Terapia antyretrowirusowa

Decyzję o rozpoczęciu leczenia przeciwretrowirusowego należy podjąć wspólnie z lekarzem i pacjentem. Przed leczenie antyretrowirusowe przypisano w każdym przypadku jest to konieczne do wytwarzania klinicznego badania laboratoryjnego pacjenta w celu ustalenia, wskazania kliniczne i przeciwwskazania ocena parametrów laboratoryjnych i przy odebraniu danych opracowanie dopuszczalnego schematu. Niezwykle ważne jest prowadzenie treningu psychologicznego z pacjentem w celu zapewnienia ścisłego przestrzegania wybranego reżimu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Leczenie przeciwretrowirusowe: wskazania

Leczenie przeciwretrowirusowe powinno być rozpoczęte na podstawie oznaczeń laboratoryjnych i jego zmiany powinny być oparte na monitorowaniu parametrów, takich jak poziom w osoczu HIV RNA (obciążenia wirusowego) i liczby komórek T CD4 + we krwi obwodowej. Testy te są najważniejsze w ocenie replikacji wirusa, stanu immunologicznego pacjenta i ryzyka progresji choroby. Początkowo, ładunek wirusa został określony tylko w celu prognozy choroby, obecnie służy również jako test do oceny wyników leczenia pacjentów. Liczne obserwacje wskazują na poprawę wyników klinicznych (zmniejszenie śmiertelności i postępu w kierunku AIDS) z obniżeniem miana wirusa.

Międzynarodowa społeczność AIDS zorganizowała w Stanach Zjednoczonych specjalne spotkanie na temat terapii przeciwretrowirusowej u dorosłych, biorąc pod uwagę konsensus z grudnia 1999 roku. To spotkanie, w porównaniu z zaleceniami przyjętymi w 1995 r., Dostarczyło obszerniejszych informacji na temat monitorowania w procesie leczenia, biorąc pod uwagę definicję oporności.

Ponadto wzięto pod uwagę pojawienie się nowych leków przeciwretrowirusowych, w szczególności efawirenzu, abakawiru i amprenawiru, co dało podstawy do ponownego rozważenia poprzednich zaleceń. Zgodnie ze zmienionymi zaleceniami pacjentom zaleca się leczenie przeciwretrowirusowe:

• przy poziomie RNA wirusa HIV powyżej 30 000 kopii / ml,
• poziom limfocytów CD4 wynosi 350 / ml,
• leczenie można również zalecić pacjentom z HIV RNA w zakresie od 5000 do 30 000 kopii / ml i liczbą limfocytów CD4 między 350 a 500 x 10 ⁶ / l,
• leczenie można również uznać za pokazane, jeśli limfocyty CD4 są powyżej 500 x 10'7l, a HIV RNA wynosi od 5000 do 30 000 kopii / ml, biorąc pod uwagę możliwy postęp choroby u pacjentów z wysokim wiremią.

Leczenie przeciwretrowirusowe należy rozpoczynać dopiero po leczeniu poważnych chorób oportunistycznych.

W 2002 r. Leczenie przeciwretrowirusowe (APT) u pacjentów z zakażeniem wirusem HIV zostało przepisane bardziej surowo (wytyczne dotyczące terapii antyretrowirusowej, Międzynarodowe Stowarzyszenie ds. AIDS, JAMA, 2002, V. 288). Zgodnie z tymi zaleceniami, początek APT u wcześniej nieleczonych pacjentów jest zalecany, gdy:

• objawowe zakażenie HIV,
• bezobjawowe zakażenie HIV w komórkach CD4 poniżej 200 na ml krwi,
• bezobjawowe zakażenie HIV CD4 powyżej 200 w przypadkach ich szybkiego zmniejszenia lub dużego miana wirusa jest większe niż 50000-100000 kopii RNA / ml.

Uwzględnia to ryzyko indywidualnej toksyczności, interakcji leków i ich farmakokinetyki. Dużą wagę przywiązuje się do zainteresowania pacjenta atrakcją i zdolnościami do zaangażowania się w terapię.

Wskazania do góry APT są ostre zakażenie HIV i etap III A, B i C, oznaczenia laboratoryjne: redukcja liczby limfocytów CD4 powiększyć 0,3x109 ze wzrostem stężenia HIV RNA we krwi ponad 60000 COP / ml. W przypadku stwierdzenia te wskaźniki, następnie rozwiązać problem APT konieczności ponownego badania w odstępie co najmniej 4 tygodni, podczas gdy w etapie 3A klasyfikacji 2B (1999) jest przydzielony do terapii przeciwretrowirusowej w postaci mono- lub diterapii. Leczenie przeciwretrowirusowe zalecane jest dla CD4 poniżej 0,2x107L (poniżej 200 w ml). W IV (stadium V według klasyfikacji z 1999 r.) APT nie jest przypisany.

Ilościowy pomiar poziomu HIV RNA w osoczu zaleca się wykonać tuż przed podaniem terapii przeciwretrowirusowej i po 4-8 tygodniach leczenia, co pozwala na oszacowanie początkowej skuteczności. U większości pacjentów występuje szybki spadek miana wirusa (0,5-0,7 log, 0 lub około 3-5 razy) w tym czasie, a po 12-16 tygodniach spada poniżej poziomu wykrywalności (<500 kopii RNA / ml osocze). Szybkość spadku miana wirusa jest indywidualna i zależy od wielu czynników: początkowego poziomu miana wirusa i liczby komórek CB4GG. Obecność poprzedniej terapii w czasie jej trwania, a także obecność zakażeń oportunistycznych i przestrzeganie przez pacjenta wybranego schematu}.

Kolejne pomiary miana wirusa powinny być wykonywane co 3 do 4 miesięcy. Jeśli po 6 miesiącach leczenia dwukrotnie mierzone miano wirusa pozostaje powyżej 500 kopii RNA / ml osocza, należy zmienić leczenie przeciwretrowirusowe.

Opracowano bardziej czułe metody oznaczania miana wirusa (do 50 kopii RNA / ml). Dane kliniczne potwierdzają, że spadek poziomu HIV PIU poniżej 50 kopii / ml jest związany z bardziej kompletną i długotrwałą supresją wirusa niż ze spadkiem HIV RNA do 50-500 kopii / ml osocza.

Nie zaleca się pomiaru miana wirusa w ciągu 4 tygodni po zakończeniu leczenia w przypadku jakiejkolwiek współistniejącej infekcji, choroby objawowej lub po immunizacji.

