Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i sepsy

Zapalenie jest typową reakcją obronną na lokalne uszkodzenia. Ewolucja poglądów na temat natury stanu zapalnego w dużym stopniu odzwierciedla rozwój podstawowych ogólnych pojęć biologicznych reakcji organizmu na działanie szkodliwych czynników. Uogólnienie nowych danych pozwoliła osiągnąć jakościowo nowy poziom zrozumienia stanu zapalnego jako ogólny patologicznych procesów leżących u podstaw patogenezy wielu krytycznych warunkach, w tym posocznica, poparzenia i uszkodzenia mechaniczne, destrukcyjnego zapalenia trzustki i innych.

Główna treść współczesnych pomysłów na temat zapalenia

Zapalenie ma charakter adaptacyjno-adaptacyjny, spowodowany reakcją mechanizmów obronnych organizmu na miejscowe uszkodzenia, Klasyczne oznaki miejscowego zapalenia - przekrwienie, miejscowa gorączka, obrzęk, ból - są związane z:

• morfofunkcjonalne przegrupowanie endotelialnych żył pozbiorowych,
• koagulacja krwi w żyłach połogowych,
• adhezja i transeptotelialna migracja leukocytów,
• aktywacja uzupełniająca,
• kininogenezom,
• ekspansja tętniczek,
• degranulacja komórek tucznych.

Szczególne miejsce wśród mediatorów zapalnych wykonuje sieć cytokin, który kontroluje procesy wdrażania immunologicznych i zapalnych reaktywności głównych producentów cytokin - T-komórek i aktywowanych makrofagów, a także, w różnym stopniu, innych rodzajów leukocytów, komórek śródbłonka postcapillary żyłkach, płytek krwi i różnych typów komórek podścieliska . Cytokiny działają głównie w stanach zapalnych i reaktywnych narządów limfatycznych, występując w wyniku szeregu funkcji ochronnych.

Mediatorów w małych ilościach, może aktywować makrofagi i płytki w celu pobudzenia do emisji cząsteczek adhezyjnych śródbłonkowych i produkcji hormonu wzrostu. Rozwijania reakcji ostrej fazy jest sterowany przez mediatory prozapalne interleukiny IL-1, IL-6, IL-8, TNF, i ich endogennych antagonistów, takich jak IL-4, IL-10, IL-13, rozpuszczalne receptory dla TNF, zwany mediatory przeciwzapalne . W normalnych warunkach, przy zachowaniu związek pomiędzy stanem pro- i anty-zapalne mediatory są wymagane do leczenia ran, niszczeniu drobnoustrojów chorobotwórczych, utrzymanie homeostazy. Ogólnoustrojowe zmiany adaptacyjne w ostrym zapaleniu obejmują:

• reaktywność stresora układu neuroendokrynnego,
• gorączka,
• uwalnianie neutrofili do kanału krążenia ze składu naczyniowego i szpiku kostnego,
• wzrost leukocytopoeza w szpiku kostnym,
• hiperprodukcja białek ostrej fazy w wątrobie,
• rozwój uogólnionych form odpowiedzi immunologicznej.

Normalne stężenie kluczowych prozapalnych cytokin we krwi zwykle nie przekracza 5-10 pg / ml. Oznaczonego jako miejscowe mechanizmy zapalne lub niewydolność ograniczając jego przebiegu, część cytokin - czynnika martwicy nowotworu, IL-1, IL-6, IL-10, TCP-p, Y-INF - można uciec się do krążenia ogólnoustrojowego, zapewniając dlinnodistantnye ekspozycji ograniczenia głównego punktu skupienia. W takich przypadkach ich zawartość we krwi może być kilkadziesiąt, a nawet setki razy większa od normalnych wartości. Gdy awaria systemów regulacyjnych w celu utrzymania homeostazy niszczącym działaniem cytokin i innych mediatorów zaczynają dominować, co prowadzi do zaburzeń funkcji przepuszczalność i kapilarnej śródbłonka, uruchomienie zespołu ICE, tworzenie zdalnych kieszenie zapalenia ogólnoustrojowego i rozwój dysfunkcji narządów. Wtórne czynniki humoralne zapalenie układowe obejmują praktycznie wszystkie znane endogenne enzymy, substancje bioaktywne, hormony, regulatory metabolizmu (ponad 200 substancji biologicznie czynnych).

Całkowity wpływ mediatorów tworzy syndrom ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (CBP).

W jej rozwoju, trzy główne etapy

Etap 1. Lokalna produkcja cytokin w odpowiedzi na infekcję

Szczególnym miejscem wśród mediatorów stanu zapalnego jest sieć cytokin, która kontroluje procesy realizacji reaktywności immunologicznej i zapalnej. Główni producenci cytokin - komórek T i aktywowanych makrofagach, jak również w różnym stopniu innych rodzajów leukocytów, komórek śródbłonka żyłek postcapillary (PCI), płytek krwi i różnych typów komórek zrębu. Cytokiny są traktowane priorytetowo w miejscu zapalenia i reaktywne narządy limfatyczne działać ostatecznie szereg funkcji ochronnych, uczestnicząc w procesie gojenia ran i ochronę komórek organizmu przed drobnoustrojami chorobotwórczymi.

Krok 2. Rzucanie niewielkiej ilości cytokin do krążenia ogólnoustrojowego

Małe ilości mediatorów zdolnych do aktywacji makrofagów, płytki, uwalnianie cząsteczek adhezyjnych śródbłonkowych produkcji hormonu wzrostu. Rozwijania reakcji ostrej fazy jest sterowany przez mediatory prozapalne (interleukiny IL-1, IL-6, IL-8, czynnik martwicy nowotworów (TNF), itd.) I ich endogennych antagonistów, takich jak IL-4, IL-10, IL-13, rozpuszczalne receptory do TNF i innych, zwanych mediatorami przeciwzapalnymi. Poprzez utrzymanie równowagi i kontrolowane związek pomiędzy pro- i anty-zapalnych mediatorów, w normalnych warunkach są wymagane do leczenia ran, niszczeniu drobnoustrojów chorobotwórczych, utrzymanie homeostazy. Układowe Adaptacyjne zmiany ostre zapalenie można przypisać stressor reaktywności układu neuroendokrynnego, gorączka, wyjście neutrofili z krążenia i magazynowania naczyń szpiku kostnego wzmocnienia leukopoeza w szpiku kostnym, nadprodukcji białek ostrej fazy w wątrobie, rozwój uogólnionych formy odpowiedzi immunologicznej.

