Opioidy: uzależnienie, objawy i leczenie

Stosowanie opioidów do celów medycznych, ale bez nadzoru ze strony pracowników służby zdrowia i jakichkolwiek zastosowań wskazań innych niż medyczne, może prowadzić do poważnych konsekwencji wraz z rozwojem uzależnienia. Charakteryzuje się niezwykle silną zachętą do kontynuowania przyjmowania opioidów, rozwijania tolerancji, gdy konieczne jest zwiększenie dawki do osiągnięcia początkowego efektu, oraz uzależnienia fizycznego, którego nasilenie wzrasta wraz ze wzrostem dawki i czasu stosowania.

Uzależnienie od opioidów szybko rośnie. Heroina jest najczęściej stosowaną substancją, używanie opium jest rzadkie. Częstość uzależnienia od opioidowych środków przeciwbólowych na receptę, takich jak morfina i oksykodon, zwiększa się wraz z pewnym wzrostem odsetka osób, które używają ich do legalnych celów medycznych. Ponadto wiele osób uważa, że stosowanie opioidów pozwala im tolerować to, co uważają za nie do zniesienia stres życia.

Zależność fizyczna nieuchronnie prowadzi do dalszego stosowania tego samego opioidu lub związanego z nim w celu zapobiegania anulowaniu. Zniesienie leku lub powołanie antagonisty powoduje rozwój charakterystycznego zespołu odstawienia.

Terapeutyczna dawka przyjmowana regularnie przez 2-3 dni może prowadzić do określonej tolerancji i zależności, a po zażyciu leku pacjent może odczuwać łagodne objawy odstawienia, które są ledwo zauważalne lub przypominają grypę.

Pacjenci z przewlekłym bólem, którzy wymagają długotrwałego stosowania, nie powinni być uważani za uzależnionych, chociaż mogą mieć pewne problemy z tolerancją i uzależnieniem fizycznym. Opioidy powodują tolerancję krzyżową, dzięki czemu pacjenci mogą zastąpić jeden lek drugim. U osób z rozwiniętą tolerancją symptomy zażywania narkotyków mogą być nieznacznie wyrażone, są w stanie normalnie funkcjonować w codziennym życiu, ale zażywanie narkotyków jest dla nich stałym problemem. Tolerancja na różne efekty tych leków często rozwija się nierównomiernie. Na przykład użytkownicy heroiny mogą być wysoce tolerancyjni dla euforycznych i śmiertelnych skutków heroiny, ale mają zwężone źrenice i zaparcia.

[1], [2], [3], [4], [5],

Objawy uzależnienia od opioidów

Ostre zatrucie (przedawkowanie) charakteryzuje falę euforii, swędzenie (zwłaszcza w przypadku morfiny), zwężenie źrenic, senność, zmniejszenie częstości i głębokości oddychania, niedociśnienie, bradykardia, spadek temperatury ciała.

Wskazuje na obecność fizycznego uzależnienia, jak to możliwe, jeśli pacjent wytwarza trzy lub więcej zastrzyków dziennie opioidów ają świeże ślady igły występują objawy i oznaki w moczu lub anulować określonej Gluck morfiny ronid (heroina biotransformacji morfiny sprzężonym z glukuronidu i wyjścia). Ponieważ heroina jest często wdychana, przegrody nosowe mogą być perforowane.

Zespół odstawienia zwykle obejmuje objawy i oznaki nadaktywności ośrodkowego układu nerwowego. Nasilenie zespołu wzrasta wraz ze wzrostem dawki opioidów i czasem trwania uzależnienia. Objawy odstawienia pojawiają się po 4 h po podaniu leku i heroiny osiągnie szczyt w ciągu 72 godzin. Na tle lęku związanego z pragnieniem leku, powinien być przyspieszony oddech w spoczynku (> 16 oddechów na minutę), zwykle z ziewanie, pocenie się, łzawienie i wyciek z nosa. Inne objawy to rozszerzenie źrenic, piloekcja (gęsia skórka), drżenie, drgania mięśni, uderzenia gorąca i przeziębienia, bóle mięśni, anoreksja. Objawy odstawienia u pacjentów leczonych (metadon ma dłuższy okres półtrwania), rozwija się powoli i widocznie mniej surowe niż wycofanie heroiny, chociaż pacjenci mogą opisywać go bardziej surowe.

