Zaburzenie psychopatyczne

W 1994 roku opublikowano raport grupy roboczej Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Spraw Wewnętrznych na temat zaburzenia psychicznego jako zaburzenia psychopatycznego kierowanego przez dr. Johna Reeda. Raport zawierał bardzo pouczający przegląd zaburzeń psychopatycznych, a także 28 zaleceń na przyszłość, z których niektóre stanowiły podstawę do zmian w ustawodawstwie.

Ustawa o przestępstwach z 1997 r. Zawierała zmiany w ustawie o zdrowiu psychicznym z 1983 r., W szczególności w odniesieniu do zarządzania przypadkami osób odizolowanych od społeczeństwa w ramach kategorii zaburzeń psychopatycznych. W okresie pisania niniejszego rozdziału, tekst dochodzenia w sprawie dochodzenia w Fallon w dziale osobowym Ashworth Hospital został przeczytany z 58 zaleceniami, które są obecnie analizowane przez zainteresowane strony. W 1999 r. Zostanie wysłuchany raport grupy roboczej Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Spraw Wewnętrznych na temat zaburzeń psychopatycznych.

Czym jest zaburzenie psychopatyczne?

Walker, cytując Pinela, pokazuje, że psychiatrzy przez wiele lat byli skłonni leczyć osoby z ciężkimi zaburzeniami osobowości oraz przejawy agresji i nieodpowiedzialności jako obiekty leczenia psychiatrycznego. Z biegiem czasu nastąpiły zmiany tylko w poziomie zrozumienia tematu i w kategoriach diagnostycznych. Wśród tych ostatnich znalazły się: manie sans délire, moralne szaleństwo, moralna niezdarność, psychopatia, degeneracyjna konstytucja, niższość konstytucyjna, niedostateczność moralna, socjopatia i inne.

Termin "psychopatia" powstał pod koniec XIX wieku w Niemczech i był początkowo stosowany (i nadal używany w Europie kontynentalnej) we wszystkich zaburzeniach osobowości. Po raz pierwszy termin ten został zawężony w Stanach Zjednoczonych, gdzie zastosowano go do osób wykazujących zachowania aspołeczne, i właśnie w tej interpretacji został on przywieziony do Anglii. Termin został zawarty w Ustawie o zdrowiu psychicznym z 1959 r. Jako "zaburzenie psychopatyczne". Ten ogólny termin zastąpił terminy "moralne szaleństwo" i "defekt moralny", wcześniej używane w prawach dotyczących niewydolności umysłowej. Pomimo toczących się dyskusji na temat znaczenia tego terminu, jest ono jednak zachowane w Ustawie o zdrowiu psychicznym z 1983 r. Jak zauważono w raporcie Butlera, termin prawny "zaburzenie psychopatyczne" nie oznacza osobnej jednostki diagnostycznej pod tą nazwą; jest raczej ogólnym terminem używanym do legalnej kategoryzacji i obejmuje kilka konkretnych diagnoz. Z drugiej strony nie opracowano jeszcze wiarygodnych diagnoz w tej dziedzinie. Aby uniknąć nieporozumień, termin "zaburzenie psychopatyczne" powinien być stosowany wyłącznie jako koncepcja prawna. Niestety, nie można całkowicie uniknąć nieporozumień i, jak zobaczymy w treści tego rozdziału, czasami konieczne jest zajęcie się zaburzeniem psychopatologicznym jako warunkiem klinicznym w celu omówienia dostępnej literatury.

Ten termin prawny obejmuje szereg zaburzeń osobowości zgodnie z ICD-10 i B8M-1U. Na przykład, chociaż dissocial zaburzenie osobowości ICD-10 (B60.2) i antyspołeczne zaburzenie osobowości B5M-1U (301,7) najbliżej podejście do klinicznego rozumienia terminu „zaburzenie psychotyczne” termin prawny „zaburzenie psychotyczne”, jak stosuje się w odniesieniu do Niektóre osoby z osobowością paranoidalną według ICD-10 (B60.0), emocjonalnie niestabilne zaburzenia osobowości (w tym typu impulsywnego i'pogranichnogo - Bb0.Z0, B60.31) wg ICD-10, zaburzenia osobowości borderline (301.83) dla EBMTU osobowość schizoidalna zaburzenia stnogo ICD-10 (BbOL). W rzeczywistości, zgodnie z definicją ustawy o zdrowiu psychicznym, obejmuje dowolne zaburzenie osobowości, w którym występuje „silna ekspresja nieodpowiedzialne i nadmiernie agresywne zachowanie.” Ponadto, ta kategoria prawna zaburzenia psychopatyczne dostał ludzi z odchyleniami seksualnymi, w połączeniu z zaburzeniami osobowości, chociaż w sensie psychiatrycznym, mogą również zostać sklasyfikowane jako zaburzenia bezosobowym i obejmują takie grupy B5M-1U i ICD-10 jako seksualnego sadyzmu / sadomasochizm , pedofilia i ekshibicjonizm.

Z powodu problemu definicji, Komisja Butlera zaleciła porzucenie terminu "zaburzenie psychopatyczne". Mimo to, mimo wszystkich trudności, termin ten został zachowany w Ustawie o zdrowiu psychicznym z 1983 r., Choć przy pewnych ważnych zmianach praktycznych. Po pierwsze, jest teraz jasne, że diagnoza zaburzeń psychotycznych według samego aktu z 1983 r. Nie wystarczy, aby zastosować nakaz leczenia. Przed podjęciem decyzji o skierowaniu na leczenie należy również wykazać, że leczenie może złagodzić stan pacjenta lub zapobiec jego pogorszeniu. A po drugie, ewentualne zastosowanie ustawy z 1983 do przymusowego leczenia skierowania w przypadku zaburzenia psychopatyczne prawa cywilnego (z zastrzeżeniem spełnienia warunków na leczenie) osób w każdym wieku, nie tylko w wieku poniżej 21 lat, zgodnie z postanowieniami Prawo z 1959 r.