Aby uzyskać bardziej wiarygodne wyniki, definicję miana wirusa należy przeprowadzić w tych samych warunkach, biorąc pod uwagę istniejące różnice między testami komercyjnymi.

Terapia antyretrowirusowa pierwszego rzutu: leczenie powinno być prowadzone przez połączenie leków o wysokiej aktywności przeciwwirusowej i dobrej tolerancji. Pierwszy program powinien pozostawiać strategiczne opcje na przyszłość, tj. Obejmują leki dające najmniejszą oporność krzyżową.

Zalecane schematy: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Nelson zaleca zamiast AZT + 3TC-DDKD4T.

Obecnie następuje przejście do nowej koncepcji APT, opartej na różnych lekach, w celu stworzenia prostszych schematów leczenia, w tym tych, w których można przyjmować leki raz dziennie. Zalecane schematy: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. Zastosowanie prostych i skutecznych schematów terapii pierwszego rzutu może wydłużyć okres jej skuteczności, tj. Zmniejszyć zapotrzebowanie na HAART drugiej linii.

[7], [8], [9], [10], [11],

Leczenie przeciwretrowirusowe u pacjentów z bezobjawowym zakażeniem HIV

Do tej pory uzyskano przekonujących dowodów, że powodzenie terapii antyretrowirusowej i zapewnia we wszystkich pacjentów z objawami zakażenia HIV, niezależnie od wskaźników wiremii i komórek T CD4 +, ale dla osób z bezobjawowym zakażeniem HIV do liczby komórek CD4 + -T komórki> 500 / ml, możemy mówić tylko o teoretycznie oczekiwanym sukcesie stosowania leków przeciwretrowirusowych z powodu braku danych o wystarczająco długich obserwacjach.

Obecnie stosowane leki antyretrowirusowe Połączone mają wyraźny wpływ anty-wirusowe, jednak mogą one powodować skutki uboczne, powikłania oraz interakcji z innymi lekami, więc decyzja o powołaniu leczenia pacjentów z przewlekłą bezobjawowego zakażenia HIV powinny być oparte na porównaniu wielu czynników determinujących ryzyko i korzyści leczenia.

Poważne argumenty mające wpływ na decyzję o rozpoczęciu terapii to: realna lub potencjalna możliwość osiągnięcia maksymalnej supresji replikacji wirusa; zachowanie funkcji immunologicznych; poprawa jakości i przedłużenie życia; zmniejszanie ryzyka oporności na leki z powodu wczesnej supresji replikacji wirusa; minimalne efekty toksyczne i interakcje lekowe.

Czynniki negatywne we wczesnym podawaniu leków, takie jak leczenie przeciwretrowirusowe, obejmują: potencjalne działania niepożądane leku; potencjalne ryzyko rozwoju wczesnej oporności na leki; Potencjalne ograniczenie wyboru terapii w przyszłości itp.

Przy podejmowaniu decyzji w sprawie powołania terapii pacjentów bezobjawowych należy wziąć pod uwagę chęć pacjenta do rozpoczęcia leczenia, stopień istniejącego niedoboru odporności, określoną przez liczbę komórek T CD4 +, ryzyko progresji zakażenia HIV, zdefiniowanym przez poziom RNA HIV w osoczu, potencjalne korzyści i ryzyko leczenia początkowego, prawdopodobieństwa przynależności pacjenta przepisany reżim.

W przypadku powołania terapii konieczne jest stosowanie silnych kombinacji w celu zmniejszenia wiremii do poziomu niewykrywalnego. W ogólnej terapii antyretrowirusowej u wszystkich pacjentów z ilością komórek C04 T + <500 / mm3 lub wirusowe obciążenia> 10000 KonHU (bDNA), lub> 20000 kopii RNA (RT-PCR) w 1 ml osocza.

Jednakże, u pacjentów z bezobjawowym zakażeniem HIV jest aktualnie aktywna terapia antyretrowirusowa ma dwa podejścia do powołania: pierwszy - terapeutycznie bardziej agresywny, kiedy większość pacjentów należy leczyć we wczesnych stadiach choroby, biorąc pod uwagę, że zakażenie HIV jest prawie zawsze progresywny yavlyaegsya; drugie podejście jest bardziej ostrożne terapeutycznie, pozwalające na późniejsze rozpoczęcie leczenia przeciwretrowirusowego ze względu na stopień domniemanego ryzyka i korzyści.

Pierwsze podejście opiera się na zasadzie wczesnego rozpoczęcia leczenia przed wystąpieniem znaczącej immunosupresji i osiągnięciem niewykrywalnego poziomu wiremii. Zatem, wszyscy pacjenci z ilością C04 + komórek T mniej niż 500 / ml, a także te z liczbą komórek T CD4 + jest wyższa niż 500 / ml, a miano wirusa większe niż 10000 kopii (bDNA) i 20.000 kopii (RT-PCR), w 1 ml osocza, należy rozpocząć leczenie przeciwretrowirusowe. Na początku terapii antyretrowirusowej może pomóc w utrzymaniu komórki układu odpornościowego oraz rozwój prawidłowej odpowiedzi immunologicznej, zaleca się, aby wszyscy pacjenci z pierwotnym zakażeniem w obecności możliwości przypisania terapii antyretrowirusowej.

Z bardziej konserwatywnym podejściem, pacjenci z niskim wiremii i małym ryzykiem zawodowej choroby HIV z komórkami T CD4 + mniejszymi niż 500 / ml, leczenie przeciwretrowirusowe nie jest zalecane. W takich przypadkach pacjenci są monitorowani i monitorowani.

Jeśli rozpoczęto leczenie przeciwretrowirusowe u pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali leków przeciwretrowirusowych, wówczas należy rozpocząć od schematów, które obejmują zmniejszenie wiremii do poziomu niewykrywalnego.

W oparciu o doświadczenia ze środkami przeciwwirusowymi, zaleca się terapię przeciwretrowirusową z dwoma nukleozydowy inhibitor RT i jednego inhibitora proteazy, silny (SP). Możliwe są inne tryby alternatywne. Zawierają one dwa SP, na przykład, rytonawir i sakwinawir (jedno lub dwa NRTI) lub newirapinę zamiast SP. Podwójny IP antyretrowirusowej terapii sakwinawir i rytonawir bez NRTI tłumić wiremii poniżej granicy wykrywalności i nadaje się do przyjmowania dwa razy dziennie, ale wiarygodność tej kombinacji nie jest do końca ustalone, zaleca się, aby dodać co najmniej jeden NRTI, jeśli terapia antyretrowirusowa jest uruchamiany z dwoma inhibitorami proteazy.