Powikłania uzależnienia od heroiny

Powikłania uzależnienia od heroiny wiążą się z wprowadzeniem leków antynarkotykowych, charakterystycznymi cechami leku, przedawkowaniem lub zachowaniem w stanie odurzenia narkotyków. Główne powikłania dotyczą układu płucnego, kostnego i nerwowego; możliwy rozwój zapalenia wątroby, zmiany immunologiczne.

Może wystąpić aspiracyjne zapalenie płuc, zapalenie płuc, ropień płuc, septyczna zatorowość płucna, niedodma. Może rozwinąć się zwłóknienie płuc ze względu na ziarniniakowatość talku, gdy wstrzykiwane są tabletki opioidowych leków przeciwbólowych. Przewlekłe uzależnienie od heroiny prowadzi do obniżenia pojemności życiowej płuc i do łatwego lub umiarkowanego zmniejszenia zdolności dyfuzji. Działania te różnią się od obrzęku płuc, który może rozwinąć się po wstrzyknięciu heroiny. Wielu użytkowników heroiny pali jedną paczkę papierosów dziennie lub dłużej, co czyni je szczególnie podatnymi na różne infekcje płuc.

Mogą występować wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C. Kombinacja wirusowego zapalenia wątroby i często znacznego spożycia alkoholu może być ważna w przypadku dużych zaburzeń czynności wątroby.

Najczęstszym powikłaniem osteomięśniowym jest zapalenie kości i szpiku (szczególnie kręgosłup lędźwiowy), prawdopodobnie w wyniku hematogennego rozprzestrzeniania się drobnoustrojów w wyniku niesterylnych iniekcji. Może wystąpić zakaźne zapalenie stawów kręgosłupa i zapalenie sutka. Gdy kostniejące zapalenie mięśni (wprowadzenie leku w łokciowej żyły ramiennej) mięśnia uszkodzonych na skutek niewłaściwego manipulowania igłą, a następnie przez zastąpienie więzadła masy mięśniowej zwapnienia (vnekostnaya metaplazji).

Hipergammaglobulinemię, zarówno IgG, jak i IgM, obserwuje się w około 90% przypadków. Przyczyny tego nie są jasne, ale prawdopodobnie odzwierciedlają powtarzalną stymulację antygenową z powodu infekcji i codziennych pozajelitowych iniekcji obcych substancji. Hipergammaglobulinemia zmniejsza się w trakcie leczenia podtrzymującego metadonem. Pacjenci stosujący heroinę i inne leki dożylne mają bardzo wysokie ryzyko zakażenia HIV i AIDS. W społecznościach, w których stosuje się wspólne igły i strzykawki, szerzy się rozprzestrzenianie AIDS.

Zaburzenia neurologiczne u pacjentów stosujących heroinę są zwykle niezakaźnymi powikłaniami śpiączki i niedotlenienia mózgu. Można zaobserwować toksyczne guzki (prawdopodobnie ze względu na fałszować zastępując heroiny chinina), poprzeczne zapalenie rdzenia, stwardnienie mononeuropatię i polineuropatię, zespół Juliana-Barrego. Mózgowej obejmują również wtórnych powikłań z powodu zapalenia wsierdzia bakteryjnego zapalenia opon mózgowych (bakteryjne, grzybicze tętniaka, ropień mózgu, krwiak i zewnątrzoponowe ropnia) z powodu wirusowego zapalenia wątroby lub tężec i ostrej malarii mózgowej, falciparum. Niektóre powikłania neurologiczne mogą być związane z reakcjami alergicznymi na mieszaninę heroiny i zanieczyszczeń.

