Guzy germinogenne

Nowotwory złośliwe to nowotwory rozwijające się z pierwotnych komórek embrionalnych ludzkiego zarodka, z których zwykle tworzą się plemniki i oocyty.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Epidemiologia

Nowotwory germogenne uważane są za rzadkie: stanowią 3% wszystkich zarejestrowanych złośliwych guzów wieku dziecięcego. W tym samym czasie, w pierwszym roku życia, potworniaki i potworniaki stanowią 20% wszystkich nowo zarejestrowanych nowotworów. Ich częstotliwość wynosi 1 przypadek na 26 000-34 000 urodzeń. Drugi szczyt zachorowalności obserwuje się u młodzieży w wieku 15-19 lat.

Ze względu na migrację komórek płciowych nowotwory zarodkowe rozwijają się nie tylko w gonadach, ale także w innych narządach i tkankach płodu i dziecka.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Częstotliwość guzów kiełkujących różnych lokalizacji

• Region sacrococialge - 42
• Sredostenie - 7
• Przestrzeń zaotrzewnowa wynosi 4
• Jajka - 9
• Jajnik - 24
• Obszar szypułkowy - 6
• Inne obszary - 6

W tym artykule rozważa się wyłącznie pozakomórkowe guzy zarodkowe.

Histogeneza guzów zarodkowych

Guzy germogenne rozwijają się z pluripotencjalnych komórek zarodkowych. Powstają one w endodermii worka żółtkowego i normalnie migrują stamtąd wzdłuż tylnej części jelita w kierunku muszli moczowo-płciowej na tylnej ścianie brzucha, gdzie stają się częścią rozwijających się gonad. W zależności od miejsca postoju na ścieżce migracji embrionalne komórki rozrodcze mogą powodować wzrost nowotworu w jednym lub drugim obszarze wzdłuż linii środkowej ciała. W związku z tym nowotwory germinogenne znajdują się w różnych częściach ciała, mogą mieć lokalizację gonadalną i poza zlokalizowaną.

Ze względu na fakt, że komórki rozrodcze podczas embriogenezy w ogonowej części układu moczowo-płciowego grzbietu utrzymują się przez dłuższy czas w porównaniu z dominującymi potworniakami i teratoblastomy miska spotkać miednicy regionu sacrococcygeal, przestrzeni zaotrzewnowej niż w śródpiersiu, szyi i obszaru śródczaszkowego.

Germinogenne guzy pochodzą z plurilotentnej komórki kiełkowinowej, więc mogą składać się z wszystkich trzech pochodnych liści zarodkowych. W konsekwencji mogą zawierać tkanki, które nie są typowe dla strefy anatomicznej, w której występuje wzrost.

Rodzaj rozwijającego się guza zależy od drogi migracji i stopnia dojrzałości komórek ektopowych.

Klasyfikacja histologiczna

Histologicznie, nowotwory germinogenne są podzielone na germinomy i nierozwojowe guzy komórkowe. Do tych ostatnich należą potworniaki, nowotwory worka żółtkowego, rak zarodkowy, rak kosmówkowy, mieszane nowotwory germinogenne.

• Germinoma - nowotwory germinogenne powstające w regionach pozagałkowych (obszar szyszynki, przednia śródpiersia, przestrzeń pozaotrzewnowa). Nowotwór, histologicznie identyczny jak germinomy, ale rozwijający się w jądrze, nazywany jest nasieniakiem, w jajnikach - disgermin.

Guzy zarodkowe są podzielone na sekrecję (alfa-fetoproteina, gonadotropina beta-kosmówkowa) i nie są sekretne.

• Teratomy to guzy embrionalne zawierające tkanki wszystkich trzech liści embrionalnych: ektodermy, endodermy i mezodermy. Występują one w sacrococcygeal region, śródpiersia, jajników i podzielono na dojrzałych potworniakami (wariant), łagodne niedojrzałego potworniaka (wersja pośrednia) i nowotwór złośliwy - teratoblastomy. Struktura potworniaków podzielona jest na torbielowatą i stałą.
• Nowotwory w worku żółtkowym (endodermalna zatokowa) są pozagruźliczkowymi nowotworami wywołującymi zakażenie, które występują u małych dzieci w regionie krzyżowo-powięziowym, a u starszych w jajnikach. Lokalizacja w jądrach charakteryzuje się dwoma twarzami wiekowymi - u młodszych dzieci i młodzieży. Mogą być ogniska guza żółtkowego worka żółtego u teratoblastoma. Guzy worka żółtkowego są klasyfikowane jako wysoce złośliwe.
• Zarodkowy rak (zarodkowy rak) można znaleźć zarówno w czystej postaci, jak i jako składnik teratoblastoma. Zlokalizowane w jądrach i jajnikach. Występuje częściej w okresie dojrzewania.

