Powikłania po transplantacji

Przeciwwskazania do transplantacji

Absolutnymi przeciwwskazaniami do transplantacji są aktywne zakażenia, nowotwory (z wyjątkiem raka wątrobowokomórkowego, ograniczone do wątroby) i ciąża. Względne przeciwwskazania dotyczą wieku powyżej 65 lat, poważnych zaburzeń czynnościowych i zaburzeń odżywiania (w tym ciężkiej otyłości), zakażenia HIV, niewydolności wielonarządowej, zaburzeń metabolicznych, wysokiego prawdopodobieństwa braku przeszczepienia. Decyzja o możliwości przeszczepienia u pacjentów ze względnymi przeciwwskazaniami różni się w różnych ośrodkach medycznych; U pacjentów zakażonych HIV, którzy przeszli transplantację, stosowanie leków immunosupresyjnych jest bezpieczne i skuteczne.

[1], [2]

Odrzucenie po transplantacji

Odrzucenie narządów stałych może być piorunujące, przyspieszone, ostre lub przewlekłe (późne). Tego rodzaju odrzucenia w pewnym stopniu nakładają się w czasie, ale różnią się obrazem histologicznym. Symptomatologia odrzucenia różni się w zależności od narządu.

Rzutnie odrzucenie rozpoczyna się w ciągu 48 godzin po transplantacji i jest spowodowane wcześniej istniejącymi przeciwciałami wiążącymi dopełniacz antygenów transplantacyjnych (pre-sensytyzacja). Po ustaleniu wstępnego przesiewu odrzucenie zdarza się rzadko (1%). Odrzucenie hiperostryczne charakteryzuje się zakrzepicą małych naczyń i zawałem przeszczepu. Żadna terapia nie działa, z wyjątkiem usuwania przeszczepów.

Przyspieszone odrzucanie rozpoczyna się 3-5 dni po transplantacji; jego przyczyną jest obecność wcześniej istniejących nie wiążących dopełniacza przeciwciał przeciwko antygenom transplantologicznym. Przyspieszone odrzucanie jest również rzadkim zjawiskiem. Histopatologicznie charakteryzuje się naciekami komórkowymi ze zmianami naczyniowymi lub bez nich. Leczenie polega na wyznaczeniu terapii pulsacyjnej wysokimi dawkami glikokortykosteroidów lub, jeśli występują zmiany naczyniowe, lekami antyfosfatycznymi. Zastosowano plazmaferezę, która pomaga szybko usunąć krążące przeciwciała.

Ostre odrzucenie polega na zniszczeniu przeszczepu od szóstego dnia do trzeciego miesiąca po transplantacji i jest wynikiem opóźnionej reakcji nadwrażliwości z udziałem T na antygeny zgodności tkankowej alloprzeszczepu. Ta komplikacja stanowi połowę wszystkich przypadków odrzucenia, które nastąpiły w ciągu 10 lat. Ostre odrzucenie charakteryzuje się naciekiem komórek jednojądrzastych o różnym stopniu nasilenia krwotoków, obrzęku i martwicy. Integralność naczyniowa jest zwykle utrzymywana, pomimo faktu, że głównym celem jest śródbłonek naczyń. Ostre odrzucenie często podlega odwrotnemu rozwojowi na tle intensywnej terapii immunosupresyjnej (na przykład terapii pulsowej za pomocą glukokortykoidów i ALG). Po zahamowaniu reakcji odrzucenia, znacząco uszkodzone części przeszczepu zostają zastąpione przez obszary zwłóknienia, resztki przeszczepu działają normalnie, dawki immunosupresantów można zmniejszyć do niskiego, przeszczep allogeniczny może przetrwać przez długi czas.

