Leczenie zapalenia kości i szpiku

U wszystkich pacjentów z zapaleniem kości i szpiku leczenie opiera się na zasadach aktywnego chirurgicznego leczenia ropnych ran i łączy środki konserwatywne i chirurgiczne.

Idealną opcją leczenia jest kompleksowe podejście z udziałem specjalistów w dziedzinie chemioterapii, traumatologii, chirurgii ropnej, chirurgów plastycznych oraz, w razie potrzeby, innych konsultantów medycznych.

Intensywne leczenie wieloskładnikowe przeprowadza się w całości u pacjentów z częstymi objawami zapalenia - posocznicą i rozległymi ranami. Obejmuje następujące obszary: infuzję, detoksykację i antybakteryjne wsparcie hemodynamiczne, oddechowe i żywieniowe; immunokorekcja; zapobieganie zakrzepicy żył głębokich i powstawanie wrzodów stresowych przewodu pokarmowego (zalecenia RAAS, 2004).

Chirurgiczne leczenie zapalenia kości i szpiku

Obecnie leczenie operacyjne zapalenia kości i szpiku opiera się na kilku podstawowych ogólnie przyjętych zasadach:

• radykalne leczenie chirurgiczne;
• stabilna osteosynteza;
• zastąpienie wnęk kostnych dobrze unaczynionymi tkankami;
• zapewnienie pełnego zastąpienia defektów tkanek miękkich. Chirurgiczne leczenie ropnego ogniska. Jego celem jest usunięcie
• nieżywotne i zainfekowane tkanki, w tym martwicze łatki kostne. Przetwarzanie kości przeprowadza się aż do pojawienia się krwawienia z kości (objaw "krwawej rosy"). Martwiony odcinek kości można łatwo wykryć, ale do zidentyfikowania nieżywotnej kości i zainfekowanego materiału w kanale szpikowym wymagana jest duża umiejętność. Podczas pierwszego i wszystkich kolejnych zabiegów powtórzyć biopsję do sadzenia i ocenę cytologiczną.

W zależności od obrazu klinicznego i wyników badania wykonywane są różne rodzaje chirurgicznego leczenia ropnego ogniska martwiczego. Obejmują one:

• sekestrektomia - operacja, w której wykonuje się wycięcie przetok, wraz z umieszczoną w nich wolną sekwestracją;
• sekwestrektektomia - usunięcie sekwestrującego kość z resekcją zmienionych ścian kości;
• trepanacja kości długiej z sekwestrektrektomią - zapewnia optymalny dostęp do sekwestru zlokalizowanego w kanale szpikowym; wykonywać z mozaiką uszkodzenia kości, zwłaszcza z krwiopochodnym zapaleniem kości i szpiku;
• osteoplastyczna trepanacja kości długiej z sekwestrografią i przywróceniem kanału szpikowego - wskazana jest do śródkostnej lokalizacji ropnej ogniska martwiczego;
• resekcja kości - marginalna resekcja wykonywana jest przy krańcowym zniszczeniu tkanki kostnej; end i segmental - gdy długa kość jest uszkodzona ponad połowę jej obwodu lub gdy połączone są zapalenie kości i szpiku oraz fałszywy staw.

Nawet gdy wszystkie martwicze tkanki są odpowiednio usunięte, pozostałe tkanki powinny być nadal uważane za zanieczyszczone. Główna interwencja chirurgiczna - sekstralektektomia - może być uznana za operację warunkowo-radykalną. W celu poprawy skuteczności leczenia chirurgicznego przy użyciu metod fizycznych, leczenia ran, takich jak roztwory pulsującym strumieniem antyseptyczne i antybiotyki, odkurzanie, o niskiej częstotliwości ultradźwięków przez roztwory antybiotyków i enzymów proteolitycznych.

Operacja zapalenia kości i szpiku kończy się zazwyczaj drenażem rany, jamy kostnej i kanału szpikowego z perforowanymi rurkami. Potrzeba odpowiedniego drenażu ran pooperacyjnych powstaje przede wszystkim po ich zamknięciu. Drenaż jako niezależna metoda bez radykalnej interwencji chirurgicznej nie jest decydujący w leczeniu zapalenia kości i szpiku. Jeśli nie ma zaufania do radykalnego charakteru leczenia chirurgicznego, wskazane jest tamponowanie rany.

Sukces operacji w dużej mierze zależy od miejscowego leczenia, którego celem jest zapobieganie ponownemu zakażeniu powierzchni rany wysoce odpornymi szczepami szpitalnymi mikroorganizmów. W tym celu stosuje się rozpuszczalny w wodzie środek antyseptyczny bazę maści (Levosin, 10% maść mafenidom, hinifuril, 1% maść yodopironovaya i antyseptyczne - yodopiron roztwór 1%, 0,01% roztwór miramistina dioksidina 1% roztworu).

