Eclampsia

Eclampsia jest rozwinięciem konwulsyjnego ataku, serii drgawkowych napadów drgawkowych u kobiet przeciwko glikozylacji, przy braku innych przyczyn, które mogą powodować napad padaczkowy.

Eclampsia jest uważana za jedną z najpoważniejszych komplikacji w położnictwie, określającą wysokie wskaźniki matek (rocznie, do 50 000 kobiet umiera z rzucawki) oraz zachorowalność i umieralność okołoporodową w krajach rozwijających się. Częstość występowania rzucawki w krajach rozwiniętych wynosi średnio 1 w latach 2000-3500 i różni się znacznie w zależności od jakości opieki przedporodowej i statusu społeczno-ekonomicznego kobiet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Przyczyny Eclampsia

Przyczyny rzucawki

Eclampsia jest powikłaniem gestozy, której etiologia nie jest dokładnie określona w chwili obecnej. Opisano szereg czynników ryzyka rozwoju grzybicy - od wad genetycznych po infekcje, ale żadna nie daje wiarygodnego rokowania. Wyjaśnia to również brak skutecznych środków w zapobieganiu i leczeniu grzybicy i rzucawki, z wyjątkiem porodu.

[12], [13], [14], [15], [16]

Patogeneza

Jak rozwija się eclampsia?

W przypadku fizjologicznie występującej ciąży górna granica autoregulacji MC u kobiet jest mniejsza, przepuszczalność naczyń zwiększa się, a zawartość płynu pozanaczyniowego wzrasta. W stanie przedrzucawkowym ze skurczem naczyń, nadciśnienie uszkodzenia śródbłonka naczyń, dalszego wzrostu międzywęzłowego obrzęku prowadzić do zakłóceń w autoregulacji MC zwiększenie napięcia naczyń mózgowych, hiperperfuzji i vasogenic obrzęku mózgu. Te zmiany w większości stanowią podstawę do rozwoju takich objawów neurologicznych, jak ból głowy, zaburzenia widzenia i konwulsyjne ataki. Krwotok w substancji mózgowej jest znacznie mniej powszechny i są one głównie płytko ogniskowe.

Nie natychmiast wyeliminowane krążenia mózgowego prowadzi do wzrostu niedotlenienie i cytotoksyczne vasogenic obrzęku mózgu i powstawanie złożonej gąbczastej pochodzenia, która przejawia się bardziej poważne objawy neurologiczne (ślepota korowa, niedowład połowiczy), aż do rozwoju śpiączki.

Należy pamiętać, że rzucawka występuje w warunkach MI na tle gestozy. Prowadzi to do rozwoju powikłań, takich jak przedwczesne przerwanie łożyska (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), OPN (5-9%), zespół HLLR (10 -15%), krwiak wątroby (1%), aspiracyjne zapalenie płuc (2-3%), niewydolność serca i płuc (2-5%).

Diagnostyka Eclampsia

Rozpoznanie rzucawki

Najczęściej (w 91%) stan rzucawki występuje po 28. Tygodniu ciąży. Rzadziej obserwuje się między 21 a 27 (7,5%) lub do 20 tygodnia ciąży (1,5%). W tym przypadku, rzucawka występuje podczas ciąży w 38-53% w czasie porodu - do 18-36%, aw okresie poporodowym - w 11-44% przypadków, a to może się zdarzyć w ciągu pierwszych 48 godzin, w ciągu 28 dni po porodzie, który nazywa się późnym eclampsia.

Oceniając ryzyko zachorowania na rzucawkę, należy wziąć pod uwagę obecność objawów ciężkiej glikezy i stanu przedrzucawkowego.

Eclampsia w 30% przypadków może wystąpić na tle minimalnych objawów gestozy, co znacznie zmniejsza skuteczność rokowania i trwające działania profilaktyczne. Ta kwestia jest niezwykle ważna dla zrozumienia, że bardzo często rzucawka nie jest logicznym zakończeniem postępu stanu przedrzucawkowego i może wystąpić w każdym jej nasileniu.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Badania laboratoryjne

To samo, co w przypadku ciężkiej gestozy.

