Politra

Polytrauma w literaturze anglojęzycznej - wielokrotny uraz, polytrauma.

Trauma łączona to kolektywna koncepcja, która obejmuje następujące rodzaje obrażeń:

• stwardnienie - uszkodzenia więcej niż dwóch wewnętrznych organów w jednym wgłębieniu lub więcej niż dwóch anatomicznych i funkcjonalnych jednostek (segmentów) układu mięśniowo-szkieletowego (na przykład, uszkodzenia wątroby, wrzody, złamania kości udowej i przedramienia)
• sochetannye - jednoczesne obrażenia dwóch lub więcej obszarów anatomicznych dwóch wgłębień lub uszkodzenia narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego (na przykład, śledziony, klatki piersiowej i jamy pęcherza i złamania kości kończyn, uraz czaszki i uszkodzenia miednicy)
• połączone - uszkodzenia przez czynniki traumatyczne różnego rodzaju (mechaniczne, termiczne, promieniowanie), a ich liczba jest nieograniczona (na przykład, złamanie kości udowej i poparzenie jakiegokolwiek obszaru ciała).

Kod ICD-10

Zasada wielokrotnego kodowania urazów powinny być stosowane w jak najszerszym zakresie nagłówków dla wielu urazów korzystają kosztem szczegółowo charakter indywidualnej szkody lub pierwotnego rozwoju statystycznego, gdy jest to bardziej wygodne, aby nagrać jeden kod, w innych przypadkach wszystkie składniki urazów powinny być kodowane oddzielnie

T00 Powierzchowne urazy, które przechwytują wiele obszarów ciała

• T01 Otwarte rany, które pochłaniają kilka obszarów ciała
• T02 Złamania, które wychwytują kilka obszarów ciała
• T03 Zwichnięcia, skręcenia i urazy aparatu więzadłowo-więzadłowego stawów, które chwytają kilka obszarów ciała
• T04 Miażdżący uraz, wiele obszarów ciała
• T05 Traumatyczne amputacje obejmujące kilka obszarów ciała
• T06 Inne urazy obejmujące kilka obszarów ciała, gdzie indziej niesklasyfikowane
• T07 Wielokrotne obrażenia, nieokreślone

W przypadku obrażeń łączonych może być konieczne kodowanie uszkodzeń spowodowanych innymi czynnikami:

• Т20-Т32 Oparzenia termiczne i chemiczne
• T33-T35 Frostbites

Czasami pewne komplikacje wielonarodowości

• T79 Niektóre wczesne powikłania urazów, gdzie indziej niesklasyfikowane

Epidemiologia urazu wielonarządowego

Według danych WHO każdego roku od urazu umiera nawet 3,5 miliona ludzi. W krajach rozwiniętych gospodarczo, urazy zajmują trzecie miejsce na liście przyczyn zgonów w Rosji - drugi w Rosji u mężczyzn w wieku poniżej 45 lat i kobiet poniżej 35 roku urazami - główną przyczynę śmierci, a 70% przypadków - ciężkim urazem kombinowanym. Ofiary z wieloma urazami odpowiadają za 15-20% całkowitej liczby pacjentów z uszkodzeniami mechanicznymi chorobowości urazie podlegają znacznym wahaniom i zależy od specyficznych warunków danego obszaru (demograficzne, charakterystyka produkcji, przewaga ludności wiejskiej lub miejskiej, i tak dalej. D.). Jednak ogólnie rzecz biorąc, świat zauważył tendencję do zwiększania liczby ofiar z wieloma obrażeniami. Częstotliwość uszczerbku na zdrowiu w ostatnim dziesięcioleciu wzrosła o 15%. Lethality z nią jest 16-60%, aw ciężkich przypadkach 80-90%. Według amerykańskich badaczy w 1998 r. 148 tysięcy Amerykanów zmarło z powodu różnych urazów, a śmiertelność wynosiła 95 przypadków na 100 tys. Ludności. W Wielkiej Brytanii w 1996 roku odnotowano 3 740 zgonów w wyniku ciężkich urazów, które wyniosły 90 przypadków na 100 tysięcy ludności. W Federacji Rosyjskiej dużą skalę badania epidemiologiczne zostały przeprowadzone, jednak według niektórych autorów, liczba zgonów na 100 tys urazie populacji - 124-200 (ta ostatnia postać - dla dużych miast). Przybliżony koszt leczenia ostrej fazy urazowej w USA wynosi 16 miliardów dolarów rocznie (druga najdroższa jednostka medyczna w jednostce medycznej). Łączne straty ekonomiczne spowodowane obrażeniami (biorąc pod uwagę śmierć i niepełnosprawność ofiar, utracone dochody i podatki, koszty opieki medycznej) w USA wynoszą 160 miliardów dolarów rocznie. Około 60% ofiar nie przeżywa kwalifikowanej opieki medycznej i umiera jak najszybciej po urazie (na miejscu). Wśród hospitalizowanych pacjentów największą śmiertelność odnotowano w ciągu pierwszych 48 godzin, co jest związane z rozwojem masywnej utraty krwi, wstrząsu, uszkodzenia ważnych narządów i ciężkiego urazu głowy. Ponadto głównymi przyczynami śmierci są powikłania infekcyjne, sepsa i PON. Pomimo osiągnięć współczesnej medycyny, umieralność z powodu urazu wielonarządowego na oddziałach intensywnej terapii w ciągu ostatnich 10-15 lat nie zmniejszyła się. 40% ocalałych pozostaje niepełnosprawnych. W większości przypadków cierpią na to osoby pełnosprawne w wieku 20-50 lat, a liczba mężczyzn jest w przybliżeniu dwukrotnie większa niż kobiet. Urazy u dzieci są rejestrowane w 1-5% przypadków. Noworodki i niemowlęta częściej ucierpią jako pasażerowie w wypadkach drogowych, w starszym wieku - jako rowerzyści i piesi. Oceny szkód spowodowanych przez urazie, należy zauważyć, że liczba unlived lat, jest on znacznie wyższy niż w przypadku układu krążenia, nowotworów i chorób zakaźnych połączonych.