Uzdrowienie zaburzenia psychopatycznego

Pomimo pozytywnego aspektu włączenia do kryterium hospitalizacji kryterium "wytrwałości", wśród psychiatrów nie ma obecnie zgody co do tego, co jest uleczalne, a co nie. Zostało to dobrze zilustrowane w recenzji Bolesnej opinii wszystkich psychiatrów sądowych w Anglii, Szkocji i Walii. W tej recenzji psychiatrzy sądowi udzielali odpowiedzi na pytania dotyczące trzech krótkich opisów przypadków, które można zakwalifikować jako zaburzenia psychopatyczne. Najmniejsza zgoda dotyczyła przypadku A (człowieka schizoidalnego, prawdopodobnie pacjenta przedpsychotycznego): 27% psychiatrów uznało go za nieuleczalnego, a 73% uznało go za uleczalne. Przede wszystkim zgoda była przy okazji B (kobiety cierpiącej na pogranicze zaburzeń osobowości): 5% psychiatrów uznało ją za nieuleczalną, a 95% - za uleczalną. W 1993 r. Wyniki tej ankiety zostały przeanalizowane przez grupę roboczą Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w związku z zaburzeniem psychopatycznym kierowanym przez dr. Johna Reeda.

Pomimo braku porozumienia, pacjenci są hospitalizowani i leczeni w ramach kategorii zaburzeń psychopatycznych. Rozważając kwestię hospitalizacji w ramach Ustawy o zdrowiu psychicznym, bardziej odpowiednie może być potraktowanie wytrwałości jako doskonałości, która, jak każdy wie, ma inny pogląd. Błędem byłoby ogłaszać osobę uleczalną i hospitalizowaną, jeśli nie masz do dyspozycji odpowiednich usług, aby przeprowadzić leczenie. Na przykład, jeśli do leczenia potrzeba więcej niż jednego roku i dużej ilości psychoterapii, a twoja służba jest w stanie zapewnić jedynie krótkoterminowe hospitalizacje i małą psychoterapię, to osoba w takiej służbie jest nieuleczalna. Specjalne zlecenia National Health Service pozwalają na leczenie na innym terytorium (dodatkowe ustalenia umowne), ale są też problemy etyczne związane z koniecznością podejmowania decyzji o tym, jak daleko można posłać pacjenta w przypadku braku odpowiednich usług w regionie.

Izolacja od społeczeństwa z powodu zaburzenia psychopatyczne wymaga rozważenia wyleczalność przyjęcia, ale nie w twarz rozładowania, to jest pacjent, który stał się nieuleczalną, nie może być wydane na tej podstawie, z wyjątkiem przypadków, w których sąd ma decyzję stwierdzającą brak prawdopodobieństwa utwardzalność w przypadku dalszej izolacji pacjenta od społeczeństwa. Zostało to jasno zilustrowane w przypadku rozpatrywanym przez Trybunał w sprawie zdrowia psychicznego w Canon Park, w którym pacjent stacjonarny na każdym etapie hospitalizacji odmówił przyjęcia tylko leczenie, które zdawało się jej pomóc - psychoterapię. Ochrona pacjent użyć następującego argumentu: jeśli pacjent był już nieuleczalne (jak w przypadku braku współpracy w psychoterapii są żadne inne metody leczenia nie są pozostawione dla niego), powinien być zwolniony (mimo jej niebezpieczeństwo i że została zawarta w przedziale z mocą tryb bezpieczeństwa). Trybunał odmówił wydania tego pacjenta. Pacjent poprosił o dokonanie przeglądu w Sądzie Rejonowym (części Sądu Apelacyjnego), który uchylił decyzję trybunału, co oznaczało zwolnienie pacjenta. Podsumowując, LJ Mann Sądu Rejonowego powiedział co następuje: „Jestem wszakże przekonany, że z powodów przedstawił J. Sedley i uchwalone przez Parlament, nieuleczalną psychopata nie może występować samodzielnie, bez względu na niebezpieczeństwo, nie miał pojęcia.”

Decyzja ta wywołała poważne zaniepokojenie: w obecnych czasach w szpitalach o rygorystycznym reżimie bezpieczeństwa istnieje wielu wysoce niebezpiecznych "nieuleczalnych" psychopatów - czyli czy teraz wszyscy powinni zostać zwolnieni? Trybunał złożył apelację, a następnie ta decyzja została uchylona na pełnym posiedzeniu Sądu Apelacyjnego. Sąd Apelacyjny zauważył, że sformułowanie Ustawy o zdrowiu psychicznym jest takie, że nawet jeśli na etapie hospitalizacji stosuje się "test leczenia", nie jest konieczne wzięcie go pod uwagę przy rozważaniu kontynuacji opieki nad pacjentem w szpitalu. Na tym etapie trybunał musi rozważyć kontynuację zatrzymania w szpitalu, tj. Zastosować "test zgodności". Dlatego też, jeżeli uważa się, że osoba, która obecnie odmawia leczenia lub stała się nieuleczalnie nieuleczalna, może stać się uleczalna podczas kolejnego pobytu w szpitalu, kontynuacja hospitalizacji jest legalnym i właściwym środkiem. Decyzja trybunału w Canon Park została ponownie rozpatrzona w innym przypadku, ale w istocie stanowisko sądu się nie zmieniło.