Przewlekłe odrzucenie to dysfunkcja przeszczepu, często bez gorączki, zwykle rozpoczyna się miesiące lub lata po transplantacji, ale czasami nawet przez kilka tygodni. Przyczyny mogą być bardzo zróżnicowane i obejmują wczesne odrzucanie zależne od przeciwciał, niedokrwienie w okolicy przeszczepu, uszkodzenie reperfuzyjne, toksyczność leku, infekcje, zaburzenia naczyniowe (nadciśnienie, hiperlipidemię). Przewlekłe odrzucenie stanowi drugą połowę wszystkich przypadków odrzucenia. Namnażanie neointimy składającą się z komórek mięśni gładkich i macierzy zewnątrzkomórkowej (miażdżycy przeszczepu), z upływem czasu stopniowo zatykają światło naczynia, co prowadzi do niedokrwienia i zwłóknienia fragmentaryczny przeszczepu. Przewlekłe odrzucanie postępuje stopniowo, pomimo leczenia immunosupresyjnego; nie ma leczenia o udowodnionej skuteczności.

Infekcje

Leki immunosupresyjne, wtórne niedobory odporności towarzyszące uszkodzeniom narządów oraz interwencja chirurgiczna powodują, że pacjenci są bardziej podatni na infekcje. Rzadziej źródłem zakażenia są przeszczepione narządy (np. Wirus cytomegalii).

Często występującymi objawami są gorączka, często bez oznak lokalizacji tego procesu. Gorączka może być objawem ostrego odrzucenia, ale zwykle towarzyszą jej objawy dysfunkcji przeszczepu. Jeśli te oznaki są nieobecne, podejście jest takie samo jak w przypadku innych gorączek o nieznanym pochodzeniu; Czas wystąpienia objawów i obiektywnych objawów po transplantacji pomoże w diagnostyce różnicowej.

W pierwszym miesiącu po transplantacji przyczyną większości zakażeń jest flora i grzyby szpitalne, które zakażały innych pacjentów chirurgicznych (na przykład Pseudomonas sp, powodujący zapalenie płuc, florę Gram-dodatnią, powodującą zakażenie rany). Największą obawą z punktu widzenia wczesnego zakażenia są te mikroorganizmy, które mogą zainfekować przeszczep lub jego układ naczyniowy w miejscu szwu, co prowadzi do rozwoju tętniaka grzybiczego lub rozbieżności w szwach.

Infekcje oportunistyczne występują 1-6 miesięcy po transplantacji (patrz punkt odniesienia dla leczenia). Infekcje te mogą być bakterie (np listeriozy, nokardioza), wirusowe (z powodu zakażenia wirusem cytomegalii, wirus Epsteina-Barra, ospy wietrznej i półpaśca, wirusa zapalenia wątroby typu B i C), przeciwgrzybicze (aspergiloza, kryptokokoza, infekcji Pneumocystis jiroveci) lub pasożytnicze (węgorczyca toksoplazmoza , trypanosomatoza, leiszmanioza).

Ryzyko infekcji po 6 miesiącach zmniejsza się do ogólnego poziomu populacji u około 80% pacjentów. Około 10% pacjentów powikłania początku infekcji, takich jak infekcje wirusowe szczepione przerzutowego zakażenia wirusem cytomegalii (zapalenie siatkówki, zapalenie jelita grubego) lub nowotwory wywoływane przez wirusy (zapalenie wątroby i raka wątrobowokomórkowego, wirus brodawczaka ludzkiego, raka podstawnokomórkowego). U pozostałych pacjentów rozwija się przewlekłe odrzucenie wymaga wysokich dawek leków immunosupresyjnych (od 5 do 10%), a ryzyko rozwoju oportunistycznych infekcji pozostaje na wysokim poziomie w sposób ciągły.

Po transplantacji większość pacjentów otrzymuje antybiotyki, aby zmniejszyć ryzyko infekcji. Wybór leku zależy od indywidualnego ryzyka i rodzaju przeszczepu; schemat leczenia obejmuje trimetoprim-sulfametoksazol 80/400 mg doustnie raz dziennie przez 4-12 miesięcy, aby zapobiec zakażeniu Pneumocystis jiroveci lub infekcjom dróg moczowych u pacjentów po przeszczepieniu nerki. Pacjentom z neutropenią przepisano antybiotyki chinolonowe (lewofloksacyna 500 mg doustnie lub dożylnie raz na dobę), aby zapobiec zakażeniu florą Gram-ujemną. Powołanie inaktywowanych szczepionek w okresie po transplantacji jest bezpieczne; Ryzyko przepisywania żywych atenuowanych szczepionek powinno być porównywane z potencjalną korzyścią z ich stosowania, szczególnie u pacjentów otrzymujących małe dawki leków immunosupresyjnych.

