Uraz piersi

Najczęstszymi przyczynami urazów klatki piersiowej w warunkach pokojowych są: uraz samochodu, upadek z wysokości, uraz z tępymi przedmiotami, urazy w klatce piersiowej. W czasie wojny struktura urazów klatki piersiowej zdominowana jest ranami postrzałowymi, z natury penetrując.

Zamknięty uraz klatki piersiowej w warunkach bojowych jest reprezentowany przez rany wybuchowe, które z reguły mają połączony charakter obrażeń.

Kod ICD-10

• S20 Powierzchowne uszkodzenie klatki piersiowej
• S21 Otwarta klatka piersiowa
• S22 Złamanie żeber (żeber), mostka i kręgosłupa piersiowego
• S23 Zwichnięcie, zwichnięcie i uszkodzenie stawów i aparatu komunikacyjnego klatki piersiowej
• S24 Uraz nerwów i rdzenia kręgowego w rejonie klatki piersiowej
• S25 Uraz naczyń krwionośnych klatki piersiowej
• S26 Uraz serca
• S27 Urazy innych i nieokreślonych narządów jamy klatki piersiowej
• S28 Zniszczenie i urazowa amputacja części klatki piersiowej
• S29 Inne i nieokreślone urazy klatki piersiowej

Epidemiologia urazów klatki piersiowej

Według Instytutu Badań Pierwszej Pomocy im. NV Sklifosovsky, urazy klatki piersiowej stanowią jeden na trzy przypadki wszystkich obrażeń. W spokojnych warunkach poważny uraz klatki piersiowej, wraz z urazami czaszkowymi, zajmuje główne miejsce wśród przyczyn śmierci ofiar. Przeważnie są to osoby w wieku produkcyjnym, młodsze niż 40 lat. Uraz w klatce piersiowej jest uważany za przyczynę co czwartego przypadku śmierci.

Według biura krajowego kryminalistycznych badań lekarskich (analiza na podstawie ekspertyz i aktów obdukcji zwłok), zamknięty uraz klatki piersiowej jest drugim co do wielkości szkód inne obszary anatomiczne i fizjologiczne jako bezpośrednią przyczynę śmierci.

Aby zapewnić optymalną i terminową opiekę, konieczna jest znajomość etiologii i patofizjologii urazów piersi oraz protokołów opieki.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Klasyfikacja urazów klatki piersiowej

Obrażenia zamknięte

Bez uszkodzenia narządów wewnętrznych

• Bez uszkodzenia kości
• Z uszkodzeniem kości (bez paradoksalnych lub paradoksalnych ruchów klatki piersiowej)

Z uszkodzeniem narządów wewnętrznych

• Bez uszkodzenia kości
• Z uszkodzeniem kości (bez paradoksalnych lub paradoksalnych ruchów klatki piersiowej)

Urazy

• Rany nie penetrujące (ślepe i przelotowe)
  • bez uszkodzenia kości,
  • z uszkodzeniem kości
• Rany penetrujące (przez, niewidomych)
  • Z urazem opłucnej i płuc (bez hemothorax, z małą, średnią i dużą hemothorax)
    • bez otwartej odmy opłucnowej,
    • z otwartą odma opłucnową,
    • z odma opłucnową
  • Z urazem przedniej śródpiersia
    • bez uszkodzenia narządów,
    • z uszkodzeniem serca,
    • z uszkodzeniem dużych naczyń
  • Z urazem tylnej części śródpiersia
    • bez uszkodzenia narządów,
    • z uszkodzeniem tchawicy,
    • z uszkodzeniem przełyku,
    • z uszkodzeniem aorty,
    • z uszkodzeniami narządów śródpiersia w różnych kombinacjach

[8], [9], [10], [11], [12]

Wpływ mechanizmów urazowych

Mechanizm powstawania urazu klatki piersiowej ma ogromne znaczenie, ponieważ rany zamknięte i penetrujące mają różne cechy patofizjologiczne i anatomiczne. W przypadku większości urazów, tępy przedmiot nie wymaga aktywnej opieki chirurgicznej, lecz raczej leczenie zachowawcze (terapia tlenowa i / lub pomocnicza wentylacja nieinwazyjna, drenaż jamy opłucnowej).