Pierwotni i drugorzędni "psychopaci"

W przeszłości praktykujący dzielili osobowości aspołeczne na pierwotnych i wtórnych (neurotycznych) psychopatów. Podział ten nie znajduje się teraz w ICD-10, ani w DSM-IV, ale wielu psychiatrów nadal uważa tę koncepcję za przydatną. Zespół głównego psychopaty opisany jest przez Cleckleya. Na pierwszy rzut oka ci ludzie wydają się normalni, czarujący, inteligentni, łatwo komunikują się z innymi, bez nadmiernej nieśmiałości. Jednakże, jeśli spojrzeć na ich historię, to jest wyjątkowo egocentryczne, impulsywne i dziwaczne zachowanie, które ostatecznie jest sprzeczne z interesami tego tematu. Starcia z organami ścigania mogą nie być na czas nieokreślony, ponieważ ci ludzie są inteligentni i czarujący, i mogą osiągnąć wysoką pozycję w społeczeństwie, dopóki ich prawdziwa istota nie zostanie ujawniona. Czasami taki temat opowiada historię wczesnej traumy psychologicznej, ponieważ zwykle interesuje ją psychiatra, ale późniejsze śledztwo nie potwierdza tych danych. Ich zachowania nie można zrozumieć w kategoriach zwykłej psychologii. Cleckley twierdzi, że tacy psychopaci mają wrodzone zaburzenia funkcji mózgu, co powoduje dysocjację emocji (na przykład poczucie winy) i słów. Dlatego Cleckley uważał głównych psychopatów za praktycznie nieuleczalnych. Pojęcie podstawowej psychopatii jest szeroko stosowane w niektórych badaniach i placówkach psychiatrycznych, ale ogólnie w Anglii nie uzyskało dużego poparcia wśród lekarzy. Wtórni psychopaci przypominają opis osób antyspołecznych z silnym lękiem. Ich osobowość jest w dużej mierze rozumiana w świetle traumy psychologicznej doświadczanej przez nich w młodym wieku. Objawy kliniczne wtórnej psychopatii są zwykle bardziej widoczne - są to najgorsze umiejętności radzenia sobie i częste samookaleczenia.

Zaburzenia psychopatyczne i objawy psychotyczne

Stosunkowo krótkie okresy manifestacji objawów psychotycznych są często odnotowywane w więzieniach i szpitalach o zwiększonym reżimie bezpieczeństwa wśród osób sklasyfikowanych jako zaburzenia psychopatyczne. Są one obserwowane w prawie wszystkich poważnych zaburzeniach osobowości, zwykle w chwilach stresu, ale czasami zdarzają się bez oczywistej przyczyny. Omet zbadała 72 kobiety z zaburzeniami osobowości borderline i są w specjalnym szpitalu. Opisał w nich cykliczne zaburzenia afektywne (często podobne do endogennych), których główną cechą jest lęk, złość, depresja i stres. Po wzroście tych objawów (w ciągu kilku godzin lub dni) zauważają przymus zewnętrznej reakcji w postaci przestępstwa (na przykład podpalenia) lub zachowań autodestruktywnych. Odpowiedź powinna być chwilową ulgą objawów. Następnie cykl się powtarza.

Zarządzanie takimi okresami może być trudne, ponieważ stany te są trudne do wprowadzenia do kontrolowanego kanału. W okresach psychotycznych zwykle występuje stan paranoidalny z urojeniami i halucynacjami. W doświadczeniach psychotycznych podmiot może reagować napięciem, wrogością i destrukcją, jak na przykład w zaburzeniu afektywnym. Trudności w prowadzeniu spraw są takie same, chociaż farmakoterapia przeciwpsychotyczna zwykle daje dość szybki efekt. Niektóre z tych osób stają się bardziej stabilne, jeśli przyjmują leki przeciwpsychotyczne regularnie. Ponadto wystarczające mogą tu być stosunkowo niskie dawki.

Zaburzenia psychopatyczne, choroby psychiczne i nadużywanie substancji

Psychiatrzy często spotkać się z ludźmi, którzy mają historię długiej historii destrukcyjnych zachowań i trudności osobistych, w tym słabej kontroli działań impulsywnych, powtarzane i celowego samookaleczenia, przemocy skierowanych przeciwko mieniu i przemocy wobec innych. Często takie osoby również nadużywają narkotyków i mają epizody, które są bardzo podobne do psychotycznych. Mogą być poważne problemy zarówno pod względem organizacyjnym im niezbędnej pomocy, oraz z punktu widzenia diagnostyki, ponieważ są one zbyt chaotyczna, aby umieścić je w zwykłym oddziale psychiatrycznym. Zwykle dryfują pomiędzy służbami psychiatrycznymi a systemem wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych, ale mogą również należeć do kategorii osób bezdomnych. Proste odpowiedzi na pytanie, jak pomóc tym ludziom, nie, chyba że, oczywiście, są umieszczeni w dziale o wzmocnionym systemie bezpieczeństwa. Takie hospitalizacje są często dokonywane przez więzienie lub posterunek policji. Dość często, psychiatrzy sądowi odkrywają chorobę psychotyczną u takich pacjentów, którzy są utrzymywani w uporządkowanym środowisku i wzmacniają nadzór oparty na osobistych problemach. Długotrwała hospitalizacja może często prowadzić do istotnej poprawy funkcjonalnej u takiego pacjenta.

