Prezentacja zamka płodu

Przedstawienie płodu przez miednicę jest pozycją płodu, która charakteryzuje położenie miednicznego końca płodu względem płaszczyzny wejścia do miednicy małej.

W prezentacjach miednicy, płód znajduje się w pozycji podłużnej, koniec miednicy jest wymagany, głowa znajduje się w okolicy dna macicy. Częstość prezentacji miednicy wynosi 3-3,5% całkowitej liczby urodzeń, a w przypadku przedwczesnej ciąży co piąte porody występują w postaci gazowej.

Prezentacja miednicy jest zwykłą pozycją płodu pod koniec drugiego trymestru ciąży. Ale ze względu na stosunkowo dużą objętość końca miednicy, w porównaniu z głową, większość owoców w trzecim trymestrze nabywa głowę przednią.

Przyczyny zamka o czasie mogą być: wielowodzie, stwardnienie ciąży ,, zmniejszenie napięcia mięśni nowotworów macicy, macicy i jajników, nieprawidłowości macicy, łożysko PREVIA, wąskie miednicy, nieprawidłowości płodu.

Najczęściej występuje zamaszysta prezentacja - 63-75% wszystkich przypadków prezentacji miednicy. Mieszane - 20-24%, stopa - 11 - 13%, Pozycja płodu z prezentacjami miednicy jest taka sama jak w przypadku bólów głowy.

[1], [2], [3]

Klasyfikacja prezentacji miednicy

Prezentacja zamka (zgięcie):

• niekompletne lub czysto pośladkowe - znajdują się pośladki płodu;
• pełne lub mieszane pośladki - pośladki płodu są oferowane wraz ze stopami;

Prezentacja nóg (prostownik:

• niekompletne (wymagana jest jedna noga płodu);
• kompletny (oferowane są obie nogi płodu);
• prenatalna prezentacja kolana.

[4], [5], [6], [7]

Diagnostyka prezentacji miednicy

Rozpoznanie prezentacji miednicy opiera się głównie na zdolności do namacalnego odróżnienia głowy płodu od pośladków.

Kiedy zewnętrzne badanie położnicze jest konieczne, aby zastosować techniki Leopolda:

• przy pierwszym przyjęciu w rejonie dna macicy określa się okrągłą, ciasną główkę głosowania;
• w trzecim - nad wejściem lub w wejściu do miednicy małej palpate nieregularnie ukształtowana część owocu o miękkiej konsystencji, która nie oznacza karty do głosowania.

Podczas osłuchiwania słyszy się tętno płodu w zależności od pozycji po prawej lub lewej stronie nad pępkiem. Może być wysoka pozycja dna macicy.

Rozpoznanie prezentacji miednicy zwykle powoduje trudności z wyraźnym napięciem mięśni przedniej ściany brzucha i zwiększonym napięciem macicy, z otyłością, podwójną, bezmózgowością.

Podczas badania pochwy podczas ciąży, wyczuwalna, miękka konsystencja wyczuwalnej części przedniej jest dotykana przez przedni łuk, który różni się od gęstszej i zaokrąglonej głowy. 

Podczas wewnętrznego badania położniczego podczas porodu (z otwarciem szyjki macicy) możliwe jest badanie palpacyjne różnych części w zależności od prezentacji:

• z przedstawieniem zamka, wyczuwaj miękką część płodu, określ pośladki, sacrum, odbyt, genitalia.

Opcjonalnie:

• z pośladkiem niekompletnym - można określić zgięcie pachwinowe;
• z pośladkiem pełnym - stopa lub dwie stopy, które leżą obok pośladków;
• Glutealne guzki i odbyt znajdują się w tej samej płaszczyźnie;
• z wyczuwalną stopą nogą, która wyróżnia się znakami: kość pięty, palce są równe, krótkie, kciuk nie jest przekierowany i w ograniczonym stopniu ruchliwy, nie przynosi do podeszwy.

Ultradźwięki to najbardziej pouczająca metoda diagnozy. Ta metoda pozwala ci określić nie tylko miednicę, ale także masę płodu, pozycję głowy (zgięcie, odgięcie).