Etap 3. Uogólnienie reakcji zapalnej

W zaznaczonej zapalnego lub awarii systemu, niektóre rodzaje TNF-a cytokiny IL-1, IL-6, IL-10, transformujący czynnik wzrostu wzrost ss, IFN-y (infekcji grypowych), może wnikać do krążenia ogólnego, gromadzą się tam ilościach wystarczające, aby zrealizować swoje dalekosiężne skutki. W przypadku awarii układów regulacyjnych w celu utrzymania homeostazy niszczącym wpływem cytokin i innych mediatorów zaczyna dominować, co prowadzi do zaburzenia funkcji przepuszczalności kapilarą śródbłonka, uruchomienie zespołu ICE, tworzenie odległych kieszenie zapalnego i rozwoju zaburzeń mono lub wielonarządowa. Jako czynniki uszkodzenia systemu najwyraźniej może działać homeostazy żadnych naruszeń, które mogłyby być postrzegane przez układ odpornościowy jako szkodliwe lub potencjalnie szkodliwe.

Na tym etapie syndromu CBP z punktu widzenia interakcji między mediatorami pro- i przeciwzapalnymi możliwe jest warunkowe uwolnienie dwóch okresów.

Po pierwsze, początkowy - okres gipervospaleniya znamienny wyrzutowej ultrawysokiej stężenie prozapalnych cytokin, tlenku azotu, który wraz z rozwojem prądem do początku tworzenia zespołu niewydolności wielonarządowej (MODS). Jednakże, obecnie nie jest wybór wyrównawczy cytokin przeciwzapalnych, ich szybkość wydzielania, stężenia we krwi i tkankach stopniowo zwiększa się wraz z jednoczesnym zmniejszeniem zawartości mediatorów zapalnych. Opracowanie wyrównawczego odpowiedź przeciwzapalną, w połączeniu ze zmniejszeniem aktywności funkcjonalnej komórek immunokompetentnych - Termin „paraliż” immunologicznej u niektórych pacjentów z racji określenia genetycznej lub zmodyfikowany przez czynniki zewnętrzne reaktywność średnie zarejestrowane bezpośrednio tworząc stabilną odpowiedź przeciwzapalną.

Główne różnice układowego zapalenia od "klasycznego" wyrażają się w rozwoju reakcji ogólnoustrojowej na pierwotną zmianę. Mechanizmy prozapalne w tym przypadku tracą swoją funkcję ochronną lokalizując czynniki uszkodzenia i same stają się główną siłą napędową procesu patologicznego.

Nagromadzenie prozapalnych mediatorów we krwi i rozwijające się zmiany kliniczne uważa się za SSRS. Formalizacja pomysłów o charakterze zapalnym w postaci SIRS był w pewnym stopniu koncepcja zespołu sepsy losowej wprowadzonej podczas próby dokładniejszego określenia grupy pacjentów z sepsą w trakcie badań klinicznych. Następnym krokiem było określenie - pracuje nad tym problemem ustalenia konferencji posocznica konsensus 1991 American College Chest Physicians / Społeczeństwo Critical Care Medicine, zbiórkach od badań podstawowych w dziedzinie zapalenia sformułował koncepcję SIRS, podkreślając brak jej specyfikę.

Patogeneza sepsy

Postacie definicja patogenezie sepsy sformułowanej w Davydovsky w 30-ych XX wieku „choroba zakaźna - jest to rodzaj refleksji działań dwustronnych, to nie ma nic wspólnego z banalnej zatrucia, ani ataku” agresora”, odwołując się do toksycznych substancji.

Przyczyn infekcji należy szukać w fizjologii ciała, a nie w fizjologii drobnoustroju. "

W XXI wieku (2001) definicja ta znalazła odzwierciedlenie w koncepcji PIRO (PIRO), która obejmuje 4 ogniwa patogenezy sepsy. Predyspozycja (predyspozycje), zawierające różne czynniki genetyczne (polimorfizm genetyczny Toll-like receptor polimorfizmu genów kodujących IL-1, TNF, CD14, itd.), Obecności współistniejących chorób immunosupresyjnych, czynnik wiek, zakażenia (zakażenie), czynniki patogeniczności lokalizacji palenisko, reakcja organizmu na zakażenie - zespół dysfunkcji CBP i narządów (dysfunkcja narządów).

Koncepcja PIRO

Czynnik	Charakterystyka
Predyspozycje (predysponowane do	Wiek, czynniki genetyczne, choroby współistniejące, leczenie immunosupresyjne itp.
Infekcja	Lokalizacja ogniska infekcji jest czynnikiem wywołującym zakażenie
Odpowiedź	Objawy kliniczne procesu zakaźnego (takie jak temperatura ciała, stopień tętna leukocytozy, stężenie prokalcytoniny C-białka reaktywnego)
Dysfunkcja narządu (dysfunkcja narządu)	Aby ocenić stopień dysfunkcji narządu, użyj skali S0FA

Badania eksperymentalne patofizjologicznych mechanizmów sepsy pod koniec XX wieku doprowadziły do wniosku, że niewydolności wielonarządowej w posocznicy - wynika z wczesnego i nadmierne wytwarzanie cytokin prozapalnych ( „nadmiar SIRS”) w odpowiedzi na zakażenie, ale antycytokinowe niepowodzenia terapii wprowadziły tę koncepcję pod znakiem zapytania.

„Nowe” patofizjologiczne Pojęcie ( „bałagan teorii», J Marshall 2000) sugeruje, kolektor interakcji mechanizmów pro- i przeciwzapalnych „Basis układowej odpowiedzi zapalnej, nie tylko nie tak efekt pro- i anty-zapalnych mediatorów i oscylacyjne oddziaływanie wieloukładowej, zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej w posocznicy - nie monotoniczny reakcji, ale Symphony chaosu „i” determinanta ciężkością posocznicy. - nierównowagi odporności i depresji endogenne mechanizmy obrony przeciw "

Aktywacja zapalenia systemowego w posocznicy rozpoczyna się od aktywacji makrofagów. Pośrednik między makrofagów i mikroorganizmu (infekta) służą jako tak zwane receptory Toll-podobne (TLR), a każdy z podtypów, które współpracuje z czynnikami patogeniczności pewnych grup patogenów (na przykład typu TLR 2 vzamodeystviya peptydoglikanem, kwas lipotejchojowy, ściana grzybów komórek i t d TLR typ 4 - lipopolisacharydami bakterii Gram-ujemnych).