Leczenie zaburzeń psychopatycznych

Leczenie osób dorosłych z zaburzeniami psychopatycznymi zostało szczegółowo przeanalizowane podczas przeglądu przeprowadzonego przez Dolana i Coida w badaniu zleconym przez Ministerstwo Zdrowia i Ministerstwo Spraw Wewnętrznych. W wyniku tych badań powstał dokument pod tytułem "Przegląd usług medycznych i socjalnych dla przestępców cierpiących na zaburzenia psychiczne, a także innych osób potrzebujących podobnych usług" pod kierownictwem dr. Johna Reeda. Potrzeba takiej oceny była podyktowana brakiem konsensusu co do optymalnego podejścia do leczenia, a także zasadniczego wyleczenia takich pacjentów. Przytoczymy kilka stwierdzeń odzwierciedlających nieadekwatność naszej wiedzy na temat leczenia "zaburzeń psychopatycznych":

• "Oczywiście, nie ma dowodów na poparcie lub wskazanie, że psychiatrii udało się znaleźć terapię, która leczy lub głęboko zmienia psychopatę" (Cleckley, 1964)
• "Przeglądając literaturę na temat leczenia zaburzenia osobowości, jesteś mimowolnie zaskoczony, jak mało wiemy o tych warunkach" (Frosch, 1983)
• "Literatura na temat antyspołecznych zaburzeń osobowości jest wyraźnie niewystarczająca" (Quality Assurance Project, 1991)
• "Analizując literaturę naukową na temat leczenia psychopatii, dwie rzeczy nieuchronnie uderzają: po pierwsze, badania naukowe nad rezultatem leczenia psychopatii są bardzo nieliczne i słabej jakości; a drugi (który, nawiasem mówiąc, jest bardzo niepokojąca) - jest to, że pomimo faktu, że autorzy kilku dekad podsumowanie i komentarz na temat tych badań ma oczywistych osiągnięć chwili obecnej nie obserwuje »(Dolan i Coid, 1993)

Aspekt wieku

Zanim przejdziemy do leczenia psychopatii, ważne jest, aby rozpoznać cechy naturalnego rozwoju zaburzeń osobowości występujących w "psychopacie". Nie ma jednoznacznych i spójnych odpowiedzi na podstawie danych z badań naukowych, ale ogólnie przyjmuje się, że pewne zaburzenia osobowości u niektórych osób zmniejszają się z wiekiem, w szczególności dotyczy to zaburzeń osobowości z pogranicza, aspołecznictwa i histerii. Inne zaburzenia są bardziej stabilne. Wśród nich paranoidalne, obsesyjno-kompulsywne, schizoidalne, unikanie, zależne i pasywno-agresywne zaburzenia osobowości. W przypadkach, które ulegają poprawie w czasie, zmiany zaczynają się pojawiać po osiągnięciu wieku średniego.

[1], [2], [3], [4]

Leczenie zaburzeń psychopatycznych w więzieniu

W więzieniach wielu krajów przez wiele lat próbowano stosować różne podejścia do reformowania lub rehabilitacji przestępców-recydywistów, stosując nauczanie religii, edukację, wprowadzanie etyki pracy, metody karania itp. Typowe podejścia psychiatryczne są następujące:

Centrum Leczenia Herstedwester, Dania

Centrum to, otwarte w latach 30. XX wieku, było pierwszym więzieniem, które próbowało leczyć psychopatów za pomocą metod psychoterapii. Centrum kierował psychiatra Dr Sturrup, a praca w nim została zbudowana na zasadach społeczności terapeutycznej. Początkowo motywować więźniów do udziału w jakiejkolwiek działalności nacisk na kary na czas nieokreślony czyli udział w programach, więźniowie mogli zarobić wyzwolenie poprzez osiągnięcie odpowiedniego poprawy. Więzienie twierdzi, że udało im się osiągnąć trwałe ulepszenia u swoich klientów. Jednak badania porównawcze, opisane w raporcie Komisji Butler wskazuje żadnej różnicy w końcowym wykonywania nawrotu popełnionych przez byłych więźniów Herstedvestera porównaniu do podobnych wniosków od normalnego więzienia, choć okres leczenia naprawdę zauważyć widocznych usprawnień.

Więzienie Grendon Underwood, Anglia

Jest to 200-miejscowe więzienie, zaplanowane w 1930 roku, stworzone w 1964 roku, oparte na hipotezie, że przestępczość może być konsekwencją nerwicy, którą z kolei można wyleczyć. W praktyce więzienie to było wykorzystywane do traktowania zbrodniarzy grupowych przez przestępców cierpiących na zaburzenia osobowości, którzy mogli pracować w grupie dla własnej korzyści i którzy już odbyli karę pozbawienia wolności. Więźniowie udali się do więzienia Grendon w kierunku więziennej służby medycznej po nałożeniu kary. Ostateczny wybór został przeprowadzony na terenie Grendon personelu więziennego na podstawie poziomu intelektualnego skazanego, jego zdolność do werbalnie wyrazić swoje idee, swoje zdolności i chęci do pracy w grupach, a niektóre dowody osobiste osiągnięcia. Reżim w więzieniu Grendon w latach 1987-1994 został szczegółowo opisany przez Genders & Player. Gunn pokazał, że postawa i zachowanie więźniów Grendon poprawiła się w porównaniu z tymi samymi wskaźnikami innych więźniów w więzieniach, ale w tym samym korzystny wpływ reżimu w Grendon po powrocie do wspólnoty w obliczu trudnej rzeczywistości środowiska. Stwierdzono, że losowe czynniki w społeczności (na przykład zatrudnienie, małżeństwo) były na dłuższą metę nie mniej ważne niż całe doświadczenie Grendona. Ogólnie rzecz biorąc, po dziesięciu latach życia w społeczności wskaźniki recydywizmu byłych więźniów Grendon były takie same jak w zwykłej więzieniu, chociaż lepiej motywowano osoby bardziej zmotywowane i lepiej rozwinięte intelektualnie. Badanie Cullen śledziło wydarzenia 244 więźniów z ustalonymi wyrokami na ponad 2 lata po zwolnieniu z więzienia. Okazało się, że więźniowie, którzy pozostali w Grendon poniżej 18 miesięcy, mieli 40% wskaźnik nawrotów, a ci, którzy byli w Grendon przez ponad 18 miesięcy - 20%.

