Zapalenie wątroby (złośliwe) zapalenia wątroby

Piorunujące zapalenie wątroby - szczególną postać ostre kliniczne zapalenie wątroby wynikającą z submasywną lub masywnej martwicy wątroby wywołanego przez czynnik etiologiczny, a charakteryzuje się złożonych objawów klinicznych i biochemicznych postępującej niewydolności wątroby.

Złośliwe zakażenie HCV opisano pod różnymi nazwami: ostra martwica wątroby, toksyczne wątroby litych lub submasywną wątroby martwicy hepatodystrophy ostrej żółtej atrofii wątroby itd Wszystkie istniejące tytułów nie mogą być uznane za w pełni skuteczne, ponieważ zarówno odzwierciedlać zmiany morfologiczne (martwica wątroby). Lub w ogóle nie obejmują patogenetycznej esencji zmian w wątrobie (dystrofia toksyczna wątroby). W literaturze zagranicznej termin "piorunujące zapalenie wątroby", czyli zapalenie wątroby o przebiegu piorunującym, jest używany do oznaczania takich form. Zasadniczo terminologia ta nie budzi zastrzeżeń, ale termin "piorunujący" lub "piorunujący" brzmi zbyt fatalnie, szczególnie jeśli weźmiemy pod uwagę, że w ostatnich latach choroba często kończy się zdrowiem.

Nie spełniają klinicystów oraz terminów takich jak „hepatodystrophy”, „Uszkodzenie wątroby”, „wrotnej”, „gąbczasta encefalopatia wątrobowa”, „gepatargiya” gepatonekroz „et al.

Według większości lekarzy, na przykład, wirusa zapalenia wątroby, wraz z masywnej martwicy lub submasywną wątroby i postępującej niewydolności wątroby właściwie nazywany złośliwy, ponieważ nasilenie objawów klinicznych i wysoką śmiertelnością. Złośliwa forma nie może być utożsamiana z ciężką postacią choroby. Te dwa jakościowo różne stany - zarówno objawów klinicznych (postać złośliwą obserwowanymi objawami są nieobecne w innych postaciach zapalenia wątroby) i morfologicznych (masywny, czasami całkowitą martwicę wątroby występuje tylko w postaci złośliwej). Z drugiej strony, złośliwa postać nie może być utożsamiana z pojęciem "niewydolności wątroby" lub "śpiączki wątrobowej". Termin "złośliwa postać" odnosi się do oddzielnej klinicznej postaci wirusowego zapalenia wątroby, podczas gdy pojęcie "niewydolności wątroby" odzwierciedla naruszenie funkcji wątroby. Przyjmuje się rozróżnienie między niewydolnością wątroby I, II, III stopnia, a także kompensowanymi, podkonsolidowanymi i zdekompensowanymi postaciami złośliwego zapalenia wątroby. W przypadkach, gdy uszkodzenie wątroby towarzyszy uszkodzenie OUN, zwykle mówi się o śpiączce wątrobowej. W konsekwencji śpiączka wątrobowa jest niezwykle ciężkim objawem niewydolności wątroby, jej końcowym stadium.

Złośliwa postać nie może być interpretowana jako powikłanie wirusowego zapalenia wątroby. Nadal S. P. Botkin wysunął tezę, że ostra żółta atrofia wpisuje się w pojęcie "żółtaczki kataralnej" jako najcięższa forma, zjednoczona z nią w etiologii i esencji. Według współczesnych pomysłów, w każdym, nawet najłatwiejszym przypadku wirusowego zapalenia wątroby, komórki wątrobowe umierają, to jest "zanik wątroby w miniaturze". W związku z tym złośliwą postać należy uznać za najcięższą postać wirusowego zapalenia wątroby.

[1], [2], [3], [4],

Przyczyny złośliwego zapalenia wątroby

Wśród czynników, które mogą prowadzić do rozwoju procesu w piorunującego zapalenia wątroby wątroby wydzielały głównie wirusów - aktywatory zapalenia wątroby typu A, B, C, D i E, a ich udział w występowaniu nowotworów wątroby wynosi 60-70%.

Herpetyczne wirusy 1, 2, 4, 5 i 6 typów można wyizolować jako czynniki wywołujące piorunujące zapalenie wątroby.

Zapalenie wątroby może wystąpić z powodu toksycznego uszkodzenia wątroby w wyniku zatrucia alkoholem, grzybami, truciznami przemysłowymi, a także lekami (leki przeciwdepresyjne, leki przeciwprątkowe, paracetamol itp.). Niektóre choroby metaboliczne, takie jak choroba Wilsona-Konovalova, stłuszczeniowe zapalenie wątroby, w niektórych przypadkach stają się przyczyną piorunującego zapalenia wątroby. Należy zauważyć, że według różnych autorów, w 20-40% przypadków etiologia zapalenia wątroby piorunującego pozostaje nierozstrzygnięta.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Patomorfologia

Pod względem ciężkości i rozpowszechnienia, martwica wątroby w złośliwych postaciach zapalenia wątroby może być masywna lub uległa. Przy masowej martwicy prawie cały nabłonek ginie lub nieznaczne obrzeże komórek pozostaje na obrzeżach płatków. W przypadku uległej martwicy większość hepatocytów ulega zniszczeniu. Głównie w środku lobules.

Martwica wątroby może być ostra lub podostra. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby zwykle obserwuje się to u szczytu objawów klinicznych od piątego do czternastego dnia choroby. Mniej często masywna martwica wątroby rozwija się na początku choroby, nawet przed pojawieniem się żółtaczki (błyskawiczne formy) lub w późnym okresie - w 3-4 tygodniu od wystąpienia choroby (formy podostre).

Gdy badanie patoanatomiczne ujawniło ostrą martwicę wątroby, dwukrotne zmniejszenie masy, odnotowano pomarszczoną kapsułkę o zwiotczałej konsystencji; wątroba zdaje się rozmazać na stole, tkanina łatwo łzy. Na odcinku rozległe obszary o kolorze ochrowo-żółtym lub ciemnoczerwonym określa się impregnując tkankę żółcią i zaburzając krążenie krwi (podkreślony muscat). Badanie histologiczne ujawnia rozległe obszary zdewastowanego, śpiącego podścieliska z zachowaniem tylko niewielkiego marginesu nabłonka wątroby wzdłuż obrzeży płatków; procesy regeneracyjne są nieobecne lub nieistotne. Stroma i reticuloendothelium zwykle nie podlegają martwicy. Nekrotyczne zmiany są tak wielkie, że lek przypomina obraz pełnej zwłócenia autolizy wątroby.

Taki obraz jest zwykle obserwowany w przypadku śmiertelnego wyniku w szóstym-ósmym dniu choroby. W późniejszym wystąpienia śmierci w wątrobie zmniejsza się także wielkością i luźne, ale nieco elastyczną teksturę, i pojawia się na cięcie pstre naprzemiennie wiele małych zlewu czerwony i żółty vybuhayushih kilku porcjach. Histologicznie określona rozległe obszary o różnym stopniu częstości dystroficznych zmian miąższu wątroby z stopniowego eliminowania szczątków komórek, aż do całkowitego opróżnienia miąższu.

W podostre martwicy wątroby zwykle plotnovata, bez znacznego obniżenia masy ciała. Pod mikroskopem różnorodność zmian morfologicznych w różnych regionach tego powodu stopniowego płatów sprzęgających w procesie martwiczej: Oprócz masowej i submassivnsh martwicy niektórych płatów widoczne aktywny regeneracji przeżywających hepatocytów lokalizacji komórek regeneracyjnych korzystnie około Portal oddechowych s, proliferacji tkanki łącznej i zaburzenia architektonicznego miąższu . Strefy regeneracji komórek jest rodzajem rozpylanie hepatocytów otyłości ze wzrostem ich wielkości i trwałości w centrum jądra. Procesy w różnych częściach wątroby przebiegają różnie. Centralny, prigilyusnth zwłaszcza okolice rozwoju dużych naczyń patologicznych zmian w procesie przed obwodowych częściach narządu. Ponadto lewy płat wątroby jest zwykle bardziej dotknięty prawą. Jeśli ostra martwica wątroby zostało opóźnione przez długi czas (5-6 miesiące lub dłużej), to obraz postnecrotic marskości.

Złośliwych zmian dystroficznych form zapalenia wątroby są wykrywane nie tylko w wątrobie, ale także w nerkach, śledziony, mózgu i innych narządach. U pacjentów zmarłych z powodu śpiączki wątroby, nerek wykazują różny stopień nasilenia tłuszczu i dystrofii białka aż do szerokiego martwicy nabłonka nerek; w śledzionie - Płukanie i rozrost siatkowego myelosis pulpy: w mózgu - poważne zmiany zwyrodnieniowe komórek nerwowych, ściany naczyń glejowych preferencyjnie zlokalizowane w korze podkorowych pnia mózgu i móżdżku. W niektórych przypadkach, badanie histologiczne mózgu dzieci, które zmarły śpiączki wątrobowej, ujawnił okołonaczyniowe nacieki komórkowe w obrębie jąder podstawy w pia mater i podkorowych istoty białej. Zazwyczaj występują zaburzenia krążenia, zastój, obrzęki okołonaczyniowe, ciężkie macroglia zmian zwyrodnieniowych, co prowadzi do jej śmierci i mikrogleju. W niektórych przypadkach, podostre zwyrodnienie nagrany rozrostowych zmian macroglia. Morfologiczne zmiany w mózgu zwykle związane z efektami toksycznymi opracowanie ze względu na szybki rozpad tkanki wątroby.

Dlaczego indywidualne zapalenie wątroby przyjmuje złośliwy przebieg?

Pytanie jest bardzo skomplikowane. Biorąc pod uwagę, że piorunujące zapalenie wątroby rozwija się prawie wyłącznie u małych dzieci, a bardzo często -. Wcześniaków w wieku 2-6 miesięcy, można założyć, że czynniki determinujące są nieadekwatne systemy immunologiczne i szczególnej wrażliwości procesów metabolicznych zachodzących w nisko zróżnicowanych miąższu wątroby

Należy wziąć pod uwagę fakt, że w wieku 1 roku następuje szczególnie gwałtowny wzrost dziecka i wzrost masy wątroby, co z kolei determinuje intensywność procesów metabolicznych, aw konsekwencji ich zwiększoną wrażliwość.

Czynnikiem niekorzystnie wpływającym na przebieg wirusowego zapalenia wątroby może być również wysoka infekcyjność patogenu. Ważne jest, aby podkreślić, że wszystkie dzieci, które zmarły z powodu masywnej martwicy wątroby, zdiagnozowano zapalenie wątroby typu B lub zapalenie wątroby typu B i D; infekcja w nich występowała z dożylną transfuzją osocza albo krwi, czasami wielokrotnej, to jest, infekcja była masywna.

Na pierwszy rzut oka wydaje się, że paradoks polega na braku HBsAg w surowicy dzieci ze złośliwymi postaciami zapalenia wątroby. Spośród 36 pacjentów zbadanych z ciężką martwicą wątroby, HBsAg wykryto u 9 dzieci. A antygen u tych pacjentów został ustalony tylko w pierwszych dniach choroby; podczas kolejnych badań w okresach przedmoczowych i śpiączkowych nie było już ustalone. Dane te można wytłumaczyć całkowitym zniszczeniem miąższu wątroby, który służy jako morfologiczne podłoże do replikacji wirusa.

Wydaje się, że z piorunującym zapaleniem wątroby z uwagi na słabą syntezę HBsAg w hepatocytach i głębokiego uszkodzonego niedostatecznej ilości we krwi zamiast nadmiaru antygenu (jak ma to miejsce w przypadku lekkich i średnich formach) jest nadmiar odpowiednie przeciwciała (anty-NVE, anty-HBs, anty-HBV).

Dlatego nasze badania pozwoliły nam pogłębić naszą wiedzę na temat immunopatogenezy wirusowego zapalenia wątroby. W pewnym stopniu pozwolili nam uwierzyć, że atak hiperimmunizacyjny na zakażoną wątrobę odgrywa rolę w rozwoju złośliwej postaci choroby. Istnieją również podstawy, by oceniać wpływ wirusa i jego kompleksów na przeciwciała jako czynnik determinujący rozwój masywnej martwicy wątroby. W intymnym mechanizmie oddziaływania wirusa z hepatocytami duże znaczenie mają aktywowane procesy peroksydacji lipidów i działanie hydrolaz lizosomalnych.

Sugerowana przez nas hipoteza może służyć jako podstawa do konstruowania terapii patogenetycznej dla ciężkich postaci wirusowego zapalenia wątroby i stać się punktem wyjścia dla dalszych dogłębnych badań nad patogenezą choroby.

Jak rozwija się złośliwe zapalenie wątroby?

Rola wirusów hepatotropowych

Patogeneza złośliwych postaci pozostaje trudna i słabo poznana. Przede wszystkim, nie jest łatwo odpowiedzieć na pytanie, który leży w samym sercu lawiny niekontrolowanego upadku miąższu wątroby, co jest rola wirusów i autoimmunologicznych czynników agresji, jakie są mechanizmy napędowe cytolizy i autolizy.

