HIFU-terapia i kriodestrukcja - minimalnie inwazyjne leczenie raka gruczołu krokowego

Kilka lat temu w arsenale urologa i onkologa na raka prostaty była tylko obustronna orchidektomia. Na początku lat 90. Ubiegłego wieku w Stanach Zjednoczonych i krajach europejskich odsetek wczesnych nowotworów znacznie wzrósł zarówno wśród osób młodych, jak i starszych.

Coraz częściej opinia pacjenta wpłynęła na ostateczny wybór metody leczenia. Pacjenci powinni otrzymywać pełne i rzetelne informacje o możliwych opcjach leczenia i mieć możliwość wyboru. Dość często pacjenci preferują nieco mniej skuteczne, ale łagodniejsze metody niż traumatyczne prostatektomia. Ego posłużyło jako impuls do opracowania nowych skutecznych technik minimalnie inwazyjnych.

Jako alternatywę dla prostatektomii i radioterapii w przypadku zlokalizowanego raka prostaty zaproponowano krio i ultradźwiękowe niszczenie nowotworów. Ta ostatnia metoda została uwzględniona w zaleceniach Stowarzyszenia Urologów Francji i kriodestrukcji - w zaleceniach Amerykańskiego Stowarzyszenia Urologów. Obie metody są klasyfikowane jako interwencje małoinwazyjne i teoretycznie nie gorsze od chirurgii i napromieniania, wiążą się z mniejszym ryzykiem powikłań.

[1], [2], [3], [4]

Kriodestrukcja raka prostaty

Znane są następujące mechanizmy śmierci komórek podczas zamrażania:

• odwodnienie związane z denaturacją białka;
• rozerwanie błon komórkowych przez kryształy lodu;
• spowolnienie przepływu krwi i zakrzepica naczyń włosowatych z zaburzeniem mikrokrążenia i niedokrwieniem;
• apoptoza.

Pod transrectal ultradźwięków prostaty podawano 12-15 igły do chłodzenia średnicy 17 G. Na poziomie szyi pęcherza moczowego i odbytnicy zwieracza zewnętrznego czujnika temperatury, zamontowane na cewki podawać grzejnika. Przeprowadza się dwa cykle zamrażania i rozmrażania (temperatura w gruczole gęstnieje, a w rejonie wiązek nerwowo-naczyniowych osiąga -40 ° C).

Kriodestrukcja jest lepsza dla pacjentów z niskim ryzykiem onkologicznym. Objętość prostaty nie powinna przekraczać 40 cm ³ (w inny sposób w celu wstrzyknięcia igły do zamrożenia pod spojenia łonowego, rozpoczyna się hormonoterapią) PSA - nie więcej niż 20 ng / ml i Gleason indeks - nie więcej niż około 6. Ponieważ dane 10- i nie ma praktycznie żadnych 15-letnich długoterminowych wyników, pacjenci z oczekiwaną długością życia powyżej 10 lat powinni zostać poinformowani, że długoterminowe wyniki tej metody nie zostały wystarczająco zbadane.

Mówiąc o skuteczności różnych nowych metod leczenia, należy pamiętać, że ryzyko zgonu z powodu zlokalizowanej PCa w ciągu 10 lat po prostatektomii wynosi tylko 2,4%.

Trudno jest ocenić skuteczność kriodestrukcji pod względem dynamiki zawartości PSA, ponieważ kryteria nawrotów za pomocą różnych urządzeń nie są takie same. Na przykład, przy użyciu urządzenia z drugiej generacji w grupie 975 pacjentów z 5-letniego okresu przeżycia bez choroby w małych, średnich i dużych grup ryzyka, wynosiły odpowiednio 60, 45 i 36% (jeśli wzrost liczba nawrotów poziomu PSA powyżej 0,5 ng / ml) lub 76 71 i 61% (jeśli nawrót uważa się za poziom PSA około 1 ng / ml). Zastosowanie kryteriów Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii i radiologii medycznej (ASTRO), który uważany jest za nawrót trzy kolejne zwiększenie zawartości G1SA przedstawia 7 lat przeżycie bez choroby u 92% pacjentów.

Kriodestrukcja z zachowaniem nerwów jamistych jest możliwa, gdy połowa gruczołu dotkniętego nowotworem jest zamrożona.

Zaburzenia erekcji występują u około 80% pacjentów (niezależnie od zastosowanej techniki). Podczas korzystania z urządzeń trzeciej generacji, odrzucenie tkanki występuje u 3% pacjentów, nietrzymanie moczu - w 4,4, zatrzymanie moczu - u 2, ból w dole brzucha - u 1,4% pacjentów. Ryzyko rozwoju przetoki moczowej nie przekracza 0,2%. Około 5% przypadków jest niedrożność cewki moczowej, co wymaga przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego.

Zgodnie z kwestionariuszem większość zaburzeń czynnościowych wywołanych kriodestrukcją ma miejsce w ciągu roku. W ciągu najbliższych dwóch lat nie ma znaczącej zmiany. Trzy lata po kriodestrukcji 37% pacjentów może mieć życie seksualne.

Grupy Cryodestruction dostępne w niskiej T ( _1-2a, indeks Gleason jest mniejsza niż 6, poziom PSA mniej niż 10 ng / ml) i średniego ryzyka (T _2b, poziom PSA 10-20 ng / ml lub Gleason wynik 7). Objętość gruczołu krokowego nie powinna przekraczać 40 cm ³.

Pięcioletnie przeżycie wolne od choroby w grupie niskiego ryzyka jest czystsze niż po prostatektomii, ale nie ma danych na temat długoterminowych wyników i należy to zgłosić pacjentom.

[5], [6], [7], [8]

Terapia ultradźwiękowa skoncentrowana na wysokiej intensywności z prostatą (terapia HIFU)

Fale ultradźwiękowe o dużym natężeniu niszczą guz za pomocą ogrzewania i akustycznej kawitacji. Guz nagrzewa się do 65 ° C, co powoduje martwicę koagulacyjną (suchą). Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub rdzeniowym, w pozycji z boku. Zniszczenie co 10 g tkanki gruczołu trwa około 1 godziny.

Podobnie jak w przypadku kriodestrukcji, interpretacja wyników destrukcji ultradźwiękowej jest skomplikowana z powodu braku ogólnie przyjętych kryteriów wydajności. Ponadto dane z literatury pozwalają sądzić o badaniach przeprowadzonych tylko dla 10 tysięcy pacjentów.

Praktycznie wszyscy pacjenci mają opóźnienie w moczu, które wymaga cewnikowania pęcherza przez 7-10 dni lub epicystostomii przez 12-35 dni. Nietrzymanie moczu o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu podczas wysiłku występuje u 12% pacjentów. Aby wyeliminować niedrożność cewki moczowej, często konieczna jest przezcewkowa resekcja prostaty lub rozcięcie szyi pęcherza moczowego. Rozważono optymalne jednoetapowe wykonanie obu procedur. Ryzyko impotencji wynosi 55-70%.

Leczenie HIFU i kriodestrukcja mogą być alternatywą dla zabiegu chirurgicznego u pacjentów, u których oczekiwana długość życia wynosi mniej niż 10 lat lub gdy jest wykonywana na życzenie pacjenta.