Należy tu wspomnieć, że w okresie pomiędzy badaniami Gunna i Cullena populacja więźniów uległa zmianie. Podczas badań Gunna w więzieniu odsetek młodych ludzi, którzy odbyli krótsze wyroki za popełnianie zbrodni popełnianych samodzielnie, był wyższy.

Skrzydło Z Więzienia Parkhurst, Anglia

To skrzydło, zamknięty w 1995 roku, był przeznaczony dla mężczyzn, którzy cierpią-ing zaburzenia osobowości towarzyszy wysoki poziom stresu, niestabilności emocjonalnej, przemocy i zaburzeń zachowania (autoagresja, ataki impulsywność, zachowania destrukcyjne, że obniża poziom stresu). Tacy ludzie nie są w stanie poradzić sobie z obychnydo reżimu więziennego i zbyt chaotyczna (zbyt impulsywny i agresywny) polegać na jakiegoś sukcesu w więzieniu Grendon. Obecny system pomaga to bardzo sfrustrowany w sensie psychicznym, więźniów służyć ich zdania umieścić. Osiąga się to poprzez większą elastyczność i większą uwagę na więźniów (farmakoterapii i poradnictwa psychologicznego) niż w zwykłym więzieniu. Wystąpił ogólnego wrażenia klinicznego znacznego zmniejszenia liczby aktów przemocy i dezorganizacji więźniów podczas ich pobytu w tym skrzydle. Nie przeprowadzono badań długoterminowych skutków tej usługi. W badaniu podobnym urządzeniu więzienia Barlinnie Szkocja (który jest teraz zamknięty) jest szybką redukcję agresywnego zachowania w urządzeniu i wskazuje zmniejszenie liczby kolejnych powtórzeń.

Leczenie zaburzeń psychotycznych w szpitalu

Zwykły szpital

Szpitale ogólne w leczeniu pacjentów z zaburzeniami osobowości w czasach kryzysu, czyli w okresach depresji, wysoki poziom lęku lub podczas psychozy, a to może być użyteczne pod względem zapobiegania szkód, że pacjent może zrobić dla siebie lub innych. Jednocześnie większość uważa, że nie mogą oni leczyć takich pacjentów długotrwale z powodu ich trwałego dezorganizującego zachowania, które nie uznaje żadnej władzy, której nie są w stanie zmienić. Być może odzwierciedla to ogólną tendencję zmniejszania się w ostatnich latach liczby nakazów hospitalizacji, wyznaczanych przez sądy dla osób cierpiących na zaburzenia psychopatyczne.

Specjalny szpital

W ostatnich latach nastąpił spadek liczby pacjentów z zaburzeniami psychopatycznymi w szpitalu specjalnym: od około 60 rocznie w latach 1986-1990 do 40 rocznie w latach 1991-1996. Jest to mniej niż jedna na 2000 osób skazanych za przestępstwa z użyciem przemocy lub przestępstwa na tle seksualnym. Leczenie zaburzeń psychopatycznych w szpitalu Brodmur obejmuje metody psychoterapeutyczne, edukację i rehabilitację w warunkach całkowitej kontroli. Leczenie takich pacjentów w ściśle określonych warunkach bezpieczeństwa jest bardzo długotrwałym procesem, dlatego pacjenci często stają się nieuleczalni przez pewien czas, a nawet na zawsze. Ci "nieuleczalni psychopaci" mogą odgrywać bardzo negatywną rolę, dezorganizując innych pacjentów na danym oddziale iw szpitalu jako całości.

Działy z rozszerzonym trybem bezpieczeństwa

Wśród pacjentów umieszczonych w jednostkach regionalnych o zwiększonym schemacie bezpieczeństwa tylko niewielka część jako główna diagnoza jest zaburzeniem psychopatycznym. Większość tych pacjentów przenosi się tutaj ze specjalnych szpitali - jako próba rehabilitacji pacjenta w społeczności. Bardzo niewiele osób pochodzi bezpośrednio z sądów, więzień i społeczności. Podejście terapeutyczne jest takie samo jak w szpitalu specjalnym. Dodatkowa uwaga i wzmocniona kontrola wydają się być skutecznymi narzędziami zmniejszania poziomu zaburzeń zachowania, przynajmniej w samej instytucji.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Henderson Hospital, England

Ta jednostka, zlokalizowana w szpitalu Belmont w Sutton, powstała w 1947 roku w celu leczenia pacjentów z "zaburzeniem psychopatycznym" w ramach Narodowego Systemu Zdrowia. Co najlepsze, działa z dobrze wyrażonymi, inteligentnymi i wystarczająco młodymi psychopatami bez rozległej zbrodni lub brutalnej historii. Jednostka ta znana jest ze swojego podejścia - na zasadzie społeczności terapeutycznej, opracowanej pod kierownictwem Maxwella Jonesa. Szpital Henderson przyjmuje tylko dobrowolnych pacjentów. Ma 29 łóżek, a około połowa jej więźniów ma przekonania karne. Według dostępnych badań, w chwili obecnej szpital Henderson zapewnia najlepsze wyniki dla pacjentów z "zaburzeniami psychopatycznymi", chociaż oczywiście należy wziąć pod uwagę bardzo wysokie kryteria wyboru pacjentów.