Rozpoznanie "zamkniętego urazu klatki piersiowej" może powodować trudności, w których potrzebne są dodatkowe badania (CT klatki piersiowej). Przy otwartym urazie klatki piersiowej konieczna jest pomoc w nagłych wypadkach, a dodatkowe testy diagnostyczne są przeprowadzane zgodnie ze ścisłymi wskazaniami.

Rozpoznanie urazów klatki piersiowej

W niektórych przypadkach nietrudno jest zdiagnozować uraz piersi, w innych przypadkach, gdy nie można przeprowadzić wywiadu, diagnoza jest trudna. Nasilenie ocenia się na skali ISS. Prognozy dotyczące usterek otwartych i zamkniętych są określane przez system TRISS.

Ranianiu ran piersiowych często towarzyszy uszkodzenie przepony i narządów jamy brzusznej. Zaleca się uszkodzenie piersiowo-brzuszne, jeśli rana znajduje się na poziomie brodawki lub niższa. Uszkodzenie przepony i narządów jamy brzusznej jest możliwe przy wyższym położeniu wlotu, jeśli rana jest nakładana długim przedmiotem, a także z ranami postrzałowymi z powodu nieprzewidywalności ruchu kuli. Gdy uraz klatki piersiowej jest zamknięty, struktury znajdujące się w znacznej odległości od miejsca uderzenia (duże naczynie, oskrzela, przepona) mogą zostać uszkodzone, nawet niewielkie obrażenia (na przykład pojedyncze złamanie żebra) są niebezpieczne. Przy wszystkich tych urazach możliwe są poważne powikłania krwotoczne, odma opłucnowa, powikłania infekcyjne, zapalenie płuc.

Aby wyjaśnić diagnozę, a także zakres i charakter urazu, pomaga jakościowo wykonane badanie.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Wskazania do hospitalizacji

W przypadku wszystkich urazów klatki piersiowej, w tym urazów powierzchniowych, należy zachować ostrożność. Późniejsza terapia doprowadzi do wzrostu niepełnosprawności i wzrostu liczby powikłań.

Egzamin

Głównym celem wstępnego badania jest wykrycie zagrażających życiu naruszeń:

• intensywna odmę opłucnowa,
• masywny hemothorax,
• otwarta odmę opłucnowa,
• tamponada serca,
• obecność zaworu żebrowego.

[19], [20], [21], [22]

Monitorowanie

• Nasycenie hemoglobiny tlenem (składnik obowiązkowy).
• CO2 w końcowej części wydychanej mieszaniny (jeśli pacjent jest zaintubowany).

Interwencje

• Drenaż jamy opłucnej.
• Torakotomia.

Szczegółowa inspekcja

Przeprowadza się pełniejsze badanie w celu zdiagnozowania wszystkich zmian i zaplanowania dalszego leczenia. Podczas inspekcji określić:

• pęknięcia żeber i zawór żebrowy,
• siniak w płucach, którego kliniczna manifestacja jest możliwa w ciągu 24-72 godzin,
• odma opłucnowa,
• hemothorax,
• uszkodzenie aorty,
• stłuczenie serca.

[23], [24], [25], [26],

Badanie fizyczne

Przy prawidłowej organizacji egzaminu i określonych umiejętności badanie fizyczne trwa około 5 minut.

Podczas egzaminu zwróć uwagę na:

• Sinica jest oznaką nasilenia hipoksemii z powodu niewydolności oddechowej. Jeśli kolor cyjanotyczny to tylko twarz, szyja i górna połowa klatki piersiowej ("dekolt"), należy podejrzewać traumatyczne asfiksję, która występuje po ściśnięciu klatki piersiowej. Charakteryzuje się punktowym wylewem krwi do skóry, śluzem.
• Oddzielne oddychaniu - obecność lub nieobecność, przestrzenie odsunięcie międzyżebrowe podczas wdechu (niewydolność oddechowa, niedrożności dróg oddechowych), paradoksalne oddychania (krawędzie otwory folię złamaniach ze ścianą flotacji w klatce piersiowej), jednostronne ruchy oddechowe (przerwa oskrzela, odma, jednostronny krwiak opłucnej) stridor (uszkodzenie górny drogi oddechowe).
• Obrzęk tkanek miękkich, zwłaszcza powiek i szyi (podskórna rozedma płuc) jest oznaką uszkodzenia płuc lub głównego oskrzela.
• Zwróć uwagę na nietypowe odgłosy oddechowe, stridor, "ssanie" ran ściany klatki piersiowej.
• Podczas penetracji rany koniecznie zbadać przednią i tylną powierzchnię tułowia (z tyłu można zlokalizować wylot).