Zastąpienie PI nowirapiną lub używanie tylko dwóch NRTI nie zmniejsza miana wirusa poniżej progu wykrywalności, jak wtedy, gdy dwa NRTIs + PI są połączone, więc te kombinacje powinny być stosowane tylko wtedy, gdy cięższe leczenie nie jest możliwe. Jednak niektórzy eksperci dyskutują na temat wyboru triterapii, która obejmuje zarówno PI, jak i newirapinę dla pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali leków anirretropinowych.

Inne schematy, w których stosowano dwa PI lub PI + NNRTI jako terapię początkową, są obecnie poddawane próbom klinicznym. Badania kliniczne dwóch zatwierdzonych NNRTI, potwierdzone wynikami pomiaru miana wirusa, ujawniły przewagę newirapiny supadavirdine.

Należy wziąć pod uwagę, że chociaż ZTS jest silnym NRTI w połączeniu z innymi NRTI, mogą zaistnieć sytuacje, w których całkowita supresja wirusa nie zostanie osiągnięta, a następnie odporność na wirus szybko wzrasta do ZTS. Dlatego zaleca się optymalne stosowanie tego leku w połączeniu z trzema lub więcej lekami przeciwretrowirusowymi. W takich reżimach należy stosować inne leki przeciwretrowirusowe, takie jak NNRTI - newirapina i delawirdyna, a oporność rozwija się szybko.

W ostatnich latach zaproponowano leczenie przeciwretrowirusowe w nowych wariantach. Obejmuje on efawirenz (SUSTIVA), zydowudyny i lamiwudyny (ewentualnie Combivir), inną opcję: indynawir, zydowudyny i lamiwudyny i efawirenz, d4T, ZTS).

Nie zaleca się stosowania leków przeciwretrowirusowych w monoterapii, chyba że nie ma innego wyboru, lub u kobiet w ciąży w celu zapobiegania zakażeniu okołoporodowemu.

Z początku leczenia, wszystkie leki muszą być podjęte synchronicznie pełną dawkę, ale przy użyciu rytonawir, newirapina i kombinacje dawkowania rytonawiru ssakvinavirom powinny być zmieniane. Szczególną uwagę należy zwrócić na interakcje lekowe IP z innymi lekami.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Leczenie przeciwretrowirusowe u pacjentów z zaawansowanym zakażeniem HIV

Stopień zakażenia HIV u pacjentów z oportunistycznymi infekcjami, zespołem naczyniowym lub nowotworami złośliwymi jest uważany za zaawansowany. Wszyscy pacjenci z zaawansowanym zakażeniem HIV powinni otrzymywać terapię przeciwretrowirusową, ale należy wziąć pod uwagę pewne cechy. Jeśli pacjent ma ostrych oportunistycznych infekcji lub innych komplikacji zakażenia HIV, gdy decyzja o rozpoczęciu terapii należy starannie wybrany przeciwwirusowe schematów opartych na toksyczność leku, akceptowalności wybranego terapii, interakcji z innymi lekami, oraz zmiany w laboratorium. Początkowa terapia antyretrowirusowa powinna obejmować najbardziej intensywne schematy (dwa NRTI: jeden PI). Rozpoczęta terapia antyretrowirusowa nie powinna być przerywana podczas ostrej infekcji oportunistycznej lub procesu złośliwego, chyba że wiąże się ona z toksycznością leku, nietolerancją lub interakcjami z lekami.

U pacjentów z AIDS przechodzących na HIV, którzy otrzymują złożone kombinacje leków przeciwretrowirusowych, możliwe są liczne interakcje z innymi lekami, dlatego należy dokonać wyboru biorąc pod uwagę wszystkie potencjalne interakcje i toksyczność krzyżową leku. Na przykład stosowanie ryfampicyny w leczeniu aktywnych postaci gruźlicy jest problematyczne u pacjentów przyjmujących inhibitory proteazy. Które negatywnie wpływają na metabolizm ryfampicyny, ale jednocześnie są niezbędne do skutecznej supresji replikacji wirusa u pacjentów z zaawansowanym zakażeniem HIV. Odwrotnie, rifampina zmniejsza stężenie PI we krwi, co może spowodować, że wybrany schemat będzie suboptymalny. Jednak pomimo faktu, że rifampina jest przeciwwskazana lub nie zaleca się jej do wspólnego stosowania ze wszystkimi inhibitorami proteazy, omówiono możliwość jej zastosowania w zmniejszonych dawkach.

Inne czynniki komplikujące przebieg zaawansowanego zakażenia HIV to wyczerpanie i jadłowstręt psychiczny, których obecność u pacjenta może upośledzać wchłanianie niektórych inhibitorów proteazy i zmniejszać skuteczność leczenia, takiego jak leczenie przeciwretrowirusowe.

Supresja szpiku kostnego związana z AZT, jak również neutropenia wywołana przez ddC, d4T i ddl, mogą zaostrzyć bezpośrednie skutki HIV, co może prowadzić do nietolerancji leku.

Hepatotoksyczność związana z niektórymi inhibitorami proteazy może ograniczać stosowanie tych leków, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.

Absorpcja i okres półtrwania niektórych leków może być zmieniona za pomocą środków antyretrowirusowych, zwłaszcza PI i NNRTI których metabolizm dotyczy układu enzymu cytochromu P450: indipavir ritonawir, sakwinawir, nelfinawir oraz delawirdyny - ingibiruyutee, newirapina - indukowane. Inhibitory cytochromu P450, ma potencjalne właściwości zwiększania stężenia pewnych leków posiadających podobne szlaki metaboliczne. Dodanie inhibitora cytochromu P450, może być czasami poprawić profil farmakokinetyczny wybranych substancji (na przykład, dodając rytonawir sakwinawir), a ich działanie przeciwwirusowe, jednak te interakcje mogą prowadzić do zagrażających życiu konsekwencji, więc pacjenci powinni być informowany o wszystkich możliwych skutków, a także wyznacza takie połączenia należy uzgodnić z pacjentem.