[1], [2], [3], [4], [5]

Przyczyny polytrauma

Najczęstszą przyczyną urazów łączonych są wypadki samochodowe i kolejowe, upadki z wysokości, gwałtowne obrażenia (w tym postrzałowe i kopalniane, itp.). Według niemieckich badaczy, w 55% przypadków uraz wielonarządowy jest wynikiem wypadku, w 24% - urazów przemysłowych i aktywnego wypoczynku, w 14% - spada z wysokości. Najbardziej złożone kombinacje urazów odnotowano po wypadku (57%), z urazami klatki piersiowej występującymi w 45% przypadków, TBC u 39% i urazami w 69%. Ważne dla przewidywania urazów WKK, klatki piersiowej i jamy brzusznej (w szczególności z krwawieniem w stadium przedszpitalnym). Uszkodzenie narządów żołądka i kości miednicy jako element urazu wielonarządowego występuje w 25-35% wszystkich przypadków (w 97% przypadków są one zamknięte). Ze względu na dużą częstość występowania urazów tkanek miękkich i krwawień śmiertelność w przypadku urazów miednicy wynosi 55% przypadków. Uszkodzenie kręgosłupa jako składnika urazu wielonarządowego występuje w 15-30% wszystkich przypadków, w związku z czym każdy pacjent jest nieświadomie podejrzewany o uraz kręgosłupa.

Mechanizm urazu ma znaczący wpływ na rokowanie leczenia. W zderzeniu z samochodem:

• u pieszych 47% przypadków spotyka się z CCT, w 48% - urazami kończyn dolnych, u 44% - urazem klatki piersiowej,
• u rowerzystów w 50-90% przypadków - urazów kończyn iw 45% - CCT (przy użyciu kasków ochronnych znacznie zmniejsza ilość ciężkich obrażeń), uraz klatki piersiowej jest rzadkością.

W przypadku wypadków samochodowych użycie pasów i innych elementów bezpieczeństwa określa rodzaje obrażeń:

• Osoby, które nie mają zapiętych pasów bezpieczeństwa, są zdominowane przez ciężki TBI (75% przypadków), podczas gdy osoby, które ich używają, częściej cierpią z powodu urazów brzucha (83%) i kręgosłupa.
• Przy uderzeniach bocznych często dochodzi do urazów klatki piersiowej (80%), brzucha (60%), kości miednicy (50%).
• Przy uderzeniach za kręgosłupem szyjnym cierpi częściej.

Zastosowanie nowoczesnych systemów zabezpieczeń znacznie zmniejsza liczbę przypadków ciężkich urazów jamy brzusznej, klatki piersiowej i kręgosłupa.

Upadek z wysokości może być konsekwencją przypadku lub próby samobójstwa. Przy nieoczekiwanych upadkach notuje się częściej ciężki TBT, a także w samobójstwach - urazy kończyn dolnych.

[6], [7], [8]

Jak rozwija się wielorurowość?

Mechanizm powstawania połączonego urazu zależy od charakteru i rodzaju otrzymywanych urazów. Główne elementy patogenezy to ostra utrata krwi, wstrząs, choroba pourazowa:

• jednoczesne występowanie kilku ognisk nocyceptywnych impulsów patologicznych prowadzi do rozpadu mechanizmów kompensacyjnych i zakłócenia reakcji adaptacyjnych,
• jednoczesne występowanie kilku źródeł zewnętrznego i wewnętrznego krwawienia utrudnia właściwe oszacowanie wielkości utraty krwi i jej korekcji,
• wczesna pourazowa endotoksykoza, obserwowana z rozległym uszkodzeniem tkanek miękkich.

Jedną z najważniejszych cech rozwoju urazu wielonarządowego są wzajemne obciążenia powodowane przez wielość uszkodzeń mechanicznych i efekt wieloczynnikowy. W tym samym czasie, każdy uraz pogarsza ciężkość ogólnej patologicznej sytuacji, postępuje surowiej i z większym ryzykiem komplikacji, w tym infekcji, niż z izolowanym urazem.

Uszkodzenia OUN powoduje naruszenie regulacji i koordynacji procesów neurohormonalnych dramatycznie zmniejsza skuteczność mechanizmów kompensacyjnych i znacznie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań septycznych. Uraz na piersi nieuchronnie prowadzi do nasilenia niedotlenienia wentylacyjnego i krążenia. Szkody w jamie brzusznej i przestrzeni pozaotrzewnowej endotoxicosis towarzyszy wyraźny i znaczny wzrost ryzyka infekcji, które są spowodowane zwłaszcza przez strukturnofunktsionalnymi regionu anatomicznego, udziału w metabolizmie, sprzęgania funkcjonalnej aktywności flory jelitowej. Urazy mięśni szkieletowych zwiększa ryzyko wtórnego uszkodzenia tkanek miękkich (wystąpienia krwawienia, martwica) wzmacnia impulsy patologicznych z każdego obszaru. Unieruchomienie uszkodzonych segmentów ciała jest związana z dłuższym braku aktywności fizycznej pacjenta, który zaostrza objawy niedotlenienia, co z kolei zwiększa ryzyko infekcyjnego, trombembolicheskih, troficznych i powikłań neurologicznych. Tak więc, patogeneza wzajemnego obciążania przedstawił wiele mechanizmów Times noplanovyh, ale dla większości z nich wszechstronny i ważne ogniwo - niedotlenienie.

Objawy urazu wielonarządowego

Obraz kliniczny połączonego urazu zależy od natury, połączenia i ciężkości jego składników, ważnym elementem jest obopólne obciążenie. W początkowym okresie (ostre) możliwe jest odchylenie od widocznych zmian i ciężkości stanu (stopień zaburzeń hemodynamicznych, opornych na leczenie), co wymaga od lekarza uwagi na wczesne rozpoznanie składników urazie. Na początku okresu posleshokovom (po zatrzymywania krwawienia i stabilizowania hemodynamiki układowe) ponieśli duże prawdopodobieństwo wystąpienia ARDS, ostre zaburzenia metabolizmu systemowego, powikłania coagulopathic, zator tłuszczu, wątroby i niewydolności nerek. Tak więc charakterystyczną cechą pierwszego tygodnia jest rozwój MES.