Wielkość kąta między kręgosłupem szyjnym a kością potyliczną płodu wyróżnia się czterema opcjami położenia głowy, co jest niezbędne do określenia taktyki pracy w przypadku prezentacji miednicy:

• głowa jest wygięta, kąt jest większy niż 110; - głowa jest nieco nieugięta "" pozą wojska "
• I stopień przedłużenia głowy, kąt 100-110 °; - głowa jest umiarkowanie nieugięta
• II stopień wydłużenia, kąt 90-100 °; - nadmierne przedłużenie głowy, "owoc patrzy w gwiazdy"
• III stopień przedłużenia głowy, kąt mniejszy niż 90 °.

[8], [9],

Przebieg i zarządzanie ciążą z prezentacją miednicy

Przebieg ciąży w prezentacji miednicy nie różni się od tego w bólach głowy, ale dość często występują powikłania. Najczęstszymi i niekorzystnymi konsekwencjami są wczesne lub przedwczesne wypływanie płynu owodniowego. W większości przypadków dzieje się tak w przypadku starszej prezentacji.

Podczas wykonywania porodu w konsultacji z kobietami, wstępne rozpoznanie płodowej prezentacji miednicy ustala się w okresie ciąży wynoszącym 30 tygodni, a ostateczne rozpoznanie w 37-38 tygodni.

W okresie ciąży 30 tygodni. Prowadzić działania promujące samodzielną rotację płodu w głowie. W tym celu zalecamy:

• pozycja po stronie przeciwnej do pozycji płodu;
• staw kolanowy przez 15 minut 2-3 razy dziennie.

Od 32. Do 37. Tygodnia kompleks ćwiczeń gimnastycznych korekcyjnych jest zalecany zgodnie z jedną z istniejących metod (IF Dikan, II Gryshchenko).

Podstawowe elementy gimnastyki korekcyjnej:

• zbocza tułowia kobiety ciężarnej w kierunku grzbietu płodu;
• zgięcie kończyn dolnych stawów kolanowych i biodrowych z równoczesnym zgięciem tułowia w kierunku pozycji płodowej;
• wygięcie grzbietu z naciskiem na poprzeczkę ściany szwedzkiej;
• wygięcie grzbietu w pozycji kolana-łokcia;
• zgięcie kończyn dolnych stawów kolanowych i biodrowych leżących na plecach, pociągnięcie kolan do brzucha, pół obrotu miednicy z wygiętymi kończynami w kierunku pozycji płodu.

Przeciwwskazania do ćwiczeń gimnastycznych:

• groźba aborcji;
• łożysko previa;
• niskie łożysko przednie;
• anatomicznie wąska miednica stopnia II-III.

Biorąc pod uwagę specyfikę ciąży, gdy płód zamka, w kroku obserwując te kobiety w ciąży muszą konsultować kompleksowo ocenić stan płodu, łożyska kompleksu przy użyciu nowoczesnych metod diagnostycznych (USG, Doppler, CTG).

Zewnętrzne zapobiegawcze przekręcanie płodu do głowy nie jest wykonywane w warunkach konsultacji z kobietą ze względu na wysokie ryzyko powikłań:

• przedwczesne przerwanie łożyska;
• wypływ płynu owodniowego;
• przedwczesna dostawa;
• pęknięcie macicy;
• ostre cierpienie płodu;
• uraz płodu.

W przypadku zachowania miednicy prezentacji płodu w okresie 37-38 tygodni. Ciąża jest hospitalizowana w szpitalu położniczym zgodnie ze wskazaniami:

• obecność obciążonej anamnezy położniczej i ginekologicznej;
• skomplikowane podczas tej ciąży;
• patologia pozagenitalna:
• możliwość wykonywania zewnętrznej rotacji płodu na głowie.

W przypadku ciąży trwającej w szpitalu na trzecim poziomie przed nadejściem porodu, możliwe jest wykonanie zewnętrznego obrotu płodu na głowie za świadomą zgodą ciężarnej. Przed turą wykonuje się USG, ocenia płód (BPP, jeśli to konieczne, Doppler), określa się gotowość organizmu płci żeńskiej do porodu.

Rotacja zewnętrzna płodu na głowie

Wskazania:

• niepełna prezentacja zamka w czasie ciąży i płodu.