Metody instrumentalne

Pokazano CT lub MRI mózgu:

• podczas rozwijania ataku drgawkowego przed 20. Tygodniem ciąży lub 48 godzin po urodzeniu,
• rzucawka, oporna na leczenie siarczanem magnezu,
• obecność ostrych ogniskowych objawów neurologicznych (niedowład połowiczy),
• śpiączka.

Aby zweryfikować spazm naczyniowy, wskazana jest dopplerometria przezczaszkową naczyń mózgowych.

Ocenę płodu przeprowadza się standardowymi metodami.

Diagnostyka różnicowa

Rozwój napadu w czasie ciąży może wiązać się z wieloma chorobami:

• Choroby naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego.
• Udar niedokrwienny.
• Krwotok śródmózgowy lub pęknięcie tętniaka.
• Zakrzepica żył naczyń mózgowych.
• Nowotwory mózgu.
• Ropnie mózgu.
• Malformacja tętniczo-żylna.
• Nadciśnienie tętnicze.
• Infekcje (zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).
• Padaczka.
• Substancje silne (amfetamina, kokaina, teofilina, chlordiazepoksyd).
• niedoboru sodu we krwi, hipokalemia, hiperglikemia.
• Zakrzepowa plamica małopłytkowa.
• Zespół po przebiciu.

Duże znaczenie w diagnostyce różnicowej rzucawki i innych chorób ma CT lub MRI mózgu, szczególnie w sytuacjach wymagających leczenia neurochirurgicznego. Jeśli nie jest możliwe dokładne sprawdzenie diagnozy, napad drgawkowy należy uznać za rzucawkę.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Leczenie Eclampsia

Leczenie rzucawki

Intensywne leczenie rzucawki w okresie prenatalnym:

• stabilizacja państwa,
• uzyskanie efektu przeciwdrgawkowego,
• spadek ciśnienia krwi.

Leczenie nielekowe

• Ocena drożności dróg oddechowych, nacisku na chrząstkę trzonu chłonnego (aby zapobiec aspiracji treści żołądkowej), tlenoterapii.
• Włącz lewą stronę.
• Nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi, częstości akcji serca, nasycenia, kontroli diurezy.

Leki

W ramach leczenia przeciwdrgawkowego stosuje się kilka leków w podanej kolejności.

Siarczan magnezu jest głównym lekiem stosowanym w leczeniu ciężkiej grzybicy i rzucawki. Schemat podawania 5 g dożylnie przez 10-15 minut, a następnie - kroplomierzem 2 g / h.

Wpływ siarczanu magnezu na działanie uspokajające, przeciwdrgawkowe, hipotensyjne, tokolityczne, przedłużające działanie zwiotczających mięśnie. Siarczan magnezu lepsze benzodiazepinami nimodypinę, fenytoina i zapobiegania wydajność rzucawki, nie zwiększa częstości cesarskie cięcie, krwotok, chorób zakaźnych i noworodków depresji leków. Siarczan magnezu jest przeciwwskazany do indywidualnej nietolerancji, choroby Addisona, miastenii ciężkiej, bezmoczu i ciężkiego uszkodzenia wątroby. Ostrożnie stosowany w skąpomoczu i bezmoczu.

Benzodiazepiny - diazepam 20 mg domięśniowo lub dożylnie. Efekty diazepamu są uspokajające, przeciwdrgawkowe, przeciwlękowe, mielinizujące. Nie zaleca się stosowania w dużych dawkach.

Barbiturany - w środku 0,2% fenobarbitalu. Wpływ fenobarbitalu przeciwdrgawkowego, uspokajającego, przeciwlękowego, morelaksującego.

W przypadku braku skuteczności, dodatkowe podanie 2 g siarczanu magnezu, benzodiazepin i dożylnego podania środków znieczulających ogólnie, środków zwiotczających mięśnie i przejście do wentylacji mechanicznej.