Kolejny etap choroby pourazowej charakteryzuje się zwiększonym ryzykiem powikłań infekcyjnych. Istnieje możliwość lokalizacji zakażenia rany, zapalenia płuc, ropni w jamie brzusznej i przestrzeni pozaotrzewnowej. W roli patogenów mogą działać jako endogenne i szpitalne mikroorganizmy. Istnieje wysokie prawdopodobieństwo uogólnienia procesu zakaźnego - rozwoju sepsy. Wysokie ryzyko powikłań infekcyjnych u wielonarządów spowodowane jest wtórnym niedoborem odporności.

W okresie rekonwalescencji (zwykle długotrwałym) dominuje astenia, a stopniowa korekta zaburzeń ogólnoustrojowych i zaburzeń czynnościowych występuje w pracy narządów wewnętrznych.

Istnieją następujące cechy połączonej szkody:

• obiektywne trudności w diagnozowaniu szkód,
• obustronne obciążenie,
• połączenie urazów, które wykluczają lub utrudniają prowadzenie działań diagnostycznych i terapeutycznych,
• wysoka częstotliwość poważnych powikłań (wstrząs, ODN, zapalenie stawów, śpiączka, koagulopatia, tłuszcz i choroba zakrzepowo-zatorowa, itp.)

Istnieją wczesne i późne powikłania traumatyczne.

Komplikacje z wczesnego okresu (pierwsze 48 godzin):

• utrata krwi, zaburzenia hemodynamiczne, wstrząs,
• zator tłuszczowy,
• koagulopatia,
• zaburzona świadomość,
• OPN,
• niewydolność oddechowa,
• zakrzepica żył głębokich i PE,
• hipotermia.

Komplikacje z późnego okresu:

• zakaźne (w tym szpitalne) i sepsa,
• zaburzenia neurologiczne i troficzne,
• PON.

Badacze krajowi łączą wczesne i późne objawy wielotorowe z pojęciem "traumatycznej choroby". Choroba pourazowa jest patologicznym procesem spowodowanym przez ciężki uraz mechaniczny, a zmiana głównych czynników patogenetycznych powoduje regularną sekwencję okresów przebiegu klinicznego.

Okresy traumatycznej choroby (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• wstrząs i inne ostre choroby - 12-48 h,
• PON - 3-7 dni,
• powikłania infekcyjne lub szczególne ryzyko ich wystąpienia - 2 tygodnie - 1 miesiąc lub więcej,
• opóźniona rekonwalescencja (zaburzenia neurologiczne i troficzne) - od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Klasyfikacja urazu wielonarządowego

W sprawie rozprzestrzeniania się urazów pourazowych:

• odosobniony uraz - pojawienie się wyizolowanego traumatycznego skupienia w jednym regionie anatomicznym (segmencie),
• wiele - więcej niż dwa traumatyczne ogniska w jednym regionie anatomicznym (segmencie) lub w jednym systemie,
• połączone - pojawienie się więcej niż dwóch traumatycznych ognisk (izolowanych lub wielokrotnych) w różnych obszarach anatomicznych (segmentach) lub uszkodzenie więcej niż dwóch systemów lub wnęk, lub ubytków i układu,
• połączone - wynik więcej niż dwóch czynników fizycznych.

Na temat ciężkości urazów pourazowych (Rozhinsky MM, 1982):

• uraz nie zagraża życiu - wszystkie warianty uszkodzeń mechanicznych bez wyraźnego naruszenia czynności ciała i bezpośredniego zagrożenia życia ofiary,
• zagrażające życiu - anatomiczne uszkodzenie ważnych narządów i systemów regulacyjnych, chirurgicznie zdejmowane z terminowym zapewnieniem wykwalifikowanej lub wyspecjalizowanej opieki,
• śmiertelne - zniszczenie ważnych narządów i układów regulacyjnych, które nie dają się usunąć chirurgicznie, nawet przy zapewnieniu odpowiedniej opieki w odpowiednim czasie.

Lokalizacja urazów głowy, szyi, klatki piersiowej, brzucha, miednicy, kręgosłupa, kończyn górnych i dolnych, przestrzeni zaotrzewnowej.

[9], [10], [11], [12], [13]

Diagnoza urazu wielonarządowego

Przesłuchanie pacjenta umożliwia wyjaśnienie skarg i mechanizmów obrażeń, co znacznie ułatwia diagnostyczne wyszukiwanie i badanie. Często historia wywiadu jest trudna z powodu naruszenia świadomości u ofiary. Przed badaniem ofiara powinna być całkowicie rozebrana. Należy zwrócić uwagę na wygląd ogólny pacjenta, zabarwienie skóry i błon śluzowych, a z stan impulsów, miejscowe rany, otarcia, stłuczenia, pozycja dotkniętych (stymulowanych, aktywne i pasywne), co umożliwia w przybliżeniu wykrywania uszkodzenia. Instrumenty perkusyjne i osłuchowe badają klatkę piersiową, palpują brzuch. Sprawdź jamę ustną, usuń śluz, krew, wymioty, wyjmowane protezy, unieruchom język. Podczas badania klatki piersiowej należy zwrócić uwagę na ilość jej wypróżnienia, określić, czy występuje jakiekolwiek odchylenie lub obrzęk części, zasysanie powietrza do rany, obrzęk żył szyjnych. Wzrost głuchoty w tonach serca, ujawniony podczas osłuchiwania, może być oznaką uszkodzenia i tamponady serca.

W celu obiektywnej oceny stanu ofiary, ciężkości uszkodzeń i rokowania stosuje się: Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

Większość zdarzeń pokazanych na rysunku odbywa się jednocześnie.

U pacjentów w stanie stabilnym TK czaszki i mózgu wykonuje się przed badaniem jamy brzusznej.

