Rak pęcherzyka żółciowego

Spośród wszystkich nowotworów złośliwych narządów wewnętrznych, rak pęcherzyka żółciowego, przewody pozaustrojowe i trzustka stanowią szczególną grupę. Ich unifikacja wynika z lokalizacji w jednej strefie anatomicznej, jednolitości wywołanych przez nią zmian funkcjonalnych i strukturalnych, a także z podobieństwa mechanizmów patogenetycznych, objawów klinicznych, powikłań i metod leczenia.

W ogólnej strukturze patologii onkologicznej rak pęcherzyka żółciowego nie występuje często i wynosi nie więcej niż 4-6%. W związku z tym wielu lekarzy, a zwłaszcza studentów, nie zna specyfiki ich wykrywania i leczenia.

Rak pęcherzyka żółciowego zajmuje 5-6 miejsce w strukturze nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego, udział w strukturze wszystkich nowotworów złośliwych nie przekracza 0,6%.

Częściej rak pęcherzyka żółciowego występuje u kobiet powyżej 40 roku życia na tle kamicy żółciowej.

Nowotwory złośliwe w kanałach pozawątrobowych i dużym brodawki dwunastniczej są rzadkie, ale częściej niż rak pęcherzyka żółciowego. Stanowią one 7-8% wszystkich nowotworów złośliwych strefy pobudzającej i 1% wszystkich nowotworów. Rak pęcherzyka żółciowego może być zlokalizowany w dowolnej części przewodów: od wrota wątroby - guz Klatskina (56,3% przypadków) do końcowej części przewodu wspólnego (43,7% przypadków).

[1], [2], [3],

Co powoduje raka pęcherzyka żółciowego?

Postępujące pogorszenie sytuacji ekologicznej, brak racjonalnego systemu żywienia, wzrost zagrożeń domowych, w tym palenie tytoniu i spożywanie alkoholu, przyczyniają się do stałego wzrostu liczby pacjentów w tej grupie.

Co powoduje raka pęcherzyka żółciowego nadal nie jest znane. Obecnie trudno jest rozróżnić czynnik etiologiczny u każdego pacjenta, więc poszukując osób o podwyższonym ryzyku rozwoju procesu nowotworowego, bierze się pod uwagę te warunki, które najczęściej przyczyniają się do realizacji onkogenu. Obejmują one następujące parametry ryzyka:

• jednoznaczne sądy na temat roli produktów żywnościowych w powstawaniu nowotworów, w szczególności wykorzystania białka zwierzęcego i mięsa, a także zawartości nasyconych i nienasyconych kwasów tłuszczowych;
• w debacie na temat roli alkoholu w powstawaniu raka prostaty istnieją osądy kompromisowe - odpowiedzialność alkoholu za rozwój przewlekłego zapalenia trzustki, predysponującego do rozwoju nowotworu;
• duża grupa szkodliwych czynników chemicznych i fizycznych zwiększa ryzyko rozwoju guza przy długotrwałej produkcji i kontaktach domowych;
• predyspozycje genetyczne - obecność raka u krewnych;
• inwazja pasożytnicza (przywr, chłonność), wrzodziejące zapalenie okrężnicy.

Nowotwory dróg żółciowych i zewnątrzwątrobowych mają następujące predysponujące choroby:

• wiodącym czynnikiem w wystąpieniu takiej choroby jak rak pęcherzyka żółciowego i do pewnego stopnia nowotwór przewodów pozawątrobowych jest długo istniejąca kamica żółciowa. Najwyraźniej częste uszkodzenia śluzówki i przewlekłe stany zapalne są mechanizmem wyzwalającym w dysplazji nabłonka;
• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych w połączeniu z nowotworem przewodów u około 14% pacjentów;
• polipy gruczolakowate, zwłaszcza te o średnicy większej niż 1 cm, są często złośliwe;
• przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego z powikłaniem infekcji dur brzusznej może stanowić tło dla rozwoju tej choroby;
• pewne znaczenie związane jest z marskością żółciową, wrodzonym zwłóknieniem i policystozą wątroby w momencie wystąpienia guza Klatskina.

Najczęstszymi postaciami histologicznymi są gruczolakorak i scirrus.

Rak pęcherzyka żółciowego: objawy

Rak pęcherzyka żółciowego ma objawy, zwłaszcza we wczesnych stadiach, które ogólnie charakteryzują się brakiem określonych objawów. Dość długo, w szczególności, z wyjątkiem objawów chorób tła, nie ma innych objawów. Około 10% pacjentów doświadcza paraneoplastycznego zespołu Tussauda - migrującego zakrzepowego zapalenia żył.

