Mięsak kościopochodny

Mięsak osteogeniczny to złośliwy nowotwór kości, który rozwija się w wyniku złośliwej transformacji szybko proliferujących osteoblastów i składa się z wrzecionowatych komórek, które tworzą złośliwy osteoid.

Kod ICD-10

• C40. Nowotwór złośliwy kości i chrząstki stawowej kończyn.
• C41. Nowotwór złośliwy kości i chrząstki stawowej o innym i nieokreślonym umiejscowieniu.

Epidemiologia

Częstość występowania mięsaków kościopochodnych wynosi 1,6-2,8 przypadków na 1 milion dzieci rocznie. Do 60% wszystkich przypadków choroby występuje w 2. dekadzie życia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co powoduje mięsaka kości?

Większość przypadków choroby ma charakter spontaniczny, ale udowodniono znaczenie narażenia na promieniowanie i wcześniejszej chemioterapii w późniejszym rozwoju mięsaków osgeogenicznych, a także związek z obecnością genu reticoblastoma RB-1. Zwiększoną zapadalność odnotowuje się u osób z chorobą Pageta (deformująca osteoza) i chorobą Olliera (dyschondroplazja).

Typowym źródłem wzrostu guza jest strefa wzrostu metadiafizy. Uszkodzenie metadiafizy jest bardziej typowe dla mięsaków kościotwórczych niż dla Ewinga, ale nie może być jego objawem patognomonicznym. W 70% przypadków dotknięta jest strefa sąsiadująca ze stawem kolanowym - dalsza metadiafiza kości udowej i bliższa metadiafiza kości piszczelowej. W 20% przypadków dotknięta jest bliższa metadiafiza kości ramiennej. Uszkodzenie kości kręgosłupa, czaszki i miednicy występuje niezwykle rzadko i zwykle wiąże się ze śmiertelną prognozą ze względu na niemożność radykalnej operacji.

Jak objawia się kostniakomięsak?

Mięsak kościotwórczy, który zwykle występuje w częściach centralnych, niszczy korę podczas wzrostu i obejmuje tkanki miękkie kończyny w guzie. Z tego powodu w momencie diagnozy zwykle nabywa strukturę dwuskładnikową, tj. składa się z kości i składników pozakostnych (tkanek miękkich). Podłużny przekrój kości wycięty razem z guzem ujawnia rozległe naciekanie kanału rdzeniowego.

Zgodnie z morfologią wzrostu guza wyróżnia się następujące typy mięsaków osteogennych: osteoplastyczny (32%), osteolityczny (22%) i mieszany (46%). Te typy morfologiczne odpowiadają wariantom obrazu radiograficznego guza. Przeżycie pacjentów nie zależy od wariantu radiomorfologicznego. Osobno wyróżnia się chorobę z komponentem chrzęstnym (chondrocnemius). Jej częstość występowania wynosi 10-20%. Rokowanie dla tego wariantu guza jest gorsze niż dla mięsaków osteogennych z brakiem komponentu chrzęstnego.

Radiologicznie, w zależności od umiejscowienia względem kanału szpikowego, guz dzieli się na postać klasyczną, okostnową i przykostną.

• Mięsak kostny w postaci klasycznej stanowi zdecydowaną większość przypadków tej choroby. Charakteryzuje się typowymi objawami klinicznymi i radiologicznymi uszkodzenia całego przekroju kości z procesem rozprzestrzeniającym się na okostną i dalej do otaczających tkanek z wytworzeniem komponentu tkanki miękkiej i wypełnieniem kanału szpikowego masami guza.
• Mięsak kostny w postaci okostnej charakteryzuje się uszkodzeniem warstwy korowej bez rozprzestrzenienia się guza do kanału rdzeniowego. Być może tę postać należy uznać za wariant lub stadium rozwoju klasycznego guza przed jego rozprzestrzenieniem się do kanału rdzeniowego.
• Mięsak kościotwórczy parostealny wywodzi się z kory i rozprzestrzenia się wzdłuż obwodu kości, nie wnikając głęboko w korę ani do kanału rdzeniowego. Rokowanie w tej postaci, która stanowi 4% wszystkich przypadków i występuje głównie w starszym wieku, jest lepsze niż w postaci klasycznej.