Aby odpowiedzieć na te pytania staraliśmy się na podstawie kompleksowego badania utrzymywania się wirusów zapalenia wątroby, badanie peroksydacji lipidów, aktywność hydrolaz lizosomalnych, o ustalenie konkretnych przeciwciał i autoprzeciwciał do tkanki wątroby.

W lzolyatah HBV, otrzymanego od pacjentów z piorunującym postaci zapalenia wątroby typu B, znacznie częściej u pacjentów z łagodnym wariant choroby są wykrywane przez liczne i unikalnych mutacji w regionach rre-rdzeniowy i rdzeniowych genu P, jak również genu polimerazy. Ponadto, z wysoką częstotliwością z piorunującym zapaleniem wątroby typu B w genomie wirusa HBV, dochodzi do naruszenia syntezy pełnego regionu p-e-82.

Istnieją dowody na dominujące wykrywanie u pacjentów z piorunującym zapaleniem wątroby typu B zmutowanego szczepu HBVe-minus.

W przypadku pojawienia się złośliwej postaci w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby, oprócz zmutowanych szczepów patogenów, duże znaczenie ma mieszana infekcja. Na przykład, CO-infekcjom wirusem zapalenia wątroby typu B i D, jak również zapalenia wątroby typu D superinfekniya przewlekłej nośnika HBV lub przewlekłe zapalenie wątroby może być o wysokiej częstotliwości powoduje powstawanie piorunującego form zapalenia wątroby.

Jak wykazały badania, przy jednoczesnym zakażeniu wirusowym zapaleniem wątroby typu B i D, łagodna postać choroby została zarejestrowana u 14%, umiarkowana - u 18, ciężka - u 30 i złośliwa - u 52% pacjentów.

Nadwrażliwość na WZW typu D u nosicieli wirusa HBV w piorunującej postaci ustalono w 42% przypadków.

Podobno hepatolodzy, piorunujące zapalenie wątroby rozwija się przede wszystkim w zapaleniu wątroby typu B i D, ale nie są sporadyczne występowanie nowotworów formy komunikacji zapalenia wątroby C. Still, miska z piorunującym zapaleniem wątroby genomu HCV jednocześnie wykrywane z wirusa zapalenia wątroby typu B

Wirusowe zapalenie wątroby typu A i E może rozwijać się w piorunującej postaci stosunkowo rzadko.

W przypadku wirusa zapalenia wątroby typu E częstość występowania piorunującego zapalenia wątroby u kobiet w ciąży w endemicznych regionach zapalenia wątroby typu E jest wysoka i wynosi 20-40%.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A pod względem możliwego rozwoju postaci złośliwej jest najbardziej niebezpieczne dla osób starszych.

Mechanizm ostrego lub podostre lub submasywną masywnej martwicy wątroby jest jednym z najtrudniejszych i przynajmniej rozumieć hepatologii. Większość nowoczesnych hepatolodzy wygląd masowe martwicy wątroby związane z zespołem cytolitycznej przez które rozumie się zbiór wszystkich zmian w hepatocytach odbijających histologiczne, zaburzeń biochemicznych i humoralną w wątrobie powstałych w odpowiedzi na uszkodzenie komórek wątroby agresywnych czynników (preimushestvenno hepatotropowe wirusy).

W tej torbie podjęto próbę przedstawienia patogenezy martwicy wątroby opartej na badaniu peroksydacji lipidów, roli proteinaz lizosomalnych, statusu immunologicznego i procesów autoimmunologicznych.

Utlenianie nadtlenkowe lipidów i zespół cytolizy

Wiadomo, że pierwotnym i wczesnym objawem różnych urazów komórkowych są zmiany w błonach komórkowych, a wśród przyczyn, które powodują te zaburzenia, jednym z pierwszych miejsc jest utlenianie lipidów przez nadtlenki.

Utlenianie nadtlenku występuje w dowolnej komórce i w różnych strukturach membranowych. Proces ten ma charakter łańcuchowy, wolnorodnikowy w stanach patologicznych. W warunkach fizjologicznych tak się nie dzieje, ponieważ istnieje cały system regulujący peroksydację. Stałe niski poziom endogennego procesu zazwyczaj regulowane głównie przeciwutleniacze tkankowej (tokoferol, glikokortykosteroidy, itp.), Istnienie glugation peroksydazy rozkłada wodoronadtlenki lipidów bez tworzenia się wolnych rodników komórkami ściśle uporządkowaną strukturę. Jednak w różnych warunkach patologicznych, kiedy efekt ograniczający antyoksydantów zmniejsza lub zmienia strukturę organizacyjną komórek peroksydacji może znacznie przyspieszyć, pozyskiwanie „wybuchowe” niebezpieczne.

Do badania nad peroksydacją lipidów zastosowano metodę kinetyczną do pomiaru chemiluminescencji surowicy krwi, czyli ultrazeakalnej luminescencji inicjowanej przez jony żelazawe. W opinii Yu.A. Vladimirov et al. (1969), emisja ta wynika z rekombinacji rodników nadtlenkowych, a zatem jej intensywność charakteryzuje szybkość procesu peroksydacji lipidów. Ten ostatni oceniano również w zależności od ilości produktu końcowego, dialdehydu malonowego (MDA). Spektrum lipidowe surowicy krwi zbadano za pomocą chromatografii cienkowarstwowej na utrwalonym żelu w Yu.A. Boryshkova i wsp. (1966); Yu.E. Veltisheva ssoavt. (1974). Technika ta umożliwia identyfikację fosfolipidów, wolnego cholesterolu, mono-, di- i triglicerydów estrów cholesterolu, a także NLC. Za pomocą prostego dodatku można obliczyć poziom całkowitego cholesterolu i całkowitej ilości lipidów, a także uzyskać współczynnik estryfikacji cholesterolu.

Okazało się, że w ostrym okresie wirusowego zapalenia wątroby w surowicy krwi liczba znacząco zwiększonych wskaźników peroksydacji lipidów gwałtownie rośnie, a superweakowa luminescencja surowicy krwi wzrasta. Stopień nasilenia zaburzeń ujawnionych bezpośrednio zależy od ciężkości choroby.

Wysokie poziomy peroksydacji lipidów obserwuje się także podczas rozwoju hepatodrofii, w okresie ostrego zmniejszenia wielkości wątroby. Wraz z rozwojem śpiączki wątrobowej wskaźniki te u niektórych pacjentów wykazują trend spadkowy. W czasie śpiączki wątroby intensywności głęboko chemiluminescencji gwałtownie zmniejszył się (po 3 razy w porównaniu do tej w precoma) i zawartość MDA po pewnym spadku ponownie zwiększona, zbliżają się do wartości oznaczonych w ciężkich przypadkach pierwszy martwicy wątroby. Te zmiany w końcowej fazie martwicy wątroby są połączone, najwyraźniej, z całkowitym rozpadem i dewastacją miąższu tego narządu. Procesy peroksydacji lipidów w wirusowym zapaleniu wątroby nasilają się na tle znaczących zmian w widmie lipidowym surowicy krwi. W ostrej fazie choroby we wszystkich formach wzrasta triglicerydy, fosfolipidy, NEFA, beta-lipoprotein wolnego cholesterolu, zmniejszając przy tym szybkość estryfikacji cholesterolu.

Stopień nasilenia tych zaburzeń, a także parametry peroksydacji, jest bezpośrednio związany z ciężkością choroby. Jeżeli łagodne postaci triglicerydów, fosfolipidów, mono- i diglitteridov, wolnego cholesterolu i lipidów całkowitych jest zwiększona o 44-62%, a przy umiarkowanych i ciężkich formach - od 70-135% w porównaniu z normą. Jeszcze bardziej znacząco zwiększa zawartość PEGC. W łagodnej postaci ich ilość przekracza normę o 2,8 razy, aw przypadku ciężkiej postaci 4,3 razy. Inny związek charakteryzuje dynamikę estrów cholesterolu; o łagodnej formie ich zawartość jest zgodna z normą, z ciężką - poniżej normy o 40,2%. Poziom całkowitego cholesterolu nie koreluje z ciężkością choroby. We wszystkich postaciach zwiększa się ona o 16-21%, głównie ze względu na wzrost wolnej frakcji, której zawartość w postaci łagodnej wzrasta 1,6 razy, aw ciężkiej postaci - 2,2 razy w stosunku do normy. Współczynnik estryfikacji cholesterolu zmniejsza się, im cięższa jest postać choroby.

Wraz z rozwojem masywnej martwicy wątroby znacznie obniżoną zawartość estrów cholesterolu, beta-lipoprotein i triglicerydów, podczas gdy umiarkowane zmniejszenie pozostałych frakcjach lipidów, oprócz fosfolipidów i PEZHK którego zawartość w rozwoju wątroby śpiączki wzrasta jeszcze bardziej.

Porównując peroksydację lipidów, na podstawie widma lipidów w surowicy w trakcie choroby podano bezpośrednią zależność między intensywnością peroksydacji lipidowej, z jednej strony, i zawartości NEFA mono- i diglicerydy, fosfolipidy, triglicerydów, - z drugiej strony, wówczas wydajność sieci tych frakcji lipidowych im wyższa intensywność surowicy krwi i tym wyższa zawartość MDA.

Do czynników, które wzmacniają procesy peroksydacji lipidów, wielu autorów przypisuje zjawisko niedotlenienia.

W niedotlenieniu występuje częściowe zaburzenie struktury błony, zredukowane żelazo gromadzi się, a warunki są tworzone w celu zwiększenia peroksydacji lipidów.

Badania wykazały obecność niedotlenienia u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby. Natura niedotlenienia nie została ostatecznie ustalona. Sugeruje się, że rozwój okrężnej niedotlenienia z miejscowymi zaburzeniami krążenia w wątrobie i niedotlenieniem tkanek jest związany ze spadkiem aktywności procesów utleniania i redukcji. M.V. Melk ustalił bezpośredni związek pomiędzy stopniem zatrucia a nasileniem niedotlenienia.

Zjawisko niedotlenienia, nagromadzenie żelaza, nienasycone kwasy tłuszczowe i wyraźne zmiany w widmie lipidów tworzą warunki niezbędne do wzmocnienia peroksydacji lipidów w wirusowym zapaleniu wątroby.

Nie mniej znaczące w poprawie peroksydacji lipidów może być naruszenie systemów antyoksydacyjnych - pochłaniaczy tego procesu. W warunkach fizjologicznych przeciwutleniacze zmniejszają intensywność peroksydacji lipidów. Niektórzy badacze wiążą właściwości antyoksydacyjne z pewnymi substancjami, na przykład z tokoferolem, hormonami steroidowymi. Inni uważają, że właściwości przeciwutleniające są nieodłącznie związane z sumą składników lipidowych, których wzajemne oddziaływanie prowadzi do zmiany właściwości przeciwutleniających.

Wykazano, że substancje bogate w grupy sulfhydrylowe (SH) mogą tłumić niszczące działanie produktów peroksydacji lipidów. Jednakże ten mechanizm neutralizacji toksycznych nadtlenków nie może wystąpić w wirusowym zapaleniu wątroby, ponieważ zawartość grup sulfhydrylowych w tej chorobie jest znacznie zmniejszona. Szczególnie niski poziom grup SH w surowicy krwi obserwuje się przy masowej martwicy wątroby z wynikiem śmiertelnym. W konsekwencji zwiększenie peroksydacji lipidów i nagromadzenie toksycznych nadtlenków, które powodują uszkodzenie błon komórkowych w wirusowym zapaleniu wątroby, wiąże się ze zmniejszeniem aktywności układów antyoksydacyjnych.

Tak więc, nasze badania wykazały znaczne zaburzenia w metabolizmie lipidów, wirusowego zapalenia wątroby, którego istotą jest zwiększenie w surowicy zawartości NEFA, mono-, di- i triglicerydów oraz wolnego cholesterolu, zwiększając peroksydację lipidów. Zaburzenia te są proporcjonalne do nasilenia procesu patologicznego w wątrobie. Uważa się, że w wyniku wnikania wirusa w komórkach nabłonkowych wątroby, a następnie jego interakcji z substratami komórek powstają łańcuchowe reakcje rodnikowe, działające jako inicjatory peroksydacji lipidowej - zasadniczy składnik błon komórkowych. Otrzymane grupy hydroksylowe powodują pojawienie się "dziur" w hydrofobowej barierze błony biologicznej. Przede wszystkim zwiększa się przepuszczalność membran dla jonów wodoru, potasu, sodu i wapnia. Komórki tracą substancje aktywne biologicznie, w tym enzymy. Biologiczny potencjał hepatocytów spada. Aktywowane są proteazy lizosomalne, które mogą stać się ostatnim etapem śmierci miąższu wątroby.

Lizosomalne enzymy proteolityczne i zespół autolizy

Lizosomy zawierają ponad 60 enzymów hydrolitycznych (w tym katepsyny A, B, D, C) zdolnych do rozszczepiania biologicznie aktywnych związków ze wszystkich głównych klas, a tym samym służących jako przyczyna śmierci komórek. Jednak dzisiaj pojęcie lizosomów dominuje jako "torba" zawierająca wszystko, co niezbędne do życia komórki.