Stabilizacja ciśnienia krwi

Nie ma jednolitych standardów w stosowaniu leków przeciwnadciśnieniowych. W literaturze uważa się, że zalecana jest terapia przeciwnadciśnieniowa w rzucie rzęs, zgodnie z regionalnymi standardami, ponieważ dotychczas nie udowodniono skuteczności pojedynczego leku. Biorąc pod uwagę wszystkie działania niepożądane, nie zaleca się stosowania diazoksydu, ketanserinu i atenololu. Również nie polecam żadnych diuretyków. Całkowicie przeciwwskazane inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptora angiotensyny. Terapię hipotensyjną prowadzi się przy podwyższeniu rozkurczowego ciśnienia krwi o ponad 90 mm. Gt; Art.

Terapia infuzyjna

Obecnie udowodniono zalety żadnego z substytutów plazmy w intensywnej eklampsji dla wyniku ciąży i porodu. Wykazano, że ograniczenie wstrzykiwanego płynu pozytywnie wpływa na wynik, a przede wszystkim na progresję ARDS. Infuzję (tylko krystaloidy) prowadzi się w objętości do 80 ml / h, optymalnie - 40-45 ml / h. Kontrola terapii infuzyjnej odbywa się za pomocą oceny częstości diurezy:

• mniej niż 30 ml / h - skąpomocz,
• 30-50 ml / h - zmniejszona diureza,
• 50-60 ml / h i więcej - odpowiednia diureza.

W przypadku rzucawki, CVP nie jest tak pouczająca, a zatem, w przypadku braku innych wskazań, nie ma potrzeby cewnikowania żyły podobojczykowej w ostrym okresie.

Protokół leczenia lekiem rzucawki przed porodem

• Dożylnie siarczan magnezu 5 g przez 5-10 minut, a następnie z prędkością 2 g / h.
• Benzodiazepiny (diazepam 20 mg).
• Barbiturany (fenobarbital 0,2 mg). Przy zachowaniu konwulsyjnej gotowości - tiopental sodu 100-200 mg dożylnie kroplówki i IVL.
• Terapia infuzyjna w objętości do 40-45 ml / h (tylko krystaloidy).

Terapia hipotensyjna

Przy zachowanej świadomości po ataku napadów należy kontynuować leczenie zachowawcze przez 1-4 godziny, wysycając magnez siarczanem i obserwując stan neurologiczny. W tym samym czasie dostawa jest konieczna.

W przypadku braku świadomości po ataku drgawek (śpiączki) konieczne jest rozpoczęcie IVL w warunkach początkowego znieczulenia za pomocą tiopentalu sodu, a następnie pilne podanie.

W ciągu ostatnich 20 lat nie przeprowadzono randomizowanych badań kontrolowanych dotyczących stosowania następujących leków i terapii, takich jak:

• o-neuroleptyki (droperidol),
• FFP, albumina,
• plazmafereza, UV,
• kaszel, pentocellulillin,
• diuretyki (furosemid, mannitol),
• narkotyczne środki przeciwbólowe (morfina, trimeperydyna, promedol),
• heparyna sodowa.

Dostawa

Eclampsia jest wskazaniem do natychmiastowej dostawy. Preferowaną metodą porodu po rzucie rzutu jest cięcie cesarskie. Operacja nakładania kleszczy położniczych jest wskazana, jeśli podczas rzutu nastąpił atak rzucawki, a głowa płodu znajduje się w wąskiej części lub w płaszczyźnie wyjścia z jamy miednicy. Konserwatywne uzupełnianie porodu przez naturalny kanał rodny z eclampsią jest możliwe tylko wtedy, gdy głowa płodu jest przycięta.

W wieku ciążowym krótszym niż 34 tygodnie, w przypadku braku stanu krytycznego, zaleca się kobietę, aby w ciągu 24 godzin zapobiegała ARDS płodu z glikokortykoidami, ale w praktyce jest to bardzo rzadkie.