Podczas badania palpacyjnego:

• Określić odchylenie tchawicy.
• Oceń równy udział klatki piersiowej podczas aktów oddychania.
• Zdiagnozuj bolesność ściany klatki piersiowej (czasami złamane żebra).
• Określić obecność podskórnej rozedmy płuc ("pęknięcie śniegu").

Dzięki osłuchiwaniu:

• Ocenić zachowanie osłuchowego hałasu podczas oddychania.
• Określić wydajność hałasu oddechowego i jego charakterystykę we wszystkich punktach nasłuchiwania (jest uważana za maksymalną wartość diagnostyczną przy prawidłowym osłuchaniu).

Z perkusją:

• Podczas perkusji z obu stron klatki piersiowej można wykryć przytępienie lub rezonans (jeśli badanie przeprowadzane jest w hałaśliwym pomieszczeniu, wyniki mogą być zniekształcone).

Dane klasycznego badania płuc

Syndrom	Tchawica	Frontier	Auskultatsiya	Perkusja
Odmładzanie stresowe	Przesiedlone	Zmniejszyła się w klatce piersiowej może być ustalona w stanie	Hałas jest słaby lub nieobecny	Tępota i dźwięk bębnienia
Hemothorax	Środkowa linia	Zmniejszone	Redukcja szumów na dużą skalę i normalna z umiarkowaną	Tępienie, szczególnie na podstawowej powierzchni
Stłuczenie płuc	Środkowa linia	Normalny	Normalny hałas może mieć spękanie	Normalny
Zapadnięcie płuc	W kierunku zapadniętego światła	Zmniejszone	Najprawdopodobniej zmniejszony	Tympanic dźwięk
Prosta odmę opłucnowa	Środkowa linia	Zmniejszone	Może być zrelaksowany	Tympanic dźwięk

Badania laboratoryjne

• Ogólny test krwi (hematokryt, hemoglobina, leukocyty liczące wzór).
• COC, skład gazu krwi (wskaźnik utleniania, zawartość CO2).
• Dla zaintubowanych ofiar - kontrola CO2 w wydychanym powietrzu.

Badania instrumentalne

Wykonaj zdjęcie RTG klatki piersiowej (jeśli pozwala na to stan pacjenta) w dwóch występach, najlepiej w pozycji pionowej.

Przeprowadzić badanie ultrasonograficzne (można znaleźć hemo-, hydrothorax z ilościową oceną wartości i określeniem punktu punkcji).

Najbardziej obiecujące są metody (nie wyłączając powyższych metod i metod, ale tylko je uzupełniając):

• analiza spektralna zjawisk osłuchowych (nie zastępuje tradycyjnego osłuchiwania),
• CT za pomocą wiązki elektronów (tomografia komputerowa z wiązką elektronów), która umożliwia ocenę perfuzji płucnej,
• komputerowa ocena perfuzji płucnej z wykorzystaniem reologii komputerowej,
• ocena hemodynamiki płuc metodą inwazyjną z wykorzystaniem metody PICCO.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Dla skutecznego leczenia i taktyki diagnostycznej muszą współpracować gałęzie zespołów resuscytacyjnych, chirurgii klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz jednostek diagnostycznych (USG, CT, chirurgii naczyniowej, gabinetach endoskopowych). Dlatego w leczeniu urazów piersi konieczne jest zintegrowane podejście z przewagą taktyki intensywnej opieki.

Leczenie urazu piersi

Leczenie urazu piersi rozpoczyna się natychmiast zgodnie z ogólnymi zasadami intensywnej terapii (terapia infuzyjna z niezawodnym dostępem naczyniowym, poprawa drożności dróg oddechowych, stabilizacja hemodynamiki). Powiązane zmiany, z których najczęściej spotykane są złamania, urazy głowy i jamy brzusznej, mają charakter łączny i są bardziej niebezpieczne niż uraz klatki piersiowej. Dlatego od samego początku należy określić priorytety w taktyce leczenia.