Silna terapia antyretrowirusowa często wiąże się z pewnym stopniem odzyskania funkcji immunologicznych. W związku z tym u pacjentów z zaawansowanym zakażeniem HIV i subklinicznych zakażeń oportunistycznych (atypowych mykobakterioza lub CMV) może opracować nowe reakcje immunologiczne w odpowiedzi na patogen, a zatem mogą być nowe objawy, związane ze zmianami w immunologiczny i / lub reakcji zapalnej. Zjawisk tych nie należy uważać za niepowodzenie terapii antyretrowirusowej. W takich przypadkach jest konieczne w leczeniu infekcji oportunistycznych, równolegle do terapii antyretrowirusowej i równoczesne śledzenie obciążenia wirusowego.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Terapia antyretrowirusowa w ostrym zakażeniu HIV

Według dostępnych informacji, co najmniej 50%, a być może nawet do 90% osób z ostrym zakażeniem wirusem HIV, ma co najmniej niektóre objawy tzw. Ostrego zespołu retrowirusowego, dlatego są kandydatami do wczesnej terapii. Uzyskano dane dotyczące bezpośredniego wpływu leczenia na wielkość miana wirusa i liczbę komórek T C04 +, ale nie są znane odległe wyniki leczenia przeciwretrowirusowego pierwotnego zakażenia HIV. Dotychczasowe badania kliniczne zostały ograniczone do niewielkiej liczebności próby, krótkiego okresu obserwacji i często takich schematów leczenia, które zgodnie z nowoczesnymi pomysłami wykazują niedostatecznie optymalną aktywność przeciwwirusową. Niemniej jednak, badania te ogólnie potwierdzają pogląd na potrzebę leczenia przeciwretrowirusowego na etapie ostrej infekcji HIV. Aktualne badania kliniczne badają długoterminową skuteczność kliniczną skuteczniejszych terapii.

Teoretyczne uzasadnienie wczesnej interwencji jest następujące:

• konieczne jest stłumienie początkowej "eksplozji" replikacji wirusa i zmniejszenie stopnia rozprzestrzeniania się wirusa w ciele;
• konieczne jest zmniejszenie nasilenia ostrej fazy choroby;
• prawdopodobnie terapia antyretrowirusowa wpłynie na początkową lokalizację wirusa, co w ostatecznym rozrachunku może zmniejszyć tempo progresji choroby;
• możliwe jest, że leczenie zmniejszy tempo mutacji wirusów z powodu tłumienia ich replikacji.

Wielu specjalistów zgadza się z leczeniem ostrego zakażenia HIV, opartego na teoretycznych uzasadnieniach i ograniczonych danych z badań klinicznych, które przemawiają za tym, jak również z doświadczenia zdobytego przez klinicystów zaangażowanych w zakażenie HIV. Jednak lekarz i pacjent powinni wyraźnie zrozumieć, że leczenie pierwotnego zakażenia HIV jest oparte na rozważaniach teoretycznych, a potencjalne korzyści opisane powyżej muszą być skorelowane z możliwym ryzykiem, które obejmuje:

• skutki uboczne związane z jakością życia związaną z toksycznym działaniem leków i cechami ich podawania;
• prawdopodobieństwo rozwinięcia lekooporności, jeśli początkowe leczenie przeciwretrowirusowe nie prowadzi do skutecznej supresji replikacji wirusa, co ograniczy wybór terapii w przyszłości;
• potrzeba leczenia na czas nieokreślony.

Terapii antyretrowirusowej jest zalecane dla wszystkich pacjentów z objawami laboratoryjnej ostrego zakażenia HIV, w tym obecności wirusowego RNA w osoczu wyznaczono za pomocą PCR lub wrażliwej bDNA, w połączeniu z wynikami w serologicznej diagnostyce zakażenia HIV (przeciwciał przeciwko HIV). Chociaż oznaczanie HIV RNA w osoczu jest preferowaną metodą diagnozy, jeśli nie jest to możliwe, może być właściwe przetestowanie antygenu p24.

Gdy lekarz i pacjent zdecydują się przeprowadzić leczenie przeciwretrowirusowe pierwotnej infekcji HIV, powinni dążyć do stłumienia stężenia HIV RNA w osoczu poniżej progu wykrywalności. Zgromadzone doświadczenie sugeruje, że terapia antyretrowirusowa w ostrym zakażeniu HIV powinna obejmować kombinację dwóch NRTI i jednego silnego IP. Możliwe jest stosowanie tych samych leków, które są stosowane w leczeniu już rozwiniętej infekcji HIV.

Ponieważ:

• ostatecznym celem terapii jest zahamowanie replikacji wirusa poniżej progu wykrywalności,
• Korzyści z terapii opierają się głównie na rozważaniach teoretycznych i
• długotrwały efekt kliniczny nie został jeszcze udowodniony, jakikolwiek program, który nie powinien prowadzić do maksymalnego hamowania replikacji wirusa, jest niedopuszczalny dla osób z ostrym zakażeniem HIV. W celu dalszego zbadania roli terapii przeciwretrowirusowej w pierwotnej infekcji wymagane są dodatkowe badania kliniczne.

Określenie osoczu HIV RNA i komórek CD4 +, jak również monitorowanie efektów toksycznych w ostrej fazie infekcji HIV powinno być przeprowadzone zwykłymi zasadami, to znaczy na początku leczenia po 4 tygodnie, a następnie co 3-4 miesięcy. Niektórzy eksperci uważają, że nie jest konieczne ustalanie RNA wirusa HIV w czwartym tygodniu w celu oceny skuteczności leczenia ostrej infekcji, ponieważ obciążenie wirusem może się zmniejszyć (w porównaniu do szczytu) nawet przy braku leczenia.

Wielu ekspertów uważa również, że oprócz pacjentów z ostrą infekcją HIV. Leczenie jest również konieczne u osób z potwierdzoną serokonwersją w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Choć początkowy „wybuch” wiremii u zakażonych dorosłych zwykle znika w ciągu dwóch miesiącach leczenia w tym czasie w oparciu o fakt, że replikacja wirusa w tkance limfatycznej w ciągu pierwszych 6 miesięcy po infekcji jest nadal najbardziej tłumione układu odpornościowego.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

Terapia antyretrowirusowa i przerwy

Czasami z jakiegoś powodu (nietolerowane działania niepożądane, interakcje leków, brak leków itp.) Terapia antyretrowirusowa zostaje przerwana. Wiarygodne informacje o tym, ile dni, tygodni lub miesięcy można bezpiecznie anulować jeden lek lub całą kombinację, nie. Jeśli istnieje potrzeba przerwania terapii przeciwretrowirusowej przez długi czas, teoretycznie lepiej jest znieść wszystkie leki, niż kontynuować leczenie jednym lub dwoma lekami przeciwretrowirusowymi. Takie podejście pozwala zminimalizować ryzyko pojawienia się opornych szczepów wirusa.

Przerwa w terapii przeciwwirusowej jest również zalecana przez autorów krajowych. Jednak przerwa jest możliwa tylko podczas monitorowania poziomu komórek CD4 i miana wirusa.