Wewnątrzkomórkowa proteoliza odgrywa ważną rolę w reakcjach odporności, syntezie i rozpadzie substancji fizjologicznie czynnych. Pokazano na przykład udział kwaśnych hydrolaz w tworzeniu izoform niektórych enzymów, a także substancji hormonalnych o charakterze białkowym (tyroksyna, insulina itp.). Reakcje zachodzące w lizosomach w warunkach fizjologicznych można scharakteryzować jako ograniczoną autolizę, która jest integralną częścią ciągłego procesu odnowy komórek. Uzyskano wiele danych dotyczących roli lizosomów i enzymów lizosomalnych w przyspieszaniu procesów złuszczania i lizy komórek nieodpowiednich funkcjonalnie. Energia i tworzywa sztuczne uwalniane w tym samym czasie są wykorzystywane do budowy nowych struktur komórkowych. Zatem lizosomy "oczyszczają drogę" do wewnątrzkomórkowej regeneracji, uwalniając komórkę z produktów rozpadu. Izolacja strukturalna kwaśnych hydrolaz w lizosomach ma ogromne znaczenie biologiczne, ponieważ zapewnia fizjologiczną ochronę wewnątrzkomórkowych białek przed destrukcyjnym działaniem ich własnych enzymów. Dodatkową ochroną jest obecność w komórce inhibitorów proteolizy. Obecnie znane są inhibitory katepsyn B, C, D i innych enzymów proteolitycznych.

Dużą rolę może odegrać pH pożywki, stężenie jonów wapnia i sodu. Hydrolazy lizosomalne szczególnie łatwo aktywowany przez zmianę pH do boku kwasu, gdyż w środowisku kwasowym, nie tylko są aktywowane hydrolazy, ale promuje podłoży i denaturacji białek, ułatwiając w ten sposób jej enzymy rozdzielające lizosomy. Szczególnie ważne dla aktywacji hydrolaz lizosomalnych jest stan błon lizosomalnych. Przy zwiększonej przepuszczalności tego ostatniego lub w przypadku jego zerwania szczególnie łatwo jest kontaktować się z enzymami z substratami. W tym przypadku hydrolazy kwasowe mogą dyfundować do cytoplazmy i powodować rozkład hydrolizy komórek. Można założyć, że podobne warunki powstają w wirusowym zapaleniu wątroby, szczególnie w przypadkach, gdy towarzyszy mu masywna martwica wątroby

Badania wykazały, kilka bardzo ważnych zmian w systemie i antiproteoliticheskoy proteolityczne aktywności surowicy w wirusowym zapaleniu wątroby u dzieci. Istotą tych zmian jest to, że ostrym stadium choroby oznaczone regularny wzrost kwasu RNAzy, leucynę aminopeptydazę, katepsynę D, C, a w mniejszym stopniu - katepsynę B. W tym przypadku, aktywność inhibitora - a2-makroglobulina - tendencji wymawiane wykrywa redukcji.

Obserwowane zmiany są bardziej widoczne w ciężkich postaciach choroby niż w płucach. Poprzez zmniejszenie objawów klinicznych choroby wątroby i przywrócenie zdolności funkcjonalnej aktywności enzymów lizosomalnych zmniejsza się wraz ze wzrostem aktywności a2-makroglobulina, zbliżając się do normalnych wartości w okresie rekonwalescencji, ale tylko łagodną postać choroby.

Zwiększenie aktywności enzymów lizosomalnych wskazuje gwałtowny wzrost przepuszczalności błon lizosomów - „przechowywanie” enzymów proteolitycznych. Powstają warunki dla niszczącego działania enzymów na miąższ wątroby dotkniętej wirusem. Jednak w przypadkach, gdy powstają bez masywnej martwicy destrukcyjne działanie hydrolazy lizosomalne ograniczony konserwowane organizację komórek struktury i najwyraźniej nie mają optymalne warunki środowiska (pH, stężenia K +, Ca2 +, Na2 +, etc.), a efekt ograniczający układów hamujących .

Kiedy duże i submasywną martwicy spowodowanej głęboki procesy degeneracyjne w miąższu wątroby, zwłaszcza znacznie zmniejszona inhibitor Synteza lizosomalnych proteinaz - a2-makroglobulina i wyraźnej zmiany pH z boku z kwasem, są optymalne warunki dla uruchomienia i zwolnienia hydrolaz lizosomalnych kwasowe wakuole. Ostatnią fazą ich działania może być autoliza miąższu wątroby.

We wczesnych stadiach okresie obumarcia „żywych komórek” - „martwych komórek” autoliticheekih intensywności procesów występuje ze względu na zwiększenie „zaatakowane” enzymy, białka, a w wyniku zwiększenia aktywności enzymów proteolitycznych. Przy głębszym obumarcia (głównie w latach „martwe komórki” - „martwicze komórki”) proteolityczną aktywność zmniejsza się pod własnym rozkładem ponadto znacznie zmniejsza się możliwość ekspozycji na proteazy białek, co występuje białek krzepnięcia i powoduje stabilne , trudno rozpuszczalnych związków. Jest oczywiste, że wirusowe zapalenie wątroby u procesów obumarcia, koagulację i proteolizy, są złożone interakcje. Obumarcie tkanek i proteolizy w komórkach pozornie rozwijać jednocześnie wzmacniając wzajemnie. W tym przypadku, enzymy proteolityczne mogą zmienić stan fizyczny i chemiczny struktur komórkowych, powodując ich degeneracji, a to z kolei zwiększa proteolizy. Stwarza to błędne cool - hepatocytów stać się „ofiarą” własnych systemów proteolitycznych.

Ważne wnioski wynikają z analizy wyników oznaczania aktywności proteinaz typu trypsyny we krwi,

Przy wirusowym zapaleniu wątroby w ostrym okresie choroby aktywność proteinaz podobnych do trypsyny jest niższa niż normalnie, aw ciężkich przypadkach wcale nie jest określona. Zwiększona aktywność trypsyno-podobnych proteaz można wyjaśnić w szczególności gwałtowny wzrost zawartości surowicy ich inhibitor - 1-antytrypsyny, którego aktywność w łagodnych postaciach przekracza normę o 0,5-2 razy, podczas gdy ciężkie - 2-3.

Jako stihanija objawów klinicznych wirusowego zapalenia wątroby i testy czynnościowe wątroby normalizowania aktywności inhibitora trypsyny z białka Az maleje, natomiast proteolitichesygh zwiększa aktywność enzymu w surowicy, zbliżając się normalnie. Całkowite normalizowanie proteinaz typu trypsyny zachodzi 15-20 dnia choroby, niezależnie od ciężkości, i ich inhibitora - w 25-30 dniu choroby i tylko w łagodnych postaciach.

U pacjentów z piorunującym zapaleniem wątroby w okresie preomatycznym, a zwłaszcza w stanie śpiączki, aktywność proteinaz trypsynopodobnych zaczyna gwałtownie wzrastać, podczas gdy aktywność inhibitora szybko spada.

Zwiększona aktywność a1-antytrypsyny z korzystnego przebiegu wirusowego zapalenia wątroby, to zazwyczaj uważa za reakcję obronną, mających na celu tłumienie aktywności trypsyno-podobnych proteaz. - trypsyny, kalikreina, plazmina, itp To położenie jest potwierdzona przez niski poziom proteazy w surowicy w łagodnych, umiarkowanych i ciężkich form nie towarzyszy martwica wątroby.

Odmienny obraz jest u pacjentów z masywną martwicą wątroby, rozwoju śpiączki wątrobowej i późniejszej śmierci. W tych przypadkach, nagły spadek aktywności inhibitora towarzyszy co najmniej gwałtownego wzrostu aktywności trypsyno-podobnej proteazy z krwią tworzy optymalne warunki ich patologiczne działania. Wiadomo jest, że zwiększanie aktywności trypsyno-podobnych proteaz prowadzi do zwiększonego powstawania prekursora - bioaktywnych substancji kinin (bradykininy kalidina), które znacznie zwiększają przepuszczalność naczyniową, obniżenie ciśnienia krwi, a ilość moczu, przyczynę syndromu bólu, zapychanie i palpitacji. Nie ma powodów, by sądzić, że w patogenezie śpiączki wątrobowej, zwłaszcza w genezie zespołu krwotocznego w wirusowe zapalenie wątroby, kinin aktywowane przez enzymy proteolityczne krwi, odgrywa ważną rolę. W ten sposób, poprzez zwiększanie przepuszczalności błony lizosomalnej w leczeniu ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu surowicy znacznie zwiększa aktywność proteazy kwaśne tkanki - RNAzy. Aminopeptydazę leucynową (LAP), katepsyny B i C. W korzystnej przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu niszczącym działaniem proteinaz ograniczony konserwowane organizację strukturalną hepatocytów ilości produktu i 1-antytrypsyny i a2-makroglobulina, i ewentualnie brak optymalnych warunkach środowiska (pH, stężenia jonów i inne).

Podczas złośliwego sposób w wyniku głębokich procesów niszczących w miąższu wątroby, zaburzenia organizacji struktur wewnątrzkomórkowych, znaczną redukcję inhibitory proteolizy są optymalne warunki uwalniania hydrolaz lizosomalnych kwasowe wakuoli i ich szkodliwy wpływ na substratach białkowych w hepatocytach. Jest to do pewnego stopnia promowane przez przesunięcie pH do strony kwasowej, nagromadzenie jonów sodu i wapnia w hepatocytach. Hydrolazy lizosomalne końcowa faza działania pacjentów z piorunującym zapaleniem wątroby się autolizę miąższu wątroby z załamaniem własnych białek na prostsze substancje - aminokwasów i peptydów. Klinicznie manifestuje się zmniejszenie wielkości wątroby i masy miąższu wątroby, szybki wzrost objawów zatrucia, rozwój śpiączki wątroby. Zmniejszenie aktywności enzymów lizosomalnych do zera po ostrym zmniejszenie wielkości wątroby w okresie głębokiej śpiączki wątroby odnosi się do całkowitego zniszczenia aparatury hepatocytów lizosomalnych następuje zakończenie jej aktywność funkcjonalną.

Jest to główne patogenetyczne znaczenie hydrolaz lizosomalnych w wirusowym zapaleniu wątroby, któremu towarzyszy masywna lub uległa martwica wątroby.

Rola odporności komórkowej w patogenezie masywnej martwicy wątroby

Wiadomo, że komórkowe odpowiedzi immunologiczne mają zasadnicze znaczenie w określaniu charakteru przebiegu wirusowego zapalenia wątroby. Sugeruje się, że uzyskany wirus zniszczenie komórek wątroby i testowanie tego ostatniego na syntezę białek wirusowych mających reakcji autoimmunologicznej przeciw komórkom wątroby, proces patologiczny rozwija się nadwrażliwość typu opóźnionego z przewagą komórkowych reakcji autoimmunologicznych. Istota tej ostatniej polega na fakcie, że z powodu interakcji wirusa i hepatocytów na powierzchni tej ostatniej pojawiają się antygeny wywołane przez wirusy; Komórki T, które rozpoznają te nowe determinanty niszczą zainfekowane hepatocyty. Wirus jest uwalniany z komórek i z kolei zakaża inne hepatocyty. W konsekwencji komórki wątroby są uwalniane z wirusa kosztem własnej śmierci. Ponadto, w wyniku stymulacji komórek T uszkodzone hepatocyty aktywowanych komórek B reagujących na antygeny powierzchniowe hepatocytów w tym specyficzne dla lipoproteiny wątroby. Istnieje synteza przeciwciał przeciwko tej makrolipoproteinie, która jest uważana za normalny składnik błon nienaruszonych hepatocytów. Te przeciwciała, docierające do wątroby, wiążą się z powierzchnią hepatocytów. Ponieważ najbardziej prawdopodobnym mechanizmem prowadzącym do martwicy jest wiązanie dopełniacza, zakłada się także aktywację komórek K. Według tej koncepcji, patologicznego procesu w ciężkich formach wirusowe zapalenie wątroby jest spowodowane nie tyle replikacji i cytotoksyczne działanie wirusa, ale reakcję komórek odpornościowych do determinant antygenowych.

H.M. Wexler i in. Badano funkcję cytotoksyczną limfocytów na modelu regenerujących się hepatocytów z hodowanego eksplantatu tkanki wątroby z biopsji pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B (1973). Badania umożliwiły wykrycie wyraźnego działania cytotoksycznego limfocytów na komórki wątroby u 55% pacjentów z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby iu 67% pacjentów z marskością wątroby. Wraz z tym, surowica krwi, bogata w HBsAg i oczyszczony preparat HBsAg stymulowała proliferację komórek tkankowych tkanek biopsyjnych wątroby i dróg żółciowych.