Klinika Van der Hoeven, Utrecht, Holandia

Jest to jedna z kilku dobrze znanych klinik holenderskich, które pod kierunkiem psychiatrów zajmują się przestępcami cierpiącymi na zaburzenia psychopatyczne. Prywatna przychodnia Van der Hoeven jest wspólnotą terapeutyczną (w budynku z fizycznie adekwatnym systemem bezpieczeństwa), która korzysta z psychoterapii grupowej w połączeniu z programami szkoleniowymi rehabilitacji i resocjalizacji. Uzupełnieniem tego jest dobry system zwolnienia warunkowego. Więźniowie są w klinice przez około dwa lata. Chociaż klinika wskazuje na jej sukces pod względem zarówno krótko-, jak i długoterminowych zmian u swoich klientów, zarzuty te nie zostały jeszcze potwierdzone w kontrolowanych badaniach.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Organizacja pobytu w dormitoriach probacyjnych

Służby kuratorskie różnią się pod względem zdolności do poprawy zachowania praktykantów podczas ich pobytu w schronisku. Badanie wykazało, że najskuteczniejsze były schroniska z atmosferą uwagi dla mieszkańców, aczkolwiek przy ścisłym harmonogramie. Najmniej efektywne były hostele o atmosferze permisywności lub obojętności i braku zainteresowania mieszkańcami hostelu. Niestety, te sukcesy odnotowane w zachowaniu osób, które są w okresie próbnym w czasie pobytu w schronisku, nie utrzymują się po opuszczeniu wspólnoty. Po dwóch lub trzech latach poziom nawrotów okazał się taki sam, bez względu na charakterystykę hostelu.

Indywidualna psychoterapia w społeczności

Najbardziej znanym dziełem w tym kierunku jest badanie Cambridge-Somerville, rozpoczęte w USA. Była to próba sprawdzenia, w jaki sposób indywidualne poradnictwo psychologiczne może zapobiec rozwojowi osobowości antyspołecznej wśród zagrożonych młodych ludzi. W trakcie eksperymentu porównano grupy traktowane i nietraktowane. Założono, że młodzi ludzie z grupy terapeutycznej będą musieli spotykać się na zasadzie dobrowolności w cotygodniowym okresie z tym samym konsultantem. Niestety, eksperyment został przerwany przez II wojnę światową, a konsultanci zostali przewiezieni do wojska. Ogólnie można powiedzieć, że osoby, które otrzymały porady psychologiczne, nie były lepsze niż osoby, które nie otrzymały poradnictwa psychologicznego.

Inne indywidualne podejścia kliniczne

Zagadnienia psychoterapii osób z pogranicznymi i narcystycznymi zaburzeniami osobowości omówiono w przeglądzie. Głównym wnioskiem z tego badania jest potrzeba długotrwałego stosowania się do leczenia. Zwolennicy każdej metody deklarują swój sukces, ale mimo to, bez testów porównawczych, nie jest jasne, które podejście będzie skuteczne w każdym konkretnym przypadku.

Terapia jest rzeczywistością

Jest to próba nauczenia przestępców praktycznych umiejętności społecznych - jak rozwiązywać rzeczywiste problemy w chwili obecnej.

Wsparcie psychologiczne

Jest to główne wsparcie usług kuratorskich i ambulatoryjnych. Być może stanowczość, taktownie połączona z psychologiczną akceptacją klienta i ciepłym nastawieniem do niego, jest najbardziej skuteczną metodą, chociaż nie ma dowodów, że takie podejście może zapewnić trwałe zmiany w kliencie. Z klinicznego punktu widzenia metoda pomaga im uniknąć problemów, gdy są zaangażowani w program doradztwa i wsparcia.

Dynamiczna psychoterapia

Było wiele indywidualnych stwierdzeń na temat skutecznego stosowania psychoterapii dynamicznej, ale nie ma spójnych dowodów na poparcie tych metod. Zasadniczo niemożliwe jest zastosowanie psychoterapii dynamicznej u pacjentów cierpiących na aspołeczne zaburzenia osobowości, chociaż istnieją doniesienia o pewnych sukcesach w środowisku szpitalnym. Ogólnie rzecz biorąc, psychoterapia dynamiczna jest nieodpowiednia do leczenia pacjentów izolowanych ze społeczeństwa na podstawie zaburzeń psychopatycznych.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Terapia rodzinna

Ten rodzaj interwencji pozwoli na ujawnienie dynamiki rodziny i jest bardzo potężnym narzędziem. Empiryczne badania skuteczności tej metody u kryminalistów z zaburzeniami osobowości tego nie robią.

[28], [29], [30], [31], [32]

Terapia grupowa

Praca w grupie może być bardzo przydatna i jest zwykle stosowana w instytucjach zawierających osoby z zaburzeniami osobowości. Terapia poznawcza

Wśród osób, które mają problemy z gniewem i przemocą, odniosły pewien sukces w stosowaniu terapii psychologicznej opartej na rozpoznaniu automatycznych myśli połączonych z relaksacją, a także technikach modyfikacji poznania i zachowania. W szczególności osiągnięto pewne sukcesy w zmianie agresywnego zachowania, przynajmniej na krótki okres czasu. To podejście terapeutyczne pomoże w leczeniu pewnych określonych aspektów zachowania lub postaw u poszczególnych pacjentów. Kryteria wyboru są takie same jak w przypadku psychoterapii u osób "nie-psychopatycznych".

