Hipotermia

Hipotermia - obniżenie wewnętrznej temperatury ciała poniżej 35 ° С. Objawy przechodzą od drżenia i senności do oszałamiającej śpiączki i śmierci.

Przy umiarkowanej hipotermii wystarczy przebywać w ciepłym otoczeniu i rozgrzewać się kocami (pasywne ocieplenie). Ciężkie hipotermia wymaga aktywnego ponownym ogrzaniu powierzchni ciała (w szczególności za pomocą strumienia ciepłego powietrza, układów grzejników radiacyjnych, grzejniki elektryczne) lub środowiska wewnętrznego (np pęcherzykowe płukanie jamy ciała pozaustrojowego podgrzewania krwi).

Hipotermia rozwija się, gdy utrata ciepła przewyższa jego produkcję. Hipotermia występuje najczęściej w zimnej porze lub po zanurzeniu w zimnej wodzie, ale jest to możliwe, a w ciepłej pogody po bardzo długim stałej leżącej osoby na chłodnej powierzchni (na przykład, pod wpływem alkoholu) lub po bardzo długi pobyt w wodzie o temperaturze normalne do pływania (na przykład 20-24 ° C).

Od pierwotnej hipotermii w USA każdego roku umiera około 600 osób. Hipotermia ma również znaczący i nie zawsze zrozumiały wpływ na ryzyko zgonu w chorobach sercowo-naczyniowych i neurologicznych.

[1], [2], [3], [4], [5]

Przyczyny hipotermii

Bezruch, mokra odzież, wietrzna pogoda i leżenie na zimnej powierzchni zwiększają ryzyko hipotermii. Stany, które powodują utratę przytomności, bezruch lub wszystkie razem (na przykład uraz, hipoglikemię, drgawki, udar, zatrucie narkotykami lub alkoholem) są najbardziej charakterystycznymi czynnikami predysponującymi.

Hipotermia spowalnia wszystkie funkcje fizjologiczne, w tym funkcje układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, przewodnictwo nerwowe, aktywność umysłową, czas reakcji nerwowo-mięśniowych i poziom metabolizmu. Termoregulacja ustaje w temperaturze ciała poniżej około 30 ° C; dalsze ocieplenie jest możliwe tylko ze źródła zewnętrznego. Zaburzenia czynności nerek i obniżenie poziomu hormonu antydiuretycznego prowadzą do wytworzenia dużej objętości nieskoncentrowanego moczu (zimna diureza). Diureza i wyciek płynu do przestrzeni śródmiąższowej powoduje hipowolemię. Zwężenie naczyń, które występuje przy hipotermii, może maskować hipowolemię, która w tym przypadku może objawiać się nagłym wstrząsem lub zatrzymaniem akcji serca podczas ogrzewania (zapaść podczas podgrzewania), gdy naczynia obwodowe rozszerzają się.

Zanurzenie w zimnej wodzie może spowodować odruch "nurka", z zwężeniem w mięśniach trzewnych; krew jest kierowana do ważnych narządów (na przykład serca, mózgu). Refleks jest szczególnie wyraźny u małych dzieci i może mieć działanie ochronne. Ponadto pełne zanurzenie w wodzie o temperaturze bliskiej zamarznięciu może ochronić mózg przed niedotlenieniem, zmniejszając zapotrzebowanie metaboliczne. Zjawisko to prawdopodobnie leży u podstaw przyczyn przeżycia po długotrwałym zatrzymaniu krążenia z powodu krytycznej hipotermii.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Objawy hipotermii

Najpierw pojawia się silne drżenie, ale zatrzymuje się, gdy temperatura ciała spada poniżej 31 ° C, co przyczynia się do jeszcze szybszego obniżenia temperatury ciała. Wraz ze spadkiem temperatury ciała postępuje dysfunkcja ośrodkowego układu nerwowego; ludzie nie czują się zimni. Za sennością i drętwieniem następuje oszołomienie, drażliwość, czasem halucynacje i ostatecznie śpiączka. Uczniowie nie reagują na światło. Oddech i bicie serca spowalniają i w końcu się zatrzymują. Najpierw rozwija się bradykardia zatokowa i powolne migotanie przedsionków, końcowy rytm - migotanie komór i asystolia. Jednak takie zaburzenia rytmu nie są potencjalnie tak niebezpieczne jak w normotermii.

Rozpoznanie hipotermii

Diagnozę przeprowadza się zgodnie z termometrią odbytniczą. Termometry elektroniczne są bardziej korzystne, ponieważ w przypadku standardowych termometrów rtęciowych dolna granica pomiaru wynosi 34 ° C, nawet w przypadku specjalnych niskotemperaturowych. Czujniki przełyku i czujniki termistorowe do cewników do tętnic płucnych dostarczają najdokładniejszych informacji, ale nie zawsze są dostępne.

Konieczne jest określenie przyczyn. Testy laboratoryjne obejmują ogólne badanie krwi, oznaczanie stężeń glukozy w osoczu, elektrolitów, azotu mocznikowego, kreatyniny i składu krwi. Skład gazu krwi w niskiej temperaturze nie koryguje się. EKG charakteryzuje wyglądu zębów J (zęba Osborne) i wydłużenie przedziały PR, QT, ustawione QRS, choć nie zawsze ma to miejsce. Jeśli przyczyna hipotermii jest niejasna, określ zawartość alkoholu i narkotyków we krwi, przetestuj funkcję tarczycy. Powinieneś pomyśleć o sepsie, ukrytym urazie szkieletowym lub czaszkowo-mózgowym.