Jeśli pacjenci w stanie niestabilnym (są ogniskowych objawów neurologicznych, według ultradźwięków i płukania otrzewnej - wolny płyn z jamy brzusznej) terapii infuzyjnej nie utrzymuje bezpieczne wartości ciśnienia krwi, CT głowicy wykonać laparotomii.

Przed oceną stanu neurologicznego ofiary nie starają się przepisywać leków uspokajających. Jeśli pacjent ma zaburzenia oddychania i / lub upośledzenie świadomości, konieczne jest zapewnienie niezawodnej drożności dróg oddechowych i stałego monitorowania utlenowania krwi.

Aby wybrać właściwą taktykę terapeutyczną i sekwencję zabiegów chirurgicznych, konieczne jest jak najszybsze określenie dominujących zmian (określających stopień zaawansowania stanu ofiary w danym momencie). Należy zauważyć, że z czasem wiodące miejsce może przejść do różnych kontuzji. Leczenie wielonarządów jest warunkowo podzielone na trzy okresy resuscytacji, leczenia, rehabilitacji.

[14], [15], [16], [17], [18]

Eksploracje instrumentalne

Pilne studia

• płukanie otrzewnej
• TK czaszki i mózgu,
• RTG (klatka piersiowa, miednica), jeśli to konieczne - CT,
• Ultradźwięki w jamie opłucnej i jamach opłucnych, nerki

W zależności od ciężkości stanu i listy niezbędnych procedur diagnostycznych, wszystkie ofiary są warunkowo podzielone na trzy klasy:

1. Pochodzenie - ciężkie, zagrażające życiu zmiany nie są widoczne neurologicznych, chorób układu oddechowego i klatki piersiowej hemodynamicznych procedur diagnostycznych rentgenowskich, ultradźwiękowych brzucha, echokardiografia (jeśli to konieczne). Równolegle wykonywane CPR i awaryjnego działania medyczne intubację i VI A (poważny uraz głowy, zaburzeń dróg oddechowych) i thoracostomy przebicie (z masywnym wysięk w opłucnej), chirurgiczne zatrzymanie krwawienia.
2. Drugim jest poważne uszkodzenie, ale na tle intensywnej terapii infuzyjnej stan ofiar jest stosunkowo stabilny. Badanie pacjentów skierowany jest do znalezienia i wyeliminowania potencjalnie zagrażających życiu powikłań USG jamy brzusznej, narządów klatki piersiowej rengenografiya w czterech pozycjach anigiografiya (z późniejszymi embolizacji źródła krwawienia), CT mózgu.
3. Trzeci - ofiary w stabilnym stanie. Aby szybko i dokładnie zdiagnozować uszkodzenia i ustalić dalszą taktykę, zaleca się, aby tacy pacjenci wykonywali CT całego ciała.

Badania laboratoryjne

Wszystkie niezbędne testy laboratoryjne są podzielone na kilka grup:

Dostępny w ciągu 24 godzin, wynik jest gotowy za godzinę

• oznaczanie stężenia hematokrytu i hemoglobiny, różnicowa liczba leukocytów,
• oznaczanie we krwi stężenia glukozy, Na +, K \ chlorków, azotu mocznikowego i kreatyniny,
• określenie wskaźników hemostazy i koagulogramu - PTI, czasu protrombinowego lub INR, APTT, stężenia fibrynogenu i liczby płytek krwi,
• ogólna analiza moczu.

Dostępny w ciągu 24 godzin, wynik jest gotowy w ciągu 30 minut, a u pacjentów z poważnymi zaburzeniami oksygenacji i wentylacji są one wykonywane natychmiast:

• analiza gazów krwi tętniczej i żylnej (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), równowaga kwasowo-zasadowa

Dostępne codziennie:

• mikrobiologiczne oznaczanie patogenu i jego wrażliwość na antybiotyki,
• określenia parametrów biochemicznych (CK LDH z frakcji a-amylazy ALT w surowicy, ACT stężenie bilirubiny i jej frakcje, aktywność fosfatazy alkalicznej, y-glutamylo, itd.),
• kontrola stężenia leków (glikozydów nasercowych, antybiotyków itp.) w płynach ustrojowych (najlepiej).

Gdy pacjent wchodzi do szpitala, jest on zobowiązany do określenia grupy krwi i czynnika Rh, przeprowadzenia testów na zakażenia krwiopochodne (HIV, zapalenie wątroby, kiła).

Na niektórych etapach diagnozy i leczenia ofiar może być przydatne zbadanie stężenia mioglobiny, wolnej hemoglobiny i prokalcytoniny.

Monitorowanie

Ciągłe obserwacje

• kontrola częstości akcji serca i częstości akcji serca,
• pulsoksymetryczne (S 02),
• stężenie CO2 w wydychanej mieszaninie gazów (dla pacjentów na IVL),
• inwazyjny pomiar tętniczego i ośrodkowego ciśnienia żylnego (przy niestabilnym stanie ofiary),
• pomiar temperatury centralnej,
• inwazyjny pomiar centralnej hemodynamiki za pomocą różnych metod (termodylucja, termodylucja przezpłucna - z niestabilną hemodynamiką, wstrząs, ARDS).

Regularnie obserwowane obserwacje

• pomiar ciśnienia krwi za pomocą mankietu,
• pomiar CB,
• określanie masy ciała,
• EKG (dla pacjentów w wieku powyżej 21 lat).

Inwazyjne techniki (cewnikowania tętnic obwodowych, prawo serce) pokazuje ofiary z niestabilną hemodynamiki (odporne na leczenie), obrzęk płuc (płyn terapii w tle), a także u pacjentów w potrzebie monitorowania utlenowania krwi tętniczej. Cewnikowanie prawej komory jest również zalecane dla osób z OPL / ARDS, które potrzebują wsparcia oddechowego.