Po operacji pacjentowi z zapaleniem kości i szpiku zalecany jest odpoczynek w pozycji leżącej i podniesiona pozycja kończyny przez 2 tygodnie. Bezpośrednio po operacji przepisywane jest leczenie przeciwzakrzepowe (heparyna sodowa, frapiparyna, kleksan), które jest kontynuowane przez 7-14 dni. Następnie leczenie jest kontynuowane przy pomocy dezagregantów. Jeśli to konieczne, antybiotyki są przepisywane przez okres do 6 tygodni po ostatnim zabiegu chirurgicznym. Podczas leczenia można zmienić leczenie antybiotykami w zależności od wyników upraw i innych danych klinicznych. Po operacji wykonuje się comiesięczną kontrolę radiologiczną w celu oceny tworzenia się regeneracji kości i zespolenia złamań.

Metody unieruchamiania

Leczenie pacjentów z uporczywym, trudnym do leczenia przewlekłym zapaleniem kości i szpiku w obecności niepowodzeń i wad tkanek zawsze stanowiło złożony problem dla klinicystów. Zewnętrzna osteosynteza jest najbardziej bezpiecznym i uniwersalnym sposobem utrwalania w leczeniu pacjentów z tą postacią choroby. W przypadku hematogennego zapalenia kości i szpiku zaleca się długie noszenie różnych ortez z późniejszymi zabiegami oszczędzającymi.

Zewnętrzna osteosynteza

Zamocowanie zewnętrznej podczas zastępowania segmentowych ubytków kostnych w zapaleniem szpiku kostnego - kontynuacją sposobu dozowanej perosseous ściskanie rozproszenia osteosyntezy, proponowane GA Ilizarowa na wymianę wad odcinkowych kości długich. Metoda ta opiera się na zasadzie osteogenezy rozproszenia, w wyniku której następuje reprodukcja jej własnej kości z przywróceniem jej anatomii i funkcji. Unaczynioną przeszczepu kości jest utworzony przez przymknięte podokostnowa osteotomii najdłuższy przeżyły fragmentów kości, a następnie stopniowo rozciąga się wypełnienie ubytku kości. Dostarczanie krwi przez osteotomiczny fragment jest zachowane z powodu okostnej i tkanek miękkich w zależności od rodzaju przeszczepu na stałym pniu żywienia. We wczesnym okresie pooperacyjnym niewzmocniony unaczyniony przeszczep kości jest dawkowany (1 mm / dobę) w długi ubytek kości. W nieskomplikowany problemów podczas procesu w diastasis otrzymanego utworzonej pomiędzy fragmentami kości kości zregenerować pełnego powtórzenia w przekroju kształt anatomiczny długiej kości w obszarze przecięcia kości z następowym formowania korowej i kanałem szpikowym. Należy zauważyć, że podczas osteotomii bliższym metaepiphysis fragment osteotomised ukrwienia większości przypadków zaangażowanych i aa. Nutriciae.

Ta metoda zastąpienia defektu kości długich różni się od wszystkich innych tematów tym, że nie wymaga użycia przeszczepów, ciał obcych i skomplikowanych klapek. Ubytek tkanki miękkiej jest stopniowo zastępowany przez otaczające tkanki otaczające rany, rana jest zamknięta przez skórę, a wada kostna jest wypełniona regeneracją kości. Jednocześnie utrzymuje się dobry dopływ krwi i unerwienie tkanek, co przyczynia się do ich odporności na ropne infekcje. W 96% przypadków leczenia pourazowego zapalenia szpiku kości długich ten typ operacji rekonstrukcyjnych pozwala przywrócić anatomiczną i funkcjonalną integralność dotkniętej kończyny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Zastąpienie defektów tkanek miękkich

Odpowiednie zamknięcie ubytków tkanki miękkiej wokół kości jest koniecznym warunkiem leczenia zapalenia kości i szpiku. W przypadku rozległych urazów i wad tkanek miękkich, jeśli to możliwe, rana jest zamykana lokalnymi tkankami. Istnieją następujące metody tworzyw sztucznych:

• wolny przeszczep skóry;
• klapa na tymczasowej ramie podajnika (sposób włoski);
• migracja klapy łodygi na filatov;
• klapa na stałym żylnym szypułce żylnej.

Małe wady tkanki miękkiej mogą zostać zamknięte przez rozcięcie płata skóry. Ta metoda jest prosta, plastikowa i niezawodna. Jednocześnie ma kilka wad: z powodu braku własnych poprawek ukrwienia okresie odległym nastąpił rozwój tkanki łącznej z powstawaniem cienkich ściankach chropowatych blizn, które często owrzodzenia. Przeszczep naskórka nie jest szczególnie należy do gołej kości, mięśnie i ścięgna nagich ponieważ dzięki późniejszego skurczu i spoistości Przeszczep może wystąpić grubej wtórnej zaburzenia funkcjonalne jak sztywność i przykurczów.