Po reanimacji (jeśli są potrzebne) i diagnozie ustala się taktykę leczenia. Istnieją trzy możliwe opcje leczenia urazów klatki piersiowej - leczenie zachowawcze, drenaż jamy opłucnowej i chirurgia. W większości przypadków, gdy zamknięty uraz klatki piersiowej i penetrujące rany wystarczająco leczenie zachowawcze (zgodnie z literaturą, aż do 80%), sam lub w połączeniu z pewną liczbą odwadniania instalacji alarmowych gabinetach torakotomii objętości nie przekracza 5%

Leki

Według przeglądu systematycznego Stowarzyszenia Wschodniej dla Chirurgii Urazowej, przeprowadzili metaanalizę 91 źródło, Medline, Embase, PubMed, Cochrane i wspólnotowe dane za okres od 1966 do 2005 roku, wyniki zostały opublikowane w czerwcu 2006 r.

Poziom wiarygodności I

• Nie znaleziono żadnych źródeł informacji spełniających to kryterium.

Poziom wiarygodności II

• Ofiary z urazem klatki piersiowej (zranionym) w płucach są poparte odpowiednim stanem zdrowia. W celu zapewnienia prawidłowego obciążenia energetycznego zaleca się stosowanie cewnika Swan-Hans do inwazyjnego monitorowania hemodynamiki.
• Zastosowanie znieczulenia i fizjoterapii zmniejsza prawdopodobieństwo niewydolności oddechowej i późniejszej długotrwałej wentylacji. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest odpowiednim sposobem na znieczulenie w przypadku ciężkiego urazu.
• Wsparcie układu oddechowego dla ofiar odbywa się z obowiązkowym warunkiem użycia respiratora w jak najkrótszym czasie, PEEP / CPAP powinien być włączony do protokołu wentylacji.
• Steroidów nie należy stosować w leczeniu stłuczenia płuc.

Poziom wiarygodności III

• Zastosowanie nieinwazyjnej maskowanej wentylacji pomocniczej w reżimie CPAP jest metodą z wyboru dla osób dotkniętych świadomością z ciężką niewydolnością oddechową.
• Jednorazowa wentylacja jest stosowana do ciężkiego jednostronnego stłuczenia płuc, gdy niemożliwe jest wyeliminowanie operacji obejścia w inny sposób, ze względu na wyraźną nierównomierną wentylację.
• Diuretyki (furosemid) stosuje się w celu uzyskania koniecznego statusu siły woli pod kontrolą DZLK.
• Wskazania do przeprowadzenia terapii oddechowej nie są same w sobie urazem, ale hipoksemią tętniczą z powodu niewydolności oddechowej.

Główne elementy leczenia dla ofiar z urazem klatki piersiowej

• Przeciwbólowe i przeciwbólowe. Nieodpowiednie znieczulenie często prowadzi (do 65% u osób w podeszłym wieku) do rozwoju powikłań płucnych, a śmiertelność może osiągnąć 15%. Aby uzyskać odpowiednią analgezję, jeśli nie ma przeciwwskazań, wykonuj znieczulenie zewnątrzoponowe (poziom wiarygodności I). Jego użycie zmniejsza ilość łóżek szpitalnych (poziom dowodów: II). Niektóre źródła (poziom I) wskazują, że blokada przykręgowa i analgezja pozapłucna zmniejszają subiektywne odczuwanie bólu i poprawiają funkcjonowanie płuc (poziom dowodu II). Dzięki połączeniu analgezji zewnątrzoponowej i dożylnej iniekcji środków odurzających (fentanylu, morfiny) osiąga się maksymalną analgezję. Zmniejszenie dawki przez rodzaj synergizmu zmniejsza nasilenie skutków ubocznych każdego leku (poziom dowodu II),
• Anksjolityki (benzodiazepiny, haloperidol) mają ograniczone zastosowanie. Przypisuj z niepokojem, rozwijaj warunki psychotyczne. Zastosowanie jest ustalone z góry przez protokół uspokojenia i znieczulenia u pacjentów na OIT,
• leki przeciwbakteryjne,
• leki zwiotczające mięśnie są przepisywane w sytuacjach, w których na podstawie środków uspokajających konieczne jest złagodzenie, aby zapewnić odpowiednią wentylację (leki zalecane są przez leki zwiotczające mięśnie o niedepolaryzacyjnym działaniu),
• terapia oddechowa. Nie udowodniono przewagę nad wyborem konkretnego trybu wentylacji mechanicznej u pacjentów z urazem klatki piersiowej, z wyjątkiem ARDS protokole badania sieć w rozwoju ostrego zespołu niewydolności oddechowej (patrz załącznik) miały wpływ na kategorię użytkowania hipowolemia wysokich poziomach PEEP nie jest zalecane (poziom D). Inne metody korekcji wymiany gazowej (pozycja podatna) mają ograniczone zastosowanie, szczególnie u pacjentów z niestabilną klatką piersiową.