Najbardziej dobrze zbadana patogeneza sepsy Gram-ujemnej. Lipopolisacharyd (LPS) bakterii Gram-ujemnych bakterii ściany komórki, jeżeli dostanie się do krążenia w wiąże białko wiążące lipopolisacharydy (LPS SB), który przenosi się z receptorem CD14 na makrofagach przez LPS, zwiększenie odpowiedzi makrofagów LPS 1000 razy. Kompleks receptora CD14 jest białkiem TLR4 i MD2 przez liczbę mediatorów powoduje aktywację czynnika jądrowego kappa b syntezy (NFkB), który zwiększa transkrypcję genów odpowiedzialnych za syntezę prozapalnych cytokin - TNF i IL-1.

W tym przypadku, gdy duża ilość LPS w krwiobiegu „prozapalne” pośrednicy pomiędzy LPS i makrofagów przeciwzapalnych odgrywać rolę w modulacji odpowiedzi immunologicznej ( „Teoria chaosu”). Zatem LPS wiąże Sa nadmiar LPS w krwiobiegu, zmniejszając przenoszenie makrofagów informacyjnych i rozpuszczalnego receptora CD14 wzmaga przenoszenia związana z LPS monocyty lipoprotein, zmniejszając odpowiedź zapalną.

Sposoby modulacji zapalenia układowego w posocznicy są różnorodne i praktycznie nie są badane, ale każde z "prozapalnych" połączeń w pewnych sytuacjach staje się "przeciwzapalnym" ogniwem w tym "chaosie".

Niespecyficzne współczynnik ochrony anty - aktywacji układu dopełniacza, w tym przypadku, dodatkowo do klasycznego i alternatywnej drogi aktywacji dopełniacza w ostatnich latach odzyskuje szlaku lektynowego w którym manno- zosvyazyvayushy lektyny (MBL) wiąże się z komórek mikroorganizmu, w połączeniu z proteaz serynowych (MBL / MASP) bezpośrednie dzielenie SC, niespecyficznie aktywuje układ dopełniacza.

Zwiększenie stężenia krwi TNFa i IL-1 staje się punktem wyjścia, wyzwolenie kaskady podstawowej patogenezie aktywacji posocznicy indukowalnej syntazy NO ze zwiększoną syntezę tlenku azotu (ll), aktywacja kaskady koagulacji i hamowanie fibrynolizy uszkodzenie macierzy kolagenowej płuc, zwiększają przepuszczalność i t śródbłonka .

Wzrost stężenia we krwi, IL-1, TNF, aktywuje indukowanej syntazy NO, co powoduje zwiększoną syntezę tlenku azotu (II), jest odpowiedzialne za rozwój zaburzeń narządu u sepsy z powodu tych skutków zwiększa uwalnianie wolnych rodników i zwiększoną przepuszczalność i bocznik, zmiana aktywności enzymu , supresja funkcji mitochondriów, zwiększona apoptoza, hamowanie adhezji leukocytów, adhezja i agregacja płytek krwi.

TNF i IL-1, jak również obecność źródła chemoatraktantów prowadzi do migracji leukocytów do ogniska zapalnego, synteza cząsteczek adhezyjnych (integryny selektyn), wydzielanie proteaz i wolnych rodników, leukotrieny, endoteliny, eikozanoidów. Prowadzi to do uszkodzenia śródbłonka, zapalenia, nadkrzepliwości, a skutki te z kolei zwiększają migrację leukocytów i ich adhezję i degranulacji, zamykając błędne koło.

Do zaburzeń limfocytów krwi kiełków z SIRS znamienny limfopenię „peredifferentsirovka” pro-zapalnej T helper 1 do pomocniczych T przeciw-2, zwiększenie apoptozy.

Zaburzenia układu hemostatycznego w posocznicy prowadzą również wzrost stężenia TNF w krwi, IL-1,6, uszkodzenia śródbłonka kapilar ze wzrostem czynnika tkankowego IL-6 i aktywacji czynnika tkankowego koagulacji zewnętrzny mezanizm poprzez aktywację czynnika VII TNF hamuje naturalne antykoagulanty (białka C, antytrombina III, itd.) i fibrynolizy daje [(na przykład w wyniku aktywacji aktywatora plazminogenu inhibitora-1 (PAI-1)].

Tak więc, w patogenezie posocznicy wydzielają kluczowych Jednostka 3 Zaburzenia mikrokrążenia odpowiedź zapalną na zakażenie (adhezji neutrofili do komórek śródbłonka naczyń włosowatych, kapilarnej „nieszczelności”, uszkodzenia śródbłonka), aktywacja układu krzepnięcia i fibrynolizy hamowanie kaskady.

Ogólnoustrojowa reakcja zapalna i dysfunkcja narządu

Miejscowe zapalenie, sepsa, ciężka sepsa i PON są linkami jednego łańcucha podczas reakcji organizmu na stan zapalny spowodowany infekcją bakteryjną, wirusową lub grzybiczą. Ciężka sepsa i wstrząs septyczny stanowią istotną część SVER organizmu w celu zakażenia i rozwijają się w wyniku postępu ogólnoustrojowego stanu zapalnego z zaburzeniami funkcji narządów i ich układów.

Ogólnie biorąc z perspektywy współczesnej wiedzy patogeneza dysfunkcji narządów obejmuje 10 kolejnych etapów.

Aktywacja ogólnoustrojowego stanu zapalnego

SSRM powstaje na tle inwazji bakteryjnej, wirusowej lub grzybowej, wstrząsu dowolnej natury, zjawiska niedokrwienia / reperfuzji, masywnego uszkodzenia tkanki, przemieszczenia bakterii z jelita.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Aktywacja czynników inicjujących

Jako czynniki aktywujące system koagulacyjne białka, płytki krwi, komórki tuczne, kontaktowe układy aktywujące (wytwarzanie bradykininy) i aktywacja dopełniacza działają.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Zmiany w systemie mikrokrążenia

Wazodilatacja i zwiększona przepuszczalność naczyń. W przypadku miejscowego zapalenia celem tych zmian jest ułatwienie przenikania fagocytów do miejsca uszkodzenia. W przypadku aktywacji CB obserwuje się zmniejszenie układowego napięcia naczyniowego i uszkodzenie śródbłonka naczyniowego w odległości od głównego ogniska.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Produkty chemokin i chemoatraktantów

Główne efekty chemokin i chemoattractantów:

• marginalizacja neutrofilów,
• uwalnianie cytokin prozapalnych (TNF-a, IL-1, IL-6) z monocytów, limfocytów i niektórych innych populacji komórkowych,
• aktywacja odpowiedzi przeciwzapalnej (możliwe)

Marginesowanie ("sklejanie") neutrofili do śródbłonka

Przy lokalnym zapaleniu gradient chemoatraktantów skupia neutrofile w centrum zmiany, podczas gdy w rozwoju CB, aktywowane granulocyty obojętnochłonne dyfundują infiltrują do okołonaczyniowych przestrzeni w różnych narządach i tkankach.

