Liczne niewydolności narządów

Po raz pierwszy u pacjentów operowanych opisano niewydolność wielonarządową; następnie wyizolowano go w oddzielnym zespole (Baue A., 1975, 1980). W opinii VA Gologorgsky i współpracowników. (1985), AV Konycheva (1988), J. Zahringer i in. (1985), niewydolność wielonarządowa może być traktowana jako załamanie reakcji adaptacji narządów i niespecyficzny charakter zmian, które pojawiają się, gdy przejawia się to w jednolitości zaburzeń, niezależnie od sprawczego czynnika etiologicznego i procesu patologicznego.

[1], [2], [3]

Jak rozwija się niewydolność wielonarządowa?

Niewydolności wielonarządowej towarzyszą znaczące zaburzenia metaboliczne.

Katabolizm białek mięśniowych (lub "autocannibalism") jest szczególnie wyraźny w końcowym stadium choroby. Wynika to z naruszeniem usuwaniu typowych substratów energetycznych - węglowodanów i tłuszczy u pacjentów w stanie krytycznym dla tworzenia się nieodwracalnych niedoborów energii i rozwoju proteinzavisimogo przemiany energii, która jest oparta na aktywacji proteolizy i załamania białek strukturalnych żywotnych organów, tkanek mięśniowych.

Substancje wydzielane przez aktywowane toksyn bakteryjnych i wirusowych, makrofagi, komórki tuczne, leukocyty (leukotrienów enzymów lizosomalnych, rodniki tlenowe, różne BAV) są zdolne do wywoływania komórkowej i uszkodzenia tkanki. Szczególne miejsce w patogenezie nieorganicznej niewydolności otrzymuje utlenianie wolnych rodników, jeden z uniwersalnych mechanizmów uszkodzenia komórek.

Zgromadził materiał o wiodącej roli zaburzeń układu odpornościowego i procesów gnilnych w niewydolności wielonarządowej, a wśród czynników sepsy podstawowym znaczeniu są bakterie Gram-ujemne przenikające się z przewodu pokarmowego u pacjentów z krwi i narządów, a zatem proponuje się, aby przewód pokarmowy jest rodzajem awarii generatora wielonarządowej.

Cechy rozwoju niewydolności wielonarządowej

Ogólne cechy pacjentów w stanie krytycznym - zakażenie, uraz, zapalenie, hipoperfuzja tkanek i hipermetabolizm Podsumowanie - rozwój niewydolności wielonarządowej.

Każdy uraz prowadzi do rozwoju wieloogniskowych procesów patofizjologicznych. Mediatorzy zajmują czołowe miejsce w powstawaniu uszkodzeń komórkowych w narządach i tkankach. Ich uwalnianie zależy od ciężkości urazu i wstrząsu, aktywacji różnych kaskad mediatorów podczas pourazowych (pooperacyjnych) urazów. Stopień uszkodzenia, który pojawia się podczas pierwszych 24 godzin po urazie, wpływa na wynik niewydolności wielonarządowej. Mediatory zapalne - wskaźniki uszkodzenia narządów - służą do udoskonalenia tego rokowania.

W przypadku niewydolności wielonarządowej najważniejsze jest:

• toksyny bakteryjne,
• mediatory zapalenia,
• uszkodzenie śródbłonka,
• zaburzenie homeostazy,
• uszkodzenie mikrokrążenia.

W wyniku hipoksji i reperfuzji dochodzi do agregacji neutrofili i adhezji, wraz z aktywacją śródbłonka. Neutrofile wykorzystują mediatory rodniki tlenowe, mieloperoksydazę, podchloryn, proteazy. Wszystkie niszczą błonę komórkową w organach i tkankach i zaostrzają niedotlenienie tkanek.