W przebiegu choroby w tej grupie obserwuje się różne dawki w okresie występowania stanu zapalnego i żółtaczkowego. Wczesne objawy w okresie przed jajkiem są całkowicie niespecyficzne. Pacjenci mogą skarżyć się na nadbrzuszny obrzęk, uczucie ciężkości w prawym podżebrzu, nudności, dyskomfort w stolcu, ogólne złe samopoczucie, osłabienie, utratę wagi. Czas trwania okresu przed jajem jest bezpośrednio zależny od lokalizacji ogniska patologicznego i bliskości dróg żółciowych. Tak więc, w przypadku nowotworów przewodów pozawątrobowych, dużego brodawki dwunastniczej, głowy trzustki, okres ten jest znacznie krótszy niż wtedy, gdy zlokalizowane jest ognisko patologiczne w ciele i ogonie trzustki.

Czołowy i, w niektórych przypadkach, pierwszy, ale nie najwcześniej, jest objawowym kompleksem żółtaczki mechanicznej. Występuje ze względu na kiełkowanie lub ściskanie wspólnego kanału i naruszenie wypływu żółci do dwunastnicy. Okres żółtaczkowy charakteryzuje się uporczywą i intensywną żółtaczką mechaniczną, wzrostem wielkości wątroby (objawem Courvoisiera), pojawieniem się przebarwionego kału i ciemnobrązowego moczu.

Żółtaczka obserwowano w guzach zewnątrzwątrobowych kanałów w 90-100% przypadków nowotworów głowy trzustki - od 50 do 90% przypadków, w strefie dwunastnicy patologii parapapillyarnoy - w 50% przypadków. Dołączony jest do niego zespół endogenny zatrucia, niewydolności wątroby i nerek, hamowanie układu krzepnięcia krwi, spadkiem stanu immunologicznego, choroby metaboliczne, stany zapalne i przewodów itp

Przerzuty do implantacji w nowotworach strefy żółciowo-dwunastniczej nie są często obserwowane i występują w wyniku transferu kontaktowego komórek nowotworowych wzdłuż otrzewnej z rozwojem carcinomatozy i wodobrzuszem nowotworowym.

W wyniku uogólnienia procesu nowotworowego większość pacjentów trafia do onkologa na zaawansowanych stadiach końcowych i nie ma realnej szansy na wyleczenie.

[4], [5],

Jak rozpoznać raka pęcherzyka żółciowego?

Rak pęcherzyka żółciowego jest trudny do zdiagnozowania. Wynika to z faktu, że na etapie diagnostyki poliklinicznej często popełniane są błędy, a większość pacjentów trafia do onkologa, gdy szanse na wyzdrowienie są minimalne.

Błędy diagnostyczne i taktyczne na etapie przedszpitalnym często wiążą się z niską znajomością onkologiczną pierwszych lekarzy kontaktowych, niewystarczającą znajomością ich z tą śmiertelną patologią, trudnościami w diagnostyce różnicowej i innymi czynnikami.

Rozpoznanie raka pęcherzyka żółciowego, podobnie jak innych nowotworów złośliwych, powinno być złożone i wieloetapowe. Konieczne jest uwzględnienie danych dotyczących wywiadu, wyników obiektywnego badania, zastosowania rutynowych i zaawansowanych technologicznie instrumentalnych metod diagnostycznych i koniecznie uzyskania morfologicznej weryfikacji procesu patologicznego.

Rak pęcherzyka żółciowego ma następujące etapy diagnostyczne:

1. podstawowa diagnostyka;
2. weryfikacja procesu nowotworowego;
3. definicja inscenizacji;
4. charakterystyka funkcjonalnych zdolności organów i układów.

Podstawowa diagnoza

Duże znaczenie na tym etapie diagnostycznym mają dane historyczne, wskazujące na obecność czynników ryzyka, chorób przedrakowych. Konieczne jest zbadanie dynamiki przebiegu procesu patologicznego przed przyjęciem pacjenta do szpitala: przejawy okresu żółtaczki i żółtaczki itp.

Metody laboratoryjne

Wśród metod laboratoryjnych szeroko stosowana jest definicja markerów nowotworowych: CA-19-9, CEA, CA-50 itd.

Marker CA-19-9 nie jest całkowicie swoisty, ale ma ważne znaczenie prognostyczne. Znacznik jest prawie zawsze dodatni dla nowotworów większych niż 3 cm, a jego poziom wzrasta wraz z zaniedbaniem procesu nowotworowego.