Skóra pełna skóry nie ma wymienionych wad płata naskórka. Jest bardziej odporny na traumę i bardziej mobilny. Ale istotną wadą tej klapy jest znacznie mniejsza zdolność do jej wszczepienia ze względu na grubość. Bardzo rzadko przyjmuje się klapki skórne korzeni, przyjmowane razem z tłuszczem podskórnym, więc ich szerokie zastosowanie należy uznać za nieuzasadnione.

Z tworzywa sztucznego nawinięta Fiłatow trzon ma wiele wad: długość czynności migracyjnych, wymuszonym pacjenta, co zmniejsza elastyczność skóry łodygi ustaniu wydzielniczej funkcji skóry, zmniejszenie prędkości przepływu krwi w trzonie z rozwojem jego niedokrwienia. W przypadku tworzyw sztucznych z klapą łodygi klapa pobrana na odległość musi wykonać kilka "kroków", zanim dotrze do miejsca przeznaczenia. Tworzenie się dużych łodyg nie jest całkowicie pożądane w młodym wieku, ponieważ szorstkie blizny pozostają w otwartych przestrzeniach. Obecnie ta metoda nie jest praktycznie stosowana do zastępowania rozległych defektów tkanek miękkich.

W przypadku głębokich defektów tkanek miękkich lub gorszej osłony tkanki miękkiej lokalne łopatki układu mięśniowo-szkieletowego lub mięśni mogą zostać przeniesione do wady na stałym trzonie zasilającym z sąsiednich obszarów. W zależności od umiejscowienia zmiany użyj różnych mięśni: mm. Gracilis, biceps femoris, tensor powięzi latae, rectus femoris, vastus medialis, obszerny lateralis, brzuchatoskrzydły, płaszczkowaty, prostownik długotrwały długi.

Ta metoda nie jest możliwa w strefach wolnych od galaretek, szczególnie w dalszej części goleni i stopy. W podobnych sytuacjach zastosowano metodę transdomermoplastyczną na tymczasowe łodygi żywieniowe. Negatywną stroną tej taktyki jest przedłużona wymuszona pozycja i ograniczenie ruchów pacjenta do leczenia przeniesionej klapy. Mięśniowa klapa na nogach karmienia spełnia funkcję drenującą, zapobiega gromadzeniu się wysięku w jamie kostnej i, ostatecznie, eliminacji ropnej jamy.

Obecnie wymiana ubytków tkanki miękkiej podczas długiego zapaleniem szpiku kostnego często stosowane plastrów mających osiowy dopływu krwi ze względu na ich odporność na infekcje. Uznaje się, że długość klapka nie może przekroczyć jej szerokości o więcej niż trzy razy; wyjątkiem klapek, które rozciągają się po trzonie karmienia dużych naczyń, w którym klapa może być długi i wąski. Nadają się zarówno dla wolnych tworzyw sztucznych i tworzyw sztucznych dla ran na szypuły naczyniowej dostaw. Należą do nich: torokodorsalny musculocutaneous klapy (z ruchomymi thorocodorsalis AV), klapkę szkaplerznymi skóry-powięziowego (AV circumflexa łopatki) najszerszego grzbietu klapę (AV thorocodorsalis) pachwinowy klapka skóry powięziowy (AV epigastrica mniejszą), dermatologii i safenny Płat powięziowy (AV saphenus) promieniowe klapka od przedniej powierzchni przedramienia naczyń przegrody promieniowego (AV), przy czym klapy boczne ramię (AV collaterialis humeri tylnej).

Wolna unaczyniona klapa nadaje się do natychmiastowego zamknięcia nagich kości, ścięgien i nerwów. Dzięki dobremu dopływowi krwi do klapy lokalny proces zakaźny jest szybko stłumiony. Ponadto unaczyniona klapka tkanek jest mniej podatna na stwardnienie, jest bardziej elastyczna i nadaje się do zamykania rozległych ubytków w obszarze stawów.

Transplantacja wolnych przeszczepów za pomocą technologii mikronaczyniowej jest stosowana tylko w wyspecjalizowanych szpitalach, gdzie dostępny jest odpowiedni sprzęt i wykwalifikowani specjaliści. Według większości autorów, nie powinniśmy zapominać, że mikrochirurgiczny plastiku - jest złożonym, czasochłonnym i bardzo czasochłonna operacja wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia niedokrwiennej martwicy płata wskutek zakrzepicy microanastomosis. Stosowanie płata wysepkowego jest zawsze lepsze niż plastra wolnej klapki, ponieważ nie ma potrzeby nakładania się zespoleń naczyniowych. Dlatego zdecydowana większość chirurgów korzysta z darmowego szczepienia tylko w przypadkach, w których zastosowanie prostszych metod nie jest możliwe.