Metody fizykoterapii

Podjęto próby leczenia "psychopatów" za pomocą elektrowstrząsu, a także psychochirurgii. Nie ma jednak wiarygodnych dowodów na skuteczność obu wspomnianych metod dla tej grupy pacjentów.

Leczenie farmakologiczne zaburzeń psychopatycznych

Zaburzeń osobowości nie można wyleczyć za pomocą leków, ale leki mogą zapewnić pewną pomoc, w szczególności osobom z poważnymi objawami napięcia i lęku. Ostrożne stosowanie leków najczęściej pomaga pacjentom z zaburzeniami osobowości borderline. Wydaje się, że farmakoterapia może pomóc osobom z schizotypowym zaburzeniem osobowości, a także niektórym zaburzeniom osobowości związanym z utratą kontroli nad własnym zachowaniem. Bardzo szczegółowy opis skutków farmakoterapii na osoby objęte kategorią zaburzenia psychopatyczne, został przygotowany przez dr Bridget Dolan (B. Dolan) i dr Jeremy Koidu (J. Coid) do raportu Grupy Roboczej na zaburzenia psychopatyczne pod kierunkiem dr Reed . Dolan i Coid opublikowali swoje wyniki w książce wydanej w 1993 roku. Wyniki te są zawarte w krótkich informacjach poniżej.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Benzodiazepiny

Istniejąca literatura na temat wpływu benzodiazepin na zaburzenia zachowania i osobowości nie jest wysokiej jakości. Jednocześnie, jak dowodzi doświadczenie kliniczne, benzodiazepiny mogą być użyteczne w ostrych sytuacjach utraty kontroli i z wyraźnym naruszeniem zachowania po stronie pacjenta lub wykorzystywane do krótkotrwałego przyjęcia w okresach niepokoju i stresu. Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ istnieją doniesienia, że niektórzy reagują na benzodiazepiny przez odhamowanie i wściekłe reakcje. Ogólnie rzecz biorąc, tych leków nie należy stosować w leczeniu zaburzeń osobowości, w szczególności z powodu ich wysokiego potencjału uzależniającego.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Leki przeciwdepresyjne

Depresja jest integralną częścią wielu zaburzeń osobowości i zwykle ulega wahaniom, niezależnie od stosowania leków przeciwdepresyjnych. Do chwili obecnej nie ma odpowiednio przeprowadzonych badań, które udowodniłyby, że przy przyjmowaniu leków przeciwdepresyjnych poprawa stanu pacjentów jest dokładnie rezultatem farmakologicznego działania leku i nie jest jedynie naturalną zmianą w obecnym stanie. Jednak u pacjentów z zaburzeniami osobowości może rozwinąć się bardzo ciężka depresja, a przy ciężkiej depresji ważne jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych. Stabilna dysforja i atypowa depresja z zaburzeniami osobowości typu borderline mogą reagować na inhibitory MAO. Ale biorąc pod uwagę potencjalne niebezpieczeństwo skutków ubocznych tych leków i niewiarygodność pacjentów z ciężkimi zaburzeniami osobowości, inhibitory MAO mogą być odpowiednie dopiero po nieudanych próbach użycia litu i karbamazepiny.

Terapia wspomagająca litu wydaje się być obiecującym kierunkiem w leczeniu zaburzeń osobowości. Lit jest szczególnie wskazany dla pacjentów z zaburzeniami osobowości z objawami impulsywnymi, niestabilnymi nastrojami lub niezamierzonymi agresywnymi wybuchami.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Duże środki uspokajające

Aby zmniejszyć napięcie w stanie ustalonym, można zastosować dowolny z większych środków uspokajających - czasami działają one nawet w stosunkowo niskich dawkach (na przykład flupenthixol 20 mg na miesiąc i mniej), ale wyższe okresy mogą wymagać wyższych dawek w okresach wysokiego napięcia. Terapia niskimi dawkami może być szczególnie skuteczna u pacjentów z zaburzeniami schizotypii, jak również u osób, u których występuje zaburzenie psychopatyczne z nawracającymi, krótkimi epizodami. W szczególności neuroleptyki pomagają niektórym pacjentom z zaburzeniem osobowości z pogranicza z samookaleczeniem, agresywnymi wybuchami oraz okresami niepokoju i depersonalizacji.

Używki

Od dawna zauważono, że amfetaminy mogą zmniejszać uczucie napięcia u niektórych psychopatów, ale tutaj niebezpieczeństwo nadużywania narkotyków i rozwój uzależnienia od narkotyków ogólnie przeważają nad możliwymi korzyściami z przyjmowania amfetamin. Ogromnym zainteresowaniem cieszy się temat używania mieszanin amfetaminy u dorosłych, którzy w dzieciństwie wykazywali uporczywy deficyt uwagi przy nadpobudliwości. Wielu takich dorosłych w Stanach Zjednoczonych otrzymuje pochodne amfetaminy, z potwierdzonym dobrym skutkiem. Jednak w Zjednoczonym Królestwie nadal istnieje spory sceptycyzm w tej kwestii, a takie nominacje są bardzo rzadkie.