Jak leczy się kostniakomięsaka?

Strategia leczenia od czasu opisania tego nowotworu przez Ewinga w 1920 r. do lat 70. XX wieku ograniczała się do operacji usunięcia narządów - amputacji i wyłuszczenia. Według literatury 5-letnie przeżycie przy takich taktykach nie przekraczało 20%, a częstość nawrotów miejscowych sięgała 60%. Zgon pacjentów następował z reguły w ciągu 2 lat z powodu przerzutowego uszkodzenia płuc. Z nowoczesnego punktu widzenia, biorąc pod uwagę zdolność kostniakomięsaka do wczesnych przerzutów krwiopochodnych, możliwość korzystnego wyniku bez stosowania chemioterapii jest mało prawdopodobna.

Na początku lat 70. XX wieku odnotowano pierwsze przypadki skutecznego leczenia chemioterapeutycznego tego nowotworu. Od tego czasu ustalono, że podobnie jak w przypadku innych nowotworów złośliwych u dzieci, tylko leczenie obejmujące polichemioterapię może być skuteczne w przypadku kostniakomięsaka. Obecnie udowodniono skuteczność antybiotyków antracyklicznych (doksorubicyny), środków alkilujących (cyklofosfamidu, ifosfamidu), pochodnych platyny (cisplatyny, karboplatyny), inhibitorów topoizomerazy (etopozydu) i dużych dawek metotreksatu w leczeniu. Chemioterapia jest stosowana w trybie nieadjuwantowym (przed operacją) i adiuwantowym (po operacji). Chemioterapia regionalna (śródtętnicza) nie jest skuteczniejsza niż systemowa (dożylna). Biorąc to pod uwagę, należy preferować dożylną infuzję cytostatyków. Mięsak osteogeniczny jest nowotworem opornym na promieniowanie i w jego przypadku nie stosuje się radioterapii.

Kwestia kolejności etapów chirurgicznego i chemioterapeutycznego leczenia przerzutów płucnych kostniakomięsaka jest rozstrzygana w zależności od ciężkości i dynamiki procesu przerzutowego. W przypadkach, gdy w jednym płucu wykryto do czterech przerzutów, wskazane jest rozpoczęcie leczenia od usunięcia przerzutów, a następnie chemioterapii. Jeśli w płucach wykryto więcej niż cztery przerzuty lub obustronne zmiany przerzutowe, początkowo przeprowadza się chemioterapię, a następnie ewentualną radykalną operację. W przypadku początkowo nieoperacyjnego charakteru zmian przerzutowych do płuc, obecności zapalenia opłucnej guza i utrzymywania się nieoperacyjnych przerzutów po leczeniu chemioterapeutycznym, próba chirurgicznego leczenia przerzutów jest niewłaściwa.

Jakie są rokowania w przypadku mięsaka kości?

Rokowanie jest lepsze w grupie wiekowej od 15 do 21 lat w porównaniu do młodszych pacjentów, we wszystkich grupach wiekowych rokowanie jest lepsze u kobiet. Mięsak kostny ma gorsze rokowanie, im większa kość, w której powstał, co wiąże się z możliwym dłuższym utajonym przebiegiem procesu nowotworowego i osiągnięciem większej masy komórek nowotworowych przed etapem diagnozy i rozpoczęciem specjalistycznego leczenia.

Obecnie osiągnięto 70% ogólnego 5-letniego wskaźnika przeżycia dla mięsaków kościotwórczych, pod warunkiem przeprowadzenia leczenia programowego. Wskaźniki przeżycia nie różnią się w zależności od tego, czy wykonano operację usunięcia narządu, czy oszczędzającą narząd. W przypadku przerzutowych zmian płucnych ogólny 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi 30-35%. Wczesne pojawienie się (w ciągu 1 roku od zakończenia leczenia) przerzutów do płuc znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo wyzdrowienia w porównaniu z rozpoznaniem przerzutów w późniejszym terminie. Rokowanie jest śmiertelne w przypadku nieoperacyjnych przerzutów do płuc, przerzutowych zmian w kościach i węzłach chłonnych oraz nieoperacyjnej pierwotnej zmiany nowotworowej. Rokowanie jest gorsze, im młodszy jest pacjent. Dziewczynki zdrowieją częściej niż chłopcy.