W początkowej fazie uszkodzenia i wstrząsy aktywacji układu dopełniacza, koagulację, fibrynolizę, system kalikreina-kininy. Uszkodzenia tkanek aktywuje dopełniacza alternatywnym szlaku, oraz bakterii - klasycznego i alternatywnej. Aktywowany dopełniacza wzmaga wytwarzanie prozapalnych cytokin [TNF, IL-1, czynnik aktywujący płytki krwi (PAF)] makrofagów. Membrana kompleksu atakującego dopełniacza (C5b-C9) jest wytwarzanie wtórnego mediatorów zapalnych PGE2, tromboksanu i leukotrienu. Stężenie SCA i C5b-C9 pierwszego dnia po urazie jest wyższa u pacjentów z niewydolnością wielonarządową rozwija. Wydzielanie wolnych rodników i proteazy histaminę kompleks C5b-C9 trombiny prowadzi do wzrostu ekspresji P i L-selektyny i zwiększonej adhezji neutrofili do komórek śródbłonka, co przyczynia się do dalszego wzrostu uszkodzeń tkanek i wzmożenie zaawansowania niewydolności narządów.

W początkowej fazie ciężkiego urazu aktywowana jest duża liczba komórek, które syntetyzują neuroprzekaźniki, które działają toksycznie na tkanki. Wynikiem działania mediatorów jest ogólnoustrojowa reakcja zapalna. W wielu przypadkach ogólnoustrojowe zapalenie prowadzi do niedotlenienia i uszkodzenia czynności narządów wraz z rozwojem niewydolności wielonarządowej. Niedotlenienie i uszkodzenie reperfuzji powoduje martwicę enterocytów i zwiększa przepuszczalność ściany jelita. W jelicie cienkim i grubym (już we wczesnych stadiach szoku) dochodzi do translokacji bakterii i ich toksyn z światła jelita do krwioobiegu. Niedotlenienie ściany jelita prowadzi do aktywacji tkanki limfatycznej związanej z jelitem. W krążeniu odbiera dużą liczbę mediatorów zapalnych (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lizozym, histamina, difenziny) powodujących niewydolność naczyń. Jego głównym powodem jest tlenek azotu (NO). Wzrost wytwarzania NO następuje z niedotlenieniem wywołanym indukcją syntazy NO w płucach, wątrobie, śledzionie i jelitach. Ważne miejsce w regulacji przepływu krwi narządów zajmuje układ renina-angiotensyna. Angiotensyna II jest mediatorem, który zwiększa ogólny opór naczyniowy i zmniejsza przepływ krwi przez krezkę. Istnieje dodatnia korelacja między zawartością fosfolipazy A2 (PLA2), rozwojem ARDS i letalności. Urazowi niedokrwiennemu błony śluzowej jelit w szoku towarzyszy translokacja bakterii i zwiększona PLA2. Błona śluzowa jelit zawiera dużą ilość PLA2, która jest hiperaktywna w wyniku hipoperfuzji narządu. Pod działaniem prozapalnych PLA2 syntetyzowane lipidy lizifosfolipidy prekursorów (PAF) i kwasu arachidonowego (substrat do syntezy eikozanoidów) Wynik - przyspieszeniem procesów amplifikacji i uszkodzenia tkanek.

Już we wczesnych stadiach układu krzepnięcia bierze udział w patogenezie niewydolności wielonarządowej. Aktywacja zewnętrznego i wewnętrznego powstania trombiny, która stymuluje ekspresję P-selektyny w komórkach śródbłonka, przekształca fibrynogen w monomer fibryny i sprzyja ich osadzania skrzepu fibryny formacji światła pęcherzyków, wzrost przepuszczalności naczyniowej i wynaczynienie białek osocza w przestrzeni śródmiąższowej tkanki płucnej prowadzący do rozwój ARDS. Aktywacja układu krzepnięcia poprzez zewnętrzną ścieżką zachodzi z udziałem tkanki i czynnika krzepnięcia VII. Czynnika tkankowego występuje w wielu tkankach, w tym mózgu, śródbłonka, makrofagach pęcherzyków płucnych, śródmiąższowej. Osadzanie fibryny w połączeniu z hamowaniem aktywności fibrynolitycznej (zwiększenie stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu), uważa się za przyczynę niedodma, wentylacja stosunek zaburzenia (perfuzję) morfologicznym uszkodzeniem struktury pęcherzykowe płuc. Nadkrzepliwość przyczynia się do rozwoju rozsianego wykrzepiania osadzanie fibryny w linii zmniejsza przepływ krwi w tkankach naczyń mikrokrążenia i przyspiesza rozwój niewydolności wielu narządów. Wysoka aktywność prozakrzepowy jest cechą pacjentów z urazem i posocznica, co powoduje uszkodzenie dysfunkcji narządu mediatorów obwód, zwłaszcza w świetle CFA - toksyczne mediatora, co prowadzi do rozwoju niewydolności wielonarządowej powodu wzrostu przepuszczalności naczyniowej.