Systemowa aktywacja monocytów / makrofagów.

Uszkodzenie mikro-naczyń krwionośnych

Uruchomieniu CB towarzyszy aktywacja procesów utleniania wolnych rodników i uszkodzenie śródbłonka z lokalną aktywacją płytek krwi w miejscu urazu.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Upośledzona perfuzja tkanek

Z powodu uszkodzenia śródbłonka, wystąpienia mikrozakrzepnięcia i zmniejszenia perfuzji w niektórych obszarach mikrokrążenia, przepływ krwi może całkowicie ustać.

Ogniskowa martwica

Całkowite zatrzymanie przepływu krwi w niektórych częściach łóżka mikrokrążeniowego jest przyczyną pojawienia się miejscowej martwicy. Organy w dorzeczu kurnika są szczególnie wrażliwe.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Reaktywacja czynników inicjujących stan zapalny

Martwica tkanek spowodowana przez CB, z kolei, stymuluje jej ponowną aktywację. Proces ten staje się autokatalityczny, sam się wspiera, nawet w warunkach radykalnej sanacji zakaźnego ogniska lub zatrzymując krwawienie lub eliminując kolejny podstawowy czynnik uszkadzający.

Wstrząs septyczny jest wynikiem nadmiernego rozszerzenia naczyń krwionośnych, zwiększonej przepuszczalności naczyń i dysfunkcji mięśnia sercowego w wyniku hamowania aktywności beta- i alfa-adrenergicznych sercowego (ograniczenie inotropowe i chronotropowe wskazań) NR depresyjnego działania w komórkach mięśnia sercowego, zwiększając stężenie endogenicznej katecholaminy, ale zmniejszają ich skuteczność ze względu na superoksidazoy utlenianie należy zmniejszyć gęstość receptorów beta-adrenergicznych, naruszenia transportu Ca2 + odczulaniem włókienkach mięśniowych do Ca2 +, postępujące Sirois, wstrząsu septycznego prowadzi do zmniejszonej perfuzji narządów i tkanek, Mody i śmierci.

Brak równowagi kaskady mediatora podczas sepsy prowadzi do uszkodzenia śródbłonka i znaczących zaburzeń hemodynamicznych:

• zwiększona pojemność minutowa serca,
• zmniejszenie OPSS,
• redystrybucja przepływu krwi narządów,
• zmniejszyć kurczliwość mięśnia sercowego.

Wstrząs septyczny występuje w wyniku nadmiernego rozszerzenia naczyń krwionośnych, zwiększonej przepuszczalności naczyń i wyraźnego niedociśnienia, postępującego, prowadzi do hipoperfuzji narządów i tkanek, PON i śmierci.

Nie ma ogólnie akceptowanych kryteriów dysfunkcji narządów. W rutynowej praktyce klinicznej kryteria A są najbardziej akceptowalne: Baue et al. I SOFA.

Kryteria dysfunkcji narządu w posocznicy (2000)

System, narząd	Wskaźniki kliniczne i laboratoryjne
Układ sercowo-naczyniowy	Kryteria kliniczne i laboratoryjne Skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg lub średnie ciśnienie tętnicze <70 mmHg przez 1 godzinę lub dłużej pomimo korekty hipowolemii
Układ moczowy	Wyładowanie w moczu <0 5 ml / kg / h przez 1 godzinę z odpowiednim uzupełnieniem tętniczym lub wzrost poziomu kreatyniny o połowę w stosunku do wartości normalnej
Układ oddechowy	RD / TO, <250 lub obecność obustronnych nacieków na zdjęciu radiologicznym lub konieczność wentylacji
Wątroba	Zwiększenie stężenia bilirubiny powyżej 20 μmol / l przez 2 dni lub zwiększenie aktywności aminotransferaz wynosi dwa razy lub więcej niż normalnie
System przewijania	Liczba płytek krwi <100 000 mm3 lub ich spadek o 50% najwyższej wartości w ciągu 3 dni
Dysfunkcja metaboliczna	PH <7,3, niedobór zasad> 5 0 mEq / L , zawartość mleczanów w osoczu jest 1 5 razy większa niż normalnie
CNS	Mniej niż 15 punktów w skali Glasgow

Skala SOFA (ocena niewydolności narządu Sepsisa) pozwala określić w kategoriach ilościowych nasilenie zaburzeń narządu i układu. Wartość zero w skali SOFA wskazuje na brak dysfunkcji narządu. Dziś znaczenie informacyjne skali SOFA z minimalnymi parametrami ma najcenniejsze potwierdzenie naukowe, co umożliwia jej stosowanie w większości krajowych placówek medycznych.

Czynniki ryzyka zaburzeń czynności narządu:

• starość,
• ciężka współistniejąca patologia,
• przewlekły alkoholizm,
• wskaźnik ciężkości stanu ogólnego APACHE-II wynosi powyżej 15 punktów,
• genetyczna predyspozycja do szybkiego uogólnienia stanu zapalnego układowego.

Organ, który znajduje się na samym początku łańcucha patologicznych zmian w posocznicy, jest zwykle lekki. W ciężkiej sepsie w tle zapalenia otrzewnej, OPL występuje średnio w 40-60% przypadków, a jej najcięższa forma - ARDS - jest diagnozowana w 25-42% przypadków. Niepowodzenie funkcjonalne innych narządów / systemów w 83,7% przypadków realizowane jest na tle złotówki. W związku z tym, najbardziej narażone na narządy - zaburzenia czynności nerek w (HPD) służy jako element OPA w 94,8% u pacjentów z ciężką sepsą brzusznej Jeśli skąpomocz łatwo usuwalny przez 1-3 dni, nerek naruszenie funkcja azotovydelitelnoy utrzymuje się przez dłuższy czas.

Zespół ostrej niewydolności wątroby stwierdza się u jednej trzeciej pacjentów z posocznicą brzuszną, rzadziej z innymi klinicznymi postaciami sepsy. Objawy niewydolności wątroby prawie zawsze rozwijają się na tle już istniejącego niedoboru funkcjonalnego innych narządów, najczęściej łącząc następujące kombinacje zespołu wielonarządowego OPL + OPD lub szoku + OPL + OPD.