Plastyczność wad kostnych

Odpowiednie leczenie chirurgiczne może pozostawić dużą wadę kości, zwaną "martwą łatą". Brak dopływu krwi stwarza warunki do późniejszego rozwoju infekcji. Leczenie w obecności martwego miejsca, utworzonego po leczeniu, ma na celu zatrzymanie stanu zapalnego i utrzymanie integralności dotkniętego segmentu. Celem leczenia jest zastąpienie martwej kości i tkanki bliznowatej prostotą. Wolne, neowaskularyzowane tworzywo kostne do leczenia zapalenia kości i szpiku jest przeciwwskazane. Przy transplantacji okostnej należy mieć na uwadze, że tylko jej najgłębsza, tak zwana kambialna lub osteogenna warstwa bezpośrednio przylegająca do kości ma właściwości kościotwórcze. Łatwo jest oddzielić tę warstwę tylko u dzieci; u dorosłych jest ściśle związany z kośćmi i nie można go oderwać. Dlatego przy przeszczepianiu okostnej u dorosłego osobnika błędem jest po prostu oderwać go nożem, ponieważ tylko warstwa powierzchniowa dostaje się do preparatu.

Miejscowe płaty tkanki miękkiej na nogach karmienia lub luźnych klapkach były od dawna używane do wypełnienia ślepego końca. W przeciwieństwie do płatów skórno-powięziowych i mięśniowych, liczba przeszczepów naczyniowych używanych dzisiaj jest znacznie mniejsza. Zazwyczaj są one utworzone z kości strzałkowych lub jelita krętego. Wolny przeszczep przeszczep unaczynionej kości z talerza biodrowego na powierzchni otoczki naczyń Ilium odbyły się po raz pierwszy George. Teylar et al. W 1975 roku stosowanie wolnego unaczynionej fragmentu grzebienia biodrowego jest technicznie prostszy niż stosowanie przeszczepu kości strzałkowej, ale zamknięcie łóżka dawca może być dołączone do rozwoju licznych powikłań, takich jak przepukliny pachwinowej, krwiaków i limfotoku. Przeszczepy mikronaczyniowe zastosowanie żeber promieniowych i kości śródstopia, ostrze jest ograniczone ze względu na zbyt małe dla przekazania i słabej jakości kości, włączenia dostępności skóry i mięśni i klapką powikłań ze strony dawcy.

Pierwszy zabieg chirurgiczny przewlekłe zapalenie kości i szpiku kości udowej za pomocą bezpłatnego klapy unaczynione przeszczepu omentum z widokiem tamponady przeprowadzono w 1976 Japoński mikrochirurgii osteomyelitic wnęk gruczołu graficznego autorów wyrażenie ma doskonałe właściwości plastyczne i vaskulyarizatorom martwe strefy ".

Bezpłatna chirurgia plastyczna ubytków kości z unaczynionymi klapami za pomocą techniki mikronaczyniowej jest stosowana w wyjątkowych przypadkach, gdy inne metody nie dają wyniku pozytywnego.

Bioimplanty w leczeniu przewlekłego zapalenia kości i szpiku

Od 1893 roku, kiedy G. Dreisman po raz pierwszy opublikował swoje materiały na temat zastąpienia wnęk kostnych gipsem zawierającym 5% kwasu karbolowego, wiele sugestii wydawało się wypełniać wnęki różnymi nadzieniami. Tymczasem duża liczba napadów fok i nawrotów zapalenia kości i szpiku spowodowała zmianę poglądów na temat stosowania tej metody. Stwierdzono, że metoda wypełniania ubytków kostnych była patogenetycznie nieuzasadniona i nieskuteczna, a wraz z wprowadzeniem plastyki mięśni straciła na znaczeniu.

Jednak pomysł stworzenia uniwersalnego, łatwego w użyciu i niechirurgicznego materiału zbliżonego do struktury tkanki kostnej pozostał kuszący. Nowe perspektywy w rozwiązaniu problemu zastąpienia pozostałościowej wnęki kostnej po przeprowadzeniu radykalnej sanityzacji otwierają zastosowanie nowoczesnych biodegradowalnych materiałów biokompozytowych. Takie implanty służą jako szkielet przeznaczony do kiełkowania w obszarze ubytku naczyń pierwotnych i osteoblastów ze złoża kostnego. Osteoconductors stopniowo ulegają biodegradacji i zostają zastąpieni przez nowo powstałą kość. Przedstawiciel tej klasy leków - lek "Collapan" - składa się z hydroksyapatytu, kolagenu i różnych unieruchomionych środków przeciwdrobnoustrojowych. Badania eksperymentalne wykazały, że powierzchnia implantowane do granulek w jamie kości „Kollapan” następnie tworzy kompletny tkankę kostną bez tworzenia pomiędzy ziarnami oraz beleczek tkanki łącznej przekładki. Immobilizacja środków przeciwbakteryjnych na granulkach hydroksyapatytu sprzyja uciskowi infekcji. W Stanach Zjednoczonych zmiażdżone allogeniczne kości gąbczaste i siarczan wapnia - "Osteoset" są oficjalnie dozwolone do użytku klinicznego. Ponadto zauważono, że dwa inne leki - gąbka kolagenowa i polilaktyd-poliglikolid (PLA-PGA) - mają znaczny potencjał kliniczny.

