwi.
• Czas trwania okresu inkubacji beztlenowej infekcji Clostridium wynosi od kilku godzin do 2-3 tygodni, średnio 1-7 dni, podczas gdy im krótszy, tym cięższy przebieg i niekorzystne rokowanie.

Jak manifestuje się gangrena gazowa?

Do ostrego zakażenia Clostridium charakteryzującego się wyraźnym procesem martwiczym, masywnym obrzękiem i tworzeniem się gazów.

• Specyficzny jest uważany za objaw trzeszczenia (palpacja pod palcami jest jak chrupnięcie śniegu).
• W większości przypadków początek choroby jest gwałtowny, wraz z gwałtownym rozwojem ciężkiego zatrucia.
• Klasyczne zakażenie Clostridium charakteryzuje się:
  • wyraźny obrzęk bez przekrwienia,
  • intensywny ból pogrzebowy,
  • bąbelki z krwotoczną zawartością i zielonkawymi plamami na skórze,
  • spadek lokalnej temperatury,
  • masywna martwica tkanki łącznej i struktur mięśniowych, wchłanianie przez produkty rozpadu, z tego powodu mięśnie mają postać gotowanego mięsa, wypadnięcie do rany,
  • mętny wysięk o charakterze zapalnym, często krwotoczny, z nieprzyjemnym zapachem,
  • objawy nagromadzenia gazu: trzeszczenie, pojawienie się pęcherzyków przy dociskaniu brzegu rany, badanie rentgenowskie tkanki miękkiej pierzastych i warstwowych gatunków.
• Infekcja beztlenowa charakteryzuje się szybkim postępem objawów miejscowych i rozprzestrzenianiem się tego procesu.
• Kilka dni później tlenowa mikroflora z objawami ropnej infekcji zazwyczaj łączy się beztlenowo.

Zgorzel gazowa składa się z czterech etapów

We wczesnym stadium (ograniczony gaz z gangreną) pacjenci skarżą się na ból. Rana jest sucha z brudną szarą powłoką, martwicą z niewielkim wyładowaniem lub bez wydzieliny lub z niewielką ilością brązowawego wysięku. Obrzęk obserwuje się tylko wokół rany, skóra w tym obszarze jest napięta, lśniąca, blada z lekkim odcieniem żółtaczkowym ("biały obrzęk", "biała twarz").

Stopień rozprzestrzeniania się, wraz z postępem procesu, wzrostem obrzęków i gazów oraz ich rozprzestrzenianiem się wzdłuż kończyny. Natura bólu zmienia się, pęka. Tkaniny w ranie nabierają martwego wyglądu, suche, mięśnie wybrzuszają się z rany, matowe, kruche, bezkrwiste. Żółto-jasnobrązowy kolor skóry szeroko rozprzestrzeniający się z ran, brązowe lub marmurowe plamki obserwuje się w dotkniętym obszarze.

W trzecim etapie kończyna staje się zimna, obwodowe pulsowanie nie zostaje wykryte, ból ustaje, a jego wrażliwość jest osłabiona. Skończoność blada, ostro powiększona; obrzęk i gazy rozprzestrzeniają się do tułowia, rejestruje się pęcherze z brązowym lub krwotocznym wysiękiem. Rana jest martwa, mięśnie w niej są jakby "ugotowanym mięsem", z głębokości rany możliwe jest krwawe ropne wydzielanie.

W czwartym stadium (posocznica) w ranie, ropny wyładowanie, obserwowane wyraźne zatrucie, odległe ropne ogniska przerzutowe.

Wczesne objawy zakażenia beztlenowego: pacjent wyraził niepokój, pobudzenie, gadatliwość, a następnie skrajnego senność, osłabienie, zaburzeniami orientacji w czasie i przestrzeni, podwyższona temperatura ciała, tachykardia i niedociśnienie. Wraz z postępem procesu charakteryzuje rozwojem niewydolności wątroby, nerek, wątroby prowadzące do żółtaczki, zwiększając powodu toksycznych hemolizy, skąpomoczu i bezmoczem.

Klasyfikacja

Zgorzel gazowa ma trzy formy:

• Clostridial myositis (dominujące miejscowe uszkodzenie mięśni);
• Clostridial cellulitis (pierwotna zmiana podskórnej tkanki tłuszczowej i tkanki łącznej, okołonaczyniowe i okołonaczyniowe);
• forma mieszana.

[1], [2], [3], [4]

Jak rozpoznaje się gangrenę gazową?