Inne grupy leków są stosowane w leczeniu objawowym. Należy zauważyć, że wiele tradycyjnych leków nie okazało się skutecznych w badaniach.

Pytanie dotyczące czasu tracheostomii i wskazań do jego wykonania w różnych kategoriach ofiar z urazem klatki piersiowej nie zostało rozwiązane.

Zalecenia dotyczące terapii antybakteryjnej (Grupa Robocza Wytycznych EAST Practice Management)

Poziom I

Z dostępnych danych (klasa I i II), dane zalecane przedoperacyjnych Profilaktyka środki przeciwbakteryjne o szerokim spektrum (dla bakterii tlenowych i beztlenowych) w odniesieniu do pacjentów z urazy penetrujące. W przypadku braku uszkodzenia narządów wewnętrznych, nie ma potrzeby dalszego podawania leków.

Na poziomie II

Zgodnie z dostępnymi dowodami (klasa I i II) dane są zalecane do profilaktycznego podawania leków przeciwbakteryjnych w przypadku różnych urazów narządów wewnętrznych w ciągu 24 godzin.

Klasa I jest prospektywnym, randomizowanym, podwójnie ślepym badaniem. Klasa II jest prospektywnym, randomizowanym, niekontrolowanym badaniem. Badanie retrospektywne klasy III dotyczące przypadków klinicznych lub metaanalizy.

C Poziom III

Nie ma wystarczających informacyjnych badań klinicznych, aby opracować zasady zmniejszania ryzyka zakażenia u pacjentów z wstrząsem krwotocznym. Z powodu skurczu naczyń normalna dystrybucja antybiotyków zmienia się, co zmniejsza ich przenikanie do tkanek. Aby rozwiązać ten problem, zaleca się 2-3-krotne zwiększenie dawki antybiotyku przed zatrzymaniem krwawienia. Po osiągnięciu hemostazy, środki antybakteryjne o wysokiej aktywności są wybierane dla fakultatywnych bakterii beztlenowych przez pewien okres, w zależności od stopnia zakażenia rany. W tym celu stosuje się aminoglikozydy, wykazujące suboptymalną aktywność u ofiar z ciężkim urazem, co prawdopodobnie wynika z farmakokinetyki leku.

Środki znieczulające

Zasiłek anestezjologiczny wykonywany jest zgodnie z wszelkimi zasadami anestezjologii, z zachowaniem kryteriów bezpieczeństwa i skuteczności. Zaleca się zainstalowanie cewnika zewnątrzoponowego na wymaganym poziomie (w zależności od zmiany) do późniejszego znieczulenia w okresie pooperacyjnym.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Chirurgiczne leczenie urazów piersi

Wybór dostępu operacyjnego

Po uszkodzeniu naczyń serca i tułowia wykonywana jest podłużna sternotomia. Wygodny i lewostronny dostęp przednio-boczny, nacięcie wykonywane jest w czwartej do piątej przestrzeni międzyżebrowej i (jeśli to konieczne) poszerzone w bok. Jednak przy takim dostępie, podejście do ujścia głównych naczyń jest trudne. Jeśli pień ramienno-głowowy jest uszkodzony, powstaje sternotomia z przejściem do szyi wzdłuż mięśnia mostka obojczykowo-obojczykowego. Przy jednostronnej hemothorax całkowitej, po stronie bocznej zmiany stosuje się przednio-boczną lub tylno-boczną torakotomię. Przy prawostronnej hemothorax preferuje się pozycję pacjenta na plecach, ponieważ w pozycji po lewej stronie RKO, jeśli to konieczne, jest to niezwykle trudne. Optymalny dostęp do aorty piersiowej - w lewo torakotomii tylno w IV przestrzeni międzyżebrowej (jest zwykle łuku aorty). Jeżeli nie jest to wykluczone uszkodzenie kręgu, należy przedniej podejście i do wykrywania aorty piersiowej usuwa się za pomocą końcówki płuc lub pojedynczym świetle rurki intubacyjnej z bronhoblokatorom, w którym może być duża średnica cewnik Fogarty.