Naruszenie świadomości - zespół encefalopatii - występuje średnio do drugiego dnia rozwoju posocznicy i jest częstsze u pacjentów w podeszłym wieku i starszych w warunkach istniejącego zespołu PON. Ważną rolę w rozwoju encefalopatii odgrywa ciężkość narządu czynnościowego i zaburzeń homeostatycznych, skumulowany wpływ niedociśnienia tętniczego i hipoksemii. W przeciwieństwie do ARDS czas trwania powstałych zaburzeń świadomości nie przekracza 5-6 dni.

W najbardziej powszechnej postaci sekwencja rozwoju NON wygląda następująco: OPL ± SHOCK - »SPD -» Encefalopatia - »Ostry zespół dysfunkcji wątroby.

Główną cechą dysfunkcji narządów w posocznicy brzusznej, w przeciwieństwie do innych lokalizacji ogniska pierwotnego, jest nasilenie zespołu wielonarządowego i zaangażowanie większej liczby układów w jego strukturę.

• starość,
• ciężka współistniejąca patologia układu sercowo-naczyniowego,
• przewlekła choroba wątroby,
• indeks ARASNE-I wynosi 17 punktów,
• bakteriemia wywołana przez drobnoustrój Gram-ujemny.

Oporny wstrząs septyczny i progresywny PON są głównymi przyczynami śmierci pacjentów z posocznicą w ostrym okresie choroby. Zwiększenie liczby narządów biorących udział w procesie MES zwiększa ryzyko śmiertelnego wyniku choroby, podczas gdy rozwój dysfunkcji narządów jest zdominowany przez proces zakaźny. Rozwój dysfunkcji narządów, komplementarny do pierwotnie istniejących, zwiększa ryzyko zgonu o 15-20%. Średni poziom śmiertelności w sepsie z niedoborem obu systemów wynosi 30-40%.

Bakteriemia i sepsa

Bakteriemia - obecność bakteryjnego czynnika zakaźnego w krążeniu układowym jest jednym z możliwych, ale nie koniecznych objawów sepsy. W przypadku wystąpienia kryteriów sepsy, wymienionych powyżej, brak bakteriemii nie powinien wpływać na rozpoznanie. Nawet przy najbardziej skrupulatnym przestrzeganiu technik pobierania krwi i zastosowaniu nowoczesnych technologii wykrywania drobnoustrojów u najcięższych pacjentów, częstotliwość wykrywania bakteriemii zwykle nie przekracza 45%. Wykrywanie drobnoustrojów w krwiobiegu w przypadku braku klinicznego i laboratoryjnego potwierdzenia zespołu ogólnoustrojowego stanu zapalnego należy uznać za przejściową bakteriemię.

Kliniczne znaczenie rejestracji bakteriemii może być następujące:

• potwierdzenie diagnozy i określenie etiologii procesu zakaźnego,
• dowody na mechanizm rozwoju sepsy (np. Infekcja związana z cewnikiem),
• ocena nasilenia przebiegu procesu patologicznego (w niektórych sytuacjach, na przykład w wykryciu K pneumoniae, P aeruginosa),
• uzasadnienie wyboru schematu leczenia przeciwbakteryjnego,
• ocena skuteczności leczenia.

[44], [45]

Klikowsko-laboratoryjne kryteria ogólnoustrojowego stanu zapalnego

Kliniczne i laboratoryjne objawy SSRM są niespecyficzne, a ich objawy charakteryzują się dość prostymi parametrami diagnostycznymi:

• nadciśnienie lub hipotermia ciała,
• tachypnea,
• tachykardia,
• zmiana liczby leukocytów we krwi.

Rozpoznanie zespołu SSRS opiera się na rejestracji co najmniej dwóch z czterech klinicznych i laboratoryjnych parametrów wymienionych w tabeli.

Kryteria rozpoznania sepsy i wstrząsu septycznego

Proces patologiczny	Charakterystyka kliniczna i laboratoryjna
SSSR - ogólnoustrojowa reakcja organizmu na działanie różnych silnych czynników drażniących (infekcja chirurgiczna urazów itp.)	Charakteryzującymi się dwoma lub więcej z następujących temperatury ciała> 38 ° C lub <36 „z serca> 90 / min, częstość oddechów> 20 / min lub hiperwentylacja (paCO2 <32 mm Hg), leukocyty krwi> 12x10 9 / ml lub <4x10 9 / ml lub niedojrzałe formy> 10%
Sepsis - SSRS do inwazji mikroorganizmów	Obecność ognisk infekcji i 2 lub więcej objawów zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej
Ciężka sepsa	Sepsa, w połączeniu z dysfunkcją narządu niedociśnienia z zaburzeniami perfuzji tkanek Objawy tego ostatniego w szczególności - zwiększenie stężenia mleczanu, oliguria ostre osłabienie świadomości
Szambo	Ciężka sepsa z objawami hipoperfuzji tkanek i narządów, niedociśnienie tętnicze, którego nie można wyeliminować za pomocą terapii infuzyjnej
Zespół dysfunkcji / niewydolności wielonarządowej (NSP)	Dysfunkcje dla 2 lub więcej systemów
Ognioodporny wstrząs septyczny	Niedociśnienie tętnicze utrzymuje się pomimo odpowiedniego naparu inotropowego i wspomagającego wazopresję

Pomimo niedoskonałości kryteriów SSRS (niska specyficzność) ich czułość sięga 100%. Dlatego też, głównym praktycznym znaczeniem diagnozy zespołu SSRS jest przydzielenie grupy pacjentów, która wywołuje niepokój u klinicysty, co wymaga ponownego przemyślenia taktyki terapeutycznej i właściwego poszukiwania diagnostycznego koniecznego dla terminowej i odpowiedniej terapii.

Z ogólnych pozycji biologicznych sepsa jest jedną z form klinicznych SSRM, w której mikroorganizm działa jako czynnik inicjujący uszkodzenie. Dlatego sepsa jest procesem patologicznym, który opiera się na odpowiedzi organizmu w postaci uogólnionego (systemowego) zapalenia na infekcje o innym charakterze (bakteryjne, wirusowe, grzybicze).

Wynikiem klinicznej interpretacji tego poglądu na patogenezę sepsy były kryteria klasyfikacji i diagnostyczne zaproponowane przez konferencję pojednawczą American College of Pulmonology i Society of Critical Medicine Specialists (ASSR / BSSM).