Konieczne jest wyposażenie jednostki intensywnej opieki

• Sprzęt do wspomagania oddychania.
• Zestawy do resuscytacji (w tym Ambo worek i maski na twarz o różnych rozmiarach i kształtach) - do przenoszenia pacjentów do wentylacji mechanicznej.
• Rurki intubacyjne i tracheostomijne o różnych rozmiarach z mankietami niskiego ciśnienia i bez manicure (dla dzieci).
• Sprzęt do zasysania treści jamy ustnej i dróg oddechowych za pomocą zestawu jednorazowych cewników sanitarnych.
• Cewniki i sprzęt do stałego dostępu do żył (centralny i obwodowy).
• Zestawy do wykonywania torakocentezy, drenażu jam opłucnowych, tracheostomii.
• Specjalne łóżka.
• Kierowca rytmem serca (wyposażenie dla EKS).
• Sprzęt do rozgrzania ofiary i kontrolowania temperatury w pomieszczeniu.
• W razie potrzeby - aparat do wymiany nerkowej i pozaustrojowej detoksykacji.

Wskazania do hospitalizacji

Wszystkie ofiary z podejrzeniem o uraz wielonarządowy do badania i leczenia są hospitalizowane w szpitalu z możliwością zapewnienia specjalistycznej opieki. Konieczne jest przestrzeganie logicznej strategii hospitalizacji, która pozwala ostatecznie uzyskać najszybsze odzyskanie ofiary przy jak najmniejszej liczbie powikłań, a nie trywialne dostarczenie pacjenta do najbliższej placówki medycznej. U większości ofiar z połączonym urazem choroba jest początkowo oceniana jako ciężka lub wyjątkowo trudna, dlatego hospitalizowana jest na OAiIT. Kiedy wymagana jest interwencja chirurgiczna, intensywna terapia jest stosowana jako przygotowanie przedoperacyjne, jej celem jest utrzymanie funkcji życiowych i minimalne przygotowanie pacjenta do operacji. W zależności od rodzaju uszkodzenia, pacjenci muszą być hospitalizowani lub przeniesieni do wyspecjalizowanych szpitali - urazy rdzenia kręgowego, oparzenia, mikrochirurgia, zatrucia, leki psychiatryczne.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Leczenie ofiar ciężkim połączonym urazem wymaga zaangażowania specjalistów o różnych profilach. Tylko jeśli wysiłki lekarzy prowadzących intensywną terapię, chirurgów różnych specjalności, traumatologów, radiologów, neurologów i innych specjalistów łączą się, można mieć nadzieję na korzystny wynik. Skuteczne leczenie takich pacjentów wymaga konsekwencji i ciągłości w działaniach personelu medycznego na wszystkich etapach opieki. Warunkiem koniecznym do uzyskania najlepszych wyników leczenia urazie - przeszkolonego personelu lekarskiego i pielęgniarskiego, zarówno przy pomocy szpitalnej i pre-szpitalnego, skuteczna koordynacja hospitalizacji poszkodowanego do szpitala, gdzie specjalistyczna pomoc będzie udzielana natychmiast. Większość pacjentów po urazie wielonarządowym po długim kursie głównym wymaga długotrwałego leczenia i rehabilitacji z udziałem lekarzy z odpowiednich specjalności.

Leczenie urazu wielonarządowego

Celem leczenia jest intensywna terapia ofiar połączoną traumą - system środków medycznych mających na celu zapobieganie i korygowanie naruszeń funkcji krytycznych dla życia, zapewniających normalne reakcje organizmu na uszkodzenia i osiąganie trwałej kompensacji.

Zasady pierwszej pomocy:

• zapewnienie drożności i szczelności klatki piersiowej (z jej ranami penetrującymi, otwartą odma),
• czasowe zatrzymanie zewnętrznego krwawienia, priorytetowa ewakuacja poszkodowanych z objawami ciągłego wewnętrznego krwawienia,
• zapewnienie odpowiedniego dostępu naczyniowego i wczesnego rozpoczęcia terapii infuzyjnej,
• znieczulenie,
• unieruchomienie złamań i rozległe uszkodzenia przez opony transportowe,
• ostrożny transport ofiary w celu zapewnienia specjalistycznej opieki medycznej.

Ogólne zasady leczenia ofiar urazem wielonarządowym

• najszybsze odzyskiwanie i utrzymywanie odpowiedniej perfuzji tkanek i wymiany gazowej,
• jeżeli wymagane są ogólne środki resuscytacyjne, wówczas są one wykonywane zgodnie z algorytmem ABC (drogi oddechowe, oddech, krążenie - drożność dróg oddechowych, sztuczne oddychanie i pośredni masaż serca),
• odpowiednie znieczulenie,
• utrzymanie hemostazy (w tym metody chirurgiczne i farmakologiczne), korekcja koagulopatii,
• odpowiednie zaopatrzenie ciała w energię i tworzywa sztuczne,
• monitorowanie stanu pacjenta i zwiększonej czujności w zakresie możliwego rozwoju powikłań.

Terapia zaburzeń krążenia

• Konieczne jest ciągłe monitorowanie stanu ofiary.
• Ofiary często mają hipotermię i zwężanie naczyń, które mogą maskować i utrudniać rozpoznanie hipowolemii i zaburzeń krążenia obwodowego w odpowiednim czasie.
• Pierwszym etapem wsparcia hemodynamicznego jest wprowadzenie roztworów do wlewów do szybkiego przywrócenia odpowiedniej perfuzji. Izotoniczny krystaloid i izonkotyczne roztwory koloidalne mają taką samą skuteczność kliniczną. W celu utrzymania hemodynamiki (po przywróceniu stanu napięcia) wskazane jest czasami wprowadzenie leków wazoaktywnych i / lub kardiotonowych.
• Monitorowanie transportu tlenu umożliwia wykrycie rozwoju dysfunkcji wielu narządów wcześniej niż objawy kliniczne (obserwowane są 3-7 dni po traumie).
• Wraz ze wzrostem kwasicy metabolicznej konieczne jest sprawdzenie adekwatności prowadzonej intensywnej terapii, aby wykluczyć ukryte krwawienie lub martwicę tkanek miękkich, OCH i uszkodzenie mięśnia sercowego, zapalenie stawów.