[12], [13], [14], [15],

Prognozy i leczenie hipotermii

Pacjenci, po zanurzeniu w wodzie z lodem w ciągu jednej godziny lub dłużej (rzadko) ogrzewano z powodzeniem bez następstw uszkodzenia mózgu (patrz. Odpowiedniego odcinka), nawet gdy ich temperatura ciała rdzeniowa 13,7 ° C, a reakcja źrenicy na światło było. Trudno jest przewidzieć wynik i nie można go określić na podstawie skali śpiączki Glasgow. Oznaki lizy komórek (hiperkaliemia> 10 mEq / L) i zakrzepicy wewnątrznaczyniowej (fibrynogen <50 mg / dL) mogą być klasyfikowane jako poważne markery prognostyczne. Przy takim samym stopniu i czasie trwania hipotermii, powrót do zdrowia u dzieci jest bardziej prawdopodobny niż u dorosłych.

Przede wszystkim należy zatrzymać dalszą utratę ciepła, usunąć mokre ubrania, owinąć pacjenta w koce, zaizolować głowę. Dalsza obserwacja zależy od nasilenia hipotermii, obecności niestabilnej hemodynamiki lub zatrzymania akcji serca. Powrót pacjenta do normalnej temperatury ciała po hipotermii nie wymaga takiej pilności, jak po ostrej hipertermii. W przypadku stabilnych pacjentów dopuszczalne jest zwiększenie temperatury wewnętrznej ciała o 1 ° C / h.

Jeśli hipotermia jest umiarkowana, a termoregulacja nie jest zaburzona (wskazuje na to dreszcz i temperatura ciała w przedziale 31-35 ° C), wystarczy podgrzać kocami i wypić na gorąco.

Odzyskiwanie objętości płynu z hipowolemią jest bardzo ważne. Pacjentom podaje się dożylnie 1-2 l 0,9% roztworu chlorku sodu (20 ml / kg masy ciała dla dzieci); ogrzewano, o ile to możliwe, do temperatury 45 ° C. Większa ilość może być potrzebna do utrzymania prawidłowego poziomu dopływu krwi do narządów.

Aktywne ocieplenie jest wymagane, jeśli pacjenci mają niestabilność hemodynamiczną, temperaturę ciała <32,2 ° С, niewydolność endokrynną lub hipotermię, która rozwinęła się ponownie po urazie, zatruciu lub chorobie. Jeśli temperatura ciała jest bliższa górnej granicy zakresu krytycznego, ogrzewanie można ogrzewać za pomocą gorącej wody lub nadmuchu gorącym powietrzem. Pacjenci z niższą temperaturą, szczególnie ci z niskim ciśnieniem krwi lub zatrzymaniem akcji serca, potrzebują wewnętrznego ocieplenia. Metodą z wyboru jest płukanie jamy brzusznej i klatki piersiowej gorącym 0,9% roztworem chlorku sodu. Ocieplenie krwi w tętniczo-żylnym lub żylnym kontakcie (jak w hemodializie) jest bardziej skuteczne, ale znacznie trudniejsze do wykonania. Najskuteczniejsze urządzenie sztucznego krążenia. Te pozaustrojowe środki wymagają wcześniej przygotowanego protokołu leczenia i przeszkolonego personelu medycznego.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa nie jest wykonywana w obecności rytmu serca wystarczającego do dopływu krwi do narządów, nawet w przypadku braku tętna; płynne podawanie i ogrzewanie kontynuuje się jak opisano powyżej. Oczekuje się nadciśnienia tętniczego i bradykardii z niską temperaturą wewnętrzną ciała, a przy izolowanej hipotermii agresywne leczenie nie jest wymagane. Pacjenci z migotaniem komór lub asystolią rozpoczynają resuscytację krążeniowo-oddechową, zamknięty masaż serca i intubację tchawicy. Przy niskiej temperaturze ciała defibrylacja jest trudna. Jeśli pierwsza lub druga próba jest nieskuteczna, defibrylacja powinna zostać odroczona do momentu, aż ograniczenia temperatury wzrosną o> 28 ° C. Intensywne leczenie jest kontynuowane do momentu, gdy temperatura ciała osiągnie 32 ° C, przy braku urazów lub chorób niekompatybilnych z życiem. Jednak leki kardiotropowe (takie jak leki przeciwarytmiczne, wazopresory, leki inotropowe) zwykle nie są stosowane. Małe dawki dopaminy (1-5 μg / kg hmin) lub wlew innych katecholamin są podawane pacjentom z nieproporcjonalnie silnym niedociśnieniem tętniczym lub nie reagującymi na wprowadzanie krystaloidów i ogrzewanie. Ciężka hiperkaliemia (> 10 mEq / L) podczas resuscytacji zwykle wskazuje na zgon i może służyć jako jedno z kryteriów zaprzestania resuscytacji.