Niska specyficzność kryteriów SSRS doprowadziła do opracowania podejść do diagnostyki różnicowej zespołu zakaźnej i niezakaźnej genezie. Do tej pory najlepszym testem diagnostycznym do tego celu jest określenie zawartości prokalcytoniny we krwi za pomocą bezpośredniego pomiaru lub półilościowego szybkiego testu. Stężenie prokalcytoniny we krwi zwiększa się wraz z bakteryjnym lub grzybiczym charakterem sepsy

Rozpoznanie sepsy

Obecnie możliwe jest zdiagnozowanie wtórnego niedoboru odporności i jego stopnia, a także dynamicznej oceny stanu układu odpornościowego. Jednak nie ma ostatecznych kryteriów.

[46], [47], [48]

Wymagania dotyczące wskaźników stosowanych w diagnostyce

• być dostępnym w praktyce,
• obiektywnie odzwierciedlają stan różnych ogniw odporności,
• dynamicznie reagują na zmiany stanu klinicznego pacjenta podczas leczenia.

Testy laboratoryjne zalecane w celu wykrycia niedoboru odporności u pacjentów w stanie krytycznym:

• określenie całkowitej liczby limfocytów, monocytów HLA-DR i limfocytów apoptotycznych,
• zawartość immunoglobulin M, C, A we krwi,
• aktywność fagocytarna neutrofili.

Kryteria rozpoznawania niedoboru odporności ^

• całkowita liczba limfocytów we krwi obwodowej jest mniejsza niż 1,4x10 ⁹ / l,
• liczba monocytów HLA-DR-dodatnich jest mniejsza niż 20%, limfocyty apoptotyczne - ponad 10%,
• zmniejszenie zawartości krwi ponad 1,5 razy normę (0.7- 2,1 g / l), oraz - poniżej normalnego (9-15 g / l), wskaźnik fagocytową krwinek białych obojętnochłonnych we wczesnych etapach fagocytozy (FI 5 min - poniżej 10%).

Zliczanie bezwzględnej liczby limfocytów za pomocą ogólnego testu krwi jest dostępne w każdej klinice i jest bardzo pouczające. Redukcja limfocytów poniżej 1,0 × ^{10 9} / l wskazuje na niedobór odporności. Definicja monocytów HLA-DR-dodatnich i limfocytów apoptotycznych (CD 95) ma również charakter informacyjny, ale metoda ta jest mniej dostępna, ponieważ jest przeprowadzana za pomocą cytometrii przepływowej. Definicja zawartości immunoglobulin (przy użyciu systemów testowych) i aktywność fagocytarna neutrofili (test lateksowy, mikroskopia) jest dość prosta. Tak więc, wtórne niedobory odporności w skład PON można zdiagnozować na podstawie trzech kryteriów z pięciu dostępnych. Znaczny spadek liczby limfocytów (mniej niż 1.0x10 ⁹ / l) i immunoglobulin (IgM jest 1,5 razy niższy niż normalnie, a IgG jest poniżej normy) prawdopodobnie wskaże na wtórne niedobory odporności.

Określenie stężenia cytokin w surowicy nie jest szeroko rozpowszechnione w praktyce klinicznej, ponieważ żaden ze znanych mediatorów nie może być uważany za uniwersalny. Liczne badania pokazują, że uwalnianie mediatorów prozapalnych jest zróżnicowane. Zawartość TNF-α, IL-1, 6, 8 we krwi u zdrowych dawców wynosi od 0 do 100 pg / ml. Stężenie śmiertelne uważa się za 3000-4000 pg / ml. Zawartość TNF-a jest związana z wczesnymi zdarzeniami (wstrząsem), IL-8 - z późniejszymi objawami klinicznymi (ICE, ciężka hipoksja, śmierć). Wysokie stężenie IL-6 jest charakterystyczne dla szybkiego rozwoju wstrząsu septycznego i koreluje ze śmiertelnością. Pacjenci z wstrząsem septycznym nie są uważani za homogenną grupę pod względem zawartości cytokin. Istnieją doniesienia o istnieniu związku między stabilnie wysokim stężeniem TNF, IL-1, interferonu-a i letalności. Nie może być żadnej korelacji pomiędzy wysokimi poziomami cytokin i wstrząsem. W przypadku zakażeń gram-ujemnych i grzybiczych wzrasta współczynnik wzrostu kolonii granulocytów we krwi. Jego wysokie stężenia występują u pacjentów z neutropenią i korelują ze stopniem wzrostu temperatury.

Zawartość białek ostrej fazy (prokalcytonina i białko C-reaktywne) jest związana ze stopniem odpowiedzi zapalnej i służy do monitorowania podczas leczenia. Stężenie białka C-reaktywnego (ponad 50 mg / l) z czułością 98,5% i swoistością 45% wskazuje na rozwój sepsy. Zawartość prokalcytoniny od 1,5 ng / ml lub więcej, pozwala na identyfikację posocznica, z czułością 100%, a swoistość 72% pacjentów z rakiem przełyku i przełyku 1-3 dni po wzroście punktu stężenia białka C-reaktywnego (10-20 razy przed operacją - <10 mg / l) i prokalcytoniną (mediana 2,7 ng / ml, przed operacją - <0,5 ng / ml). U żadnego z pacjentów nie rozpoznano posocznicy, a zwiększenie zawartości białka C-reaktywnego i prokalcytoniny uważa się za odpowiedź na uraz chirurgiczny. Pomimo dużego potencjału diagnostycznego prokalcytonina nie jest stosowana jako marker sepsy u pacjentów z SSRI. Test ten służy do wykluczenia diagnozy "sepsy" i monitorowania skuteczności leczenia.

Nowym diagnostycznym markerem stanu zapalnego może być receptor wyzwalający ekspresję na komórkach szpikowych (TREM-1). Rozpuszczalny TRZECI-1 Bal płynu pacjentów z bakterii lub grzybów płuc w wentylowanych przekracza 5 pg / ml (czułość - 98%, swoistość - 90%), a stężenie białka prokalcytoniny i C-reaktywnego u pacjentów z zapaleniem płuc lub bez nie różnią .

Immunoterapia na sepsę

Krytyczny stan, ciężkie zakażenie i PON są nierozerwalnie związane. Dane dotyczące mechanizmów patofizjologicznych pozwalają nam mówić o celowości włączania do kompleksowej terapii leków, które modulują i korygują ogólnoustrojową odpowiedź zapalną.