W jaki sposób manifestują się guzy zarodkowe?

Guzy germogenne objawiają się na różne sposoby. Ich objawy zależą od lokalizacji nowotworu.

• Sacrum i okolice lędźwi - Odkształcenie i powiększenie tego obszaru z powodu nowotworu.
• Sedacja - Zaburzenia układu oddechowego, gdy guz osiągnie duży rozmiar.
• Przestrzeń zaotrzewnowa - Objawy typowe dla danej lokalizacji.
• Jajka - powiększenie jądra z powodu gęstej, wyboistej formacji.
• Jajnik - możliwy do rozpoznania guz jamy brzusznej i małej miednicy, ze skręceniem stopy guza - ból w jamie brzusznej.
• Szyszynka - ogniskowe i ogólne objawy mózgowe.

Potworniaki krzyżowo-rdzeniowe są z reguły wykrywane przy narodzinach i diagnozowane bez większych trudności. Przejawem jąder, guzy komórek zarodkowych dwa piki wydajność: do 4 lat (w większości przypadków), i przez okres 14-15 lat. W tym samym biologii u młodszych dzieci i młodzieży są różne: w młodszej grupie wiekowej spotkać żółtka SAC nowotworów i dojrzały potworniak, podczas gdy w czasie u młodzieży - teratoblastomu i nasieniaka. W odróżnieniu od dobrze wizualizowane w lokalizacji jądra innych zewnątrzczaszkowych nowotworów zarodkowych (śródpiersia brzucha, miednicy) pojawiają się u dzieci, zwykle na etapie III-IV procesu. Przejawem dysgerminomas jajnika występuje przed okresem dojrzewania i okresy pokwitania (8-12 lat). Germogenny guz śródpiersia ujawnia się we wczesnym okresie dzieciństwa iu młodocianych. W wieku od 6 miesięcy do 4 lat są to teratoblastoma, nowotwory worka żółtkowego, nowotwór zarodkowy. W okresie dojrzewania dominuje typ kiełkowy wśród germinogennych guzów śródpiersia.

Objawy zmian przerzutowych zależą od lokalizacji i stopnia rozwoju procesu przerzutowego i nie mają konkretnych objawów w porównaniu z innymi nowotworami złośliwymi. Kompleks objawów nowotworowych może rozwinąć się z teratoblastomem w przypadku masywnych, rozpadających się nowotworów.

Klasyfikacja (ocena kliniczna)

Zespół badawczy POG / CCSG korzysta z oddzielnych pooperacyjnych systemów oceny stopnia zaawansowania nowotworów jąder, jajników i pozagałdowych nowotworów o charakterze germinogennym.

I. Germinogenne guzy jąder.

• Stadium I - nowotwór ograniczony do jądra, całkowicie usunięty w wyniku wysokiej pachwinowej lub nadobjawowej orofaryngektomii. Brak klinicznych, radiologicznych i histologicznych objawów rozprzestrzeniania się guza poza granice narządu. Zawartość markerów nowotworowych badanych pod względem okresu półtrwania (alfa-fetoproteina-5 dni, beta-hCG-16 godzin) nie zwiększa się. U pacjentów z prawidłowymi lub nieznanymi początkowymi wartościami wskaźników wzrostu nie wpływają one na węzły chłonne zaotrzewnowe.
• II etap - przeprowadzona transkrtalna orchiektomia. Mikroskopowo określić obecność nowotworu w mosznie lub wysoki w powrózku nasiennym (mniej niż 5 cm od jego bliższego końca). Pozaotrzewnowych węzły chłonne wrażeniem nowotworowych (rozmiar mniejszy niż 2 cm) i / lub wyższych wartości zawartości markerów nowotworowych (włączając okres półtrwania).
• Etap III - porażka nowotwory węzłów chłonnych zaotrzewnowy (rozmiar 2 cm), ale bez zmiany chorobowe w jamie brzusznej guza, rozpowszechnianie poza jamą brzuszną.
• Etap IV - odległe przerzuty, w tym wątroba.