[8], [9], [10]

Wybór metody leczenia zapalenia kości i szpiku

Metodę leczenia zapalenia kości i szpiku wybiera się zgodnie z rodzajem choroby. W rdzeniastym zapaleniu szpiku (typ I) całkowite usunięcie zainfekowanej treści kanału szpikowego wymaga kortykotomii lub trepanacji kości jako "ostatecznej resekcji".

Wielu autorów uważa, że w przypadku rdzeniastego zapalenia kości i szpiku modyfikacja metody Veera (1892) - trepanacja kościoczułej kości długiej stała się operacją z wyboru. Ta operacja pozwala zapewnić szeroki dostęp do ogniska uszkodzenia i przeprowadzić pełną sekcję-necrectomy, aby przywrócić drożność kanału szpikowego. Taka interferencja jest uznawana za plastyczną, ponieważ w jej wyniku nie powstają defekty tkanek i nie narusza integralności kości.

W leczeniu postaci jamistych przewlekłego zapalenia szpiku kostnego kości udowej i piszczelowej zaproponowaliśmy nową modyfikację trepanacji kości-tworzywa sztucznego - operację "torebka". Istotą tej metody jest to, że unaczyniona "klapka kostna" jest utworzona ze ściany o długiej kości na zasilającej szypułce z miękkiej tkanki. W tym samym czasie na kości udowej tworzona jest zastawka mięśniowo-mięśniowa, a na kości piszczelowej znajduje się kość piszczelowa. W tym celu wykonuje się wzdłużną osteotomię o długości 15-30 cm za pomocą pił elektrycznych, jedną ściankę rozcina się całkowicie, a drugą - 2/3 grubości. Końce cięcia piły rozciągają się w kierunku poprzecznym o 1-1,5 cm Osteotomię uzyskuje się w postaci litery "C". W odcinku kości wstaw kilka osteotomów, które jako dźwignie popychają liść kostny na bok - otwiera szeroki dostęp do jamy szpikowej lub do jamy kostnej. Kość w tym samym czasie przypomina otwarty dywan. Wycięcie sekcyjne wykonuje się przed pojawieniem się objawu "krwawej rosy" z obowiązkową biopsją do badań bakteriologicznych i morfologicznych. Kiedy kanał rdzeniasty zostanie zatarty przez frez, rozwiercany jest do czasu przywrócenia drożności (Ryc. 36-3). Dostęp do kości udowej - wzdłuż zewnętrznej i przedniej zewnętrznej powierzchni uda, do kości piszczelowej - wzdłuż przedniej powierzchni goleni. Powoduje to mniej urazowe łukowe nacięcie skóry nad zmianą. Mięśnie złuszczają, ale nie krzyżują się.

Niebezpieczeństwo zakłócenia krążenia krwi w kości wymaga starannego obchodzenia się z okostną. Dlatego ten ostatni jest wycinany skalpelem wzdłuż przyszłej linii osteotomii, bez łuszczenia się kości. W celu spuszczenia kanału szpikowego powyżej i poniżej płata kostnego, wiertła elektrycznego wierci się dwa otwory o średnicy 3-4 mm. Przez nich przechodzi przez perforowaną rurkę, której końce wyprowadzane są na skórę przez oddzielne nacięcia. W zależności od sytuacji klinicznej rurka drenażowa w kanale szpikowym może wynosić 2-4 tygodnie, po czym unaczynioną klapkę z miękkiej tkanki kostnej powraca do pierwotnej pozycji - "torba" jest zamknięta. Mocowanie zaworu zapewnia szycie miękkich tkanek.

Na udzie, miękkie tkanki są spuszczane przez sekundę przez perforowaną rurkę, która przy korzystnym przebiegu jest usuwana 2-3 dni po operacji. W przypadkach wyraźnego procesu zapalnego i w razie wątpliwości co do radykalnego charakteru leczenia chirurgicznego, rana jest tamponowana. Ranę zamyka się odroczoną (7-10 dni) po wielokrotnym leczeniu chirurgicznym. Szwy są usuwane w dniach 10-14. Ta operacja pozwala nam wykonać pełnoprawną sekwestrografię i przywrócić kanał rdzeniasty bez tworzenia defektów w zdrowych tkankach. Po operacji leczenie przeciwbakteryjne jest obowiązkowe. W zależności od sytuacji klinicznej jego czas trwania wynosi 2-4 tygodnie.

Rozwiercanie śródkostne, zważywszy na proste wykonanie techniczne, może również mieć prawo do istnienia jako alternatywa dla złożonych i traumatycznych metod, dając nawet lepsze wyniki.