[33], [34], [35]

Intensywna terapia eklampsji i znieczulenia przy cięciu cesarskim

Po ataku eclampsii i braku świadomości podczas operacji cięcia cesarskiego, metodą z wyboru jest znieczulenie ogólne, które przeprowadza się zgodnie z poniższym schematem:

• Wstępne znieczulenie, biorąc pod uwagę ryzyko rozwoju wysokiej zawartości tiopentalnego sodu - 6-7 mg / kg i fentanylu - 50-100 mcg.
• W celu zapobieżenia progresji nadciśnienia w operacji krokowych wyodrębnić płód enfluran inhalacyjnego znieczulający używany - do 1,0% izofluranu - do około 1,0% lub sewofluranu - do około 1,5%.
• Jakość indukcji znieczulenia u kobiet z rzucawki powinny zwrócić szczególną uwagę na to nie powinno być powierzchowne, rzekomo w celu uniknięcia depresji płodu leki, ale wręcz przeciwnie - im bardziej głęboko, jak to możliwe.
• Po ataku eklampsji i ocalonej świadomości cesarskie cięcie jest możliwe na tle znieczulenia podpajęczynówkowego.
• Natychmiast po operacji wprowadzono siarczan magnezu w dawce 2 g / h (kontynuacja) w celu uzyskania efektu przeciwdrgawkowego.
• W celu zapobiegania krwotokowi poporodowemu podczas szycia rany macicy stosuje się tylko oksytocynę, a metyloergometryna jest bezwzględnie przeciwwskazana.

Taktyka intensywnej opieki po porodzie

Po zakończeniu cięcia cesarskiego, w warunkach ogólnego znieczulenia, pacjent przechodzi przedłużoną wentylację w warunkach sedatywnej sedacji sodowej i całkowitej krótkowzroczności. Nie powinno być żadnych tymczasowych wytycznych dotyczących przedłużonej wentylacji, ponieważ tak naprawdę nie potrzeba więcej niż 50% kobiet z rzucawką.

Wskazania dla długotrwałej wentylacji

• śpiączka,
• krwotok w mózgu,
• krwawienie koagulopatyczne,
• wstrząs (krwotoczny, septyczny, anafilaktyczny itp.),
• zespół ostrego uszkodzenia płuc APL, ORD C, pęcherzykowy AL,
• niestabilna hemodynamika,
• progresywny PON.

Anestezjolog powinien mieć świadomość, że bez odpowiedniej terapii skojarzonej ciężkiego stanu przedrzucawkowego i rzucawki, mających na celu wyeliminowanie naruszeń krążenia mózgowego, a zatem zapewnienie przeciwdrgawkowe i efektu hipotensyjnego, respirator nie jest samo w sobie zapewnienia korzystnego wyniku. Z tego powodu czas trwania wentylacji zostanie ustalony w każdym konkretnym przypadku i może wynosić od kilku godzin do kilku dni i tygodni.

Podczas wykonywania długotrwałej wentylacji konieczne jest zapewnienie trybu normowentylacji i określenie zakresu zaburzeń neurologicznych w pierwszych godzinach po porodzie. W tym celu, w pierwszym etapie, środki zwiotczające mięśnie są anulowane i ocenia się konwulsyjną gotowość. W przypadku jego braku następnym krokiem jest usunięcie wszystkich środków uspokajających z wyjątkiem siarczanu magnezu, który zapewnia działanie przeciwdrgawkowe w tych warunkach. Po zakończeniu wpływem środków uspokajających określenie poziomu świadomości u chorych z niepowikłanym elementów rzucawka świadomości powinny pojawić się w ciągu 24 godzin. Jeśli to nie nastąpi przy całkowitym zniesieniu środków uspokajających w ciągu dnia, jest to niezbędne do przeprowadzenia CT i MRI mózgu. W tej sytuacji wentylacja trwa do momentu wyjaśnienia diagnozy.