Niemal połowa pacjentów z rakiem pęcherzyka żółciowego ma antygen rakowo-płodowy CEA, co pozwala odróżnić łagodne nowotwory od nowotworowych.

Badanie krwi określa anemię, leukopenię, przyspieszony ESR, zwiększoną lipazę i amylazę, fosfatazę alkaliczną, inhibitory trypsyny.

Diagnostyka instrumentalna

Ta grupa metod diagnostycznych jest podzielona na nieinwazyjne i inwazyjne. Do pierwszych należą: rentgen i ultradźwięki, tomografia komputerowa i diagnostyka z użyciem magnetycznego rezonansu jądrowego. Metody inwazyjne obejmują różne rodzaje diagnostyki endoskopowej, laparoskopii i diagnostyki morfologicznej.

Diagnostyka rentgenowska obejmuje:

• RTG żołądka i dwunastnicy. Dzięki tej rutynowej metodzie można wykryć różne deformacje narządów, ze względu na kompresję lub kiełkowanie ich nowotworu i naruszenie ruchliwości dwunastnicy;
• relaksacyjna duodenografia umożliwia wykrycie deformacji jelita, jego przemieszczenie, ekspansję "podkowy";
• W niektórych przypadkach irrigoskopia pozwala na uzyskanie kompresji lub kiełkowania poprzecznej okrężnicy.

Rutynowe uśmieszanie umysłu pozwala odrzucić kamicę żółciową i doprowadzić do raka cholicznej bańki. W badaniu można wykryć wzrost wielkości gruczołu i jego głowy, rozmycie konturów, stan parenchyma gruczołu oraz obecność heterogenicznych echostruktur. Mogą zostać określone objawy nadciśnienia wątroby: powiększenie przewodów wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych.

Tomografia komputerowa jest bardziej precyzyjna i stabilna niż USG, ujawnia stan raka pęcherzyka żółciowego w strefie wątrobowo-żółciowej, pozwala prawidłowo określić stan zaawansowania choroby. U 90% pacjentów określa się znak pośredni - ekspansję przewodów z żółtaczką mechaniczną.

Metoda jądrowego rezonansu magnetycznego i pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) jest nadal trudna dla praktycznych instytucji, ale potrafi wykrywać raka pęcherzyka małych rozmiarów, miejscową inwazję naczyń i przeprowadzać dyferencyjną diagnostykę.

Aby zdiagnozować nowotwory w kanałach pozawątrobowych, obecnie stosowane są zaawansowane technicznie i informatywne rentgenowskie techniki endoskopowe i rentgenowskie:

• wsteczna endoskopowa cholangiopancoskopia i cholangiopankreatografia mogą wizualnie określić raka pęcherzyka żółciowego i jego lokalizację. Główną zaletą tej metody jest możliwość weryfikacji morfologicznej nowotworu dużego brodawki dwunastniczej i przewodów zewnątrzwątrobowych;
• Przezskórna transhepatic cholangiografii (CHCHHG) nie tylko diagnostyczna, ale również aktywność terapeutyczną: ustawienie poziomu i stopnia zatkania przewodów i ich opróżniania eliminuje nadciśnienie, łagodzi zapalny obrzęk w zwężenia pole guza;
• endoskopowe badanie ultrasonograficzne pozwala na dokładną diagnostykę miejscową guza i stan regionalnych węzłów chłonnych.

Rak pęcherzyka żółciowego jest trudny do potwierdzenia morfologicznie, aw niektórych przypadkach jest nierozwiązywalnym zadaniem na etapie przedoperacyjnym.

Wraz z wprowadzeniem nowoczesnych technik stało się możliwe uzyskanie materiału do badań morfologicznych za pomocą przezskórnej biopsji trzustki i węzłów chłonnych pod kontrolą ultrasonografii przezbrzusznej i endoskopowej. Retrograde endoskopowa cholangiopancoskopia umożliwia biopsję nowotworów poza wątrobą.

Metody te nie są jeszcze szeroko stosowane w ogólnej sieci medycznej i są stosowane w wyspecjalizowanych szpitalach.

Określenie etapu

Zadaniem tego etapu diagnozy, a także innych lokalizacji nowotworu, jest identyfikacja miejscowego rozprzestrzeniania się procesu patologicznego i obecności przerzutów w odległych narządach.

Aby rozwiązać ten problem w pierwszym ruchu praktyce takie informacyjnych i metod przetwarzania, takich jak proste i endoskopowych ultradźwięków rentgenowska tomografia komputerowa, która pozwala na otrzymanie obrazu przestrzennego, związek z otaczających tkanek, dużych naczyń i pni nerwowych; dostarczają informacji na temat stanu regionalnych węzłów chłonnych i pozwalają na ukierunkowaną biopsję nakłuć.