Przy okazji przerw w leczeniu jest duża dyskusja. Niektórzy autorzy sugerują terapię przerywaną, inni uważają za wskazane robienie przerw w leczeniu. Intermittent terapii przeciwretrowirusowej jest zalecany dla tych pacjentów, których HIV RNA spada poniżej 500 kopii na ml, przerwy są uważane za możliwe od 3 do 6 miesięcy. Najbardziej obiecująca jest utrzymywanie tej przerwy dla pacjentów, którzy mają miano wirusa poniżej 50 kopii na ml, a CD4 wynosi powyżej 300 w mm3. Dybul M i in., 2001 zalecają następujący wzór terapii przerywanej: zerit i lamiwudyna, indynawir przez 7 dni, 7 dni przerwy i to leczenie trwa przez cały rok. Autorzy podali pozytywny wynik zastosowania tego schematu. Według Faussi, 2001, pacjenci z przerywaną terapią mieli mniej syndromu lipodystrofii i obserwowano zmniejszenie całkowitych trójglicerydów i cholesterolu.

Następnie Dybul i in. Przeanalizował wyniki leczenia 70 pacjentów, którzy otrzymywali leczenie przez 8 tygodni i 4 tygodnie bez leczenia (okresowa terapia przeciwretrowirusowa). Podczas każdego wycofania leku poziom wiremii zwiększył się o około 20%. Nieistniejąco, ale liczba komórek CD4 zmniejszyła się. Zmniejszył się także poziom lipidów we krwi. Według najnowszych zaleceń wiremii powyżej 30-50 kopii RNA na ml oraz liczba komórek CD4 poniżej 400 przedłużonej terapii przeciwretrowirusowej zaleca się jednak, możliwe przerwy, ale tylko w sytuacjach, w których nie jest trwała hamowanie replikacji wirusa, a znacząca poprawa parametrów immunologicznych. Pacjenci, u których w wywiadzie stwierdzono CD4 poniżej 200 i którzy mieli zakażenia oportunistyczne, powinni być systematycznie leczeni lekami bez żadnych przerw.

Swiss-hiszpański badania specjalne wykazały, że przerywane leczenie przeciwretrowirusowe u pacjentów z poziomami RNA HIV w poniżej 400 kopii na ml i CD4 powyżej 300 mm, ³ leczonych wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej cztery cykle 8 tygodni leczenia, i 2 tygodnie odstępach, został pomyślnie. Leczenie przerwano po 40 tygodniach, a pacjenci nie otrzymali leczenia do 52 tygodni, włącznie, jednak leczenie przeciwretrowirusowe administrowanych jeśli wzrosła ponad 5000 kopii na ml osocza poziomu RNA HIV.

W wieloośrodkowych badaniach przeprowadzonych przez C. Fagarda (2000), Lori i in. (2000-2002) w miastach Włoch i USA wykazano możliwość i obietnicę przerw w terapii przeciwretrowirusowej. Stosowanie kompleksu 3-4 środków przeciwwirusowych może, z HAART u pacjentów z przewlekłą chorobą zakaźną HIV, wywoływać efekt tymczasowy, ale może mu towarzyszyć rykoszetkowy wzrost obciążenia wirusem i zmniejszenie liczby limfocytów CD4. W związku z tym proponuje się stosowanie w okresie przerw w leczeniu leków, które zwiększają odporność komórkową HIV na komórkę Th1 T i poziom interferonu gamma.

W związku z tym leczenie antyretrowirusowe z przerwami jest uzasadnione, wskazane. Jednak wymagają one kontroli definicji CD4 i miana wirusa, co najmniej raz w miesiącu lub lepiej 2 tygodnie po zniesieniu HAART.

[33], [34], [35],

Zmiana w nieskutecznych schematach leczenia przeciwretrowirusowego

Leczenie przeciwretrowirusowe może nie być skuteczne. Wynika to z wielu okoliczności, takich jak początkowa oporność wirusa na jeden lub więcej czynników, zmieniona absorpcja lub metabolizm leków, niekorzystne działanie farmakokinetyki leku na poziom środków terapeutycznych i inne.

Głównym parametrem oceny wyniku terapeutycznego jest obciążenie wirusem. Powikłania kliniczne i zmiany liczby limfocytów T CD4 + mogą uzupełniać test obciążenia wirusem przy ocenie odpowiedzi na leczenie.

W przypadku niepowodzenia terapeutycznej kryteria zmiany terapii antyretrowirusowej to:

• spadek HIV RNA w osoczu po 4-8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia jest mniejszy niż 0,5-0,7 log | n;
• niezdolność do obniżenia miana wirusa do niewykrywalnego poziomu w ciągu 4-6 miesięcy od rozpoczęcia terapii;
• Odnowienie definicji wirusa w osoczu po początkowej eliminacji do poziomu niewykrywalnego, co potwierdza rozwój oporności;
• potrójny lub większy wzrost HIV RNA w osoczu;
• niewykrywalna wiremia u pacjentów otrzymujących terapię skojarzoną z dwoma NRTI (pacjenci otrzymujący dwa NRTI, osiągnąć cel niewykrywalny poziom wiremii, masz wybór. - aby kontynuować ten schemat lub zmienić go na wyższy tryb priorytetu Dotychczasowe doświadczenia wykazały, że większość pacjentów pozostających na podwójnej NRTI - w końcu terapia kończy się niepowodzeniem wirusologicznym w porównaniu do pacjentów stosujących schematy priorytetowe);
• utrzymujący się spadek liczby komórek T C04 +, potwierdzony przez co najmniej dwa odrębne badania;
• pogorszenie stanu klinicznego.

Leczenie przeciwretrowirusowe należy zmienić w trzech kategoriach pacjentów:

• osoby przyjmujące jeden lub dwa NRTI o wykrywalnym lub niewykrywalnym miano wirusa:
• osoby stosujące silną terapię skojarzoną, w tym IP. Z odnowioną niremią, nutą wstępnego tłumienia do niewykrywalnego poziomu;
• osoby stosujące silną terapię skojarzoną, w tym sztuczną inteligencję. Na kogo obciążenie wirusowe nigdy nie spadło do niewykrywalnego poziomu.

Zmieniony schemat u wszystkich pacjentów powinien w jak największym stopniu hamować aktywność wirusów, jednak dla pierwszej kategorii osób wybór nowych kombinacji jest znacznie szerszy, ponieważ nie przyjęli oni IP.