Aktywacja układu krzepnięcia i zahamowanie fibrynolizy powodują ciężką hipoperfuzję narządu. Negatywne aspekty tego zjawiska koryguje się za pomocą aktywowanego białka C. Ma działanie przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe i abribrinolityczne. Aktywowane białko C wykonuje degradacji VA VIlla czynników krzepnięcia, co prowadzi do procesu rozdrabniania i skrzepliny hamującego syntezę trombiny poprzez hamowanie plazminogenu, inhibitor aktywatora aktywacji fibrynolizy. Działanie aktywowanego białka C prowadzi do zachowania funkcji śródbłonka z powodu zmniejszenia interakcji leukocytów i selektyny na śródbłonku. Zmniejsza się synteza cytokin (zwłaszcza TNF) przez monocyty. Śródbłonek jest chroniony przed apoptozą. Aktywowane białko C ma działanie przeciwzapalne na neutrofile i komórki śródbłonka.

U pacjentów w stanie krytycznym (z powodu ciężkiego wtórnego niedoboru odporności) obserwuje się zwiększoną podatność na zakażenie. Istnieje korelacja między ciężkim stanem pacjenta a rozwojem ogólnych powikłań infekcyjnych. Stanom krytycznym pacjenta zawsze towarzyszy, z przyczyn obiektywnych, duża liczba powikłań infekcyjnych. Zakłócenia w systemie odpornościowym w krytycznych warunkach przyczyniają się jednocześnie do wystąpienia infekcji i niewydolności wielonarządowej.

Obecnie rozważana jest kwestia włączenia do niewydolności wielonarządowej niedoboru układu odpornościowego (wtórnego niedoboru odporności).

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Objawy niewydolności wielonarządowej

Kliniczne objawy niewydolności wielonarządowej i pogorszenie rokowania choroby są najczęściej spowodowane połączonymi zaburzeniami układu krążenia, układu oddechowego, nerek i wątroby.

Istnieje kilka stadiów niewydolności wielonarządowej - utajona, jawna, zdekompensowana i terminalna. Jednak wczesne rozpoznanie niewydolności wielonarządowej jest bardzo trudne: tylko dzięki specjalnym badaniom lub analizie retrospektywnej okazuje się, że nawet we wczesnych stadiach choroby pacjenci mieli ukryty niedobór wielu narządów. Późna diagnoza niewydolności wielonarządowej wynika nie tylko z różnego stopnia uszkodzenia poszczególnych narządów i układów, ale także z niewystarczającej wrażliwości technik stosowanych do oceny ich funkcjonowania.

Czy zespół niewydolności wielonarządowej występuje u dzieci z chorobami zakaźnymi? Można argumentować, że przejawia się ona w najcięższych postaciach chorób. U dzieci z łagodnymi postaciami chorób zakaźnych objawy kliniczne uszkodzenia niektórych narządów zwykle nie są określone. Jednakże z badań przyrządy i laboratoryjne są często wykrywane lub kompensowane subcompensated niewydolność wielu narządów, które mogą być traktowane jako wstępne stadium niewydolności wielu narządów, gotowość do całkowitego braku zdolności wyrównawczego organizmu. Terminowe i szczegółowe określenie stanu funkcjonalnego narządów i układów we wstępnych stadiach niewydolności wielonarządowej i dostępności rezerw ich wynagrodzenia pomoże wybrać optymalny zakres interwencji terapeutycznych i sposobu ich realizacji, przewidywanie rozwoju klinicznie jawnej niewydolności narządowej.