Radiografia płuc, ultrasonografia i tomografia komputerowa płuc i wątroby, diagnostyka radioizotopowa mają ogromne znaczenie w rozpoznawaniu odległych przerzutów narządowych. Scyntygrafia kości szkieletu w obecności wskazań pozwala na stwierdzenie obecności przerzutów do kości udowej znacznie wcześniej niż radiografia.

[6], [7], [8], [9], [10]

Określanie funkcjonalnych zdolności narządów i układów

Pod wpływem rozwoju nowotworu złośliwego w ciele pacjenta występują różne naruszenia mechanizmów kompensacyjnych, funkcjonalne możliwości podstawowych systemów podtrzymywania życia, stan immunologiczny. Zadaniem tego etapu jest zidentyfikowanie i skorygowanie tych zaburzeń, zwłaszcza mechanicznej żółtaczki.

W wyniku badania ustalono szczegółową diagnozę z cechami guza pierwotnego i częstości występowania procesu nowotworowego.

[11], [12]

Jak leczy się raka pęcherzyka żółciowego?

Leczenie pacjentów z rakiem pęcherzyka żółciowego jest złożonym wieloetapowym i zaawansowanym technologicznie procesem. Leczenie prowadzone jest w następujących celach:

• gdy zapewnione jest radykalne leczenie, jeśli to możliwe, całkowite usunięcie nowotworu i istniejących mikrofrofag satelitarnych, zapobieganie przerzutom i nawrotom;
• celem leczenia paliatywnego i objawowego jest eliminacja tak groźnych powikłań nowotworu, jak żółtaczka mechaniczna, zapalenie dróg żółciowych; poprawa jakości i długości życia.

Na wybór metody leczenia strefy trzustkowo-dwunastniczej istotny wpływ ma wiele czynników:

• Kliniczno-biologiczne i morfologiczne cechy nowotworu;
• lokalizacja nowotworu w tym lub innym narządzie i stopień jego złośliwości;
• stopień wrażliwości guza na różne rodzaje leczenia;
• nasilenie stanu pacjenta, spowodowane powikłaniami choroby i załamaniami układu homeostazy, itp.

Opracowując plan leczenia dla pacjenta z nowotworem strefy bi-trzustkowo-dwunastniczej, należy ściśle przestrzegać następujących zasad:

• Pod koniec etapu diagnostycznego ostateczna decyzja w sprawie taktyki medycznej powinna zostać podjęta w drodze konsultacji składającej się z onkologa, radiologa i chemioterapeuty;
• leczenie powinno być często wieloetapowe i wieloskładnikowe;
• leczenie zaawansowane technikami nowoczesnymi powinno odbywać się w oparciu o wyspecjalizowaną instytucję medyczną;
• stosowanie wystarczająco agresywnych i stresujących metod w leczeniu dyktuje potrzebę rozwiązania ważnego problemu: leczenie nie powinno być bardziej poważne niż choroba i powinno poprawiać jakość życia.

Wybór optymalnej i indywidualnej opcji leczenia jest niezwykle trudny, ponieważ duży odsetek pacjentów wchodzi do szpitala w zaawansowanym stadium przerzutów.

Leczenie pacjentów z guzami trzustki i przewodowymi, podobnie jak w przypadku innych nowotworów, łączy się, konsekwentne stosowanie lokalnych, lokoregionalnych i układowych metod ekspozycji.

Pewien optymizm w poprawianiu wyników leczenia pacjentów z tą złożoną i czasami śmiertelną patologią wynika z zastosowania nowoczesnych metod:

• przezskórnej drenażu przezskórnej drenażu dotchawiczego (CHSRBD);
• technika śródmostkowej radioterapii kontaktowej z włóknami Ir-191.

Główna metoda leczenia pacjentów z tej grupy pozostaje chirurgiczna w różnych wariantach: od paliatywnej, głównie w celu wydalania żółci, po zaawansowane operacje łączone.

Pomimo wysokich wskaźników umieralności, jak również niezadowalających długoterminowych wyników, paliatywne wydzielanie żółciowe ma prawo istnieć w ciężkim stanie pacjenta i jako pierwszy etap przed radykalną interwencją chirurgiczną.

W przypadku guzów głowy trzustki, dużego dwunastniczego brodawki sutkowej oraz końcowej części choledochusu, interwencje paliatywne obejmują różne zespolenia biliodigestive. Zastosowania i metody „bezkrwawy zhelcheotvedeniya” przezskórny transhepatic rekanalizacji hepaticocholedochus z endobiliary protezy lub stent, zewnętrzny lub zewnętrzne, wewnętrzne kanały odwadniające.