Z powierzchownym zapaleniem szpiku (typ II) - główny nacisk kładziony jest na zamykanie tkanek miękkich po leczeniu chirurgicznym. W zależności od umiejscowienia i zakresu defektu można to zrobić za pomocą miejscowych tkanek lub wymagać przeszczepu tkanek miękkich. W przewlekłym zapaleniu kości i szpiku zalecane jest stosowanie przeszczepów mięśni, ponieważ są one bardziej odporne na ropne infekcje. Leczenie powierzchownego zapalenia kości i szpiku wymaga dużego doświadczenia w zakresie złożonego ruchu tkanek miękkich. Niedokrwienną tkankę miękką wycina się, a odsłoniętą powierzchnię kości usuwa się styczną (dekortacją), aż pojawi się objaw "krwawej rosy". Plastyk z klapką na nodze lub klapką z ruchomym przesuwem jest wykonywany jednocześnie lub w trybie opóźnionym.

Miejscowe (ograniczone) zapalenie szpiku (typ III) łączy cechy dwóch poprzednich typów - sekwestrację korową z procesem zapalnym w jamie szpiku kostnego. Większość zmian o ograniczonym zapaleniu kości i szpiku jest pourazowych. Leczenie chirurgiczne tego typu zapalenia kości i szpiku zazwyczaj obejmuje sekwestrografię, dekompresję rdzeniastego, wycięcie tkanki bliznowatej i zniekształcenie powierzchni. Zapobieganie fiksacji jest konieczne w przypadku zagrożenia złamaniem po intensywnym przetwarzaniu kości.

Mięśniowe tworzywo sztuczne odgrywa ważną rolę w leczeniu tej postaci zapalenia kości i szpiku wraz z leczeniem chirurgicznym i terapią antybakteryjną. Liczne badania kliniczne dowiodły skuteczności lokalnych płatów mięśniowych na żylnych szypułkach naczyniowych i transplantacji kompleksów tkankowych przy użyciu technik mikronaczyniowych w celu zastąpienia ubytków kości w zapaleniu kości i szpiku. Decydującymi warunkami udanej operacji plastycznej są radykalne leczenie chirurgiczne i właściwy dobór klapki, której rozmiar pozwoliłby na zastąpienie wnęki kostnej bez tworzenia "martwej" przestrzeni. W leczeniu przewlekłego, nawracającego zapalenia kości i szpiku kończyn, zwłaszcza gdy proces jest zlokalizowany w dystalnej metafizie z wyraźnym procesem Rubcov w tkankach miękkich, nadal stosowana jest duża sieć komórkowa. Posiadając dużą odporność na ropne infekcje i plastyczność, klapki z dużego epilo- nu mogą wypełniać duże nieregularne wgłębienia kostne, w których nie można zastosować miejscowego plastra na skórę i mięśni. Odstraszaczem do stosowania dużych sieci może być rozwój różnych powikłań w strefie dawcy - ból brzucha, przepuklina i uszkodzenie narządów jamy brzusznej.

Rozlane zapalenie kości i szpiku (typ IV) łączy cechy poprzednich trzech typów z zaangażowaniem całego odcinka kostnego i jamy szpiku kostnego w procesie zapalnym. Wszystkie zakażone złamania odnoszą się do tego typu zapalenia kości i szpiku. Zapalenie kości i szpiku charakteryzuje się często segmentowymi zmianami kostnymi. Kość w tym typie jest niestabilna biomechanicznie przed i po leczeniu chirurgicznym. Ryzyko powikłań z rany i kości znacznie wzrasta (złamania pozaprojektowe i patologiczne). Metody stosowane w leczeniu rozlanego zapalenia kości i szpiku są uzupełniane obowiązkowym utrwaleniem kończyny przed lub po leczeniu chirurgicznym. W wyjątkowo ciężkich przypadkach wskazana jest amputacja.

Standardowe leczenie operacyjne zapalenia kości i szpiku nie jest możliwe we wszystkich przypadkach, a niektórzy pacjenci przechodzą leczenie zachowawcze lub wykonują amputację. Zastosowanie w ostatnich latach metod przeszczepiania klap zaopatrzenia w krew, wprowadzenie urządzeń do stabilizacji zewnętrznej, stosowanie kontrolowanego stopniowego rozpraszania według G.A. Ilizarow, zastosowanie nowoczesnych implantów do wypełniania ubytków kostnych i odpowiedniego leczenia antybiotykami stworzył warunki do bardziej kompleksowego leczenia chirurgicznego. Doprowadziło to do znacznej poprawy wyników leczenia w ponad 90% obserwacji.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Leczenie antybakteryjne zapalenia kości i szpiku