Zgorzel gazową rozpoznaje się na podstawie oceny charakteru zespołu bólowego, wskaźnika obrzęku i martwicy, obecności trzeszczki, charakteru wysięku i koloru skóry.

• Obserwować spadek temperatury dotkniętej kończyny, w przeciwieństwie do stanu zapalnego spowodowanego infekcją nie-Clostridium.
• Badania radiograficzne i ultradźwiękowe w tkankach miękkich determinują akumulację gazu, charakteryzującą się rozprzestrzenianiem gazu przez luźne przestrzenie włókien z fragmentacją segmentów mięśniowych.
• Badania laboratoryjne: redukcja hemoglobiny i hematokrytu, leukocytoza osiąga poziom 15-20x109 / l, z przesunięciem wzoru leukocytów w lewo, wzrost ESR.
• Bakteriokopia rany oddzielona od barwienia metodą Grama wykazuje "szorstkie", nierównomiernie zagęszczone pałeczki Gram-dodatnie, które potwierdzają rozpoznanie zakażenia Clostridium.

Diagnostyka różnicowa

Prowadzono beztlenową paciorkowcową myonekroza, nacieki w moczu, trzeszczący cellulit, martwicę z angiopatią cukrzycową.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Jak leczyć gangrenę gazową?

Pacjent jest izolowany na osobnym oddziale, reżim sanitarno-higieniczny w oddziale musi wykluczyć możliwość rozprzestrzeniania się kontaktowych patogenów infekcji.

Konieczna jest terminowa i odpowiednia dezynfekcja instrumentów medycznych, sprzętu, urządzeń, przyborów toaletowych i opatrunków.

Kompleks leczenia patogenetycznego obejmuje następujące główne elementy:

• odpowiednie chirurgiczne odkażanie rany;
• zapobieganie rozmnażaniu i rozprzestrzenianiu się bakterii poprzez natlenianie ognisk infekcji, stosowanie środków przeciwbakteryjnych i określonych surowic;
• korekta zmian funkcji narządów i układów za pomocą infuzji i leczenia przeciwzakrzepowego, immunokorekcji i immunostymulacji;
• neutralizacja działania krążących toksyn poprzez podawanie określonych toksyn i stosowanie pozaustrojowych metod detoksykacji.

Zgorzel gazowa wymaga interwencji chirurgicznych trzech rodzajów:

• szeroki rozwarstwienie chorej tkanki - „lampasnye” cięć otworzenia Rozcięgno powięziowego, osłony na kości, z myślą o odpowiedniej wentylacji i usunięcia grudkami wywołanymi wysięku z rany, zawierającym dużą ilość toksyny;
• wycięcie dotkniętych tkanek, zwłaszcza mięśni;
• amputacja kończyny, powyżej poziomu wzrokowo określonych żywych tkanek, bez nakładania szwów pierwotnych.

Terapia antybakteryjna z infekcją Clostridium przed czułością patogenów jest określana przez wysokie dawki penicyliny (20-30 milionów jednostek na dzień dożylnie).

Skuteczniejsze stosowanie kombinacji penicylin i aminoglikozydów, cefalosporyn i aminoglikozydów.

Leki powszechnie stosowane do selektywnego działania na bakterie beztlenowe: klindamycyny (dalatsin), chloramfenikol, metronidazol, karbenicylinę, ryfampicyna, furazidina rozwiązania dioksidina et al.

Seroterapia to wprowadzenie surowicy przeciw gangrenie.

Jedna ampułka standardowej surowicy wielowartościowej zawiera anatoksyny przeciwko trzem rodzajom patogenów (CI perfringens, oedematiens, septicum) o wartości 10 000 jm. Clostridium histolyticum jest rzadkie.

W przypadku rozległego uszkodzenia lub poważnego zanieczyszczenia rany, wieloważną przeciwgruźliczą surowicę podaje się profilaktycznie przy średniej dawce prewencyjnej 30 000 IU.

W leczeniu bardzo ważna jest oksygenobaroterapia (leczenie w komorze ciśnieniowej w warunkach zwiększonego ciśnienia tlenu), która pozwala na zmniejszenie liczby patogenów i zapobiega tworzeniu się stabilnych form drobnoustrojów.

Jakie jest prognozy zgorzeli gazowej?

Zgorzel gazowa ma niekorzystne rokowanie, pacjenci wracają do zdrowia po wczesnej diagnozie, we właściwym czasie i odpowiednim leczeniu.