II. Germinogenne nowotwory jajników.

• I etap - guz jest ograniczony do jajnika (jajników), woda płucząca z otrzewnej nie zawiera złośliwych komórek. Brak klinicznych, radiologicznych lub histologiczne oznaki nowotwór rozprzestrzenił się poza jajnik (otrzewna obecność nie glejakowatość rozważyć zmianę zasady w etapie I wyższa). Zawartość markerów nowotworowych nie zwiększa się ze względu na czas ich półtrwania.
• Etap II - mikroskopowej określono węzły chłonne nowotworowych (rozmiar mniejszy niż 2 cm), z płukania otrzewnej wody nie zawierają komórki nowotworowe (obecność glejakowatość otrzewna nie uważa się zmianę zasady w etapie II wyższe). Zawartość markerów nowotworu nie zwiększa się ze względu na czas półtrwania.
• III etap - węzły chłonne są dotknięte guzem (rozmiar jest większy niż 2 cm). Po operacji wykonano masywny guz lub biopsję. Zmiany nowotworowe sąsiednich narządów (np. Epiploon, jelito, pęcherz), woda płucząca z otrzewnej zawierają komórki złośliwe. Zawartość markerów nowotworu może być normalna lub podwyższona.
• Etap IV - odległe przerzuty, w tym wątroba.

III. Vnegonadnye germinogennye tumor.

• Etap I - kompletne usunięcie nowotworu w każdym z jej lokalizacją w lokalizacji w obszarze sacrococcygeal przeprowadzane usunięcie ogonowej, histologicznie cięcie w obrębie zdrowej tkanki. Zawartość markerów nowotworowych jest normalna lub zwiększona (ale zmniejsza się wraz z czasem ich półtrwania). Nie ma to wpływu na regionalne węzły chłonne.
• II etap - złośliwe komórki są określane mikroskopowo przez linię resekcji, węzły chłonne nie są zmienione, zawartość markerów nowotworowych jest normalna lub zwiększona.
• III etap - po operacji wystąpił masywny nowotwór lub wykonano tylko biopsję. Zaotrzewnowe węzły chłonne mogą być dotknięte lub nie dotknięte przez guz. Zawartość markerów nowotworowych jest normalna lub zwiększona.
• Etap IV - odległe przerzuty, w tym wątroba.

[17], [18]

W jaki sposób rozpoznaje się guzy zarodkowe?

Diagnoza pierwotnego ogniska nowotworów germinogennych obejmuje ultrasonografię, radiografię. PCT i / lub MRI. Ultrasonograficzne angioskanowanie metodą Dopplera. Rozpoznanie możliwych przerzutów obejmuje prześwietlenie klatki piersiowej. USG jamy brzusznej i stref regionalnych, badanie mielogramów. Aby wykluczyć neuroformację neurogennego charakteru w lokalizacji nowotworu w śródpiersiu, przestrzeni zaotrzewnowej, regionie preskalowym, należy zbadać wydalanie katecholamin i ich metabolitów.

Germinogenne nowotwory regionu krzyżowo-krzyżowego wymagają wykrycia (w przypadku jego obecności) komponentu przedkostnego nowotworu. Wymaga to badania doodbytniczego i starannej oceny danych USG i RVT lub MRI.