Może występować powierzchowny ropień skórny, zapalenie tkanki łącznej, zapalenie naczyń chłonnych, zapalenie węzłów chłonnych i zapalenie żyły spowodowane zanieczyszczonymi igłami. Wielu użytkowników heroiny rozpoczyna wstrzyknięcia podskórne i może powrócić do tego trybu podawania, gdy wyraźne zmiany bliznowate powodują, że żyły są niedostępne. Kiedy narkomani osiągną stan rozpaczy, owrzodzenie skóry można wykryć w nietypowych miejscach. Zanieczyszczone igły i leki mogą powodować bakteryjne zapalenie wsierdzia, zapalenie wątroby i zakażenie wirusem HIV. Powikłaniom tym towarzyszą częste zastrzyki. Ponieważ siła heroiny wzrosła ostatnio, coraz więcej osób zaczyna wdychać i palić heroinę, co może zmniejszyć problemy związane z zanieczyszczeniem mikrobiologicznym.

Komplikacje związane z używaniem heroiny są często przenoszone na płód od matek używających heroiny. Ponieważ heroina i metadon łatwo przechodzą przez barierę łożyskową, dziecko szybko staje się fizycznie zależne. Matki zakażone wirusem HIV lub wirusowym zapaleniem wątroby typu B mogą przenosić zakażenie na dziecko. Wczesne wykrycie kobiet w ciąży powinno sugerować przejście na terapię podtrzymującą z metadonem. Abstynencja od narkotyków jest z pewnością lepsza dla dziecka, ale takie matki zwykle powracają do heroiny i odmawiają opieki prenatalnej. Późne usunięcie heroiny lub metadonu u kobiet w ciąży może spowodować przedwczesne porody, więc kobiety w ciąży w dłuższym okresie ciąży mogą lepiej stabilizować się metadonem niż podejmować próbę zniesienia opioidów. Matki z terapii podtrzymującej metadonem mogą karmić piersią swoje dziecko bez znaczących problemów klinicznych u niemowlęcia, ponieważ stężenie leku w mleku jest minimalne.

Niemowlę urodzone przez matki uzależnione od opioidów może odczuwać drżenie, głośny płacz, drżenie, konwulsje (rzadko), tachypność.

[6], [7],

Leczenie uzależnienia od opioidów

Ostre zastosowanie. Przedawkowanie zwykle leczy się antagonistą opioidowym naloksonu (od 0,4 do 2 mg dożylnie), ponieważ nie ma właściwości hamującej oddychanie. Szybko usuwa się ze stanu nieprzytomności spowodowanego przez opioidy. Ponieważ niektórzy pacjenci stają się pobudzeni, agresywni, po opuszczeniu stanu śpiączkowego może być wymagane fizyczne ograniczenie, które należy zastosować przed użyciem antagonistów. Wszyscy pacjenci z przedawkowaniem powinni być hospitalizowani i poddani obserwacji przez co najmniej 24 godziny, ponieważ działanie naloksonu jest stosunkowo krótkie. Również przez kilka godzin depresja oddechowa może ponownie wystąpić, zwłaszcza gdy stosuje się metadon, co może wymagać ponownego powołania metadonu na ten okres w odpowiedniej dawce. Wyraźny obrzęk płuc, który może prowadzić do śmierci z powodu niedotlenienia, zwykle nie jest zatrzymywany przez nalokson i jego związek z przedawkowaniem jest niejasny.