Na podstawie wyników tych badań, hepatolodzy zaczęli wierzyć najważniejsze, jeśli nie decydujący, czynnik w rozwoju masywnej martwicy wątroby i aktywność komórek mmunokompetentnyh immunogennych epitopów wirusa. W związku z tym wirusowe zapalenie wątroby, w tym jego ciężkie formy, można uznać za chorobę immunologiczną wywołaną przez reakcję komórek immunokompetentnych. Należy przypuszczać, że u pacjentów z masywną martwicą wątroby w hepatocytach przeważają zwłaszcza aktywne cząsteczki wirusa o pełnej wartości. Zgodnie z tym punktem widzenia, głównym mechanizmem rozwoju martwicy wątroby jest cytoliza immunologiczna, która powoduje śmierć masy miąższu wątroby. Ponieważ znaki do konkretnych uczulenia na lipoproteiny wątroby znaleziono u większości pacjentów z zapaleniem wątroby, mechanizm uczulenia na antygen błony komórek wątroby obserwowano jako główny autoimmunizacyjnych, które są wspólne dla wszystkich odmian chorób, a przede wszystkim, że staje się przyczyną długotrwałej uszkodzenia wątroby.

Jednak pomimo tych danych wielu hepatologów wykazuje powściągliwość w interpretacji wyników uzyskanych w odniesieniu do cytotoksyczności. Faktem jest, że zjawisko cytotoksyczności limfocytów jest szeroko rozpowszechnionym procesem i nie musi być uważane za wiodące ogniwo w patogenezie choroby. Musimy również wziąć pod uwagę fakt, że u martwych pacjentów z piorunującym przebiegiem masywnej martwicy wątroby podczas cięcia i w badaniu morfologicznym, nie można wykryć dużego nacieku limfocytarnego; Jednocześnie stałe obszary martwiczego nabłonka wątrobowego ujawniają się bez zjawisk resorpcji i agresji limfocytonocytowej.

Wyniki pokazały, że w ostrej fazy zapalenia wątroby typu B jest wykrywana w krwi antygenu powierzchniowego antygenu HBs i E, związanych z wewnętrznym koperty wirusa. Antygen obieg E jest krótki (przez pierwsze 2 tygodnie choroby), a następnie pojawia się przeciwciało - HBeAg. Ogólnie, elementy układu elektronicznego, który jest NVeAg i anty-NVE wykryto u 33,3% pacjentów. HBsAg krążących we krwi pojawiła się już (średnio 31 dni); natomiast HBsAg miana u pacjentów z umiarkowaną formie był wyższy niż u pacjentów z łagodną. Przeciwciała HBsAg nie wykryto. Złośliwym wariant wirusowego zapalenia wątroby typu B w większości badanych e-system na początku choroby oznaczone obecność we krwi wraz z NVeAg i HBsAg, ale antygeny precoma i wirus śpiączka we krwi nie jest wykryty. Na tle krążących składniki wirusowe dynamiki wątroby obserwowano zmiany w stosunkach ilościowych subpopulacji limfocytów. W ten sposób, pierwsze i drugie lat choroby, to jest na wysokości choroby, poziom E-ROC dla wszystkich postaci choroby jest znacznie zmniejszona w procentach, jako wartości bezwzględnej wierzby. W czwartej dekadzie z łagodną do umiarkowanej formy liczby E-ROCK rośnie do jej wartości normalnej, ciężkiej choroby zawartości ROCK-e w tym czasie jeszcze nie jest normalny, stanowiących 47,5 ± 6,2% (1354,9 ± 175,3 Cl / mm ³ ). Zawartość komórek B wzrosła znacząco w środku wątroby tylko łagodne i waha się w granicach normy, z umiarkowanym i ciężkim formach. Na początku okresu rekonwalescencji pacjentów z ciężkimi zwiększa zawartość komórki B do 525,4 ± 98,9 komórek / mm ³ vs. 383,9 + 33,2 komórek / mm ³ na wysokości choroby (p <0,05 W ogólnie, dynamika zawartość komórek B charakteryzuje cyklicznego przebiegu choroby małych odchyleniach w porównaniu z dynamiką u zdrowych dzieci. Zawartość limfocytów bez komórek receptorów i B T (komórki zerowe), wysokość wątroby przekracza normę o więcej niż 2 razy formy choroby, w czasie wczesnego stopnia odzysku zero komórek jest znacząco wyższa stały na łagodne i ostre formy choroby.

Zawartość limfocytów T, które mają rolę regulującą w stosunku komórek T-T, komórek T i B (komórki TM i TG), w niewielkim stopniu zależy od ciężkości choroby. Typowy był spadek liczby komórek TM w lekkich i średnio ciężkich postaciach, średnio 1,5 razy w stosunku do normy, który wynosił 22,7 ± 3,1% (norma 36,8 ± 1,2%). Frakcja komórek TG pozostaje niezmieniona w czasie choroby: poziom na wysokości choroby wynosi 10,8 ± 1,8% (norma 10,7 + 0,8%).

Odpowiedź limfocytów na uniwersalny mitogenny stymulator PHA u pacjentów z ostrym cyklicznym przebiegiem wirusowego zapalenia wątroby typu B pozostaje blisko normy; liczba dojrzałych limfocytów T wynosi 57,2 ± 3,6% w szczycie choroby przy normie 62,0 ± 2%.

Specyficzna reaktywność komórek T do stymulacji HBsAg wzrasta wraz z odzyskiem: częstość pozytywnych wyników RTML wzrasta z 42% w pierwszych dwóch tygodniach choroby do 60% w 4 tygodniu. Średnia wartość wskaźnika migracji wynosi 0,75 ± 0,05 (norma 0,99 + 0,03), w wyniku czego specyficzne uczulenie na antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B wykryto u 86% pacjentów. W badaniu kontrolnym w trzecim-dziewiątym miesiącu po ostrym zapaleniu wątroby typu B hamowanie migracji leukocytów podczas stymulacji in vitro HBsAg utrzymuje się u połowy rekonwalescentów.

W porównaniu z łagodnych postaciach chorób złośliwych form odporności komórkowej i humoralnej u pacjentów posiada szereg cech charakterystycznych. Zatem, treść e-ROCK dość niska w precoma.. Charakteryzuje się stały spadek w okresie śpiączki jest prawie dwa razy mniejsza od normy, a liczba komórek B w 2 razy większa niż normalnie. Zawartość ilościowa subpopulacji aktywnego E-ROCK i ROK stabilną wartość E zmienia się niewiele w dynamice choroby, w porównaniu z ilością zdrowych pacjentów. Równolegle zmniejszenie liczby komórek T, komórek zerowych wzrosła 3-krotnie w stosunku do normy. Złośliwym wątroby w okresie masywnej martwicy wątroby i śpiączki szczególnie wątroby wykazała całkowitą przemianę podmuchu limfocytów niezdolność pod wpływem fitohemaglutyniny, Staphylococcus endotoksyny i HBsAg o niepełnosprawności funkcjonalnej, można stwierdzić, że wirusowe zapalenie wątroby, w szczególności w postaci złośliwej, ma ostre limfocytów uszkodzenia.

Przedstawione dane świadczą o znaczących zaburzeniach ogniwa komórkowego odporności u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby, któremu towarzyszy masywna martwica wątroby. Charakter ujawnionych naruszeń pozostaje niejasny. Mogą one wskazywać na niedobór odporności komórkowej u pacjentów ze złośliwymi form wirusowego zapalenia wątroby, ale bardziej prawdopodobne, że te zmiany wynikają ze zniszczenia komórek odpornościowych krwi obwodowej są toksyczne metabolity. W związku z tym powstaje pytanie, jak zwyrodnieniowe zmodyfikowane limfocyty z nieprawidłowymi membran nie są zdolne do transformacji wydmuchiwania i migrację, a taki gwałtowny spadek ich ilości mieć niszczący wpływ na miąższu wątroby, aż do całkowitego martwicy i lizy. Dlatego też hipoteza o agresji autoimmunologicznej z udziałem komórek immunokompetentnych wymaga dalszych dogłębnych badań.

Rola autoprzeciwciał w patogenezie martwicy wątroby w wirusowym zapaleniu wątroby

Współczesne poglądy na temat autoimmunologicznego charakteru uszkodzenia wątroby opierają się na bardzo częstym wykrywaniu przeciwciał przeciw ciałom w wirusowym zapaleniu wątroby. Wielu autorów uważa, że autoprzeciwciała częściej występują w ciężkich postaciach choroby.

Jednak proste wykrycie przeciwciał antynarządowych krążących we krwi nie określa jeszcze ich prawdziwej roli w patogenezie choroby. Bardziej obiecujące pod tym względem są metody badania zmian immunomorfologicznych bezpośrednio w tkance wątroby. W jednym z pierwszych prac nad badaniem immunopatologicznym tkanki wątroby w zapaleniu wątroby zastosowano fluorescencyjne barwione przeciwciała przeciwko ludzkiej y-globulinie. Wykazano, że przy ostrym wirusowym zapaleniu wątroby w tkance wątrobowej stale znajdują się komórki zawierające y-globulinę, znajdujące się głównie w przewodzie portalu i sinusoidach w obrębie płatków. Według F, Paronetto (1970), komórki, które syntetyzują y-globuliny nie są związane z wirusem; ich liczba jest powiązana ze stopniem zniszczenia tkanki wątrobowej. Wyniki tych badań zostały w dużej mierze potwierdzone w ostatnich badaniach z użyciem wyznakowanych monowalentnych surowic zawierających przeciwciała przeciwko IgA, IgG, IgM.

W celu ustalenia roli autoagresji rozwoju martwicy masowe wątroby u dzieci przeprowadzono histochemicznego i badania immunofluorescencyjnych tkaniny śmierć 12 dzieci wątroby z objawami śpiączki wątroby (z nich, 8 miały ogromny martwicę wątroby, w 2 - submasywną martwicy w 2 - podostrą aktywnego olbrzymi żółtaczki ). Dodatkowo do konwencjonalnych metod morfologicznej i histochemiczne badania użyto bezpośrednio wariant Koonsem.

Czynniki odporności humoralnej (immunoglobuliny i autoprzeciwciała) badano u 153 pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby. Ciężka postać choroby wynosiła 12, umiarkowane - 48, łagodne - 80 lat; 13 dzieci było dotkniętych wirusowym zapaleniem wątroby z postacią wymazaną lub bez anemii.

Oznaczanie krążących przeciwciał przeciwko organom przeprowadzono wielokrotnie w trakcie choroby. W tych samych surowicach zbadano poziomy IgA i IgM.

Narządowe przeciwciała przeciwko wątrobie i gładkim mięśniom jelitowym zostały określone w reakcji PGA, według Boydena, zawartość immunoglobulin - metodą prostej dyfuzji promieniowej na agarze. Statystyczne przetwarzanie wyników zostało przeprowadzone przy użyciu wielokanałowego systemu do pojedynczych i wielokrotnych reakcji serologicznych, biorąc pod uwagę wyniki negatywne.

Stosowana przez nas metoda statystycznego leczenia opiera się na logarytmicznie normalnym rozkładzie mian przeciwciał; Numery seryjne rozcieńczeń w rzędzie probówek są rozdzielone zgodnie z normalnym prawem. Uśrednianie dla serii przeprowadzono po ustaleniu położenia rurki z oceną reakcji 2+ w każdym rzędzie i biorąc pod uwagę ujemne wyniki, dzięki czemu cały materiał uczestniczył w leczeniu.

Wiarygodność różnicy między wysokością mian przeciwciał w różnych grupach pacjentów obliczono w teście ucznia. Korelacja między miana przeciwciał przeciwnowotworowych a zawartością immunoglobulin w serwatce została określona na komputerze przy pomocy standardowego programu.

Wyniki badań wykazały, że u osób zdrowych rzadko stwierdza się przeciwciała przeciwko organom w miano 1:16 i wyższe; W 2 z 20 badanych wykryto przeciwciała do tkanki wątroby, w 2 - do tkanki nerkowej, aw 1 - do mięśni gładkich jelita. Pacjentów z wirusowym przeciwciał wirusowego zapalenia wątroby typu tkanki wątroby w mianie diagnostyczne (1,16) i wyższe stwierdzono u 101 (66%) 153 badanymi tkanki nerek, - u 13 (21,7%) 60, i jelito mięśni gładkich - w 39 (26,4%) z 144 zbadanych. Przeciwciała przeciwko tkance wątroby u pacjentów z umiarkowanymi i łagodnymi postaciami choroby występowały mniej więcej na tej samej częstotliwości (odpowiednio w 36 z 48 i 52 z 80), u pacjentów z ciężkimi postaciami - znacznie mniej (u 4 z 12).

W przypadku cyklicznego przepływu wirusowego zapalenia wątroby krzywa miana przeciwciał pro-wątrobowych w lekkich i umiarkowanych postaciach choroby miała wyraźny wzrost w okresie klinicznych i biochemicznych objawów choroby. Krzywa miana przeciwciał mięśni gładkich powtórzyła poprzednią krzywą, ale na niższym poziomie. Rysunek pokazuje, że wraz ze wzrostem ciężkości choroby miana przeciwciał organicznych znacząco spadają, a najniższe miana przeciwciał były w ciężkiej postaci wirusowego zapalenia wątroby. U pacjentów ze złośliwą postacią miano przeciwciał przeciwko tkance wątroby było szczególnie niskie i nie wykryto żadnych autoprzeciwciał w okresie głębokiej śpiączki wątrobowej.