Obowiązkowy składnik złożonego leczenia zapalenia kości i szpiku przez ponad 60 lat pozostaje leczeniem przeciwbakteryjnym. Antybiotyk leczenie zapalenia kości i szpiku, które są z natury przyczynowy wybiera się w oparciu o liczbę czynników, - rodzaju patogenu, jego wrażliwość na lek, leku i właściwości ciała pacjenta. Leczenie antybiotykami jest przeprowadzane w każdym przypadku leków o szerokim zakresie, biorąc pod uwagę skład gatunków (aerobowe, beztlenowej) i wrażliwość mikroflory. Wraz z tym, dziś większość czołowych ekspertów jest przekonana, że przy przewlekłym zapaleniu kości i szpiku stosowanie antybiotyków nie jest skuteczne bez leczenia chirurgicznego. Zainfekowane, bezkrwawe fragmenty kości są niedostępne dla działania leków i stają się doskonałym pożywką dla patogennej mikroflory. W tym samym czasie w surowicy stężenie leków może czasem osiągnąć poziom niebezpieczny dla pacjenta. Długotrwałe przechowywanie ropnej ostrości, masowe zastosowanie antybiotyków nieuchronnie prowadzi do wyboru szpitala epidemii flory osteomyelitic opornych na zwykle stosowane grupy antybiotyków, rozwój dysbioza i zakażenia grzybicze na swoją uogólnienia. Badania wykazały, że u pacjentów z przewlekłym zapaleniem szpiku łamania odporności nie mówi Dlatego leki immunologiczne (interferon alfa-2, immunoglobuliny) przewidziana jest tylko u pacjentów z objawami septycznymi.

Idealnie, zastosowanie leków przeciwbakteryjnych powinno być oparte na wynikach rozszerzonego badania bakteriologicznego z kości uzyskanej podczas biopsji lub podczas leczenia chirurgicznego. U chorych na zapalenie kości fistulous formie w nieobecności wyrażanego przejawy procesu ropne i zatrucia bez chirurgicznie leczenie antybiotykami jest nieodpowiednie zachowanie. Jednakże, jeśli istnieje pilna sytuacja kliniczna (złamania otwarte z rozległym uszkodzeniem tkanki miękkiej, ostre krwiopochodną zapaleniem szpiku), leczenie przeciwbakteryjne nie powinno być opóźnione w oczekiwaniu na dane z biopsji. W takich przypadkach lek wybrany empirycznie na podstawie co lokalizacji i stopień nasilenia infekcji, które mikroorganizmów, takich jak zarazki sugestywny, co najbardziej prawdopodobne, ich wrażliwość na antybiotyki. Biorąc pod uwagę dane o aktywności wobec głównych patogenów zakażeń chirurgicznych, Organotropona i bezpieczeństwa antybiotyków, w tej chwili, wraz z tradycyjnych leków (. Carbenicillin, gentamycynę, linkomycynę, itd.), Powołać nową grupę - fluorochinolony, karbapenemy i glikopeptydy.

Dobre perspektywy ze skomplikowanym przebiegu zapalenia szpiku pojawił się z wprowadzeniem do praktyki klinicznej leków z grupy fluorochinolonów, ponieważ mają dobrą Organotropona do kości i tkanek miękkich. Doustne leczenie fluorochinolonami w zakażeniach Gram-ujemnych jest szeroko stosowane u dorosłych pacjentów z zapaleniem kości i szpiku. Fluorochinolony mogą z powodzeniem prowadzić długie kursy terapii krokowej (dożylnie). Zastosowanie fluorochinolony II generacji (pefloksacyna, cyprofloksacyna, ofloksacyna, lomefloksacyna) w przewlekłym zapaleniem kości i szpiku jest mniej skuteczny, ponieważ te leki mają niską aktywność przeciw gronkowcom i beztlenowce enterokokkokov. Chinolony trzeciej generacji (lewofloksacyna, gatifloksacynę) aktywnych przeciw paciorkowcom, jednak niewielki wpływ na bakterie beztlenowe.

Obecnie nie ma duże doświadczenie w użytkowaniu cefalosporyn w leczeniu pacjentów z ostrym i przewlekłym zapaleniem szpiku kostnego. Większość badaczy wolą ceftriakson - cefalosporyny III generacji, stabilna beta-laktamazy, szerokim spektrum działania, działając na bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemnych bakterii tlenowych i beztlenowych niektórych. Zaletą ceftriakson na inne antybiotyki beta-laktamowe, - długi okres półtrwania (około 8 godzin), który umożliwia pojedyncze podawanie w ciągu dnia, w celu utrzymania jego stężenia przeciwdrobnoustrojowej. Wśród istniejących leków do leczenia zapalenia kości i szpiku i rozległe ropne uszkodzenia tkanki miękkiej w wykrywaniu beztlenowej stowarzyszenie, ran i drobnoustrojów tlenowych efektywnie wykorzystać cefalosporyny III (cefotaksym, ceftriakson) i IV (cefepimu) pokolenia, karbapenemy (imipenem + cylastatyny) i w połączeniu z klindamycyny netilmycyna, cyprofloksacyna lub Dioxydinum.

Wprowadzenie do praktyki klinicznej preparatu grupy oksazolidon - Linezolid antybiotyk do podawania doustnego i dożylnego rozszerza możliwości leczenia pacjentów z zapaleniem kości i szpiku, spowodowane przez szczepy silnie odpornych Gram-dodatnich, w tym oporne na metycylinę gronkowce. Linezolidu dobre przenikanie do tkanki kostnej, aktywność wobec opornych na wankomycynę enterokoki lek umieszcza się w pierwszym miejscu, w leczeniu pacjentów z zapaleniem kości i szpiku z różnych lokalizacji i pochodzenia, z infekcji po stawów protetycznych.