Przewlekłe stosowanie. Kliniczne leczenie uzależnionych od heroiny jest niezwykle trudne. Epidemia AIDS sprowokowała ruch, by zmniejszyć szkody, znajdując odpowiednie sposoby na zmniejszenie szkód spowodowanych przez narkotyki, bez zaprzestania konsumpcji. Na przykład, zapewnienie czystych igieł i strzykawek do wstrzykiwania może zmniejszyć rozprzestrzenianie się zakażenia HIV. Pomimo tych danych dotyczących redukcji szkód, amerykańskie fundusze federalne nie przewidują dostarczania strzykawek i igieł dla użytkowników narkotyków, którzy dożylnie wstrzykują narkotyki. Inne strategie redukcji szkód, takie jak łatwy dostęp do metadonu programów zastępczych lub buprenorfiny, alternatywny strategii wsparcia, zmniejszenie ograniczeń dotyczących rachunku substancji psychoaktywnych są bardziej powszechne w niektórych krajach europejskich niż w USA, gdzie programy te są traktowane jako podżeganie do zażywania narkotyków.

Lekarz powinien być w pełni świadomy federalnych, regionalnych i lokalnych przepisów. Leczenie komplikuje konieczność radzenia sobie z postawą społeczeństwa wobec leczenia uzależnionych pacjentów (w tym postawa funkcjonariuszy organów ścigania, inni lekarze, pracownicy służby zdrowia). W większości przypadków lekarz powinien wysłać takiego pacjenta do specjalistycznego ośrodka leczenia, a nie samemu go leczyć.

W przypadku legalnego stosowania leków opioidowych w leczeniu uzależnień lekarz musi ustalić istnienie fizycznej zależności od opioidów. Jednak wielu pacjentów szukających pomocy używa heroiny niskiej jakości, która nie może powodować uzależnienia fizycznego. Uzależnienie od niskiej jakości heroiny (mogą wystąpić u osób przyjmujących analgetyków opioidowych długo) można poddać reakcji z powolnego zmniejszania dawki przez zastąpienie słabych opioidów (np propoksyfenylo) lub użycie benzodiazepin (w których nie tolerancji krzyżowej z opioidami) w malejących dawkach.

Zespół abstynencyjny ustaje sam i, choć wyjątkowo nieprzyjemny, nie stanowi zagrożenia dla życia. Drobne efekty metaboliczne i fizyczne mogą trwać do 6 miesięcy. Nie jest jasne, czy taki zespół przedłużonego odstawienia nasila się. Zachowanie pacjenta w poszukiwaniu narkotyków zwykle zaczyna się od pierwszych objawów odstawienia, a personel szpitalny musi być czujny, ponieważ pacjent będzie próbował dostać narkotyki. Odwiedziny użytkowników powinny być ograniczone. Wielu pacjentów z objawami odstawienia ma jednocześnie problemy medyczne, które należy zdiagnozować i leczyć.

Substytucja metadonem jest preferowaną metodą znoszenia opioidów u pacjentów poważnie zależnych z powodu długiego okresu półtrwania metadonu i mniej wyraźnej sedacji i euforii. Metadon podaje się wewnętrznie w minimalnych ilościach (zwykle 15-40 mg 1 raz dziennie), co zapobiega ciężkim objawom odstawienia, ale niekoniecznie wszystkim. Większe dawki są podawane, jeśli zaobserwowano dowody wycofania. Dawka 25 mg lub wyższa może prowadzić do utraty przytomności, jeśli pacjent nie rozwinie tolerancji. Po ustaleniu odpowiedniej dawki powinien stopniowo zmniejszać się, ale nie więcej niż 20% na dzień. Pacjenci zwykle irytują się i proszą o dodatkowe wizyty. Zespół odstawienia wywołany przez metadon jest podobny do syndromu heroiny, ale początek jest bardziej stopniowy, a później, 36-72 godziny po zaprzestaniu stosowania leku. Ostre objawy odstawienia zwykle ustępowały po 10 dniach, ale pacjenci często mówią o głębokim bólu mięśni. Osłabienie, bezsenność, częsty lęk często występują od kilku miesięcy. Zniesienie metadonu u osób uzależnionych, które są częścią programu substytucji metadonem, może być szczególnie trudne, ponieważ dawka metadonu może osiągnąć 100 mg / dobę. Ogólnie rzecz biorąc, detoksyfikacja powinna rozpocząć się od zmniejszenia dawki do 60 mg 1 raz dziennie przez kilka tygodni przed próbą pełnej detoksykacji.