Dla podejrzeniem hemopericardium wykonać diagnostyczną subksifoidalnuyu pericardiotomy (jako oddzielny interwencji lub podczas operacji na narządach jamy brzusznej). Nad xiphoid proces produkcji skóry długości 5-7,5 cm nacięcie i rozłożyć powięzi brzusznej białej linii mieczykowatego wycięto wprost obrane tkanki śródpiersia i odsłonić część osierdzia nacina go. Kiedy krew w jama osierdzia spędzać sternotomii, zatrzymać krwawienie, rana jest przyszyty serca lub wielki statek. Wszystko to należy wziąć pod uwagę przygotowując się do operacji. Dostęp podtylitowy służy wyłącznie do celów diagnostycznych, nie jest wykorzystywany do operacji specjalistycznych.

Wskazania do interwencji chirurgicznej:

Wskazania do operacji na urazy klatki piersiowej:

• tamponada serca,
• rozległa rana od strony klatki piersiowej,
• penetrujące rany przedniej i górnej śródpiersia,
• przez rany śródpiersia,
• ciągłe lub obfite krwawienie do jamy opłucnowej (wypływ krwi przez drenaż),
• drenaż dużej ilości powietrza,
• pęknięcie tchawicy lub dużego oskrzela,
• pęknięcie przepony,
• pęknięcie aorty,
• perforacja przełyku,
• ciała obce klatki piersiowej.

Stan zagrożenia życia, z jakimi spotykają się urazy klatki piersiowej, które wymagają pilnej opieki:

• Tamponada serca w wyniku krwawienia do jamy osierdziowej (zranienie, pęknięcie lub siniak w sercu, uszkodzenie ujścia głównego naczynia).
• Całkowita hemothorax (uszkodzenie serca lub płuc, pęknięcie głównego naczynia, krwawienie z naczyń międzyżebrowych, uraz brzucha z uszkodzeniem przepony i krwawienie do jamy opłucnej).
• Napięta odmę opłucnowa (pęknięcie płuc, rozległe uszkodzenie oskrzeli, uszkodzenie tchawicy).
• Pęknięcie aorty lub jej głównej gałęzi (tępy uraz w wyniku udaru z ciężkim zahamowaniem, rzadziej penetrującym uraz klatki piersiowej).
• Ostateczne złamanie żeber (lub złamanie żeber i mostka) z flotacją ściany klatki piersiowej (często towarzyszy niewydolność oddechowa i hemothorax).
• Pęknięcie przepony (tępemu urazowi często towarzyszy szerokie pęknięcie przepony z jamą brzuszną wpadającą do jamy klatki piersiowej i zaburzeniami oddychania).

Zapobieganie powikłaniom płucnym (zapalenie płuc i niedodma)

Celem jest zapewnienie możliwości przełyku dróg oddechowych z plwociny i głębokiego oddychania. Wykonać aspirację plwociny przez rurkę dotchawiczą, masaż udarowy i wibracyjny, drenaż postawy, spirotrenazher. Przypisać oddychanie zwilżonym tlenem (nebulizatory ultradźwiękowe), odpowiednie znieczulenie (patrz wyżej w tym rozdziale). Wszystkie te działania są uważane za wzajemnie wykluczające się, ale uzupełniające. W sanitacji dróg oddechowych z plwociny i krwi po urazie, bronchoskopia może być bardzo pomocna.

Prognoza obrażeń klatki piersiowej

Według danych światowych poziom prognostyczny jest uznawany za poziom wyników w skali TRISS. Stopień niepełnosprawności, czas trwania doby bedzie określany bezpośrednio przez naturę urazu i rozwój powikłań, zarówno płucnych, jak i pozapłucnych. Prowadzenie odpowiedniej i terminowej terapii jest kluczem do pomyślnego leczenia tej kategorii ofiar.

[36], [37]