Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Procedura, prognoza

Przeszczep komórek macierzystych układu krwiotwórczego (HSCT) - szybko opracowanie technologii, które mogą potencjalnie pozwala na osiągnięcie leczenia w nowotworach hematologicznych (białaczka, chłoniak, szpiczak mnogi) i innych chorób hematologicznych (na przykład, pierwotna odporności, niedokrwistość aplastyczna, mielodysplazja). Przeszczepianie hematopoetycznych komórek macierzystych może być autologiczne lub alogeniczne; możliwe jest użycie komórek macierzystych wyizolowanych z krwi obwodowej lub pępowinowej. Krwi obwodowej jako źródło HSC jest powszechnie stosowane od szpiku kostnego, w szczególności autologicznego przeszczepu komórek macierzystych układu krwiotwórczego. Ponieważ komórki macierzyste z krwi obwodowej są łatwiej izolowane, liczba neutrofili i płytek krwi jest przywracana szybciej. TSCC, pochodzący z krwi pępowinowej, jest dozwolony tylko u dzieci, ponieważ ilość HSC jest niewielka.

W przypadku autologicznej transplantacji hemopoetycznych komórek macierzystych nie ma przeciwwskazań. Przeciwwskazania do allogenicznej transplantacji krwiotwórczych komórek macierzystych dla odbiorcy jest obecność jego poważnej choroby lub stanu, który nie pozwala na przedoperacyjnej klimatyzacji (chemikalia i radioterapii mającej na celu całkowitego stłumienia własnych hematopoezy i funkcji układu odpornościowego). Idealnym dawcą jest identyczny z HLA rodzeństwem, którego prawdopodobieństwo wynosi 25% rodzeństwa biorcy. Przeszczepy GSC od całkowicie niezwiązanych z HLA dawców dają wyniki, które są bliskie skuteczności. Prawdopodobieństwo tożsamości HLA dwóch losowo wybranych osób różni się w zakresie 1: 1 000 000-3 000 000 (w zależności od przynależności etnicznej odbiorcy). Rozwiązaniem tego problemu jest stworzenie wielomilionowych międzynarodowych rejestrów niepowiązanych ochotników-dawców. W 2009 roku na świecie zarejestrowano około 15 milionów 000 milionów niespokrewnionych ochotników będących dawcami, gotowych przekazać darowiznę na rzecz TSCC. Stosowanie związanych z HLA niekompatybilnych THSC nie ma znaczących zalet w porównaniu z tymi niezwiązanymi z podobnym poziomem niekompatybilności. Technologia wykorzystywania przeszczepu krwiotwórczych komórek macierzystych wyizolowanych z krwi pępowinowej jest skutecznie stosowana w onkohematologii dziecięcej.

[1], [2]

Procedura przeszczepiania hematopoetycznych komórek macierzystych

W celu izolacji komórek macierzystych szpiku kostnego zasysane 700-1500 ml (maksymalnie 15 ml / kg), szpiku kostnego z grzebienia biodrowego regulowany dawcy; podczas stosowania znieczulenia miejscowego lub ogólnego. W celu izolacji komórek macierzystych z krwi obwodowej dawcy podaje rekombinowanych czynników wzrostu (granulocyty, czynnik stymulujący kolonię lub granulocytów-makrofagów czynnik stymulujący tworzenie kolonii) do stymulowania proliferacji i mobilizacji komórek macierzystych, a następnie standardowej upuszczania krwi po 4-6 dniach. Następnie, w celu identyfikacji i wyizolowania komórek macierzystych, komórki fluorescencyjne są sortowane.

Komórki macierzyste wstrzykuje się na 1-2 godziny za pomocą centralnego cewnika żylnego o dużej średnicy. Gdy przeszczepione w przypadku nowotworów krwi hematopoetycznych komórek macierzystych do odbiorcy podawane leki immunosupresyjne [na przykład, cyklofosfamid w dawce 60 mg / (kghden) dożylnie 2 dni z całkowitej ekspozycji całego ciała, busulfan 1 mg / kg doustnie cztery razy dziennie przez 4 dni, a cyklofosfamid bez napromieniania całego ciała] indukcji remisji i supresji układu odpornościowego, które nie nastąpiło odrzucenie przeszczepu. Takie układy są stosowane w allogenicznej transplantacji krwiotwórczych komórek macierzystych, nawet wtedy, gdy dana choroba nowotworowa nie jest pokazany na zmniejszenie częstości odrzucania i nawrotów; W autogennym transplantowaniu hematopoetycznych komórek macierzystych taki schemat nie jest pokazany. Dla mieloablacyjne reżim immunosupresyjny może zmniejszyć ryzyko chorób i śmierci, i są przydatne u pacjentów w podeszłym wieku, u pacjentów z chorobami współistniejącymi i podatne na efekt „przeszczep-przeciw-nowotworowego” (na przykład, szpiczak mnogi).

Po transplantacji, odbiorca otrzymuje czynniki stymulujące wzrost kolonii, aby zmniejszyć czas trwania po transplantacji leukopenia, pole zapobiegawcze preparatów do ochrony przed zakażeniem, oraz w allogenicznym krwiotwórczych komórek macierzystych - zapobiegawczo immunosupresyjne oczywiście do 6 miesięcy (zazwyczaj metotreksat i cyklosporyna) do zapobiegania od dawcy T reakcji limfocytów w stosunku do cząsteczek MHC biorcy ( „choroba przeszczep przeciw gospodarzowi, reakcja przeszczepu” BTPH vs gospodarzowi - GVHD) . Jeśli pacjent nie ma gorączki, stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania jest zwykle wstrzymane. Wszczepienie następuje zwykle w ciągu 10-20 dni po transplantacji krwiotwórczych komórek macierzystych (poprzednio w przypadku transplantacji komórek macierzystych z krwi obwodowej) i jest określona przez liczbę neutrofili bezwzględna jest większa niż 500 x 10 ⁶ / l.