Środkowa adrenergiczna klonidyna może zatrzymać prawie wszystkie oznaki odstawienia opioidów. Prawdopodobnie ponownie redukuje centralną wymianę adrenergiczną poprzez stymulację centralnych receptorów (zgodnie z podobnym mechanizmem, klonidyna obniża ciśnienie krwi). Jednak klonidyna może wywoływać niedociśnienie i senność, a anulowanie może wywoływać lęk, bezsenność, drażliwość, tachykardię i bóle głowy. Klonidyna może pomóc pacjentom z odstawieniem heroiny lub metadonu przed rozpoczęciem doustnego leczenia naltreksonem. Mieszany opioidowy agonista antagonista buprenorfina może być również z powodzeniem stosowany do anulowania.

Leczenie wspomagające uzależnienie od opioidów

Nie ma zgody co do długotrwałej terapii u pacjentów uzależnionych od opioidów. W Stanach Zjednoczonych tysiące pacjentów uzależnionych od opioidów uczestniczy w programie substytucji metadonem, którego celem jest monitorowanie problemów pacjentów poprzez zapewnianie im dużych dawek doustnego metadonu, co umożliwia im produktywność społeczną. Metadon blokuje działanie wstrzykiwanej heroiny i ułatwia namiętne pragnienie leku. U wielu pacjentów ten program działa. Jednak powszechne stosowanie metadonu wywołuje niezadowolenie społeczne i polityczne, a wiele osób kwestionuje przydatność takiego leczenia.

Buprenorfina, agonista antagonistyczny, jest dostępny do leczenia podtrzymującego u pacjentów uzależnionych od opioidów i staje się bardziej korzystny niż metadon. Blokuje receptory, dlatego zapobiega nielegalnemu stosowaniu heroiny lub innych opioidowych środków przeciwbólowych. Buprenorfina może być przepisywana przez specjalnie wyszkolonych lekarzy posiadających certyfikaty wydane przez rząd federalny. Zazwyczaj stosowana dawka to 8 lub 16 mg na tabletkę 1 raz dziennie. Dla wielu osób uzależnionych od opioidów ta opcja jest lepsza od programu metadonowego, ponieważ eliminuje potrzebę wizyty w klinice zajmującej się terapią zastępczą metadonem.

Octan lewometadilu (LAAM) jest długo działającym opioidem, zbliżonym do metadonu. U niektórych pacjentów otrzymujących LAAM wykrywa się naruszenia odstępu QT. Dlatego jego stosowanie nie jest zatwierdzone, a pacjenci, którzy go otrzymują, lepiej jest przetłumaczyć na leczenie metadonem. LAAM stosuje się 3 razy w tygodniu, co zmniejsza koszt i problem codziennych wizyt u klienta lub przyjmowania leków w domu. Dawka 100 mg 3 razy w tygodniu jest porównywalna do dawki metadonu w dawce 80 mg raz na dobę.

Naltrekson, antagonista opioidów dostępny doustnie, blokuje działanie heroiny. Ma słabe właściwości agonistyczne, a większość pacjentów uzależnionych od opioidów dobrowolnie go nie przyjmuje. Zazwyczaj stosowana dawka to 50 mg raz na dobę lub 350 mg na tydzień, podzielona na 2 lub 3 dawki.

Koncepcja społeczności terapeutycznej, pionierskiej w Daytop Village i Phoenix House, obejmuje leczenie nielekowe w celu życia w centrach społecznościowych, w których ludzie używający narkotyków są szkoleni i reorientowani, co pozwala im budować nowe życie. Zakwaterowanie w centrum trwa zwykle 15 miesięcy. Te wspólnoty pomagają, a nawet przekształcają niektórych pacjentów. Jednak poziom początkowej emerytury jest bardzo wysoki. Jak dobrze te społeczności działają, ile z nich powinno być otwartych, ile powinny być dotowane przez społeczeństwo, pozostaje niejasne.