Warunki:

• szacunkowa masa płodu <3700,0 g;
• normalny rozmiar miednicy;
• opróżniony pęcherz kobiety w ciąży;
• możliwość wykonywania monitorowania ultrasonograficznego pozycji i stanu płodu przed i po skręcie;
• zadowalający stan płodu z BPP i brak zaburzeń rozwojowych;
• normalna aktywność motoryczna płodu, wystarczająca ilość płynu owodniowego;
• normalny ton macicy, cały płodowy pęcherz;
• gotowość sali operacyjnej do udzielania pomocy w nagłych wypadkach w przypadku komplikacji;
• Obecność doświadczonego wykwalifikowanego specjalisty, który jest właścicielem techniki toczenia.

Przeciwwskazania:

• powikłania w przebiegu ciąży w momencie podjęcia decyzji o skręcie zewnętrznym (krwawienie, dystres płodu, stan przedrzucawkowy);
• zaostrzona historia położniczo-ginekologiczna;
• bardzo niskie lub niskie;
• ciąże mnogie;
• anatomicznie wąska miednica;
• obecność bliznowatych zmian w pochwie lub szyjce macicy;
• III stopień przedłużenia głowy według USG;
• łożysko previa;
• ciężka patologia pozagenerkowa;
• blizna na macicy, zrosty;
• wodogłowie i obrzęk szyi płodu;
• nieprawidłowości macicy;
• guzy macicy i przydatków.

Technika zewnętrznego obracania owocu na głowie:

• pozycja kobiety na boku, o nachyleniu 30-40 ° w kierunku tyłu owocu;
• pośladki płodu są usuwane z miednicy przez miskę lekarza, umieszczane pomiędzy macicą a pośladkami płodu;
• Ostrożnie przesuń pośladki płodu w kierunku pozycji płodowej:
• przesunąć główkę owocu w kierunku przeciwnym do pozycji;
• zakończyć zakręt przesuwając głowę płodu do wejścia do miednicy małej, a pośladki - w kierunku dolnej części macicy.

Jeśli pierwsza próba skrętu zakończyła się niepowodzeniem, zatrzymanie drugiej z nich byłoby niewłaściwe. Biorąc pod uwagę wysoki odsetek niepowodzeń w postępie zapobiegawczym, ryzyko wystąpienia poważnych powikłań, konieczne jest jasne określenie wskazań i przeciwwskazań do rotacji.

[10], [11]

Kurs i zarządzanie pilną porą z prezentacją miednicy

Cechy przebiegu pracy w prezentacjach miednicy są wysokie ryzyko możliwych powikłań. W pierwszym okresie porodu możliwe jest przedwczesne i wczesne wylewanie płynu owodniowego, utrata małych części płodu, pępowiny, osłabienie porodu, problemy płodowe, zapalenie błony śluzowej macicy podczas porodu. W drugim okresie - przechylanie uchwytów płodu, widok z tyłu, skurcz szyjki macicy, uraz płodu, uraz kanału rodnego.

Istnieją trzy stopnie nachylenia uchwytów: I - uchwyt znajduje się przed oczkiem; II - na wysokości oczka; III - za uchem płodu. Najczęściej w tych przypadkach występuje ciężkie zaburzenie płodu w wyniku przedłużonego porodu głowy.

Szczególną uwagę należy zwrócić na czas wydalenia, którego niewłaściwe zachowanie może prowadzić do ciężkich porodów, a nawet śmierci płodu.

Podczas porodu w prezentacji miednicy rozróżnia się cztery etapy:

1. narodziny płodu przed pępkiem;
2. narodziny płodu do dolnego kąta łopatki;
3. narodziny długopisów;
4. narodziny głowy płodu.