Pourazowe zaburzenia odporności obejmują hiperaktywację procesów zapalnych i głęboką depresję funkcji odporności komórkowej. Immunomodulacja przywraca obniżoną odpowiedź immunologiczną, nie wzmacniając jednak nadmiernego stanu zapalnego. Strategia immunomodulacji polega na zapobieganiu rozwojowi MI za pomocą blokady lub osłabienia objawów SSRI. Immunomodulacja powinna być wykonana tak szybko, jak to możliwe po urazie. Jego celem jest ochrona limfocytów, makrofagów, granulocytów, komórek śródbłonka przed hiperaktywacją i wyczerpaniem funkcjonalnym. Zaburzenia immunologiczne w urazach i sepsie nie mogą być spowodowane zmianą stężenia pojedynczej cytokiny. Działanie cytokin może być synergistyczne lub antagonistyczne, a efekty wielokrotnie krzyżują się.

Przy pomocy immunoterapii rozwiąż dwa problemy:

1. Usuwanie patogenów i ich toksycznych produktów. Zmniejsza to rolę czynnika zakaźnego w utrzymywaniu układowej odpowiedzi zapalnej.
2. Zmniejszenie objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej spowodowanej urazem i ciężką infekcją, w celu zapobiegania zaburzeniom hemodynamicznym i funkcjonowaniu narządów, rozwój PON.

Główne kryteria terapii immunomodulacyjnej (według BaM E, 1996)

• zapobieganie nadmiernej stymulacji makrofagów poprzez neutralizację krążących egzo- i endotoksyn za pomocą wysokich dawek wielowartościowych immunoglobulin i rozpuszczalnych receptorów uzupełniających,
• globalne krótkotrwałe (<72 godz.) hamowanie aktywności zapalnej makrofagów i neutrofilów - czynnik stymulujący kolonię granulocytów, pentoksyfilina, IL-13,
• przywrócenie odporności komórkowej w celu zapobiegania pourazowemu funkcjonalnemu paraliżowi - indometacyna, interferon-y.

Obszary zastosowań immunosupresyjnych:

• odporność humoralna, komórkowa, niespecyficzna,
• sieć cytokin,
• układ krzepnięcia.

Gdy odporność humoralną priorytet pod podwyższony poziom immunoglobuliny M i C (w procesie opsonizacji i zabijania patogenów i neutralizują aktywację fagocytozy dopełniacza) i stymulację limfocytów B.

W przypadku odporności komórkowej konieczne jest przywrócenie prawidłowej zależności pomiędzy T-pomocnikami i supresorami T (charakteryzującymi się przewagą supresorów) i aktywacją komórek NK.

Niespecyficzna odporność jest pierwszą barierą dla infekcji. Jego aktywność fagocytarną TFR makrofagów i krwinek białych obojętnochłonnych, makrofagów zmniejszyć nadprodukcją cytokin prozapalnych (TNF i IL-1), neutralizacji membranorazrushayuschih aktywnych składników układu dopełniacza (S5-9).

Funkcje specyficzne dla cytokin

• mała rola w normalnej homeostazie,
• są wytwarzane w odpowiedzi na bodźce egzogenne,
• są syntetyzowane przez wiele typów komórek (limfocyty, neutrofile, makrofagi, śródbłonki, itd.)
• uszkodzić immunoregulacyjną i metaboliczną funkcję organizmu,
• Tłumienie nadmiernego uwalniania cytokin jest konieczne, ale nie więcej.

Nadprodukcji cytokiny zapalne, takie jak TNF i IL-1, prowadzi do wzrostu przepuszczalności naczyniowej hiperaktywacji tworzenie limfocytów katabolizm IL-8 promuje migrację granulocytów z przestrzeni naczyniowej w międzywęzłowych. Zwiększenie stężenia cytokin przeciwzapalnych (IL-4, 10, rozpuszczalny receptor TNF, antagonista receptora IL-1), co prowadzi do anergii rozwoju w odniesieniu do infekcji, lub tak zwanego paraliż układu odpornościowego. Przywrócenia optymalnej równowagi między cytokinami pro- i przeciwzapalnych, a także aby zapobiec utrzymywania się wysokich stężeń TNF i IL-6 w sieci cytokin w dziedzinie korekcji jest bardzo trudne.

W układzie krzepnięcia należy wykluczyć tworzenie skrzepliny i aktywować fibrynolizę. Jednocześnie zmniejsza się proces apoptozy w komórkach śródbłonka.

Na temat mechanizmu działania leczenie może być immunosuperatywne (zastąpienie niedoboru odporności) lub immunokorekty (modulacja jednostek odporności - stymulacja lub supresja).

Krytyczny stan pacjenta prowadzi do rozwoju ostrej postaci niedoboru odporności (wyraźne zmiany w układzie odpornościowym szybko zastępują się nawzajem). Przypadki badane w rosyjskiej literaturze odnoszą się do chronicznych niedoborów odporności (zmiany w układzie odpornościowym nie są tak znaczące i nie wpływają na ogólny stan pacjenta, który nie może być nazwany krytycznie). Jednak nie wszystkie leki immunosupresyjne są uważane za skuteczne, a badania są prawidłowo przeprowadzane.

Kryteria dotyczące leków stosowanych w immunokorekcji

• udowodniona skuteczność,
• bezpieczeństwo,
• celowe działanie (obecność celu),
• szybkość działania,
• efekt zależny od dawki,
• jasne parametry kontrolne.

Podawanie leku pacjentowi znajdującemu się w ciężkim stanie, otrzymującemu silne leki, powinno mieć uzasadnienie i dowód na jego skuteczność. Głównym wymogiem jest brak skutków ubocznych. Lek przeciwkurczliwy nie może działać natychmiast na wszystkich ogniwach odporności. Jego skuteczność osiąga się poprzez ukierunkowane działanie na określony cel w patogenezie. Szybkość działania i efekt zależny od dawki są uniwersalnymi wymaganiami dla leków stosowanych w intensywnej terapii. Efekt leczenia jest potrzebny w ciągu kilku dni, a nie po 2-3 tygodniach po jego zakończeniu. Wskaźnikiem skuteczności terapii, oprócz ogólnej oceny klinicznej ciężkości (skali APACHE, kanapy, etc.), w zależności od zmian w patogenetycznego związku, który jest ukierunkowany na głównym immunomodulacji. Zmiany te diagnozuje się za pomocą dostępnych metod badań laboratoryjnych.

Możliwe kierunki korekcji głównych patofizjologicznych aspektów ogólnoustrojowego stanu zapalnego w stanach krytycznych i sepsie przedstawiono w tabeli.