Intensywna terapia lekowa na rzucanie po porodzie

• Kontynuacja siarczanu magnezu w dawce 1-2 g / h dożylnie przez co najmniej 24 godziny.
• Terapia hipotensyjna o rozkurczowym ciśnieniu krwi powyżej 90 mm. Gt; Art.
• Dożylny wlew oksytocyny (10 jednostek do 2-3 godzin).
• Profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych profilaktyczne podawanie dawek LMWH rozpoczynano 12 godziny po podaniu i rozładowują się elastyczne ściśnięcie dolnych.
• Terapia antybakteryjna (generacja cefalosporyn III-IV, karbapenemy - według wskazań).
• Wczesne wsparcie żywieniowe do 2000 kcal / dobę (przez zgłębnik nosowo-żołądkowy od pierwszych godzin po zabiegu).

W zależności od konkretnej sytuacji (objętość straty śródoperacyjnej krwi, stopień uszkodzenia wątroby, nerki, itd. D.) programu terapii infuzyjnej może być rozszerzona przez włączenie 6% roztwory hydroksyetyloskrobi średnim ciężarze cząsteczkowym (200/05, 130 / 0,42) albo modyfikowane żelatyny i krystaloidów. Jednak, jeżeli pacjent pooperacyjne wentylacja odbywa się na tle obrzęk mózgu, niewydolności płuc (ARDS), ilość płynu podawanego dożylnie powinny być ograniczone do minimum, a uwagę należy zwrócić na pełne żywienie.

• Najważniejsze zalecenia dla intensywnej opieki nad rzucawką, które mają wysoki poziom dowodów.
• Etiologia i patogeneza rzucawki nie jest w pełni poznana, aw 30% przypadków rzucawka występuje nagle z dowolnym stopniem nasilenia stanu przedrzucawkowego.
• Laboratoryjne i instrumentalne metody diagnostyczne mają niską wartość prognostyczną dla rozwoju rzucawki.
• Napad padaczkowy z eclampsią jest związany z naruszeniem autoregulacji MC, zwiększonym tonem naczyń mózgowych, hiperperfuzją i naczyniowym obrzękiem mózgu. Rozwój śpiączce wywołanej przez nie terminowego eliminacji naruszeń krążenia mózgowego, co prowadzi do zwiększonego niedotlenienie, vasogenic i cytotoksycznego obrzęku mózgu i powstawania skomplikowanej genezy encefalopatii.
• Profilaktyka rzucawki jest oparta na leczeniu przeciwdrgawkowym i przeciwnadciśnieniowym.
• Lekiem z wyboru w zapobieganiu i leczeniu rzucawki jest siarczan magnezu 5 g dożylnie bolusem przez 10 minut, a następnie dożylnie z prędkością 2 g / h. Siarczan magnezu przewyższa wszystkie leki przeciwdrgawkowe obecnie stosowane w zapobieganiu rzucawce.
• Terapia hipotensyjna obejmuje kompleks leków, których stosowanie powinno opierać się na regionalnych standardach. Konieczne jest uwzględnienie przeciwwskazań do stosowania leków hipotensyjnych podczas ciąży.
• Podczas przeprowadzania terapii infuzyjnej należy ograniczyć ilość dożylnie wstrzykniętego płynu do 40-45 ml / h (maksymalnie - 80 ml / h) i stosować wyłącznie krystaloidy.
• Przed porodem konieczna jest stała kontrola pulsu płodu.
• Aby zapobiec rozwojowi rzucawki u kobiet ze stanem przedrzucawkowym w celu znieczulenia porodu i operacji położniczych, należy zastosować znieczulenie miejscowe (znieczulenie zewnątrzoponowe, rdzeń kręgowy).
• Aby zapobiec krwotokowi poporodowemu, stosuje się tylko oksytocynę. Metylergometryna u kobiet z rzucawką jest przeciwwskazana.
• Po porodzie konieczna jest wczesna ocena stanu neurologicznego, aby wykluczyć potrzebę interwencji neurochirurgicznej i korekty taktyki leczenia.