Korekta zaburzeń oddechowych

Wszystkim ofiarom udaje się unieruchomić szyję, aż do wykluczenia złamań i niestabilności kręgów szyjnych. Przede wszystkim wykluczają uraz szyi u pacjentów bez świadomości. W tym celu przeprowadza się badanie rentgenowskie, ofiara jest badana przez neurologa lub neurochirurga.

Jeśli pacjent otrzymuje wentylację, to przed jej przerwaniem należy upewnić się o stabilności hemodynamiki, zadowalającym stanie parametrów wymiany gazowej, wyeliminowaniu kwasicy metabolicznej, odpowiednim ociepleniu ofiary. Jeśli stan pacjenta jest niestabilny, należy przełożyć na samodzielny oddech.

Jeśli pacjent oddycha samodzielnie, należy podać tlen, aby utrzymać odpowiednie utlenowanie tętnic. Przy pomocy nie-opresyjnego, ale skutecznego znieczulenia osiąga się wystarczającą głębokość oddychania, co zapobiega niedodmy płuc i rozwojowi wtórnej infekcji.

Przy przewidywaniu długotrwałej wentylacji mechanicznej pokazano wczesne powstawanie tracheostomii.

[19], [20], [21], [22], [23]

Terapia transfuzyjna

Odpowiedni transport tlenu jest możliwy przy stężeniu hemoglobiny powyżej 70-90 g / l. Jednak u pacjentów z przewlekłymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, wyraźną kwasicą metaboliczną, niską CB i ciśnieniem cząstkowym tlenu w mieszanej krwi żylnej, konieczne jest utrzymanie wyższej wartości - 90-100 g / l.

W przypadku nawrotu krwawienia lub rozwoju koagulopatii wymagany jest zapas masy erytrocytów w porównaniu z przynależnością do grupy i rhesus.

Wskazanie do wyznaczenia FFP - masywna utrata krwi (utrata BCC przez jeden dzień lub połowę przez 3 godziny) i koagulopatia (czas trombinowy lub APTT ponad 1,5 razy dłuższy niż normalnie). Zalecana początkowa dawka FFP wynosi 10-15 ml / kg masy ciała pacjenta.

Konieczne jest utrzymanie liczby płytek krwi powyżej 50x10 ⁹ / l, a dla osób z ciężkim krwawieniem lub ciężkim TBT, ponad 100x10 ⁹ / L. Początkowa objętość płytek krwi dawcy wynosi 4-8 dawek lub 1 dawka trombokoncentratu.

Wskazania do stosowania czynnika VIII krzepnięcia (krioprecypitatu) - zmniejszenie stężenia fibrynogenu poniżej 1 g / l. Jego początkowa dawka wynosi 50 mg / kg.

Na intensywnej terapii poważnych krwawień z zamkniętymi obrażeniami zaleca się stosowanie czynnika VIII krzepnięcia krwi. Początkowa dawka leku wynosi 200 μg / kg, a następnie po 1 i 3 godzinach - 100 μg / kg.

Znieczulenie

Odpowiednie znieczulenie jest konieczne, aby zapobiec rozwojowi niestabilności hemodynamicznej, zwiększyć częstość wypróżniania klatki piersiowej (szczególnie u pacjentów z klatką piersiową, uszkodzeniem jamy brzusznej i kręgosłupa).

Miejscowe znieczulenie (w przypadku braku przeciwwskazań w postaci miejscowego zakażenia i koagulopatii), a także metody kontroli zniesienia bólu kontrolowane przez pacjenta, przyczyniają się do lepszego złagodzenia zespołu bólowego.

Opioidy są stosowane w ostrym okresie urazu. NLPZ są bardziej skuteczne w zatrzymaniu zespołu bólowego z uszkodzeniem kości. Mogą one jednak powodować koagulopatię, wrzody stresowe błony śluzowej żołądka i jelit oraz zaburzenia czynności nerek.

Przy ustalaniu wskazań do znieczulenia należy pamiętać, że niepokój, pobudzenie ofiary może być spowodowane innymi przyczynami (uszkodzenie mózgu, infekcja itp.) Niż bólem.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Zasilanie

Wczesne podawanie wsparcia żywieniowego (natychmiast po normalizacji centralnej hemodynamiki i perfuzji tkanek) prowadzi do znacznego zmniejszenia liczby powikłań pooperacyjnych.

Możesz używać pełnego żywienia pozajelitowego lub dojelitowego, a także ich kombinacji. Podczas gdy ofiara znajduje się w poważnym stanie, dzienna wartość energetyczna żywności wynosi co najmniej 25-30 kcal / kg. Na pełnej diecie dojelitowej pacjent powinien zostać przeniesiony tak szybko, jak to możliwe.

[31], [32], [33], [34]

Infekcyjne powikłania

Rozwój powikłań zakaźnych zależy w dużej mierze od lokalizacji urazu i rodzaju urazu (otwarty lub zamknięty, czy występuje zanieczyszczenie rany). Konieczne może być leczenie chirurgiczne, profilaktyka przeciwtężcowa, antybiotykoterapia (od jednego spotkania do leczenia przez kilka tygodni).

Cewniki dożylne instalowane w trybie pilnym i resuscytacyjnym (czasami bez zachowania warunków aseptycznych) należy wymienić.

Pacjenci z urazem wielonarządowym mają zwiększone ryzyko wystąpienia wtórnych zakażeń (w szczególności infekcji dróg oddechowych i powierzchni rany związanych z cewnikowaniem dużych naczyń, jamy brzusznej i przestrzeni pozaotrzewnowej). Za ich terminowe diagnoza powinna być przeprowadzana regularnie (co 3 dni) badanie bakteriologiczne płynach ustrojowych (krew, mocz, tchawiczo przydechowych, wyciek z kanalizacji), jak również w celu monitorowania ewentualnego ogniska zakażenia.

Obrażenia i powikłania na obrzeżach

Gdy urazy kończyn często uszkadzają nerwy i mięśnie, zakrzepica naczyń krwionośnych, naruszenie dopływu krwi, co ostatecznie może prowadzić do rozwoju zespołu ucisku i rabdomiolizy. Jeśli chodzi o rozwój tych powikłań, potrzebna jest zwiększona czujność, aby jak najszybciej przeprowadzić operację korekcyjną.