Po jednoczesnym zbadaniu poziomu immunoglobulin w surowicy krwi uzyskano następujące wyniki.

W przypadku ciężkich postaci choroby odnotowano umiarkowany wzrost (w granicach 1,5-1,8 razy w stosunku do normy) stężenia immunoglobulin we wszystkich klasach na wysokości objawów klinicznych, podczas gdy zawartość IgM wynosiła 1,72 ± 0,15 g / l "-13, 87 ± 0,77 g / l, IgA - 1,35 ± 0,12 g / l. W okresie wczesnej rekonwalescencji spadek poziomu IgM był statystycznie istotny. Stwierdzono zwiększone stężenie IgA i IgG.

U pacjentów ze złośliwą postacią w okresie głębokiej śpiączki wątrobowej zawartość immunoglobuliny miała tendencję do zmniejszania się i wynosiła średnio 1,58 w porównaniu z 2,25 g / lw okresie preomatomatycznym.

Wyniki analizy korelacji mian przeciwciał anty-zapalenia wątroby i immunoglobulin pozwoliły ustalić wysoką korelację między przeciwciałami wątrobowymi a IgM (współczynniki korelacji 0,9 i 0,8).

Wirusowe zapalenie wątroby, ponieważ wykrywane autoprzeciwciał (protivotkanevye, przeciwciała na składniki komórkowe, czynniki reumatoidalne, i inne.), Przy czym wspólna pula immunoglobulina może być przeciwciałem do organizacji tkanek i komórek. Wiadomo również, że w leczeniu ostrego wirusowego zapalenia wątroby wytworzonych przeciwciał na komórkach mięśni gładkich przeciwciał IgM, ale jest możliwe, że niższy poziom IgM u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, ze względu na małą zawartość przeciwciał w surowicy protivoorgannyh. U pacjentów z postaci złośliwych, które nie są wykrywane autoprzeciwciał lub ustalone niskim mianie, wraz z rozwojem głębokiej śpiączki zawartość spadła wątrobowej.

Tak więc dane z badań potwierdzają możliwość wystąpienia reakcji autoimmunologicznych w wirusowym zapaleniu wątroby u dzieci. Zaangażowanie autoprzeciwciał w patogenezę martwicy wątroby pośrednio potwierdza obniżenie miana krążących autoprzeciwciał w cięższych postaciach choroby, szczególnie u pacjentów ze złośliwą postacią. Wydaje się, że głębokość uszkodzenia wątroby w wirusowym zapaleniu wątroby jest skorelowana ze stopniem wiązania przeciwciała z narządem. Wyższe tygrysy przeciwciał wątrobowych i mięśni gładkich w łagodnych postaciach wirusowego zapalenia wątroby mogą odzwierciedlać niski stopień ich utrwalenia.

Badania przeprowadzone przy użyciu metody przeciwciał fluorescencyjnych świadczą również o włączeniu wątroby do wirusowego zapalenia wątroby w procesie immunopatologicznym. U wszystkich pacjentów, którzy zmarli z powodu masywnej i zatłoczonej martwicy wątroby, wykryto zawartość komórek immunoglobulin w wątrobie, śledzionie i węzłach chłonnych. Komórki te były zlokalizowane zarówno pojedynczo lub w grupach wokół przeżywających hepatocytów i komórek wątroby w zniszczonych przez centralne i yn stref germediarnoy dolyut charakterystyczne, że komórki zawierające IgA, IgG i IgM były w przybliżeniu równe. Zidentyfikowano również grupy świetlistych hepatocytów z immunoglobulinami utrwalonymi na ich powierzchni.

Na podstawie danych literaturowych wskazujących, że wątroby w okresie poporodowym, w normalnych warunkach nie jest zaangażowany w immunogenesis i nie zawierają komórek osocza i wytwarzane immunoglobuliny można wziąć pod uwagę, złośliwą postać wątroby zawarte w immunopatologiczne procesu, a pewne grupy luminescencyjne hepatocyty, najwyraźniej, z powodu tworzenia się kompleksów antygen-przeciwciało. Wiadomym jest, że uzupełnienie lub niektóre z jej składników, podczas wiązania z antygenem przeciwciał złożonych przyczyną szeregu procesów patologicznych, które przyczyniają się do nekrozy (koagulacja wewnątrznaczyniowa krwi agregacji leukocytów naruszenie integralności membran i pojawienie się enzymów hydrolitycznych, w lizosomach, uwalnianie histaminy i wsp.) nie jest Wyklucza się również możliwość bezpośredniego szkodliwego działania stałych przeciwciał na hepatocyty.

Tak więc, szczegółowe badanie procesów immunologicznych u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby wskazują, że w odpowiedzi na różnych antygenów pochodzących z rozkładu autolityczne przeciwciała protivoorgannye gromadzą się w surowicy krwi u pacjentów, którzy mogą IgM. Od miana przeciwciał protivoorgannyh zmniejsza się wraz ze wzrostem nasilenia choroby i plastry wątroby jednowartościową traktowane anty-IgM, IgA i Ig wykrywano fluorescencji surowice kompleksy antygen-przeciwciało, możemy założyć, że wirusowe zapalenie wątroby autoprzeciwciała mocowania w tkance wątroby. Ten proces jest szczególnie intensywny w ciężkich postaciach choroby. Naprawione autoantygele są w stanie pogłębić patologiczny proces w wątrobie. Jest to prawdopodobnie rola przeciwciał narządowych w patogenezie martwicy wątroby w wirusowym zapaleniu wątroby.

Hipoteza patogenezy masywnej martwicy wątroby w wirusowym zapaleniu wątroby

Wyniki kompleksowe badania peroksydacji lipidów, marker, hydrolaz lizosomalnych w połączeniu z ich inhibitorów, immunologicznych i autoimmunologicznych zmian statusu umożliwiają przedstawianie Patogeneza martwicy wątroby następuje.

Wirusy zapalenia wątroby z powodu tropizm do komórek nabłonkowych wątroby przenikać hepatocyty, w których oddziaływanie z makrocząsteczek biologicznych (ewentualnie ze składnikami błony retikulum endoplazmatycznego, zdolne do udziału w procesie detoksyfikacji, analogicznie jak inne czynniki uszkadzające, jak to zostało przedstawione w odniesieniu do czterochlorku węgiel, powstają wolne rodniki, które działają jako inicjatory peroksydacji lipidów lipidów błony komórkowej. Lipidów prowadzi do zmian w organizacji strukturalnej składników lipidowych membran w związku z grupami Powstawanie gidroperekicnyh, co powoduje pojawienie się „otworów” w barierę hydrofobową błon biologicznych, a zatem zwiększając ich przepuszczalność. Możliwe staje się przepływ substancji biologicznie czynnej przez gradient stężenia. Ponieważ stężenie enzymu w komórkach dziesiątki lub nawet zginania tysiąckrotnie większa niż w przestrzeni pozakomórkowej, zwiększenie stężenia w surowicy aktywności enzymu cytoplazmatycznego, mIT hondrialnoy i innych lokalizacji lizosomów, co pośrednio wskazuje na zmniejszenie ich stężenia wewnątrzkomórkowego konstrukcji, a tym samym do zmniejszenia przemian chemicznych bioenergetyczna leczenia. Zmiana wewnątrzkomórkowych jonów sodu, potasu i wapnia zwiększa podział fosforylacji oksydacyjnej i ułatwia wewnątrzkomórkową kwasicę (gromadzenie się jonów H).

Zmieniona mieszaninę reakcyjną w hepatocytach i zakłócenia organizacji strukturalnej subkomórkowych membrany prowadzi do aktywacji i wyjście wakuoli hydrolaz lizosomalnych kwasu (PHK-azy, DNA-azy i katepsyny in.). To przyczynia się w pewnym stopniu, a obniżenie aktywności inhibitorów proteinaz - a2-makroglobulina a1-antytrypsyny. Działanie enzymów proteolitycznych ostatecznie prowadzi do rozkładu komórek wątroby do uwolnienia składników białkowych. Mogą one działać jako autoantygenów, a wraz z hepatotropowe wirusy stymulować powstawanie swoistych przeciwciał protivopechenochnyh zdolne do atakowania miąższu wątroby. To może być ostatni etap wystąpienia nieodwracalnych zmian w miąższu wątroby. Pytanie na uczulenia limfocytów T i B, a ich udział w patogenezie masywnej martwicy wątroby wymaga dalszych badań.

Produkty peroksydacji lipidów, które kontrolują, jak teraz udowodniono, przepuszczalność błon komórkowych, wyzwalają proces patologiczny. Wyniki badań wykazały gwałtowny wzrost procesów peroksydacji od pierwszych dni choroby do wirusowego zapalenia wątroby.

Hipoteza o roli peroksydacji lipidów i śmierci komórki w ogóle przedstawione i uzasadnione Yu Vladimirov i AI Archakov (1972). Zgodnie z powyższą hipotezą, w warunkach wystarczającej ilości tlenu każdy rodzaj uszkodzenia tkanek na pewnym etapie obejmuje rodnik utlenianie łańcucha tłuszczy, to uszkadza komórki z tego powodu ciężkich zaburzeń przepuszczalności błon komórkowych i inaktywacji podstawowych enzymów i procesów. Wśród skutków nadmiernego tworzenia nadtlenków lipidów, według autorów, istota może być gromadzenie Ca2 + w komórkach, wczesne rozłączenie fosforylowania oksydacyjnego i aktywacji hydrolaz lizosomalnych.

Badania wykazały, że w wirusowym zapaleniu wątroby obserwuje się gwałtowny wzrost aktywności kwaśnych hydrolaz i regularnie obserwuje się ruch elektrolitów wzdłuż gradientu stężenia.

W proponowanej hipotezie patogenezy martwicy wątroby jako bezpośredniej przyczyny śmierci hepatocytów we wczesnych stadiach choroby, zachodzą wyizolowane reakcje fosforylacji oksydacyjnej. Proces ten obejmuje udział hydrolaz lizosomalnych i najprawdopodobniej będzie ograniczony na początkowym etapie z autolitycznym rozpadem poszczególnych hepatocytów i uwalnianiem kompleksów antygenowych. Jednak w przyszłości proces ten staje się lawinowy. Istnieje kilka przyczyn tego mechanizmu rozwoju procesu.

Po pierwsze, utlenianie nadtlenków z natury ma charakter lawinowy łańcuchów, tak że na wysokości choroby gromadzi się wystarczająca ilość toksycznych produktów nadtlenkowych. Powodują polimeryzację białek, niszczą grupy sulfhydrylowe enzymów, zaburzają strukturalną organizację błon komórkowych, co ostatecznie prowadzi do całkowitej dysocjacji oksydacyjnej fosforylacji. Po drugie, na wysokości choroby aktywność hydrolaz lizosomalnych jest szczególnie wysoka: ich patologiczne działanie jest ułatwione przez całkowitą strukturalną dezorganizację komórki i gwałtowny spadek aktywności inhibitorów proteolizy. I na koniec, we krwi do tego okresu, gromadzą się wystarczająco wysokie miana przeciwciał przeciw-wątrobowych, które uszkadzają miąższ wątroby.

Pojawienie masywnej martwicy wątroby poprzedza intensywne wytwarzanie wirusa, o czym świadczy obecność HBsAg i HBeAg we krwi w najwcześniejszych stadiach rozwoju złośliwych form zapalenia wątroby. Jednocześnie stale spadek liczby limfocytów T w pozornym wzrostem zawartości komórek B i obserwuje się przepływu wyrzutu krwi wysokich stężeń immunoglobulin, głównie IgM. Dane te dobrze korelują z danymi, że u wielu pacjentów ze złośliwym przebiegiem wirusa zapalenia wątroby typu B nadmiar anty-HBg-IgM występuje w nadmiarze, podczas gdy w korzystnym przebiegu choroby anty-HBe w ostrym okresie są niezwykle rzadkie.

Niewystarczające i przemijające antygenów HBV wykrycie we krwi w piorunującym zapaleniem wątroby jest trudny do wyjaśnienia nagłego zakończenia ich produktów; Najprawdopodobniej są produkowane w nadmiarze, ale w krwi, wątroby blokowane przez nadmiar przeciwciał, jak wskazano przez wykrycie kompleksów HBsAg anty-HBs w kropli krwi humoralne miana przeciwciał i stałej immunoglobuliny w hepatocytach, które padły z masywnej martwicy wątroby. Można przypuszczać, że w wyniku masywnego porażenia infekta (zazwyczaj u pacjentów otrzymujących transfuzje krwi i składników krwi) w korpusie znajduje się wysokiej wytrzymałości odpowiedź immunologiczna typu IgM-odpowiedź, która jest trochę dotkniętego wpływem komórek T i prowadzi do zatkania wirusa w na miejscu, aw konsekwencji do śmierci zainfekowanej komórki. Ponieważ nie jest masywny inwazja wirusa występuje i masowe niszczenie tkanki nabłonkowej Due pokazanej w mechanizmach systemu.