Poważne wczesne (<100 dni) powikłania obejmują upośledzone wszczepienie, odrzucenie i ostrą GVHD. Upośledzone wszczepienie i odrzucenie występuje u mniej niż 5% pacjentów i objawia się uporczywą pancytopenią lub nieodwracalnym spadkiem liczby komórek krwi. Leczenie jest prowadzone przez glukokortykoidy przez kilka tygodni.

Ostra GVHD występuje u biorców do allogenicznego przeszczepu krwiotwórczych komórek macierzystych, u 40% pacjentów, którzy otrzymali komórki od niekompatybilnego rodzeństwa, a w 80% od niepowiązanych dawców. W tym stanie notuje się gorączkę, wysypkę, zapalenie wątroby z hiperbilirubinemią, wymioty, biegunkę, ból brzucha (z możliwym rozwojem niedrożności jelit) i utratę wagi. Czynniki ryzyka obejmują niezgodność HLA i seksualną; niepowiązany dawcy; starszy wiek odbiorcy, dawcy lub obu; wcześniejsze uczulenie dawcy; niewystarczające zapobieganie GVHD. Diagnoza jest oczywista podczas zbierania wywiadu i obiektywnego badania; leczenie polega na mianowaniu metyloprednizolonu w dawce 2 mg / kg dożylnie raz dziennie, zwiększając do 10 mg / kg w przypadku braku poprawy w ciągu 5 dni.

Poważne późne powikłania obejmują przewlekłą GVHD i nawrót choroby. Przewlekłe BTPH może nastąpić niezależnie od ostrego BTPH rozwijać, pojawiające się po ustąpieniu ostrych BTPH. Przewlekłe BTPH rozpoczyna się zwykle po 4-7 miesiącach po transplantacji krwiotwórczych komórek macierzystych (okres może się wahać od 2 miesięcy do 2 lat). Przewlekłe BTPH u biorców poddanych allogenicznej transplantacji komórek macierzystych układu krwiotwórczego, w 35-50% biorców otrzymujących komórki z dopasowanym HLA rodzeństwa 60-70%, - od niespokrewnionych dawców. Choroba atakuje przede wszystkim skóry (np liszajowate wysypka, twardzina skóry), i przez błony śluzowe (na przykład, zapalenie rogówki i spojówki, zapalenie ozębnej, ustno-genitalne liszajowate reakcji), a przewód pokarmowy i wątrobę. Główną cechą jest niedobór odporności; Mogą również rozwijać zarostowe zapalenie oskrzelików, takie jak te, które rozwijają się w transplantacji płuc. Ostatecznie 20 do 40% pacjentów umiera z powodu GVHD; Wskaźnik śmiertelności jest wyższy dla bardziej ostrych reakcji. Leczenie nie jest konieczne w przypadku chorób skóry i błon śluzowych; W cięższych warunkach leczenie jest podobne do leczenia ostrej GVHD. Przy użyciu monoklonalnych przeciwciał lub mechanicznego rozdzielania, osiągają zubożenie limfocytów T w allogenicznej transplantacji, zmniejszenie częstotliwości i nasilenia BTPH, ale również redukuje efekt „przeszczep-przeciw-nowotworowe”, które mogą zwiększać proliferację komórek w celu poprawienia wrastania i zmniejszenia częstości nawrotu choroby. Odsetek nawrotów po użyciu allogenicznej HSC powyżej z tego względu, z uwagi na fakt, że mogą one zostać przeszczepione krążących komórek nowotworowych. Badania ex vivo izolowały komórki nowotworowe przed autologiczną transplantacją.

U pacjentów bez przewlekłej GVHD wyznaczenie wszystkich leków immunosupresyjnych można wstrzymać 6 miesięcy po transplantacji hematopoetycznych komórek macierzystych; tak więc późne powikłania w tej grupie pacjentów są rzadkie.

Rokowanie w przypadku hematopoetycznych przeszczepów komórek macierzystych

Rokowanie różni się w zależności od wskazań i wykonywanej procedury. Ogólnie rzecz biorąc, nawrót choroby występują w 40-75% biorców z autologicznym przeszczepem komórek macierzystych układu krwiotwórczego, w 10-40% biorców w allogenicznej transplantacji. Wskaźnik sukcesu (bez szpiku kostnego komórek nowotworowych), 30-40% pacjentów z nawrotowym chłoniakiem wrażliwy na chemioterapię i 20-50% pacjentów z ostrą białaczkę z remisją; w porównaniu z samą chemioterapią, przeszczep komórek macierzystych hematopoetycznych zwiększa przeżycie u pacjentów ze szpiczakiem mnogim. Wskaźnik skutecznego leczenia jest niższy u pacjentów z bardziej zaawansowaną chorobą lub z reaktywnym litym rakiem (na przykład, rak piersi, nowotwory z komórek kiełkujących). Częstość nawrotów zmniejsza się u pacjentów z GVHD, ale ogólnie śmiertelność wzrasta, jeśli GVHD jest ciężka. Intensywne leki BTPH skutecznego zapobiegania, leczenia na podstawie jakościowego i cyklosporyny terapii podtrzymującej (na przykład antybiotyki profilaktyki zakażenia wirusem opryszczki i wirus cytomegalii) długoterminowy wzrost przeżycia po transplantacji komórek macierzystych układu krwiotwórczego bez nawrotu choroby.