Wraz ze wzrostem nasilenia toksycznego zespołu u dzieci przebiegają zaburzenia hemodynamiczne skóry, nerek, wątroby, aż do wystąpienia niedokrwienia blokada krążenia wykrywane u pacjentów w najcięższych postaciach toksyczności w końcowym stadium choroby. Równolegle z zaburzeniami hemodynamicznymi we krwi dzieci gromadzą się różne metabolity, które mają właściwości toksyczne, co wskazuje na naruszenie funkcji wydalniczej nerek, wątroby i przewodu żołądkowo-jelitowego. Naruszenie procesy biochemiczne detoksykacji w wątrobie oznacza gromadzeniu amoniaku we krwi u dzieci z zatrucia, ponieważ reakcja tłumaczenie toksycznego amoniaku w stosunkowo nieszkodliwe mocznika jest jednym z najbardziej stabilny w warunkach filogenetycznych. To samo można powiedzieć o akumulacji we krwi wolnego fenolu, który w wątrobie wiąże się z kwasem glukuronowym lub siarkowym i powinien być wydalany w tej postaci z moczem. Nagromadzenie we krwi peptydów o średniej masie (zwykle 90% z nich jest wydalane przez nerki) jest dowodem niewydolności nerek. Ponadto stwierdziliśmy, że zdolność wiązania albuminy, która jest głównym krążącym sorbentem toksyn we krwi, również gwałtownie maleje proporcjonalnie do ciężkości zespołu toksycznego, stopnia zatrucia.

W związku z tym, przechowywanie w metabolitów we krwi dzieci na wysokości klinicznych objawów toksyczności nie tylko spowodowane czynnikami mechanicznymi związanych z pogorszeniem otrzymania (dostawy) toksyn w wydalanie ciała, ale również z naruszeniem tylko odtruwające kompleks obejmujący etap wstępnego biochemicznej konwersji metabolitów i sposobów ich usuwania z organizm. Jednak moment rozruchowy endotoksemii u dzieci z zatrucia uważamy reakcję centralizacji krążenia, która jest główną przyczyną krążenia niedotlenienie narządów i tkanek organizmu dziecka. Nie ulega wątpliwości, liczba urzędników bezpośrednio zaangażowanych w regulację zespołem adaptacyjnym opisanej przez Selye (1955), ma bezpośredni wpływ na wdrożenie i utrzymanie hemodynamicznej centralizacji. Obejmują one, w szczególności, są hormony układu renina-angiotensyna, nadnerczy (katecholaminy, kortykosteroidy, aldosteron), mózgowa (wazopresyna), a ilość substancji biologicznie czynnych, zaangażowanych w regulację obiegu i wpływają na przepuszczalność naczyniową: histamina, serotonina, kinin, etc. ., uwalniane z komórek depot z powodu stresującej reakcji u dzieci z ciężkimi postaciami chorób zakaźnych.

Ich długotrwałe obecność w krążeniu krwi określa się zachowanie długotrwałej centralizacją obiegu krwi, a tym samym krążenia „kradzież” narządów i tkanek organizmu. Widocznie wcześnie stres (zasadniczo obronny) reakcja organizmu w określonych okolicznościach (ta obejmuje anatomiczne i fizjologiczne cechy dzieci, a zwłaszcza infekta - jego wirulencji) zamienia się w niebezpieczeństwie - był głęboko patologicznego procesu w prognostycznego planu jest bardzo niebezpieczne dla dziecka.