Spadek liczby limfocytów T, szczególnie u pacjentów w stanie śpiączki i niedowład zdolności funkcjonalne limfocytów (rosetting opiekanie RBTL i RTML, bez redystrybucji subpotgulyatsiyah limfocytów T i zwiększonej przepuszczalności błon limfocytów zostać zjawisk wtórnych na określenie skutków toksycznych metabolitów komórek immunokompetentnych i niepełne pośrednie rodniki metabolizmu.

Podsumowując, należy podkreślić, że powyższa hipoteza patogenezie ciężkich postaciach choroby może być przedłużony do przypadków wirusowego zapalenia wątroby z korzystnego kursu, tylko pozostać wyposażone, że wszystkie linki w patogenezie zatem realizowany jakościowo inny poziom. W odróżnieniu od postaci nowotworowej z korzystnego przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu peroksydacji lipidów amplifikowanego nie jest tak znaczące: aktywacja hydrolaz kwasu prowadzi jedynie do ograniczonego autolizy nieistotnymi antygenowym kompleksu uwalniania zatem bez masową autoagresji. Oznacza to, że wszystkie linki w patogenezie na korzystny wynik prowadzone są w ramach trwającego organizacji strukturalnej miąższu wątroby i adekwatności systemów ochrony, a proces ten nie posiada takiej destrukcyjnej siły, jak w piorunującego zapalenia wątroby.

Objawy złośliwego zapalenia wątroby

Objawy kliniczne złośliwej postaci zapalenia wątroby zależą od częstości występowania masywnej martwicy wątroby, stopnia ich rozwoju, etapu procesu patologicznego. Aby odróżnić początkowym okresie choroby lub prekursorów, okres czasu masowej martwicy wątroby (co zwykle odpowiada precoma stan), i okresu szybko postępujące dekompensacji czynności wątroby funkcji klinicznie objawia śpiączka, śpiączkę i ii.

Choroba często zaczyna się ostro - temperatura ciała wzrasta do 38-39 ° C, występuje letarg, adynamia, czasami senność, a następnie napady lęku lub podniecenia motorycznego. Wyrażane są zaburzenia dyspeptyczne: nudności, wymioty (często powtarzane), czasami biegunka. Jednak nie wszystkie te objawy pojawiają się w pierwszym dniu choroby. Wśród pacjentów, których obserwowaliśmy, ostry początek wynosił prawie 70%, powtarzające się wymioty zanotowano w połowie, lęk z napadami senności - w 40%, biegunka - u 15% pacjentów. W niektórych przypadkach objawy zatrucia były początkowo nieobecne, a wystąpienie żółtaczki uznano za początek choroby. Czas trwania okresu przedrozblutowego w postaci złośliwej jest niewielki: do 3 dni - w 50%, do 5 dni - u 75% pacjentów.

Wraz z pojawieniem się żółtaczki stan pacjentów gwałtownie się pogarsza: objawy zatrucia wzrastają, wymioty stają się częste i z domieszką krwi. Żółtaczka towarzyszy szybko postępującemu zespołowi krwotocznemu, zmniejsza się wielkość wątroby i pojawiają się objawy niewydolności sercowo-naczyniowej.

Zaburzenia neuropsychiatryczne. Głównym i najwcześniejszym klinicznym objawem rozwijającej się złośliwej postaci u małych dzieci jest pobudzenie psychoruchowe, w którym występuje ostra troska, niepotrzebny płacz, krzyki. Ataki trwają wiele godzin, zwykle występują w nocy. Dziecko pędzi, prosi o dłonie, patrzy na pierś matki, próbuje ssać z chciwości, ale natychmiast z okrzykiem odmawia piersi, puka, odwraca głowę. Przyczyną tego podniecenia jest najprawdopodobniej porażka ośrodków podkorowych, objawiająca się we wczesnych stadiach choroby przez odhamowanie zwojów podkorowych i podstawnych. W miarę rozwoju i pogłębiania niewydolności wątroby i rozwoju śpiączki wątrobowej rozwija się proces hamowania, rozprzestrzeniający się do podkorowych węzłów, pnia mózgu i kory mózgowej.

Częstotliwość występowania objawów klinicznych w różnych okresach złośliwej postaci wirusowego zapalenia wątroby (%)

Objawy kliniczne	Okres
	Początek choroby	Dogonić	śpiączka
Letarg	100	100	100
Upośledzenie apetytu, Anshexia	42,2	100	100
Powtarzające się lub powtarzające się wymioty	44,4	66.6	97,7
Wymioty z domieszką krwi	17,7	66.6	86.6
Niepokój	64.4	86.6	95,5
Inwersja snu	26.6	42,2	64.4
Krzyczeć	26.6	44,4	66.6
Zespół konwulsyjny	22,22	53,3	84.6
Zwiększona temperatura ciała	48.8	31.3	46.6
Tachykardia	45.4	81,5	85.2
Toksyczne oddychanie	13 3	55,5	86.6
Erupcje krwotoczne	40	62.2	66.6
Rozpylanie tkanek	17,7	33,3	41,5
Wzdęcia	26.6	64.4	91,5
Wodobrzusze	-	4.4	8.8
Zapach wątroby	-	28,8	40,0
Objaw pustej hipochondrium	-	6.8	60,4
Anuria	-	_	31.1
Melena	-	-	15.5
Obrzęk płuc	-	-	13.5

U starszych dzieci i dorosłych wśród objawów wskazujących na zajęcie OUN należy zwrócić uwagę na niestabilność psychiki, drażliwość, dezorientację w czasie i przestrzeni. Starsze dzieci mogą skarżyć się na ataki tęsknoty, spadków pamięci, zaburzeń pisma ręcznego. Dalszemu postępowi tych objawów może towarzyszyć ostra psychoza i stan deliryczny z podnieceniem ruchowym, majaczeniem, halucynacjami. W końcowym stadium choroby obserwuje się stan podniecenia i konwulsji.

Według badań, dzieci w pierwszych miesiącach życia, zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym charakteryzujące się występowaniem objawów takich jak lęk, okrzyki, senność, drżenie podbródka, drgawki toniczno-kloniczne, aw spadku zaawansowanych przypadkach otmechatis odruchów ścięgnistych, zaburzenia świadomości i często - pojawienie się różnią odruchy patologiczne (trąbka, objaw Babinsky'ego, zatrzymanie klonusa).

Charakterystyczne dla złośliwej postaci u dorosłych "trzepotanie drżenia", które wielu autorów przywiązuje do kluczowego dla rozpoznania zbliżającej się śpiączki wątrobowej, u małych dzieci nie obserwuje się. Zwykle mają mimowolne chaotyczne drganie palców, rzadziej szczoteczki. Wiele z tych objawów, wskazujących na porażkę ośrodkowego układu nerwowego, pojawia się jeszcze przed pojawieniem się stanu przedmózgowego, ale najczęściej i najpełniej występuje w okresie śpiączki.

Wymioty są charakterystycznym objawem złośliwej postaci zapalenia wątroby. Jeśli w wirusowych postaciach wirusowych wymiotów zapalenia wątroby pojawia się w okresie przed zeluszzonem, to u pacjentów ze złośliwą postacią powtarza się przez cały okres choroby. U małych dzieci często dochodzi do częstych niedomykalności. Na początku choroby wymioty występują zwykle po spożyciu pokarmu, wody lub leku, a następnie pojawiają się spontanicznie, często przyjmując kolor mielonej kawy. Domieszanie krwi w masie wymiotów obserwuje się tylko u pacjentów ze złośliwą postacią. Ten objaw wskazuje na występowanie ciężkich zaburzeń w układzie krzepnięcia krwi. Domieszka krwi może początkowo być nieznaczna, ciemnobrązowy kolor odnotowywany jest tylko w pojedynczych porcjach wymiotów, więc ten ważny objaw czasami nie jest rejestrowany. Przy obfitych krwotokach z żołądka i jelit, zwykle występujących na wysokości objawów klinicznych postaci złośliwej, plamy z wymiotów stają się bardziej intensywne i przybierają ciemnobrązowy kolor. Pojawiają się także ciemne smołowate taborety. U dzieci obserwowano powtarzające się wymioty, wymioty z domieszką krwi - w 77%, smolisty stolec (melena) - w 15%.

Ponadto występowały krwawienia z nosa, drobne krwotoki, a nawet wybroczyny na skórze szyi, tułowia, rzadziej na kończynach.

Mogą pojawić się krwotoki w błonie śluzowej jamy ustno-gardłowej i krwawienie z macicy. W sercu zespołu krwotocznego leży ostre naruszenie syntezy w wątrobie czynników krzepnięcia i toksycznego uszkodzenia naczyń krwionośnych. Dużą wagę przywiązuje się do koagulopatii konsumpcji (koagulacja wewnątrznaczyniowa), postępując w tle zwiększonej aktywności czynników prokoagulacji. Uważa się, że proces koagulopatii jest głównie prowadzony przez tromboplastynę uwalnianą z nekrotycznych hepatocytów i, prawdopodobnie, przez działanie wirusa na komórki śródbłonka i płytki krwi.

Zespół krwotoczny można uznać za typowy przejaw złośliwej postaci wirusowego zapalenia wątroby typu B. Według badań, wysypka krwotoczna na skórze i widocznych błon śluzowych były obecne u 66,6% pacjentów stwierdzono we wszystkich przypadkach z wyniku prawnego morfologicznego badania krwotok w narządach wewnętrznych: często - pod opłucnej w nasierdzia substancja mózgu, płuc, wątroby, żołądka i jelit, co najmniej - w nerkach, śledzionie, grasicy, a czasami w gruczołach nadnercza, trzustki, mięśnia serca i krezce.

Zapach wątroby (foetor Peach) można również uznać za patognomoniczny znak złośliwej postaci choroby. Zwykle przypomina zapach świeżej, surowej wątroby. Najlepiej złapać, gdy pacjent oddycha, ale o tym samym zapachu, co mocz, wymioty, skażone pranie. Zakłada się, że ten znak jest wynikiem naruszenia metabolizmu metioniny, w wyniku czego merkaptan metylowy gromadzący się we krwi daje charakterystyczny zapach. Pojawienie się zapachu prawie zawsze wskazuje na ciężkie uszkodzenie wątroby, ale nie występuje we wszystkich przypadkach złośliwych postaci zapalenia wątroby. Ten objaw obserwuje się tylko u jednej trzeciej pacjentów.

Gorączka zwykle występuje w końcowym okresie złośliwych form, ale czasami pojawia się w momencie ostrego zmniejszenia wielkości wątroby, co pozwala nam myśleć o związku między wzrostem temperatury ciała a rozpadem miąższu wątroby. U pacjentów z chorobą nowotworową gorączkę odnotowano w 46,6% przypadków. Temperatura ciała osiągnęła 40 ° C i więcej. W okresie terminalnym gorączka była długotrwała i nie reagowała na środki przeciwgorączkowe. Możemy założyć, że hipertermia u tych pacjentów była wynikiem poważnego uszkodzenia regionu międzymózgowia z naruszeniem funkcji centrum termoregulacji.

U niektórych pacjentów choroba może wystąpić w normalnej temperaturze ciała. Czasami pojawienie się gorączki wiąże się z rozwarstwieniem współistniejącej choroby - ostrej choroby układu oddechowego, zapalenia płuc itp.

Z natury gorączka w postaci złośliwej nie ma szczególnych cech. Najczęściej temperatura ciała wzrasta stopniowo lub stopniowo. Są przypadki, w których szybko wzrasta do wysokich wartości.

Zespół bólu można przypisać wczesnym objawom rozwijającej się choroby nowotworowej. Dorośli zwykle skarżą się na nudny, obolały ból w prawym podżebrzu. Czasami pojawiają się ostre bóle, które w niektórych przypadkach mogą przypominać atak kamicy żółciowej lub ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Pojawienie się bólu u małych dzieci jest przede wszystkim dowodem ostrego lęku i okresowego krzyczenia, kiedy próbując obmacać wątrobę, pojawia się niepokój motoryczny i wzmaga się płacz.

Przyczynami bólu są najprawdopodobniej martwica i autolityczny zanik miąższu wątroby. Mniej ważne jest, jak się wydaje, pokonanie dróg żółciowych, torebki i trzustki.