Aby zapobiec zaburzeniom neurologicznym i troficznym (odleżyny, owrzodzenia troficzne) należy stosować specjalne techniki i sprzęt (w szczególności specjalne materace przeciwodleżynowe i łóżka, które umożliwiają pełną terapię kinetyczną).

Zapobieganie poważnym powikłaniom

Aby zapobiec rozwojowi zakrzepicy żylnej głębokiej mianować leki heparyną. Ich stosowanie jest szczególnie ważne po operacjach ortopedycznych na kończynach dolnych, miednicy, a także przy przedłużonym unieruchomieniu. Należy zauważyć, że podawanie małych dawek heparyn drobnocząstkowych wiąże się z mniejszymi powikłaniami krwotocznymi niż leczenie niefrakcjonowanymi lekami.

W zapobieganiu wrzodom stresowym przewodu żołądkowo-jelitowego najskuteczniejsze są inhibitory pompy protonowej.

Zapobieganie zakażeniom szpitalnym

Regularne monitorowanie pacjentów niezbędne do szybkiego wykrywania i korygowania ewentualnych późnych powikłań (zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego nekalkulezny, PON), co może wymagać wykonania relaparotomii, USG, CT jest.

Lekarskie leczenie urazu wielonarządowego

Etap resuscytacji

Jeśli kaniuli jest utworzony z centralnej cewnik żylny, adrenalina, atropina i lidokaina może być podawany dotchawiczo, zwiększając dawkę 2-2,5 razy w stosunku do żądanego podawania dożylnego.

Najkorzystniej jest użyć roztworów soli do uzupełnienia bcc. Stosowanie roztworów glukozy bez monitorowania glikemii jest niepożądane z powodu niekorzystnego wpływu hiperglikemii na ośrodkowy układ nerwowy.

Adrenalinę do resuscytacji podaje się zaczynając od standardowej dawki 1 mg co 3-5 minut, jeśli jest nieskuteczna, dawki zwiększają się.

Wodorowęglan sodu podaje się z hiperkaliemią, kwasicą metaboliczną, przedłużonym zatrzymaniem krążenia. Jednak w tym ostatnim przypadku użycie leku jest możliwe tylko przy intubacji tchawicy.

Dobutamina jest wskazana u pacjentów z niskim CB i / lub niskim nasyceniem mieszanej krwi żylnej, ale z odpowiednią zmianą ciśnienia krwi w odpowiedzi na obciążenie infuzyjne. Lek może powodować obniżenie ciśnienia krwi, tachyarytmię. U pacjentów z objawami upośledzenia przepływu krwi narządów, dobutamina może poprawić wydajność perfuzji poprzez zwiększenie CB. Jednak rutynowe stosowanie leku w celu utrzymania centralnej hemodynamiki na poziomie ponadnormalnym [wskaźnik sercowy większy niż 4,5 l / (minimum ² )] nie towarzyszy znaczącej poprawie wyników klinicznych.

Dopamina (dopamina) i norepinefryna skutecznie podnoszą ciśnienie krwi. Przed ich użyciem konieczne jest zapewnienie odpowiedniego uzupełnienia BCC. Dopamina zwiększa CB, ale jego stosowanie jest ograniczone w niektórych przypadkach z powodu rozwoju tachykardii. Noradrenalina jest stosowana jako skuteczny lek wazopresyjny.

Nie zaleca się stosowania niskich dawek dopaminy w celu utrzymania czynności nerek.

Fenylefryna (mezaton) jest alternatywnym lekiem zwiększającym ciśnienie krwi, szczególnie u pacjentów ze skłonnością do tachyarytmii.

Zastosowanie epinefryny jest uzasadnione u pacjentów z niedociśnieniem opornym na leczenie. Jednakże, gdy jest stosowany, często obserwuje się skutki uboczne (na przykład, jest w stanie zmniejszyć przepływ krwi przez krezkę, wywołać rozwój uporczywej hiperglikemii).

Aby utrzymać odpowiednią wartość dla średniego BP i CB, możliwe jest równoczesne oddzielne podawanie leków wazopresyjnych (noradrenaliny, fenylefryny) i leków inotropowych (dobutaminy).

Niefarmakologiczne leczenie urazu wielonarządowego

Wskazania do natychmiastowej intubacji tchawicy:

• Niedrożność dróg oddechowych, w tym przy umiarkowanym nasileniu i ciężkim uszkodzeniu tkanek miękkich twarzy, kościach czaszki twarzy, oparzeniach dróg oddechowych.
• Gyopotentiation.
• Ciężka hipoksemia z wdychaniem O2.
• Ucisk świadomości (Glasgow Coma Scale ma mniej niż 8 punktów).
• Niewydolność serca.
• Ciężki wstrząs krwotoczny.

Zalecenia dotyczące pilnej intubacji tchawicy

• Główną metodą jest intubacja orotracheal przez bezpośredni laryngoskop.
  • Jeśli pacjent zachowuje napięcie mięśniowe (nie można przyjąć żuchwy), należy zastosować leki farmakologiczne, aby osiągnąć następujące cele:
    • blokada nerwowo-mięśniowa,
    • sedacja (jeśli to konieczne),
    • utrzymywanie bezpiecznego poziomu hemodynamiki,
    • zapobieganie nadciśnieniu wewnątrzczaszkowemu,
    • ostrzeżenie o wymiotach.

Zwiększenie bezpieczeństwa i skuteczności procedury zależy od:

• z doświadczenia lekarza,
• monitorowanie pulsoksymetrii,
• utrzymywanie kręgosłupa szyjnego w pozycji neutralnej (poziomej),
• presja na chrząstkę tarczycy (przyjęcie Selika),
• monitorowanie poziomu CO2.

Konikotomia jest wskazana, gdy struny głosowe nie są widoczne, gdy laryngoskopia lub część jamy ustnej jest wypełniona dużą ilością krwi lub wymiocin.