Chociaż optymalny czas stosowania antybiotykoterapii w leczeniu zapalenia kości i szpiku nie został jeszcze do końca ustalony, większość specjalistów stosuje leki przez 4-6 tygodni. Wynika to z faktu, że po 4 tygodniach od zabiegu chirurgicznego następuje rewaskularyzacja tkanki kostnej. Należy jednak zauważyć, że niepowodzenia nie zależą od czasu trwania antybiotykoterapii, ale są głównie związane z pojawieniem się opornych szczepów lub z niewystarczającym leczeniem chirurgicznym. W niektórych przypadkach, gdy leczenie chirurgiczne nie jest możliwe, jak na przykład w przypadku infekcji wokół implantów ortopedycznych, przeprowadzane są dłuższe cykle tłumienia antybiotykoterapii. Idealne leki do tego powinny wykazywać dobrą bioakumulację, niską toksyczność i dobre właściwości organotropowe wobec tkanki kostnej. W tym celu należy stosować ryfampicynę w skojarzeniu z innymi antybiotykami, kwasem fusydowym, ofloksacyną, ko-trimoksazolem. Terapia supresyjna prowadzona jest do 6 miesięcy. Jeśli nawrót wystąpi po przerwaniu leczenia, rozpoczyna się nowy długotrwały schemat leczenia antybiotykami.

Obecnie porzucono podawanie dopęcherzowe i endo limfatyczne antybiotyków w leczeniu zapalenia kości i szpiku. Istnieje tendencja do zwiększania stosowania postaci dawkowania do podawania doustnego i miejscowego. Na podstawie wyników wielu badań klinicznych wykazano, że wysoka skuteczność klindamycyny, ryfampicyny, ko-trimoksazolu i fluorochinolonów jest skuteczna. Tak więc, klindamycyna, która jest aktywna przeciwko większości bakterii Gram-dodatnich, jest stosowana wewnątrz po początkowym (1-2 tygodnie) dożylnym leczeniu.

Aby zapobiec rozwojowi infekcji grzybiczych, wraz z lekami przeciwbakteryjnymi, w każdym przypadku przepisać nystatyna, ketokonazol, flukonazol. Aby utrzymać normalną ekologii jelit konieczne inkluzyjnego jednoskładnikowych leczenia (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), wieloskładnikowe (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) i połączono (bifidumbakterin forte bifiliz) probiotyki.

Sukces leczenia zapalenia kości i szpiku zależy w dużej mierze od lokalnej terapii antybiotykowej, której celem jest zapobieganie ponownemu zakażeniu powierzchni rany wysoce odpornymi szczepami szpitalnymi mikroorganizmów. Do tych celów w ostatnich latach, z powodzeniem stosowane:

• antyseptyczne maść na bazie rozpuszczalnych w wodzie - Levosin, 10% maść mafenidom, 5% maść dioksidinovuyu dioksikol, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% maść (maść powidon-jodu), oraz maści protogentin Lavendula;
• środki antyseptyczne - 1% roztwór jododronu (powidon-jod), 0,01% roztwór świata tajemnicy, 1% roztwór tlenowy, 0,2% roztwór poliheksanidu;
• spieniające aerozole - aminitrozol, dioksisole;
• nakrycia ran: gentacil, algipor, algimaf.

Leczenie pacjentów z zapaleniem kości i szpiku wymaga nie tylko wykorzystania nowych leków przeciwdrobnoustrojowych, ale także alternatywne sposoby ich podawania. Obiecujące użyć innego bioimplantativ dostarczenie antybiotyków bezpośrednio do kości. W zależności od sytuacji klinicznej, preparaty o przedłużonym uwalnianiu mogą być stosowane jako alternatywa do systemowej terapii antybiotykowej i jako dodatek do niej. Bioimplants ma zalety w stosunku do systemowej terapii antybiotykowej, w którym lek jest trudne wnikanie w słabo perfundowanej zapalenia kości. Takie leki do długiego czasu (do 2 tygodni), zdolnej do wytwarzania wysokiego stężenia leku w tkance kostnej bez niepożądanego efektu ogólnoustrojowego bocznej leku na cały organizm. Do chwili obecnej, najbardziej typowych nośników o udowodnionej skuteczności antybiotyków uznawanych niebiodegradowalne (PMMA cement i „Septopalu”) i niebiodegradowalne (gentatsikol, CollapAn, szlifowane allogenicznych przeszczepów kości gąbczastej „Osteoset”) implanty. Aktywność przeciwbakteryjna tych leków są mniej więcej takie same. Główną zaletą biodegradowalnych implantów ma potrzeby usuwania antybiotyku nośnej po zakończonych doboru leków.

[18], [19], [20], [21], [22],