Guzy germinalne różnią się tym, że jest możliwe uzyskanie histologicznym zawarcia w celu oceny stopnia złośliwości w reakcji abelowej Tartar - poziomy badania surowicy białka alfa-fetoproteinę. Białko to zwykle syntetyzuje komórki worka żółtkowego, wątroby i (w niewielkiej liczbie) przewodu żołądkowo-jelitowego płodu. Biologiczna rola alfa-fetoproteiny polega na tym, że poprzez penetrację łożyska do krwi kobiety w ciąży hamuje reakcję immunologiczną odrzucenia płodu przez organizm matki. Białko alfa-fetoproteina zaczyna być syntetyzowana we wczesnych stadiach rozwoju wewnątrzmacicznego. Jego maksymalna zawartość osiąga okres ciąży 12-14 lat, schodząc do poziomu dorosłego do wieku 6-12 miesięcy życia po urodzeniu. Złośliwe nowotwory germinogenne są w stanie zsyntetyzować a-fetoproteinę, więc badanie reakcji Abeleva-Tatarinova umożliwia ocenę stopnia złośliwości guza. W wieku dziecka do 3 lat z poważną chorobą, która sprawia, że wszelkie niepożądane operacji, nawet w objętości biopsji, wysokiego miana alfa-fetoproteiny może służyć jako podstawa do rozpoczęcia leczenia przeciwnowotworowego bez morfologicznej weryfikacji diagnozy. Przy określaniu dynamiki zawartości alfa-fetoprotenu w surowicy należy uwzględnić okres półtrwania tego białka i zależność tego wskaźnika od wieku.

W diagnostyce guzów zarodkowych i innych guzów zarodkowych istotną rolę odgrywają inne markery nowotworowe, antygen embrionalny nowotworu (CEA). Beta-ludzka gonadotropina kosmówkowa (beta-hCG) i alkaliczny fosforan łożyska. Wzrost tego ostatniego jest spowodowany obecnością tworzenia syncytiotrofoblastów w tkance. Okres półtrwania beta-hCG wynosi 16 godzin (u dzieci do roku - 24-36 godzin).

W niewielkiej części przypadków możliwy jest przebieg teratoblastomy bez zwiększania zawartości alfa-fetoproteiny i innych barwników. Z drugiej strony wzrost zawartości alfa-fetoproteiny niekoniecznie oznacza obecność nowotworu germinogennego. Wskaźnik ten zwiększa się również w nowotworach złośliwych wątroby.

Obowiązkowe i dodatkowe badania u pacjentów z podejrzeniem guzów zarodkowych

Obowiązkowe testy diagnostyczne

• Kompletne badanie fizykalne z oceną lokalnego statusu
• Kliniczny test krwi
• Analiza kliniczna moczu
• Biochemiczne badanie krwi (elektrolity, białko całkowite, testy wątrobowe, kreatynina, mocznik, dehydrogenaza mleczanowa, fosfataza alkaliczna, metabolizm fosforowo-wapniowy)
• Koagulogram
• Ultradźwięki dotkniętego obszaru
• Ultradźwięki jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej
• RCC (MRI) obszar zmiany
• Radiografia klatki piersiowej w pięciu projekcjach (proste, dwie boczne, dwie ukośne)
• Badanie onkarkerów
• Badanie wydzielania katecholaminy
• Przebicie kości z dwóch punktów
• EKG
• EkoKG
• Audiogramma
• U dzieci w wieku powyżej 3 lat z prawidłowymi i wątpliwymi wartościami alfa-fetoproteiny lub beta-hCG
• Ostatnim etapem jest biopsja nowotworu (lub całkowite usunięcie) w celu weryfikacji rozpoznania cytologicznego. Wskazane jest wykonanie odcisków z biopsji w celu wykonania badania cytologicznego

[19], [20], [21],

Dodatkowe testy diagnostyczne

• Jeśli istnieje podejrzenie przerzutu do płuc - klatki piersiowej jamy klatki piersiowej
• Jeśli istnieje podejrzenie przerzutu, a mózg - EchoEG i RKT mózgu
• Ultrasonograficzne dwukolorowe angioskanowanie dotkniętego obszaru

[22], [23], [24]

Jak leczy się guzy bakterogenne?

Leczenie łagodnych nowotworów germinogennych - chirurgicznych, złośliwych - złożonych i złożonych. Zastosuj radioterapię i chemioterapię z użyciem leków z platyny, ifosfamidu, etopozydu. W przypadku dermigermitów chemioradioterapia jest podawana początkowo w nieoperacyjnych nowotworach i po operacji - w II-IV stopniu pooperacyjnym. W innych histologicznych wariantach złośliwych nowotworów złośliwych (na przykład, guz worka żółtkowego, rak kosmówkowy, rak zarodkowy), leczenie na wszystkich etapach składa się z operacji chirurgicznej i pooperacyjnej chemioterapii.