Biomechanizm porodu z prezentacjami miednicznymi płodu składa się z następujących momentów;

• w pierwszym momencie - wstawianie i opuszczanie pośladków, podczas gdy ich pośladki o rozmiarach bocznych są wstawiane w jeden ze skośnych wymiarów miednicy;
• druga chwila jest wewnętrznym obrotem pośladków, które z szerokiej części przesuwają się do wąskiej części i są ustawione w dolnej części gazu w linii prostej, przedni pośladek zbliża się do spojenia łonowego, tylnego do sacrum;
• Trzeci moment - poprzeczne zgięcie kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym. Punkt stabilizacji tworzy się między dolną krawędzią spojenia a brzegiem biodra przedniego pośladka. Pierwszym z nich jest tylny pośladek, a następnie przedni. Po urodzeniu końca miednicy, tułów jest wyprostowany, płód rodzi się do pępka, a następnie do dolnego rogu łopatki, odwracając się do tyłu;
• czwarty punkt to wewnętrzny obrót ramion (przejście od przekroju poprzecznego wymiaru skośnego do linii prostej), przednie ramię jest ustalone pod spojeniem łonowym za pomocą procesu akrometrycznego;
• piąta chwila - boczne zgięcie kręgosłupa w rejonie szyjki macicy. Punkt mocowania między dolną krawędzią spojenia a akromialnym procesem łopatki płodu. Narodziny tylnego ramienia, a następnie przedni w bezpośrednim rozmiarze płaszczyzny wyjścia z miednicy małej;
• szósta chwila to wewnętrzna rotacja głowy. Szkielet strzałkowy przechodzi w prosty rozmiar wyjścia z małej miednicy, dolna część podocisku jest przymocowana pod kością łonową;
• siódma chwila to zgięcie głowy wokół punktu mocowania i jego narodzin.

Podczas prezentacji nóg, biomechanizm porodu jest taki sam, tylko pierwsza z luk w genitaliach pojawia się nie pośladki i nogi.

W celu zapobiegania powikłaniom w szpitalu położniczym u kobiet z zamka jest konieczne do ustalenia planu zagospodarowania pracy, czyli po badaniu indywidualnie rozwiązać problem optymalnej dostawy, który zależy od:

• wiek kobiety w ciąży;
• termin ciąży;
• współistniejąca patologia narządów płciowych i narządów płciowych;
• powikłania położnicze;
• gotowość organizmu matki do porodu;
• wymiary miednicy;
• stan płodu, jego masa i płeć;
• różnorodność prezentacji miednicy;
• stopień przedłużenia głowy płodu.

Do korzystnych sytuacji położniczych, w których praca może być prowadzona przez naturalne kanały porodowe, należą:

• zadowalający stan ciąży i płodu;
• całkowity stosunek miednicy do matki i płodu;
• wystarczająca biologiczna gotowość organizmu matki na poród;
• obecność czysto pośladkowej lub mieszanej prezentacji zamków;
• zgięta głowa płodu.

W związku z konserwatywnym zarządzaniem pracą konieczne jest:

• ocenić zeznanie, upewnić się, że istnieją wszystkie warunki konieczne do bezpiecznego dostarczania przez naturalny kanał rodny i nie ma wskazań do cięcia cesarskiego;
• śledzić postęp pierwszego okresu porodu, utrzymując częściograf, rejestrując CTG przez 15 minut co 2 godziny;
• w przypadku pęknięcia błon należy pilnie przeprowadzić wewnętrzne badanie położnicze, aby wykluczyć wypadanie pępowiny;
• Drugi etap wyniku pracy mobilizowania żyły do infuzji dożylnej oksytocyny DB 5 w 500 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu (do 20 kropli na 1 min) w obecności anestezjologa i neonatologii;
• przeprowadzanie nacięcia krocza zgodnie ze wskazaniami (jeśli krocze nie rozciąga się dobrze); znieczulenie podpajęczynówkowe (C).

Planowane cięcie cesarskie wykonuje się zgodnie z następującymi wskazaniami:

• spodziewana masa ciała płodu 3700 gi więcej;
• prezentacja nóg płodu;
• głowica prostująca III stopień zgodnie z USG;
• guz szyi płodu i wodogłowie.

Technika cięcia cesarskiego i metody znieczulenia do prezentacji miednicy płodu nie różnią się od tych z prezentacją głowy. Płód wydobywa się z pachwinowego łuku (czysto pośladkowo) lub dla nogi, która leży z przodu. Głowę usuwa się za pomocą manipulacji przypominających techniki Moriso-Levre-Lachapelle.