Maseczka krtaniowa - alternatywa dla konikotomii z niewystarczającym doświadczeniem w jej realizacji.

Chirurgiczne leczenie urazu wielonarządowego

Głównym problemem z urazem wielonarządowym jest wybór optymalnego czasu i objętości zabiegów chirurgicznych.

U pacjentów, którzy wymagają chirurgicznego zatrzymania krwawienia, odstęp między momentem urazu a operacją powinien być jak najkrótszy. Ofiary w stanie wstrząsu krwotocznego z ustalonym źródłem krwawienia (pomimo pomyślnej początkowej resuscytacji) są operowane natychmiast po ostatecznym zatrzymaniu chirurgicznym. Ofiary w stanie wstrząsu krwotocznego z niezidentyfikowanym źródłem krwawienia są dodatkowo badane dodatkowo (w tym USG, CT i metody laboratoryjne).

Operacje wykonywane z udziałem wielozadaniowości dzieli się na:

• pilna pierwsza linia - pilna, mająca na celu wyeliminowanie bezpośredniego zagrożenia życia,
• pilna druga linia - zaprojektowana w celu wyeliminowania zagrożenia rozwojem zagrażających życiu powikłań,
• pilny trzeci etap - należy zapobiegać powikłaniom na wszystkich etapach traumatycznej choroby i zwiększać prawdopodobieństwo uzyskania dobrego wyniku czynnościowego.

W bardziej odległych terminach wykonuj operacje rekonstrukcyjne i naprawcze oraz interwencje w zakresie komplikacji.

Podczas leczenia pacjentów w skrajnie trudnych warunkach zaleca się stosowanie taktyki "kontroli uszkodzeń". Głównym postulatem tego podejścia jest wdrożenie interwencji chirurgicznych w minimalnej ilości (krótki czas i najmniej traumatyzmu) i tylko w celu wyeliminowania bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta (np. Zatrzymanie krwawienia). W takich sytuacjach operację można zawiesić na wypadek reanimacji, a po korekcie poważnych naruszeń homeostazy wznowiono. Najczęstszymi wskazaniami do stosowania taktyki "zwalczania obrażeń" są:

• konieczność przyspieszenia zakończenia operacji u pacjentów z masywną utratą krwi, koagulopatią i hipotermią,
• źródła krwawienia, które nie podlegają jednoetapowej eliminacji (np. Wielokrotne pęknięcia wątroby, trzustka z dopływem krwi do jamy brzusznej),
• brak możliwości szycia ran operacyjnych w tradycyjny sposób.

Wskazania do pilnych operacji - trwające zewnętrzne lub wewnętrzne krwawienie, zewnętrzne mechaniczne zaburzenia oddychania, uszkodzenie ważnych narządów wewnętrznych, warunki wymagające środków przeciwwstrząsowych. Po ich zakończeniu kontynuują złożoną intensywną terapię do względnej stabilizacji podstawowych parametrów życiowych.

Termin stosunkowo stabilnym stanie po opuszczeniu prądem zaatakowanego używany do wykonania operacji chirurgicznych ratunkowe drugiej kolejki. Działanie mające na celu wyeliminowanie zespołu wzajemnego obciążania (jej rozwój jest bezpośrednio zależny od czasu pełnych aparatów chirurgicznych) są szczególnie ważne (jeśli nie jest spełniony podczas pracy pierwszego stopnia) na początku eliminacji naruszeń głównego przepływu krwi w kończynach, stabilizacja uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego, eliminując zagrożenie powikłaniami w przypadku uszkodzenia narządów wewnętrznych.

Złamanie kości miednicy z naruszeniem integralności pierścienia miednicy powinno być unieruchomione. W przypadku hemostazy stosuje się embolizację angiograficzną, zatrzymanie chirurgiczne, w tym tamponację.

Hipodinamy to jeden z ważnych mechanizmów patogenetycznych zespołu obustronnego obciążenia. W celu jego wczesnej eliminacji stosuje się chirurgiczne unieruchomienie wielu złamań kości kończynowych przy użyciu lekkich urządzeń do mocowania pręta o wzmocnieniu fokusowym. Jeśli pozwolisz stan ofiary (bez powikłań, takich jak wstrząs krwotoczny), korzystanie z wczesnej (w ciągu 48 godzin) redukcja chirurgicznego oraz utrwalenia uszkodzenia kości prowadzi do znacznego zmniejszenia liczby powikłań i zmniejsza ryzyko zgonu.

Prognoza polytrauma

Spośród ponad 50 klasyfikacji zaproponowanych do ilościowego określenia ciężkości urazów urazowych i prognozy choroby, tylko kilka stało się powszechnych. Główne wymagania dla systemów scoringowych to wysoka wartość prognostyczna i wygoda w stosowaniu:

• Triss (uraz Uraz Wynik ciężkości - uszkodzenia skala oceny podczas urazów) ISS {Uraz Wynik ciężkości - ocena skala urazu) RTS (poprawiona uraz Wynik - oceny fizjologicznej obrażeń) zaprojektowane do oceny stopnia nasilenia uszkodzenia i rokowania dla życia.
• APACHE II (ostrej fizjologii i przewlekła oceną zdrowia - skalę oceny ostrych i przewlekłych zmian funkcjonalnych) JPO (uproszczony ostrej fizjologii Wynik - uproszczony skala oceny ostrych zmian funkcjonalnych) stosuje obiektywną ocenę większości pacjentów ciężkości i wyniku rokowaniem choroby w OIT (APACHE II Nie należy używać do oceny stanu poszkodowanych z oparzeniami).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen), MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) pozwalają na dynamiczną ocenę ciężkości dysfunkcji narządu, oceny i przewidywania wyników leczenia.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) służy do oceny ciężkości upośledzonej świadomości i prognozy choroby u pacjentów z uszkodzeniem mózgu.

Obecnie międzynarodowym standardem oceny stanu ofiar z urazem wielonarządowym jest system TRISS, uwzględniający wiek pacjenta i mechanizm powstałego urazu (składający się z skal ISS i RTS).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]