Kiedy rozpoznawany jest nowotwór resekcyjny, pierwszy etap leczenia przeprowadza się za pomocą radykalnej operacji. W przypadku braku resekcji guza pierwotnego należy ograniczyć do biopsji. Radykalna operacja jest przeprowadzana po chemioterapii neoadiuwantowej i nabyciu objawów resekcji na jej tle. W przypadku wykrycia nowotworów u dzieci w wieku do 3 lat i jest niepożądane działania nawet w objętości biopsji, w zależności od stopnia zaawansowania stanu pacjenta wysokie miana AFP lub B-hCG jest podstawą do opuszczenia operacji diagnostycznych i rozpoczęciem chemioterapii bez morfologicznej potwierdzenia diagnozy.

Wrodzony teratogenny guz regionu krzyżowo-powięziowego powinien zostać usunięty jak najwcześniej. Należy pamiętać, że guz ten może mieć dwa składniki: sacrococcegeal, usunięty z dostępu do krocza i presacral, usunięty z dostępu laparotomicznego. Dlatego w takich przypadkach konieczna jest operacja od połączonego dostępu brzusznego i krocza. Składnik przedkrzyżowej nierozpoznana i nieusunięty staje się źródłem nawrotowego wzrostu, natomiast w przypadku początkowo łagodnych nowotworów postaci wynalazku jest to możliwe z nowotworu o charakterze złośliwym nawrotu. Przed rozpoczęciem operacji, aby uniknąć urazu odbytnicy w celu kontrolowania jej położenia, wprowadza się do niej rurkę. Konieczne jest wykonanie resekcji kości ogonowej oraz z rozległymi zmianami - sacrum. Podczas operacji należy wziąć pod uwagę wariant guza (torbielowaty, cielesny). W pierwszym przypadku należy unikać otwierania torbielowatych jam.

Kiedy dane morfologiczne dotyczące łagodnej natury procesu uzyskuje się po usunięciu guza sakokokowego, guz traktuje się jako dojrzałe terato, a leczenie to jest zakończone. Obraz złośliwości w preparatach histologicznych staje się podstawą do rozpoznania teratoblastoma. Który wymaga leczenia chemioradiacyjnego. W niedojrzałych potworniach po zabiegu pacjenci pozostają pod obserwacją, chemioterapia wykonywana jest tylko w rozpoznaniu nawrotu guza.

Guzy komórek jajowych jajnika, podobnie jak inne nowotwory przestrzeni zaotrzewnowej, są usuwane z dostępu laparotomicznego. Wykonuje się wycięcie jajowodów z guzem. Po jednostronnym uszkodzeniu jajników, wraz z jego usunięciem, należy wykonać biopsję przeciwległego jajnika. Ponadto, po usunięciu guza jajnika, resekcja dużej sieci (ta ostatnia z powodu mechanizmu przerzutu kontaktowego może być dotknięta przerzutami) i wykonać biopsję węzłów chłonnych zaotrzewnowych. Obecność płynu puchlinowego jest wskazaniem do jego badania cytologicznego. Obustronne uszkodzenie guza jest wskazaniem do usunięcia obu jajników.

Cechą potworniaków jajników jest możliwość kolonizacji otrzewnej komórkami nowotworowymi (tzw. Glejomatoza otrzewnej). Glytomatoza otrzewnej jest możliwa w postaci zmiany mikroskopowej lub makroskopowej. W przypadkach wykrycia glejomatozy otrzewnej wskazane jest wyznaczenie chemioterapii pooperacyjnej.

Germogenny guz śródpiersia

Kiedy guz zlokalizowany jest w śródpiersiu, wykonuje się torakotomię. W niektórych przypadkach, z opcjami lokalizacji, możliwa jest sternotomia.

Guzy nowotworowe zarodkowe

W przypadku zmiany nowotworowej, jądra otrzymują orofunkulektomię od dostępu pachwinowego z wysokim bandażem nasady powrózka nasiennego. Usunięcie lub biopsja zaotrzewnowych węzłów chłonnych jest wykonywana (z dostępu laparotomii), jako operacja drugiego spojrzenia, po przeprowadzeniu zaprogramowanej chemioterapii zgodnie ze wskazaniami.