Ostre zmniejszenie wielkości wątroby jest jednym z najbardziej charakterystycznych objawów rozwijającej się złośliwej postaci. U osoby zmarłej stwierdzono, że zmniejszenie masy narządu wynosi 1,5-2, a nawet 3 razy. Ważne jest, aby zwracać uwagę na tempo zmniejszania wielkości wątroby i jej konsystencji. Na najwcześniejszych etapach rozwoju choroby wątroba jest zwykle powiększona, ale staje się mniej gęsta, nawet w cieście, w konsystencji. Ponadto zaczyna się gwałtowny spadek w wątrobie, a jego szybkość odzwierciedla dynamikę rozwoju masywnej martwicy miąższu wątroby, jego rozpadu i autolizy. W przypadkach ostroprotekayuschih postaci złośliwej wielkości wątroby zwykle zmniejsza się dość szybko, dosłownie w ciągu 12-24 godzin, z wydrążoną pioruna w chorobie - stopniowo nierówne, każda kolejna redukcja organizmu towarzyszy wzrost objawów zatrucia. Czasami w ostrej chorobie zmniejszenie wielkości wątroby nie jest tak szybkie - w ciągu 2-3 dni; w niektórych przypadkach z piorunami proces ten nie może zostać wykryty, ponieważ już przy przyjęciu wymiary wątroby są małe (jej brzeg jest wyczuwalny przy łuku żebrowym i ma konsystencję testową). Zmniejszenie wielkości wątroby obserwuje się zwykle w przypadkach śpiączki wątrobowej w przewlekłym zapaleniu wątroby. Ta okoliczność musi być brana pod uwagę przy diagnozowaniu złośliwych form.

Żółtaczka w występowaniu złośliwej postaci choroby gwałtownie wzrasta i osiąga maksimum w okresie śpiączki. Jednakże występują również formy złośliwe o stosunkowo słabo wyrażonym fioletu. Zwykle dzieje się tak w przypadku błyskawicznego przebiegu choroby, kiedy masywna martwica pojawia się w początkowym okresie choroby, przed okresem żółtaczki, ale czasami może występować łagodna żółtaczka w podostrych i złośliwych postaciach. Jednak u takich pacjentów na samym początku choroby żółtaczka jest wyraźnie zaznaczona, a następnie, przed początkiem śpiączki, zaczyna zmniejszać się, aw okresie śpiączki może być już słaba. W rzadkich przypadkach, przy postaciach złośliwych, można również zauważyć nawracającą naturę żółtaczki.

Oceniając żółtaczkę jako wskaźnik nasilenia, należy podkreślić, że u dzieci w pierwszym roku życia średnia zawartość bilirubiny we krwi w postaciach złośliwych jest znacznie mniejsza niż u starszych dzieci z podobnymi postaciami choroby. Tak więc, według naszych danych, u małych dzieci wskaźnik ten był na wysokości złośliwej postaci w granicach 137-222 μmol / l, podczas gdy u starszych dzieci wynosił powyżej 250 μmol / lw tych samych postaciach.

Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym obserwuje się u wszystkich pacjentów z chorobą nowotworową. Zwykle charakteryzują się pojawieniem się tachykardii i obniżeniem ciśnienia tętniczego - rzadziej skurczowego, częściej rozkurczowego. W stanie śpiączki może nastąpić spadek aktywności sercowo-naczyniowej według rodzaju zapaści. Na wysokości objawów klinicznych występuje czasami zaburzenie w rytmie pulsu w postaci dodat- kowego skurczu w połączeniu z tachykardią. Uważa się, że przedwczesne pojawienie się tonu II z powodu przyspieszonego opróżniania serca ("pukanie dzięcioła") jest typowe dla postaci złośliwych. Zjawisko to pojawia się w wyniku rażącego naruszenia procesu skurczu mięśnia sercowego.

Wraz z progresją postaci złośliwej w jej końcowym stadium zmianom w układzie sercowo-naczyniowym często towarzyszy niewydolność krążeniowo-oddechowa, o czym świadczy rosnąca bladość, sinica, obrzęk płuc.

Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym u pacjentów z postaciami złośliwymi z jednej strony można wytłumaczyć efektem pozasercowym w związku z. Porażka ośrodkowego układu nerwowego (mózg środkowy i podłużny), a także autonomiczny układ nerwowy; i z drugiej strony, rozwój zespołu hepatocardialnego w niewydolności wątroby spowodowanej zaburzeniami metabolicznymi w mięśniu sercowym (dynamiczna energetycznie niewydolność serca spowodowana naruszeniem wymiany ATP).

Jednak niezależnie od mechanizmu uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego w praktyce ważne jest, aby wiedzieć, że pojawienie się częstoskurczu w wirusowym zapaleniu wątroby jest rokowniczo niekorzystnym sygnałem.

Zmiany elektrokardiograficzne w postaci złośliwej wyrażono w spłaszczaniu i obniżeniu załamka T, wydłużeniu QT zintegrowanym, a często w pominięciu odstępu ST.

Patologiczne zmiany w sercu charakteryzują się poszerzeniem jego ubytków i poważnymi dystroficznymi procesami w mięśniu sercowym.

Zmiany w stronie narządów oddechowych u pacjentów ze złośliwą postacią polegają na wystąpieniu duszności (toksycznego głośnego oddechu); W miarę pogłębiania się śpiączki oddech staje się nieregularny, jak Kussmaul lub Cheyne-Stokes. W fazie końcowej oddychanie może być znacznie zmniejszone. Pojawia się i szybko rozwija obrzęk płuc. U takich pacjentów słucha się dużej liczby różnie wilgotnych, mokrych rzęs, spieniona ciecz wypływa z jamy ustnej i nosa, czasem z domieszką krwi (krwotoczny obrzęk płuc).

W diagnostyce szczególnie ważne jest, aby zmiany na części narządów oddechowych u pacjentów z postacią złośliwą w postaci duszności toksycznej pojawiały się często na najwcześniejszych etapach rozwoju martwicy wątroby.

Zmiany w nerkach obserwuje się u wszystkich pacjentów ze złośliwą postacią. Dzienna ilość wydalanego moczu jest znacznie zmniejszona już we wczesnych stadiach choroby, co ma znaczenie diagnostyczne. Czasami wraz z postępem procesu może wystąpić bezmocz. W tych przypadkach choroba z reguły ma złe rokowanie. I odwrotnie, wzrost diurezy, zwłaszcza wielomoczu, można uznać za korzystny znak prognostyczny, swoisty kryzys, po którym zaczyna się stopniowe wyzdrowienie.

Wraz ze zmniejszeniem diurezy, postaci złośliwej może towarzyszyć umiarkowany wzrost zawartości resztkowego azotu przy jednoczesnym spadku inuliny i kreatyniny, postęp hiponatremii i hipokaliemii. Zmniejszone plazmocok nerkowy, a zwłaszcza filtrację kłębuszkową. Zmiany te można interpretować jako zespół wątroby i wątroby. Duże znaczenie w naruszeniu stanu funkcjonalnego nerek ma regulacja hormonalna, w szczególności układ renina-angiotensyna-aldosteron. Według badań, u pacjentów z postacią złośliwą, synteza, rozszczepienie i inaktywacja niektórych hormonów są poważnie upośledzone.

Od strony kory nadnerczy zauważalna jest wyraźna orientacja promineralkokortykoidowa z objawami hiperaldosteronizmu. Nagromadzenie aldosteronu we krwi prowadzi do zatrzymania sodu i potasu, co powoduje wzrost reabsorpcji wody w nerkach, co powoduje jej zatrzymanie w organizmie. Klinicznie objawia się to w przeszłości tkanek, a nawet puchliny brzusznej. Jednak zespół edmatyczno-ascytyczny obserwowaliśmy tylko w podostrym przebiegu złośliwej postaci. W przypadkach z ostrym przebiegiem choroby stwierdzono również dysfunkcję nerek, ale nie stwierdzono zespołu obrzękkowo-pęcherzykowego.

Należy przypuszczać, że naruszenie funkcji nerek u pacjentów z postaciami złośliwymi wynika z wielu czynników. Wśród nich, ważnym miejscem należy do morfologicznych zmian w nochek miąższu, co najwyraźniej spowodowane zarówno reakcje immunologiczne inicjowane przez wirusa, i toksyczne skutki wielu produktów z zaburzeniami metabolizmu. Mają znaczenie, i zaburzenia związane z gromadzeniem się aldosteronu krwi i funkcji przysadki hormonu antydiuretycznego (najlepiej extrarenal). Ważną rolę odgrywa kwasica metaboliczna i zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, a także szybko postępująca hipoproteinemia.

Zatem pacjenci z postaci złośliwej objawów klinicznych najbardziej stała - pobudzenie powtarzane wymioty mieszanej krwi, tachykardia, toksycznych oddechu, wzdęcia, oznaczony zespół krwotoczny, gorączka i zmniejszenie diurezy podkreślić, że takie objawy jak wymioty typu fusy, inwersja snu, zespół konwulsyjne, hipertermia, tachykardia, toksyczne wątroby oddech zapach, zmniejszenie wielkości wątroby obserwowano tylko w złośliwych form choroby. Podążanie za tymi symptomami lub jednocześnie z nimi powoduje zaciemnienie świadomości z charakterystycznym klinicznym obrazem śpiączki wątrobowej.

Rozpoznanie złośliwego zapalenia wątroby

W przypadku wczesnego diagnozowania postaci złośliwej ważna jest szybkość gromadzenia się żółtaczki i poziom bilirubiny w surowicy. W postaci złośliwej zawartość bilirubiny we krwi wzrasta bardzo szybko i osiąga maksymalne wartości już w 3-5 dniu po wystąpieniu żółtaczki. Szczególnie ważne jest szybkie zwiększenie stężenia bilirubiny nieskoniugowanej w surowicy. W rezultacie stosunek ilości wolnej bilirubiny do zawartości frakcji sprzężonej zbliża się do jedności, czasem więcej niż do jednego, podczas gdy u pacjentów z ciężką postacią bez rozwoju masywnej martwicy wątroby wskaźnik ten jest zawsze mniejszy niż jedność. Jednak jego wielkość ma znaczenie prognostyczne tylko w przypadkach wysokiej zawartości bilirubiny całkowitej w surowicy krwi; należy wziąć pod uwagę ostrość obrazu klinicznego.

Złośliwych form charakterystycznych bilirubiny enzymatycznej dysocjacji - z wysokim poziomem bilirubiny w surowicy jest spadek aktywności mitochondrialnych cytoplazmatycznej, w lizosomach i innych enzymów. Proces ten wiąże się z rozkładem w miąższu wątroby i w związku z tym, na podstawie określenia aktywności enzymów o różnych subkletochnoylokalizatsiey mogą być ustawione nie tylko położenia struktury pierwotnej uszkodzenia hepatocytów, lecz również etap, w którym komórki funkcjonują zaburzenia się nieodwracalne.

Według badań aktywności wszystkich enzymów cytoplazmatycznych, w mitochondriach i lizosomalnych jest największe na początku złośliwych form choroby w przyszłości, ze wzrostem objawów toksycznych i zmniejszenie wielkości wątroby, ich działania gwałtownie zmniejsza się. Jednocześnie dynamika spadku aktywności jest znacząco różna w grupach enzymów, które odzwierciedlają stan różnych struktur subkomórkowych. Istotą tą różnicą jest to, że działanie enzymów lizosomalnych jak zmniejszenie objętości wątroby, szczególnie szybko spada w okresie głębokiej śpiączki wątroby ogół nie wykryty, podczas gdy aktywność enzymów mitochondrialnych i cytoplazmatycznych zmniejsza się powoli, a nawet bezpośrednio przed określona surowica śmierci zwiększona aktywność tych enzymów. Nasze dane wskazują, że obumieranie hepatocytów w formach nowotworów występuje z uwagi na wyczerpywanie się systemów enzymów lizosomalnych, a następnie całkowicie zdezorganizowany mitochondriach enzymu najdłuższy zachowanej zdolności funkcjonalnej cytoplazmatycznej matrycy.

Wysoce informujące i wskaźniki lipidogramowe. U pacjentów ze złośliwą postacią zawartość beta-lipoprotein, trójglicerydów, cholesterolu wolnego i związanego z estrem jest znacznie zmniejszona. Stopień estryfikacji kropli cholesterolu. Szczególnie wskazujące są beta-lipoproteiny, których zawartość zaczyna się zmniejszać już na najwcześniejszych etapach rozwoju masywnej martwicy wątroby, gdy objawy kliniczne i zwykłe wskaźniki biochemiczne nie wskazują jeszcze na szczególną ciężkość uszkodzenia wątroby.

Pomocnicza wartość dla diagnozy złośliwych postaci zapalenia wątroby może mieć zmiany we krwi obwodowej. W postaciach złośliwych już we wczesnych stadiach często występuje umiarkowana niedokrwistość o charakterze mikrocyjkotycznym, śledzona jest dokładna tendencja do zmniejszania ilości hemoglobiny i trombocytów. Od strony białej krwi częściej stwierdza się leukocytozę, bardziej wyraźną w okresie preomatomatozy; charakteryzuje się neutrofilią z przesunięciem dźwigni (czasami do postaci młodych i mielocytów), limfopenią i eozynopenią; Zasadniczo ESR ulega zmniejszeniu.

Dla wczesnego diagnozowania postaci złośliwych ważne jest również wykrywanie wolnych przeciwciał przeciwko antygenowi powierzchniowemu, anty-HBs. Według badań, anty-HBs często wykryto już we wczesnych stadiach złośliwych postaci, podczas gdy w łagodnej chorobie wykryto je nie wcześniej niż 2-3 miesiące po wystąpieniu zapalenia wątroby.