Dyskusja nad alternatywnymi schematami powinna uwzględniać siły systemu substytucyjnego, tolerancję leków i przestrzeganie przez pacjenta tego reżimu.

Zalecenia dotyczące modyfikacji terapii ("Wytyczne w leczeniu zakażeń wirusem HIV u dorosłych i młodzieży", Departament Zdrowia Stanów Zjednoczonych, maj 1999).

Zalecenia dotyczące zmian w terapii różnią się w zależności od wskazań do zmiany. Jeśli zostanie osiągnięte pożądane zmniejszenie miana wirusa, ale u pacjenta wystąpi toksyczność lub nietolerancja, konieczne jest zastąpienie leku, który spowodował działania niepożądane, innym lekiem tej samej klasy o doskonałym profilu toksyczności i tolerancji. Podczas siódmego europejskiego sympozjum na temat leczenia HIV "Dla reszty życia", Budapeszt, 1-3 lutego 2002 r., Aktualne kwestie dotyczące terapii HIV były aktualne: co zrobić po pierwszej porażce, jak wybrać terapię drugą linią, spróbuj znaleźć schemat , w maksymalnym stopniu zdolnym do tłumienia RNA HIV do <50 kopii. Zaleca się, aby:

• Analiza historii medycznej - wybór leku przeciwretrowirusowego na podstawie opinii ekspertów i standardowych standardów leczenia
• Analiza oporności: genotypowa i / lub fenotypowa, oporność krzyżowa.
• Dokładna ocena tolerancji / toksyczności.
• Należy wziąć pod uwagę stężenie leków w organizmie:
  • przestrzeganie leczenia;
  • interakcje leków - IP, w połączeniu z ich zwiększonym rytonawirem, biorąc pod uwagę toksyczność, a w szczególności hiperoksyczność mitochondrialną;
  • monitorowanie stężenia leku;
  • farmakokinetyka leków.

Jeśli żądany zmniejszenie wiremii został osiągnięty, ale pacjent został tryb odbioru nie jest kategorią priorytet (dwa NRTI lub w monoterapii), możliwe jest, aby kontynuować leczenie pod ścisłą kontrolą wiremii lub dodać inny lek do obecnego systemu na podstawie intensywnych schematów terapeutycznych. Większość ekspertów uważa, że stosowanie nieintensywnych programów kończy się niepowodzeniem i zaleca systemy priorytetowe. Istnieją dowody potwierdzające niepowodzenie terapeutycznie silnych schematów, w tym PI, z powodu rozwoju krzyżowo odpornych szczepów HIV, szczególnie jeśli replikacja wirusa nie została całkowicie stłumiona. Takie zjawiska są najbardziej typowe dla klasy IP. Oczywiście szczepy wirusowe, które stały się odporne na jeden z PI stają się mniej wrażliwe na większość lub na wszystkie PI. Zatem powodzenie kombinacji PI + dwóch NNRTI może być ograniczone, nawet jeśli wszystkie składniki różnią się od poprzedniego schematu, w którym to przypadku możliwe jest zastąpienie dwóch PI. Możliwe kombinacje dwóch adresów IP są obecnie aktywnie badane.

Modyfikacja schematu leczenia z powodu niepowodzenia terapeutycznego powinna w idealnym przypadku obejmować całkowitą wymianę wszystkich składników na leki wcześniej nieużywane przez pacjenta. Zwykle stosuje się dwa nowe NRTI i jeden nowy PI, dwa PI z jednym lub dwoma nowymi NRTI lub PI w połączeniu z NNRTI. Zmiany dawki wynikające z interakcji leków mogą być wymagane, gdy stosuje się inhibitory proteazy lub PI + NNRTI.

Różne schematy terapii antywirusowej są uzasadnione. Leki przeciwretrowirusowe - Monoterapia krajowych przygotowań - godziny timazidom 0,2x3 Phosphazide 0,4x3 razy dziennie jest zalecana w początkowym stadium infekcji HIV, gdy ilość CD4 poniżej 500 i / lub obciążenia wirusowego od 20000 do 100000 kopii HIV RNA. Bi- przeciwretrowirusowe leczenie inhibitorami odwrotnej transkryptazy, wskazuje na obecność klinicznych proyaleny i nieskuteczności monoterapii w odniesieniu do liczby komórek CD4 i wiremii. Autorzy uważają jednak, że możliwe jest przepisanie terapii skojarzonej tylko w przypadku wskazań klinicznych w przypadku braku danych laboratoryjnych.

Czołowy naukowiec zajmujący się tym problemem, B. Gazzard (1999), przedstawia pesymistyczny obraz przyszłej terapii infekcji wirusem HIV. Standardowa terapia antyretrowirusowa o wysokiej aktywności, w tym 2 NRTI w połączeniu z inhibitorami proteazy lub NNRTI, zmniejsza obciążenie wirusem do poziomu niewykrywalnego za pomocą najbardziej czułych metod. Taka terapia antyretrowirusowa jest standardem w leczeniu pacjentów, którzy wcześniej nie otrzymywali leczenia przeciwretrowirusowego.

Jednak, po pierwsze, długoterminowe badania kliniczne przez 3 lata pozwalają nam wątpić w skuteczność leczenia. Po drugie, koszt terapii skojarzonej w ciągu roku jest dość drogi. Po trzecie, badania, w tym wygoda, toksyczność, interakcje farmakologiczne, oporność i brak działania, wymagają nowych pomysłów na terapię przeciwretrowirusową.

[36], [37], [38]

Zgodność ze schematem leczenia zakażenia HIV

Wysoce aktywna terapia przeciwretrowirusowa spowodowała konieczność przestrzegania schematu leczenia, aby uzyskać dobre wyniki. Konsekwencją nieprzestrzegania przepisanego schematu leczenia jest ryzyko, że lek nie wywoła efektu. Głównym niebezpieczeństwem jest to, że niedostateczna dawka leku przeciwretrowirusowego z powodu nieprzestrzegania schematu leczenia może prowadzić do zwiększenia ilości DNA w osoczu, rozwoju odporności na leki i negatywnych konsekwencji w zakresie progresji choroby i śmierci. Czynniki wpływające na dokładność leczenia pacjenta to:

• na etapie choroby pacjent powinien być świadomy niebezpieczeństwa, jakie niesie ze sobą choroba i wierzyć, że przestrzeganie schematu leczenia zmniejszy to zagrożenie;
• Schemat leczenia musi oznaczać, że pacjent rozumie złożoność. Czas trwania, bezpieczeństwo i koszt oferowanego mu schematu leczenia;
• związek między pacjentem a pracownikiem służby zdrowia, lekarz powinien monitorować potrzebę konsekwentnego przestrzegania zaleconego sposobu leczenia ze względu na korzyści dla pacjenta i przebieg choroby.