Zazwyczaj wykorzystanie większości hormonów, BAS i metabolitów zachodzi w wątrobie. W warunkach patologii zakaźnej zwiększona produkcja tych substancji w połączeniu z hamowaniem czynności wątroby prowadzi do ich akumulacji i długotrwałego zachowania wysokich stężeń we krwi. Ich patologiczne działanie w organizmie nasila się ze względu na fakt, że rozwój zespołów toksycznych u dzieci polega na dezaktywacji ich specyficznych inhibitorów i inaktywatorów krążących we krwi.

W konsekwencji, w patogenezie niewydolności wielonarządowej, naturalnie występuje u dzieci z zatrucia, główne znaczenie mają stres zakaźne, zaburzenia krążenia w rozwoju niedokrwienia większości narządów i tkanek ciała dziecka, zwiększając niedotlenienie i postępujące zaburzenia metabolizmu z nagromadzenia produktów przemiany materii, immunosupresji i możliwości ochronnych bariery biologiczne mikroflory i ich toksycznych substancji, wzrost stężenia we krwi różnych toksyn, włączając mikrofon do ich toksyny oraz hormony, środki biologicznie czynne. I retencji substancji toksycznych w organizmie chorego dziecka to nie tylko ze względu na możliwość pogorszenia dostarczania toksyn w organach wydalania, ale także naruszenie odtruwa cały kompleks, w tym wstępnych etapach leczenia, biochemicznej konwersji i wydalania.

Trzecim ogniwem w patogenezie niewydolności wielonarządowej jest najwyraźniej powstawanie wielu błędnych kół, których wzajemne obciążenie prowadzi do nieuchronnego zgonu. Z reguły podstawą błędnych kół są reakcje adaptacyjne, które ostatecznie przekształcają się w patologiczne. Dekompensacja układu sercowo-naczyniowego, nerek i (lub) wątroby jest również przyczyną najsilniejszego długotrwałego pobudzenia ośrodków wegetatywnych mózgu i układu przysadkowo-nadnerczowego. Utrata tego układu została odkryta przez nas w badaniu patogenezy ostrej niewydolności nadnerczy u dzieci z ciężkimi postaciami OCD i zakażeniem meningokokami. Zaobserwowano zależność między nasileniem zespołu toksycznego i niedowładem jelitowym, a także poziomem substancji toksycznych (np. PSM, akumulacja w toksynach) oraz funkcjonalnym niedoborem nerek i wątroby. Stąd, wraz z pojawieniem się funkcjonalnej dekompensacji nawet jednego narządu systemu detoksykacji i eliminacji, tworzy się błędne koło tworzenia endotoksyn i dalszego pogłębienia procesu patologicznego. Do pewnego stopnia rozwój niedoboru drobnoustrojów przypomina lawinę śnieżną, która pociąga za sobą wszystko, co dzieje się na drodze. Tak więc w ciele dziecka: niepowodzenie w pracy jednego narządu w poważnej chorobie zakaźnej wpływa na pracę innych, jak na przykład załamanie.

Leczenie niewydolności wielonarządowej

Zatem niewydolność wielonarządowa u dzieci z zatruciem jest procesem samozniszczenia, będącym odmianą błędnego koła, którego punktem wyjściowym jest najczęściej ostra niewydolność krążenia i niewydolność nerek. Wraz z wystąpieniem niewydolności wielonarządowej prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego wyniku choroby znacznie wzrasta. Jednakże, szybka diagnoza i właściwa taktyka leczenia mogą zmniejszyć niekorzystne skutki niewydolności wielonarządowej i zapobiec śmierci pacjenta.

Niewydolności wielonarządowej u dzieci z zatrucia wymaga natychmiastowego włączenia do złożonych metod leczenia narządów funkcjonalny podtrzymywania życia (respiratora, stymulatora serca narkotyków i wazopresyjnych), pozaustrojowej eliminacji substancji toksycznych (plazmaferezy, dializa hemofiltracji, hemosorbtion et al.) Aby przywrócić funkcje własnych ciał detoksykacja i eliminacja, które pozwolą organizmowi samodzielnie utrzymać homeostazę.