Leki przeciwdrgawkowe

Udowodniono, że karbamazepina pomaga w nadaktywności, agresji i słabości kontroli nad zachowaniami impulsywnymi. Ten efekt nie jest ograniczony do jakichkolwiek indywidualnych zaburzeń osobowości. Przeciwnie, jest to specyficzne objawowo i dlatego lepiej jest stosować taką terapię przeciw objawowi, a nie w diagnozie konkretnego zaburzenia osobowości.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Medyczno-prawne aspekty zaburzeń psychopatycznych

W związku z zaburzeniem psychopatycznym powstaje ważną kwestię prawną - jest możliwość umieszczenia w szpitalu, w porównaniu z zdaniami w społeczności o pomoc lub pozbawienia wolności. Od czasu do czasu w przypadku zabójstwa dozwolone jest korzystanie z obrony na podstawie ograniczonej odpowiedzialności, ale takie przypadki są rzadkie. Zaburzenie psychopatyczne nie prowadzi do wniosku, że nie można składać zeznań w sądzie i uczestniczyć w postępowaniu sądowym lub uznaniu obłędu. Jeśli nie jest to lokale zalecenia w szpitalu, stwierdzenie zaburzenia psychopatyczne może być obosieczny miecz dla oskarżonego: z jednej strony, w wyroku, może być interpretowany jako okoliczność łagodzącą, ale z drugiej strony, sędzia, ważenie karę za „nieuleczalne psychopaty” , może wyznaczyć mu dłuższy niż zwykle okres przetrzymywania w celu ochrony społeczeństwa.

Przez wiele lat psychiatrzy bardzo ostrożnie podchodzili do zaleceń dotyczących leczenia szpitalnego "psychopatów". Wynika to głównie ze względu na brak zaufania do wyleczalność choroby, jak również braku niezbędnych środków i negatywnych doświadczeń podjęcia leczenia pacjenta z późniejszym ustanowieniu jego nieuleczalna. Przyjmując pacjenta, który jest lub później staje się nieuleczalna, psychiatra zagrożone w obliczu dylematu zwiększonej presji na twarzy rozładowania, niebezpieczne dla społeczeństwa, z jednej strony, lub przejście do „profilaktycznej” długoterminowe utrzymanie szpitala ( „prewencyjnej” w tym przypadku oznacza zapobieganie szkód społeczeństwo, tj. Opieka psychiatryczna kończy się). Ta ostatnia opcja jest szczególnie prawdopodobna, jeśli pacjent hospitalizowany na podstawie art. 37/41 ustawa o zdrowie psychiczne, uznane lub staje się nieuleczalna, gdyż w tych przypadkach, Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Trybunał zdrowia psychicznego są bardzo niechętnie wyrażają zgodę na wyciągu. Aby uniknąć podobnych problemów w przyszłości, raport grupy, kierowany przez dr. Reeda, zasugerował kilka zaleceń, które są obecnie wdrażane w praktyce i prawodawstwie.

Aby ułatwić rozwiązanie problemu bardziej precyzyjnej definicji leczenia, sugerowane są dwa sposoby. Po pierwsze, Raport Reeda zaleca, aby decyzje dotyczące leczenia były podejmowane wyłącznie na podstawie oceny interdyscyplinarnej. W przeszłości decyzje podejmowali czasem tylko lekarze, chociaż ocena jakościowa słusznie sugeruje zaangażowanie innych dyscyplin. Po drugie, ustawa o zbrodniach (wyroki) z 1997 r. Wprowadziła zmiany w art. 38 ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 r. Obecnie można zastosować tymczasowy porządek hospitalizacji trwający do 12 miesięcy, zapewniając w ten sposób dłuższy okres czasu na ocenę stanu pacjenta i zastosowania różnych metod leczenia przed przedstawieniem ostatecznych zaleceń przed sądem.

Jeśli zostanie ustalona uleczalność, otwiera się cały szereg nowych możliwości w wyroku. Ustawa o zbrodniach (wyroki) z 1997 r. Uzupełniła ustawę o zdrowiu psychicznym nowymi artykułami 45A i 45B. Artykuły te dają władzom sądów królewskich, nakładając karę na oskarżonego z powodu zaburzeń psychicznych w formie uwięzienia, aby dodać do niego skierowanie do szpitala. W rzeczywistości istnieją obecnie następujące opcje wyboru: jeśli psychiatra jest przekonany o możliwości wyleczenia przestępcy "psychopatycznego", sąd może zalecić mu umieszczenie tej osoby w szpitalu zgodnie z art. 37 i 37/41 ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 r. Jeśli psychiatra uważa nieuleczalny przestępca, zalecenia hospitalizacji nie następuje (chociaż może być stosowana przez nieformalną powróci do tej kwestii po wyroku i ponownego rozważenia możliwości hospitalizacji zgodnie z art. 49/49 zdrowia psychicznego 1983). Nowy "nakaz hospitalizacji" zgodnie z art. 45A (znany wśród specjalistów jako "nakaz hybrydowy") jest stosowany tylko w przypadkach, gdy psychiatra może powiedzieć, że przestępca może być uleczalny. Nakaz hybrydowy wymaga, że lekarz zaleca się stosowanie hospitalizacji nakaz sądowy (v. 37), a sędzia może mieć jeśli chcesz zdecydować się na „hybrydowym porządku” (lekarz może zalecić jedynie nakaz hospitalizacji, ale nie Hybrid jako takie). Istotą tego rozkazu jest to, że oskarżony jednocześnie otrzymuje hospitalizację, a także wyrok o ustalonym lub nieokreślonym czasie uwięzienia. W takim przypadku oskarżony rozpocznie odbycie wyroku w szpitalu, a następnie może zostać zwolniony do wspólnoty bezpośrednio ze szpitala. Jednakże, jeżeli oskarżony staje się nieuleczalny lub kończy leczenie przed wygaśnięciem kary, może zostać przeniesiony do więzienia w celu odbycia pozostałej kadencji i zwolnienia z więzienia. Obecnie ten nowy organ jest testowany przez służby zdrowia psychicznego i Ministerstwo Spraw Wewnętrznych. Od października 1997 r., Kiedy to zamówienie zostało wprowadzone w życie, a do września 1998 r. Nie podjęto żadnej decyzji o zastosowaniu zamówień hybrydowych.