Początkową terapię przeciwretrowirusową należy starannie dobrać zgodnie z życzeniem pacjenta i jego stylem życia. W tym przypadku niezwykle ważny jest udział farmakologa, który ma szczegółowe charakterystyki farmakologiczne leku. Farmaceuta powinien omówić z pacjentem liczbę tabletek przyjmowanych na dobę, wybór dogodnych opcji leczenia, konieczność przestrzegania odstępów między dawkami, wymagania dotyczące diety i ograniczenia żywieniowe. Szczególnie ważne jest uwzględnienie reakcji ubocznych, a także możliwości interakcji lekowych (patrz załączniki). Konieczne jest również uwzględnienie ograniczeń w przechowywaniu leków. Niektóre leki są przechowywane w specjalnych warunkach, które należy wziąć pod uwagę w przypadku osób zażywających leki poza domem. Niektórzy pacjenci mają trudności z połykaniem, dla nich konieczne jest wybranie preparatów, które są produkowane w postaci płynnej.

Jednym z głównych punktów jest związek między pacjentem a pracownikiem medycznym, oparty na poszanowaniu stron i uczciwej wymianie informacji (zrozumienie - "zgodność"). Aby poprawić przestrzeganie schematu leczenia, należy wziąć pod uwagę indywidualne potrzeby każdego pacjenta, wyjaśnić wymagane instrukcje i przypomnieć o zgodności z harmonogramem leczenia i harmonogramem. Wskazane jest, aby sprawdzić, co pacjent zapamiętał po każdym doradztwie. W kolejnych obserwacjach wskazane jest, aby mieć bliski kontakt z pacjentem, możliwość wizyty lub wezwania pacjenta, aby dowiedzieć się trudności w przyjmowaniu leków i przestrzeganiu schematu leczenia. Konieczne jest przestrzeganie zasady: zapewnienie najlepszego leku dla tego pacjenta, biorąc pod uwagę jego własny sposób życia. Farmaceuta, dyskutując z pacjentem wszystkie pytania związane z lekiem, może odegrać ważną rolę i pomóc osobie zakażonej wirusem HIV w osiągnięciu najlepszego wyniku leczenia.

Przyczyny niskiej przyczepności do APT:

• problem adekwatności psychologicznej pacjenta (depresja, narkomania, psychotropowe efekty uboczne leków),
• znaczna liczba tabletek do codziennego spożycia (czasami około 40),
• wielokrotne przyjmowanie leków dziennie,
• złożone warunki przyjmowania leków związanych z:
  • pora dnia,
  • obecność, charakter i czas przyjmowania pokarmu,
  • przyjmowanie innych leków,
  • charakterystyka odbioru (na przykład, indynawir powinien wypijać co najmniej 1,5 litra płynu, który przy przyjęciu 3 razy dziennie wynosi 4,5 litra),
  • duży rozmiar tabletek i kapsułek,
  • nieprzyjemny smak narkotyków (na przykład ritonawir ma smak mieszanki alkoholu i oleju rycynowego),
  • wyraźne działania niepożądane (szczególnie od strony ośrodkowego układu nerwowego, lygdystrofii, hiperglikemii, kwasicy mleczanowej, hiperlipidemii, krwawienia, osteoporozy, wysypki itp.)
  • dalsze stosowanie leków.

Niskie przestrzeganie terapii prowadzi do:

• wzrost obciążenia wirusowego, pogorszenie stanu i wzrost umieralności,
• rozwój odporności,
• gwałtowny spadek jego skuteczności.

Nieadekwatne przestrzeganie leczenia jest główną przyczyną spadku skuteczności APT. Najczęstszą przyczyną słabej przyczepności: dużym wymiarze lub zapomnienia pacjentów (52%), znajdując się (46%), zmiany stylu życia (45%), depresja (27%), brak wytwarzania (20%), etc. Oznacza to, że częstość naruszeń przepisanego schematu leczenia waha się od 23% do 50%. Prawdziwy sposób poprawy przyczepności - stosowanie prostszych preparaty obwodów korzystnie odbioru raz dziennie, na przykład, ddl (didanozyna) 400 mg lamiwudyny (Epivir), 300 mg, Zerit (stawudyna) 1,0 godziny i inne.

Schemat dawkowania leków raz dziennie, jak wykazał N. Nelson (2002), jest skuteczny i dobrze tolerowany. Zmniejszenie liczby tabletek ułatwia odbiór, poprawia przyleganie, a zatem ma potencjalny sukces terapeutyczny.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

Terapia antyretrowirusowa: działania niepożądane

Zgodnie z klasyfikacją (wytyczna antyretrowirusowa, 2002 r.), Istnieją specyficzne dla danej klasy działania niepożądane (charakterystyczne dla klasy leków) i specyficzne dla określonych leków w klasie.

Klasyczne skutki uboczne NRTI: hiperlaktatemia z możliwym stłuszczeniem wątroby, w rzadkich przypadkach lipodystrofia (Lenzon, 1997).

Specyficzne dla klasy działania niepożądane zaburzeń IP - GI, hiperlipidemia, lipodystrofia, zmniejszona wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę. Zaburzenia metaboliczne powodowane przez PI są skorelowane z czasem ich przyjęcia. Zaburzenia metabolizmu lipidów mogą stanowić czynnik ryzyka w rozwoju chorób sercowo-naczyniowych.

Zbliża się do zmniejszenia szkodliwych skutków APT: wybór kombinacji leków o minimalnych działaniach ubocznych, optymalizacji dawek leków (wykorzystywanych do kontroli), możliwość przerwy w leczeniu, w terminie późniejszym nachapaterapii lub alternatywnie przypisanie różnych schematów, zastosowanie nowych, mniej toksycznych leków lub mniej toksyczne preparatów.

Zastosowanie inhibitorów proteazy spowodowało zespół lipodystrofii, który charakteryzuje się redystrybucję tłuszczu: utrata tłuszczu na powierzchni i odkładanie się tkanki tłuszczowej brzucha i szyi (garb „Buffalo”) o zwiększonej piersi i ryzyka cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych. Inhibitory odwrotnej transkryptazy są mniej zaangażowane w ten zespół. Autor podaje charakterystykę tego zespołu, biorąc pod uwagę inne informacje z literatury. Fizyczne i metaboliczne zaburzenia w zespole lipodystrofii

A. Jeden lub więcej z następujących objawów podczas przyjmowania inhibitorów proteazy.

1. Zmniejszenie lub utrata tkanki tłuszczowej na twarzy, ramionach, nogach.
2. Nagromadzenie tłuszczu w jamie brzusznej, tylnej części szyi ("Buffalo garb"), piersi u kobiet.
3. Sucha skóra i usta.