Niewydolność nerek

Szybkość filtracji kłębuszkowej zmniejsza się z 30 do 50% w ciągu pierwszych 6 miesięcy po przeszczepieniu narządu u 15-20% pacjentów. Zwykle rozwijają również nadciśnienie. Zaburzenia te są najbardziej typowe dla biorców przeszczepów jelitowych (21%) i są najmniej charakterystyczne dla przeszczepu serca i płuc (7%). Nefrotoksyczne i cukrzycowe działanie inhibitorów kalcyneuryny, jak również udar nerkowy wokół miejsca szczepienia, niewydolność nerek z przeszczepieniem lub zapalenie wątroby typu C, stosowanie leków nefrotoksycznych, stanowią niezaprzeczalny wkład. Po początkowej redukcji szybkość filtracji kłębuszkowej zwykle stabilizuje się lub zmniejsza wolniej; Jednak ryzyko śmierci zwiększa się czterokrotnie, jeśli nie ma kolejnego przeszczepu nerki. Niewydolności nerek po transplantacji można zapobiec przez wczesne anulowanie inhibitorów kalcyneuryny, ale bezpieczna minimalna dawka nie jest znana.

Choroby onkologiczne

Przedłużone immunosupresja zwiększa częstotliwość nowotworów wywoływanych przez wirusy, a zwłaszcza raka płaskokomórkowego (płaskonabłonkowego) i raka podstawnokomórkowego, choroby limfoproliferacyjną (głównie limfocytów B chłoniaki nieziarnicze), odbytu i narządów płciowych (w tym szyjki macicy), rak, mięsak Kaposiego. Leczenie jest takie samo jak u pacjentów, którzy nie przeszli transplantacji; Zaleca się do niskiego stopnia redukcji nowotworu lub przerwania leczenia immunosupresyjnego zazwyczaj nie jest wymagane, ale agresywne nowotwory lub chłoniaki. Obecnie badamy możliwość transfuzji częściowo HLA-relevant cytotoksyczne limfocyty T jako ewentualnego leczenia niektórych form choroby limfoproliferacyjnej. Takim pacjentom zaleca się biopsję szpiku kostnego.

Inne powikłania po transplantacji

Leki immunosupresyjne (zwłaszcza kortykosterydy i inhibitory kalcyneuryny) wzrost resorpcji kości i zwiększenie ryzyka osteoporozy u pacjentów z podobnym ryzykiem przed przeszczepem (na przykład w wyniku obniżonej aktywności fizycznej, używania tytoniu, alkoholu, lub preegzystującym dysfunkcji nerek). Chociaż ich cel nie jest rutynowy, pewną rolę w zapobieganiu tym powikłaniom może odegrać witamina D, bisfosfoniany i inne leki antyresorpcyjne.

Problemem u dzieci jest zaburzenie wzrostu, głównie w wyniku długotrwałej terapii glikokortykosteroidami. To powikłanie można kontrolować przez stopniowe zmniejszanie dawki glukokortykoidów do minimalnego poziomu, który nie pozwala na odrzucenie przeszczepu.

Systemowa miażdżyca może być konsekwencją hiperlipidemii spowodowanej stosowaniem inhibitorów kalcyneuryny i glukokortykoidów; zwykle przejawia się ponad 15 lat po transplantacji nerki.

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (przeszczep GVHD w stosunku do choroby gospodarza) występuje, gdy aktywność limfocytów T dawcy jest skierowana przeciwko własnym antygenom biorcy. BTPX wpływa przede wszystkim na hematopoetyczne komórki macierzyste biorcy, ale może również wpływać na wątrobę i przeszczep jelita cienkiego biorcy