[12], [13], [14], [15], [16],

Leczenie złośliwych postaci wirusowego zapalenia wątroby i śpiączki wątrobowej

Pacjenci z piorunującym zapaleniem wątroby i śpiączką wątroby powinni być leczeni w Oddziale Intensywnej Terapii Kliniki Chorób Zakaźnych lub w specjalistycznym ośrodku hepatologicznym.

W diecie pacjentów zawartość białka jest znacznie ograniczona - do 0,5 g / kg na dzień, po czym następuje wzrost, gdy stan poprawia się do 1,5 g / kg. Wraz z rozwojem śpiączki wątrobowej białka i tłuszcze są całkowicie wyłączone z diety. Po opuszczeniu przez pacjenta stanu śpiączki, zawartość białka w dietach stopniowo zwiększa się do 20 g, a dalej do 40-50 g, głównie z powodu produktów mlecznych. Wartość energetyczna codziennej diety wynosi 900-1200 kcal. Zaleca się soki owocowe i warzywne, rosół z dzikiej róży, galaretki, galaretki, miód, zupy śluzowe, przetarty ser, kremowe, niesolone masło. Karmić pacjenta co 2 godziny; pokarm jest podawany w postaci tartej.

Dzień dostarczający potrzebom energetycznym ciała na śpiączkę jest pozajelitowe podanie 10% roztworu glukozy. Utrzymując akt przełykania, pacjentowi przepisuje się 20-40% roztworu glukozy, soki owocowe i warzywne do picia.

Do żywienia dojelitowego stosuje się preparaty zawierające argininę, nukleotydy purynowe, kwasy tłuszczowe omega-3. Żywienie dojelitowe przyczynia się do zachowania bariery ochronnej błony śluzowej jelit, co zapobiega translokacji drobnoustrojów chorobotwórczych do łożyska naczyniowego.

Przeprowadza się dekontaminację jelita. W tym celu, pacjenci wysokie lewatywy oczyszczania płukanie żołądka i wielokrotne podawane dojelitowo przeciwbakteryjnych :. Półsyntetyczne penicyliny, aminoglikozydy, metronidazol odkażające itp jelita pacjentów piorunującego zapalenia wątroby zmniejsza ryzyko powikłań infekggionnyh do 20%.

Nie ma etiotropowej terapii dla piorunującego wirusowego zapalenia wątroby. Zastosowanie rekombinowanych preparatów interferonu alfa w immunopatogenezie shibu ostrej, uległej i masywnej martwicy wątroby jest nieskuteczne.

Detoksykacja jest na pierwszym miejscu w leczeniu pacjentów z encefalopatią i śpiączką wątrobową. W tym przypadku łączy się pozajelitowe podawanie roztworów glukozy i roztworów krystaloidów o niskim stężeniu. Skuteczne kombinacje hemodii, roztworu glukozy i roztworów polikionowych krystaloidów. Ze względu na pojawiające się pod ostrym masywnej martwicy zaburzeń mikrokrążenia wątroby, tworząc warunki dla rozwoju „osad” erytrocytów następnie zakrzepicy i rozpowszechniane zwiększenia autolizy w leczeniu pacjentów ze śpiączką wątroby dodaje się wprowadzając roztwór o niskiej dskstrana cząsteczkowej - reopodiglyukina. Według AA Mikhaylenko i V.I. Pokrowski (1997), włączone w programie leczenia pacjentów ze śpiączką wątroby wkład wyjście reopodiglyukina od śpiączki 4 5 pacjentów leczonych, w porównaniu z 3 do 14, nie otrzymały leku.

Walkę z obrzękiem mózgu prowadzi się przez dożylne wstrzyknięcie roztworu 20% mannitolu - jego powołanie do pacjentów ze śpiączką wątroby zwiększyło odsetek pacjentów, którzy przeżyli, z 5,9 do 47,1%.

Biorąc pod uwagę zaburzenia wodno-elektrorgetyczne w piorunującej niewydolności, konieczne jest kontrolowanie poziomu potasu i poprawianie hipokaliemii.

Należy pamiętać, że terapia infuzji u pacjentów z zapaleniem wątroby w postaci złośliwej powinno być prowadzone w ścisłej kontroli diurezy, ponieważ nadmierne wprowadzenie cieczy staje się jedną z przyczyn, obrzęku mózgu, które występuje po uszkodzeniu wątroby komatogennoy.

W związku z upadkiem funkcji odtruwającej wątroby, należy ją skompensować lekami. Jednym z nich jest domowy reamberin. Ten lek do wlewu dożylnego jest zrównoważonym izotonicznym odtruwającym roztworem do infuzji opartym na kwasie bursztynowym. Ma działanie anty-niedotlenione i przeciwutleniające. Reamberin aktywuje układ antyoksydacyjny enzymów i hamuje procesy peroksydacji lipidów w niedokrwionych organach, zapewniając stabilizujący błonę wpływ na komórki mózgu, wątroby i nerek; ponadto ma umiarkowany efekt moczopędny.

Jednym z dyskusyjnych momentów intensywnej terapii w przypadku chorób w śpiączce jest stosowanie glukokortykoidów. Od czasu publikacji dzieła H Ducci i k. Catz w 1952 r. Stało się obowiązkowe mianowanie glukokortykoidów w komatogennej niewydolności wątroby. Wielu badaczy zauważa wysokie ryzyko działań niepożądanych glukokortykoidów - pobudzenie katabolizmu białek wraz z rozwojem azotemii, rozwój powikłań septycznych i wrzodów żołądkowo-jelitowych.

K. Mayer (2000) uważa, że glukokortykoidy w piorunującym zapaleniu wątroby są przeciwwskazane.

Zgodnie z obserwacjami klinicznymi, w praktyce pediatrycznej ustalenie glikokortykoidów u pacjentów ze złośliwą postacią wirusowego zapalenia wątroby, szczególnie przed rozwojem śpiączki, daje wynik pozytywny i przyczynia się do przeżycia pacjentów. Wskazane jest przeprowadzenie krótkiego (7-10 dni) kursu terapii hormonalnej, z maksymalną dawką glukokortykoidów przepisaną przez 1 do 2 dni, po której następuje znaczące zmniejszenie dawki leku przez 4-7 dni.

Ze względu na rolę patogenu enzymów proteolitycznych w rozwoju piorunującego zapalenia wątroby typu autolizy podczas terapii nowotworów formy wirusa zapalenia wątroby obejmują inhibitory proteolizy: aprotynina (trasilol, gordoks, contrycal) w schemacie dawkowania odpowiedni do wieku.

Jedną z metod leczenia śpiączki wątrobowej jest znieczulenie ośrodkowego układu nerwowego, w oparciu o zastosowanie oksymaślanu sodu. Lek ten nie tylko usuwa pobudzenie psychoruchowe, ale także spowalnia tempo progresji śpiączki. W sercu znieczulającej ochrony ośrodkowego układu nerwowego jest prawdopodobne, że znieczulenie rozbija błędne koło patologicznych impulsów od centrum do obwodu, rozwijającego się z komatogenną niewydolnością wątroby.

W stanie śpiączki hemostazę koryguje się heparyną, fibrynogenem, kwasem aminokapronowym, a także transfuzją świeżo mrożonego osocza. Mechanizm działania terapeutycznego osocza wiąże się z efektem detoksykacji, korektą niedoboru białek osocza, co przyczynia się do zapewnienia transportu, funkcji onkotycznej krwi i normalizacji procesów metabolicznych. Możesz także użyć stężonych roztworów albuminy i białka (kompleks wszystkich frakcji białkowych osocza). Poprzez ich efekt hemodynamiczny przekraczają rodzimą plazmę, co sprawia, że ich stosowanie jest lepsze w korekcji zaburzeń hemodynamicznych, obrzęku mózgu, obrzęku płuc.

Pozaustrojowe metody detoksykacji, takie jak dializa i hemoperfusion sorbentu (hemosorpcja), były stosowane w leczeniu pacjentów z piorunującą niewydolnością wątroby. Metody te znacznie zmniejszają objawy encefalopatii w przewlekłych chorobach wątroby, ale są nieskuteczne u pacjentów z piorunującym zapaleniem wątroby.

Zastosowanie dużej plazmaferezy objętości z wymianą 1 litra / godzinę w osoczu w ciągu 3 dni, poprawia parametry hemodynamiczne i mózgowego przepływu krwi, zmniejszenie objawów encefalopatii poziomu bilirubiny w surowicy i normalizowania czasu protrombinowego u pacjentów z piorunującej niewydolności wątroby. Nie ma jednak zmniejszenia śmiertelności.

Sztuczna wątroba ze złośliwym zapaleniem wątroby

Jako sztuczną wątrobę stosuje się ludzkie komórki hepatoblastoma i hepatocyty świni. Osocze lub krew pacjenta z piorunującą niewydolnością wątroby przechodzi przez sieć cienkich przepuszczalnych kapilarnych rurek umieszczonych w komorze zawierającej hodowlę hepatocytów. Celem stosowania sztucznej wątroby jest stworzenie warunków do przywrócenia funkcji wątroby pacjenta lub zastąpienie jej podczas przygotowywania przeszczepu narządu dawcy.

Ostatnio zaczęto stosować sztuczną wątrobę i trzeba opracować wiele aspektów technicznych i parametrów. Podaje się, że przy stosowaniu układu z hepatocytami świń u pacjentów z piorunującą niewydolnością wątroby obserwuje się spadek ciśnienia wewnątrzczaszkowego i stadium encefalopatii.

Należy ustalić, czy sztuczna wątroba może być wykorzystana do przywrócenia czynności wątroby pacjenta, czy też będzie to tylko paliatywna metoda, która pozwoli na przygotowanie i przeprowadzenie transplantacji wątroby.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Transplantacja wątroby z piorunującym zapaleniem wątroby

Transplantację wątroby przeprowadza się u pacjentów z piorunującym zapaleniem wątroby z rozwijającą się śpiączką, która nie reaguje na leczenie terapeutyczne. Celem transplantacji jest tymczasowe zastąpienie funkcji wątroby pacjenta w okresie regeneracji i regeneracji narządów.

Pierwsza operacja przeszczepienia wątroby została przeprowadzona przez T. Starzla w 1963 roku. Obecnie przeszczep wątroby jest regularnie wykonywany w wielu specjalistycznych ośrodkach medycznych za granicą iw naszym kraju.

Praktycznie we wszystkich przypadkach mówimy o transplantacji ortotopowej, czyli transplantacji wątroby dawcy na miejsce odległej wątroby biorcy.

Heterotopowy przeszczep wątroby, w którym wątroba dawcy jest umieszczona w lewym dolnym odcinku jelita krętego jako dodatkowy narząd, jest obecnie stosowana tylko w niektórych ośrodkach w leczeniu piorunującej niewydolności wątroby.

Opracowano wskazania do transplantacji wątroby, przeciwwskazania, kryteria dotyczące pilności operacji, kryteria wyboru dawców do pobrania wątroby. Po zakończeniu transplantacji wątroby pacjent wchodzi na oddział przeszczepu chirurgicznego, gdzie średni czas pozostawania w nieskomplikowanym okresie pooperacyjnym wynosi 3 tygodnie. Po wypisaniu z oddziału chirurgicznego pacjent przechodzi do ambulatoryjnej obserwacji terapeuty hepatologii.

Podstawą terapii w okresie po transplantacji jest odpowiednia immunosupresja, która zapobiega odrzuceniu przeszczepionej wątroby.

Według S.V. Gaultier i in. (2007), ponad 200 takich operacji wykonano od czasu pierwszego przeszczepienia wątroby w Rosji (14 lutego 1990), w tym 123 dzieci w wieku od 6 miesięcy do 17 lat. Kilka operacji transplantacji wątroby przeprowadzono pilnie u pacjentów z piorunującym wirusowym zapaleniem wątroby. Autorzy odnotowują wysoką przeżywalność pacjentów po przeszczepie wątroby, osiągając 96,8%.

Należy podkreślić, że transplantacja wątroby jest technicznie złożoną, rozległą interwencją chirurgiczną, która jest jedyną realną możliwością ratowania życia pacjenta z piorunującą niewydolnością wątroby przy braku reakcji pacjenta na działania terapeutyczne.

Zastosowanie preparatów hepatoprotekcyjnych zawierających fosfolipidy wydaje się obiecujące w złożonym leczeniu pacjentów ze złośliwym wirusowym zapaleniem wątroby. Konieczne jest, aby te leki miały wysoką dostępność biologiczną, to znaczy były przygotowane na podstawie nanotechnologii. Przykładem takiego leku jest nanofosfolip, stworzony w laboratorium nanoproduktów Instytutu Biomedycznej Chemii. V.N. Orekhovich. W nanofosfolipe cząsteczek fosfolipidów są w małych granulek o 20 nm, a wszystkie istniejące analogi leków (np Essentiale) Macrodimension składa się z cząstek, które są kilka rzędów wielkości większa. Można uznać patogenetycznie uzasadnione powoływanie nanofosfolipa jako „klej” błon wzmocnienia błon komórkowych i zapobiegania endotoksemii na poziomie komórkowym, gdy fulminantnom zapalenia wątroby.