B. Zaburzenia metaboliczne

Hiperlipidemia to efekt swoisty dla PI. Czas trwania leczenia IP jest ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju zaburzeń metabolicznych. Hipercholesterolemia rozwija się u 26% pacjentów, którzy zażyli IP w ciągu 1 roku, 51% po 2 latach i 83% po 3 latach. Lipodystrofia rozwija się u ponad 60% pacjentów przyjmujących IP (Saag M .. 2002). U takich pacjentów zwiększa się ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Objawy nie są podstawą do zniesienia inhibitorów proteazy. Należy zdecydować, czy przenieść do efawirenzu, czy przepisać inhibitor atazanawiru proteazy, który nie powoduje lipopolidystrofii, a nawet jest w stanie naprawić zespół.

Leki stosowane w leczeniu dyslipidemii:

• Statyny - hamują syntezę cholesterolu.

Fibraty - stymulują aktywność lipazy LP. Żywice, które adsorbują żółć - zwiększają wydalanie cholesterolu i lipidów z organizmu.

Lipostat (sól sodowa prawastatyny). Każda tabletka zawiera 10 lub 20 mg soli sodowej prawastatyny. Substancje pomocnicze: laktoza, powidon, celuloza mikrokrystaliczna, karboksymetyloceluloza sodowa i stearynian magnezu.

Lipostat należy do klasy inhibitorów reduktazy HMG-CoA, nowych środków obniżających poziom lipidów, które obniżają biosyntezę cholesterolu. Te środki są konkurencyjnymi inhibitorami W-hydroksy-3-metilglyutarilkoenzima A (HMG-CoA) - enzym, który katalizuje ten początkowy etap w biosyntezie cholesterolu, czyli HMG konwersji do mewalonianu Khoam który określa szybkość całego procesu.

Leczenie za pomocą Lipostatu należy uznać za jeden ze składników wpływu na wiele czynników ryzyka u osób o podwyższonym ryzyku wystąpienia miażdżycowej choroby naczyniowej spowodowanej hipercholesterolemią.

Lipostat powinien być stosowany jako dodatek do diety z ograniczeniem zawartości tłuszczów nasyconych i cholesterolu w przypadkach, w których reakcja na dietę i inne nielekowe leczenie jest niewystarczająca.

Sposób podawania i dawka. Przed rozpoczęciem leczenia lipostatem należy przepisać standardową dietę pacjentowi, aby obniżyć poziom cholesterolu. Podczas leczenia lekiem pacjent musi kontynuować stosowanie tej diety. Zalecana dawka leku wynosi od 10 do 40 mg raz na dobę przed snem. Zazwyczaj dawka początkowa wynosi 10-20 mg. Jeżeli stężenie cholesterolu w surowicy jest znacząco zwiększone (np. Całkowity cholesterol przekracza 300 mg / dl), początkową dawkę można zwiększyć do 40 mg na dobę. Lipostat można przyjmować niezależnie od czasu przyjmowania pokarmu, a dawkę dzienną można podzielić na kilka przyjęć. Ponieważ maksymalny wpływ przepisanej dawki objawia się w ciągu czterech tygodni, w tym okresie należy regularnie określać zawartość lipidów, a zatem należy dostosować dawkę, biorąc pod uwagę reakcję pacjenta na lek i ustalone zasady leczenia.

Poważnym powikłaniem jest osteopenia, osteoporoza i osteoneuroza. Pacjentom, u których występują bóle kości lub stawów, przedstawiono badania radiograficzne. Leczenie odbywa się przy użyciu wapnia i fosforu oraz preparatów witaminowych. W martwicy kości i patologicznych złamaniach wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Wytyczne dotyczące zintegrowanego stosowania leków

1. Spodziewaj się odstępstw od schematu leczenia. Zawsze należy postępować zgodnie z tym, że reżim leczenia nie będzie przestrzegany.
2. Rozważ leczenie z perspektywy pacjenta. Personel medyczny powinien zrozumieć sytuację każdego indywidualnego pacjenta. Lekarz powinien być świadomy oczekiwań pacjenta, celów, odczuć i poglądów dotyczących choroby i leczenia.
3. Opracuj współpracę między pacjentem a lekarzem. Odpowiedzialność za podjęte decyzje powinna być jednakowo rozdzielona między pacjenta a lekarza. Oznacza to, że pacjent musi uzyskać dostępną, zrozumiałą informację, aby móc podejmować odpowiednie decyzje dotyczące terapii.
4. Zająć pozycję zorientowaną na pacjenta. Podstawowym kryterium jest zadowolenie pacjenta. Pytania, życzenia i uczucia pacjenta powinny stanowić punkt wyjścia terapii. Wszystkie odchylenia muszą być negocjowane.
5. Indywidualizacja leczenia. Wszystkie chwile terapii, wszystkie do terapii, niezbędne pomoce muszą być negocjowane indywidualnie. Należy unikać uniwersalnych rozwiązań.
6. Połącz rodzinę ze sobą. Rodzina i kręgu bliskich przyjaciół powinny brać udział w procesie leczenia w celu uzyskania wsparcia. Pacjent potrzebuje pomocy w walce z chorobą, aby nie porzucić środowiska społecznego.
7. Zapewnij czas i dostępność. Pacjent powinien mieć absolutną pewność co do czasu i dostępności terapii.
8. Weź pod uwagę usługi innych specjalistów z dziedziny opieki społecznej i opieki zdrowotnej. Lekarz może zapewnić tylko jedną część profesjonalnej pomocy w walce z chorobą. Konieczne jest zaangażowanie innych specjalistów.
9. Powtórz wszystko. Wysiłki zmierzające do osiągnięcia wspólnej pracy w ramach relacji terapeutycznych powinny być stosowane w sposób ciągły przez cały okres leczenia.
10. Nie poddawaj się. Problem kompleksu jest niezwykle złożony i wielowymiarowy. Związek z chorobą i śmiercią jest podstawowym tematem w życiu, szczególnie w związku między lekarzem a pacjentem. Tylko w ścisłej i stałej współpracy lekarz i pacjent mogą odnieść sukces.

[45], [46], [47], [48], [49],