Możliwe kierunki korekcji głównych patofizjologicznych aspektów układowego stanu zapalnego w krytycznych stanach i sepsie

Cel	Agent	Mechanizm działania
Endotoksin	Monoklonalne przeciwciała przeciwko endotoksynie	Opis
Kompleksowe białko wiążące LPS-LPS	Przeciwciała przeciwko L PS	Zmniejszona aktywacja makrofagów spowodowana przez LPS
TNF	Przeciwciała monoklonalne do rozpuszczalnego receptora TNF dla TNF	Wiązanie i inaktywacja TNF
IL-1	Antagonista receptorów dla IL-1	Konkurowanie z receptorem na IL-1
Cytokiny	Glukokortykoidy, pentoksyfilina	Blokada syntezy cytokin
Czynnik aktywacji płytek krwi	Antagonista czynnika aktywacji trombocytów, inhibitor fosfolipazy A2, czynnik aktywujący płytkę, acetylohydrolaza	Współzawodnictwo z receptorem PAP obniża zawartość PAA i leukotrienów
Tromboksan	Ketokonazol	Hamowanie syntezy tromboksanu
NEO	Inhibitor syntezy NO	Hamowanie syntezy NO
Darmowe radykalne	Acetylocysteina, selenian sodu, witamina C i E, katalaza, dysmutaza ponadtlenkowa	Inaktywacja i redukcja uwalniania wolnych rodników
Metabolity kwasu arachidonowego	Indometacyna, receptor leukotrienowy antagonisty ibuprofenu	Hamowanie szlaku cyklo- i lipooksygenazy, blokada receptora prostaglandyn
Układ krzepnięcia	Antytrombina III, aktywowane białko C	Leki przeciwzakrzepowe, zmniejszenie aktywacji płytek krwi, zmniejszenie poziomu cytokin prozapalnych, wpływ na neutrofile
Sieć cytokin immunologicznych humoralnych	Interferon-y, czynnik stymulujący wzrost kolonii granulocytów, immunoglobulina	Odzyskiwanie niedoboru przeciwciał po odzyskaniu aktywności neutrofili, zmniejszenie stężenia cytokin prozapalnych

Obecnie prowadzone są badania kliniczne dotyczące stosowania immunoterapii w ciężkich zakażeniach i stanach krytycznych. Uważa się, że skuteczność preparatów wzbogaconej immunoglobuliny (preparat pentaglobiny) i aktywowanego białka C [drotrekogin-alfa aktywowana (zygris)] została udowodniona. Ich działanie jest spowodowane podstawieniem niedoborami odporności w odporności humoralnej (Pentaglobin) i układu krzepnięcia [drotrekogina-alfa aktywowany (Zigris)] - bezpośredni wpływ immunoterapii. Leki te mają również działanie immunomodulujące na sieć cytokin, niespecyficzną i komórkową odporność. W badaniach klinicznych wykazano skuteczność wzbogaconego immunoglobuliny (5 ml / kg, 28 ml / godzinę, przez trzy kolejne dni) z neutropenii immunologicznej anergię, noworodkowej posocznicy, w profilaktyce chorób krytycznych polineuropatii. Aktywowane białko C [24 μg / (kghh), jako ciągły wlew przez 96 h] jest skuteczne w ciężkiej sepsie.

Interferon-y przywraca ekspresję wytwarzania HLA-DR makrofagów i TNF. Zastosowanie aktywowanych przeciwciał układu dopełniacza (C5a) zmniejsza częstość występowania bakteriemii, zapobiega apoptozie i zwiększa przeżycie. Zastosowanie przeciwciał przeciwko czynnikowi hamującemu migrację makrofagów chroni szczury przed zapaleniem otrzewnej. Tlenek azotu jest endogennym naczyniorozszerzającym syntetyzowanym przez syntetazę CGO z L-argininy. Jego nadprodukcja powoduje niedociśnienie i depresję mięśnia sercowego w wstrząsie septycznym, a stosowanie inhibitorów (KT-metylo-L-argininy) przywraca ciśnienie krwi. W procesie aktywacji i degranulacji neutrofili powstaje duża liczba wolnych rodników, powodując uszkodzenie tkanki w ogólnoustrojowym zapaleniu. Badają możliwości endogennych przeciwutleniaczy (katalazy i dysmutazy ponadtlenkowej) w celu neutralizacji wolnych rodników w sepsie.

W tabeli podsumowano wyniki wieloośrodkowych, podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo badań z randomizacją, w celu zbadania skuteczności terapii immunorezystancyjnej w przypadku sepsy i PON.

Wyniki wieloośrodkowych, podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo, randomizowanych badań klinicznych, mających na celu zbadanie skuteczności immunokorekcyjnego leczenia sepsy i PON

Lek	Wynik badań	Autor, data
czynnik stymulujący kolonie granulocytów (filgrastim)	Nie zmniejsza 28-dniowej śmiertelności	Rott R.К, 2003
Przeciwciała do endotoksyny (E 5)	Nie zmniejszaj śmiertelności u pacjentów bez wstrząsu	Bone R.S., 1995
Przeciwciała przeciwko wspólnej endotoksynie enterobakterii	Nie zmniejszaj śmiertelności	Albertson T. E., 2003
Pentoksyfilina	Zmniejszenie umieralności - 100 noworodków	Lauterbach R., 1999
Glukokortykoidy	Użyj "małych dawek" Stabilizacja hemodynamiki	Appape D, 2002, Keh D 2003
Antagonista receptora II-1	Nie zmniejsza śmiertelności	Opal SM 1997
Przeciwciała przeciwko TNF	Nie zmniejszajcie śmiertelności 28 dni	Abraham E. 1997, 1998
Receptor antagonisty PAF	Nie zmniejsza śmiertelności	Dhamaut JF 1998
Inhibitory COX	Nie zmniejszaj śmiertelności	Zen IF, 1997
Antytrombina III	Nie zmniejsza śmiertelności	Warren BL 2001
Ketokonazol	Nie zmniejsza śmiertelności	Sieć ARDS, 2000
Immunoglobuliny (G + M)	Znacznie zmniejszyć śmiertelność	Alejandria MM 2002
Aktywowane białko C	Zmniejsza śmiertelność	Bernard GR, 2004
Przeciwciało interferon-y do C5a Przeciwciała do inhibitorów FUM N0 Przeciwutleniacze	Skuteczny w eksperymentalnych modelach zwierzęcych	Hotchkiss RS 2003

Podczas badania patogenezy stanów krytycznych i zrozumienia roli układu odpornościowego w tych procesach opracowane zostaną kryteria diagnozy niedoboru odporności w składzie PON i opracowane zostaną skuteczne leki, aby je skorygować.