Interwencja chirurgiczna powinna być zawsze poprzedzone terapii detoksykacji, w ciężkiej niewydolności wątroby za pomocą metody pozaustrojowej detoksykacji: hemodializy i lymphosorption, wykrzepiania UV oraz promieniowania laserowego z krwi i innych.

W nowotworach proksymalnej choledochy (Klatskin) objętość operacji jest uważana za radykalną: resekcja zapalenia wątroby typu choledochus z wycięciem frakcji kwadratowej lub hemihepatektomią. Takie operacje wykonywane są wyłącznie w wyspecjalizowanych oddziałach przez wysoko wykwalifikowanych chirurgów. Jednak nie dają jeszcze zachęcających wyników: odsetek powikłań pooperacyjnych jest wysoki (do 56%), a wskaźnik przeżycia pięcioletniego zaledwie osiąga 17%.

W nowotworach dużego brodawki dwunastniczej i proksymalnej choledochy za reaktywną metodę uznaje się resekcję trzustkowo-dwunastniczą z zastosowaniem radioterapii.

Wciąż istnieją spory dotyczące skuteczności radioterapii i chemioterapii w kompleksowym leczeniu nowotworów tej lokalizacji. Wielu onkologów uważa chemioterapię za nieskuteczną.

Z praktycznych pozycji wykorzystywane są różne źródła promieniowania: zdalna terapia gamma, bremsstrahlung, szybkie elektrony.

Napromienianie stosuje się przed operacją (bardzo rzadko), śródoperacyjnie i po zabiegu chirurgicznym.

Śródoperacyjne napromienianie przeprowadza się w dawce 20-25 Gy, a jako składnik złożonego leczenia można je połączyć z zewnętrznym naświetlaniem, co poprawia wyniki lokalnej kontroli choroby: mediana przeżycia wynosi 12 miesięcy.

Jako składnik promieniowania w okresie pooperacyjnym stosuje się następujące zaawansowane technologie dla nowotworów przewodów pozawątrobowych:

• Promieniowanie wewnątrznaczyniowe zwężeń guza wspólnego kanału i stref zespolenia po resekcji zapalenia wątroby choledocha;
• leczenie napromienianiem w kontakcie z włóknami Ir-191.

Takie metody leczenia pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem, prowadzone z zastosowaniem wysokich dawek promieniowania całkowitego ogniskowego, są skutecznym środkiem terapeutycznym prowadzącym do poprawy jakości życia pacjentów i wydłużenia czasu ich trwania.

Naukowcy prowadzą badania nad zastosowaniem neoadjuwantowej i adiuwantowej chemioterapii w leczeniu nowotworów w strefie trzustkowo-dwunastniczej, ale do tej pory nie są przekonujące.

Użyj starych testowanych leków, takich jak fluorouracyl, doksorubicyna, ifosfamid, nitrozomoczniki.

Podejmowane są próby dodania leków do ogniska nowotworu za pomocą ferromagnetyków (mikrokapsułek) w kontrolowanym polu magnetycznym i zastosowania przeciwciał monoklonalnych w kompleksowym leczeniu nowotworów tej lokalizacji.

Jakie jest rokowanie raka pęcherzyka żółciowego?

Rak pęcherzyka żółciowego ma wyjątkowo niekorzystne rokowanie i wynika przede wszystkim z zaniedbania procesu nowotworowego już po pierwszym skierowaniu pacjenta do onkologa.

Leczenie chirurgiczne w zaledwie 5-10% przypadków jest radykalne, u 50% pacjentów powraca nowotwór pęcherzyka żółciowego, a 90-95% pacjentów, u których wykonano resekcję trzustkowo-dwunastniczą, rozwija odległe przerzuty w ciągu pierwszego roku. Pacjenci najczęściej umierają z powodu szybko rosnącego zatrucia guza, kacheksji, żółtaczki mechanicznej i innych poważnych powikłań.

Nawet zastosowanie złożonego i złożonego leczenia nieznacznie poprawia długoterminowe wyniki: pięcioletnie przeżycie pacjentów z rakiem pęcherzyka żółciowego wynosi około 5%, większość pacjentów umiera w ciągu 1,0-1,5 roku po operacji. Nawet po radykalnej operacji tylko 10% pacjentów żyje przez 5 lat.

Poprawa wyników leczenia tej złożonej patologii wynika przede wszystkim z opracowania metod wczesnej diagnostyki i elementów złożonego zaawansowanego leczenia zaawansowanego.