Jeśli przerzuty do płuc, które istnieją przed rozpoczęciem leczenia, są zachowane na zdjęciach radiologicznych i tomografach komputerowych i są rozpoznawane jako resekcyjne. Ich chirurgiczne usunięcie jest konieczne.

Jakie są prognozy dotyczące guzów zarodkowych?

Złośliwe guzy zarodkowe zewnątrzczaszkowe przed zastosowaniem skutecznej chemioterapii miały wyjątkowo niekorzystne rokowanie. Dzięki zastosowaniu chemioterapii osiągnięto 5-letnie przeżycie wynoszące 60-90%. Rokowanie zależy od wariantu histologicznego, wieku, umiejscowienia i rozpowszechnienia nowotworu, a także od początkowego poziomu markerów nowotworowych. W przypadku potworniaków regionu krzyżowo-powięziowego rokowanie jest lepsze u pacjentów w wieku do 2 miesięcy. W terapii śródpiersia rokowanie jest lepsze u pacjentów w wieku poniżej 15 lat. Korzystne histologiczne guzów komórek rozrodczych (terminomy, potworniak ogniska tkanki nowotworu bez niepożądanych odmianach histologicznych), a w porównaniu z niekorzystnym (rak zarodkowy, nowotwór woreczka żółtkowego, raka kosmówki) mają lepszą prognozę. Rokowanie jest gorsze przy wyższym poziomie wskaźników przed rozpoczęciem leczenia w porównaniu z pacjentami o niższym poziomie.

Niezarodkowe nowotwory gruczołów płciowych

Niezarodkowe nowotwory gruczołów płciowych w dzieciństwie są rzadkie, niemniej spotyka się je u dzieci. W tego typu patologii konieczna jest diagnostyka różnicowa z nowotworami, takimi jak guzy zarodkowe i odpowiednie leczenie.

Sertiolioma (sustenocytoma, andoblastlastoma) jest zwykle łagodna. Zidentyfikować w każdym wieku, ale częściej u młodych chłopców. Klinicznie, seropoznanie manifestuje się przez tworzenie nowotworu jądra. Nowotwór składa się ze stenocytów tworzących struktury rurkowe.

Leydigoma (śródmiąższowy guz komórkowy) pochodzi z gruczołocytów. Z reguły łagodne. Występuje u chłopców w wieku od 4 do 9 lat. W wyniku nadmiernego wydzielania testosteronu i niektórych innych hormonów u chorych chłopców zaczyna się przedwczesny rozwój seksualny. Histologicznie, nowotwór jest nie do odróżnienia od ektopowej tkanki kory nadnerczy. W obu przypadkach wykonywana jest pachwinowa wycinka stomii (jako opcja, czyli wycięcie macicy).

Łagodny torbiel jajnika stanowi 50% wszystkich guzów jajnika. Torbiele można wykrywać za pomocą okazjonalnych ultradźwięków. Jak również z laparotomią. Wykonywane na "ostrym brzuchu" z torami skrętnymi lub skrętnymi. Tacy pacjenci są zobligowani do badania onkarkerów przed i po operacji.

Inne guzy jajnika są niezwykle rzadkie. Guzy granulocytowo-płodowe (tekomy) są nowotworami łagodnymi, które pochodzą z podścieliska. Guz objawia się przedwczesnym rozwojem seksualnym. Cystadenocarcinoma odróżnia się od innych nowotworów tylko histologicznie. W kilku przypadkach opisano pierwotną postać niezłośliwego złośliwego chłoniaka jajnika.

Gonadoblastoma wykrywa się u pacjentów z dysgenezją gonad (prawdziwy hermafrodytyzm). 80% pacjentów ma żeński fenotyp z objawami wirylizacji. U pozostałych 25% pacjentów fenotyp mężczyzny z objawami wnętrostwa, spodziectwem i / lub obecnością wewnętrznych żeńskich narządów płciowych (macica, jajowody lub ich podstawy). Badanie histologiczne ujawnia kombinację komórek rozrodczych i elementów niedojrzałej warstwy ziarnistej, komórek Sertoli lub komórek Leydiga. Nowotwory te muszą być usunięte chirurgicznie wraz z gonadami udaru ze względu na wysokie ryzyko złośliwości tych ostatnich. W celu określenia prawdziwej płci pacjenta przeprowadza się badanie cytogenetyczne kariotypu.