Histiocytoza z komórek Langerhansa (histiocytoza X): przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Histiocytoza z komórek Langerhansa (ziarniniakowatość komórek Langerhansa, histiocytoza X) to proliferacja dendrytycznych komórek jednojądrzastych z infiltracją rozlanych lub miejscowych narządów. Choroba występuje głównie u dzieci. Przejawem choroby jest naciek płuc, uszkodzenie kości, wysypka skórna, zaburzenia czynności wątroby, hemopoetyczne i endokrynologiczne. Diagnoza opiera się na wynikach biopsji. Leczenie obejmuje terapię wspomagającą, chemioterapię lub leczenie miejscowe za pomocą chirurgii, radioterapię w zależności od rozprzestrzeniania się choroby.

[1], [2], [3]

Epidemiologia

Histiocytoza X choroby występuje z częstością 1:50 000, w większości przypadków - dzieci w młodym wieku, chociaż zdarzają się przypadki chorób dzieci w wieku dojrzewania. Jednak dorośli, osoby starsze, głównie mężczyźni, często chorują.

[4], [5], [6]

Czynniki ryzyka

Czynnikami predysponującymi do niekorzystnego rokowania są wiek do 2 lat i rozpowszechnienie tego procesu, w szczególności udział układu krwiotwórczego, wątroby i / lub płuc.

[7], [8], [9], [10],

Patogeneza

Histiocytoza z komórek Langerhansa (GCR) - dysfunkcja komórki dendrytycznej. Jasne kliniczne zespoły tego zaburzenia zostały historycznie opisane jako ziarniak eozynofilowy, choroba Hend-Schulera-Cricha i choroba Letterter-Sieve. Ponieważ te zespoły mogą być różnymi objawami choroby podstawowej i ze względu na to, że większość pacjentów z histiocytozą z komórek Langerhansa ma więcej niż jeden zespół, obecnie definicja poszczególnych zespołów ma głównie znaczenie historyczne.

Histiocytoza X charakteryzuje się rozwojem patologicznej proliferacji komórek dendrytycznych w jednym lub większej liczbie narządów. Może to dotyczyć kości, skóry, zębów, tkanki dziąseł, uszu, narządów endokrynologicznych, płuc, wątroby, śledziony, węzłów chłonnych i szpiku kostnego. Na narządy mogą wpływać proliferujące komórki, które powodują ich dysfunkcję, lub narządy te doświadczają ciśnienia sąsiednich, powiększonych narządów. W połowie przypadków dotyczy to wielu narządów.

[11], [12], [13]

Objawy gistiotsitoza X

Objawy i objawy są zróżnicowane i zależą od tego, które narządy są infiltrowane. Zespoły opisano zgodnie z historycznymi wytycznymi, ale tylko niewielka liczba pacjentów ma klasyczne objawy choroby.

Eozynofilowy ziarniniak

Samoistny lub wieloogniskowy ziarniniak eozynofilowy (60-80% przypadków histiocytozy X) występuje głównie u starszych dzieci i młodzieży, zwykle do 30 lat; Szczytowa zapadalność przypada na 5 do 10 lat. Najczęściej dotknięte kości, często z bólem, niezdolność do wytrzymania grawitacji, z utworzeniem wrażliwego miękkiego guza (często ciepłego).

[14], [15]

Choroba Hend-Schuillera-Crischen'a

Ten zespół (15-40% przypadków histiocytozy X) występuje częściej u dzieci w wieku od 2 do 5 lat, rzadziej u starszych dzieci i dorosłych. Jest to choroba ogólnoustrojowa, w której klasyczne kości czaszki, żeber, miednicy i łopatki są klasycznie dotknięte. Długie kości i kręgosłup lędźwiowo-kręgowy są zaangażowane w proces rzadziej; Nadgarstki, szczotki, stopy i kręgi szyjne są rzadko dotknięte. W klasycznych przypadkach pacjenci mają egzophthalmos ze względu na masę guza oczodołu. Utrata wzroku lub zeza jest rzadka i jest spowodowana uszkodzeniem nerwu wzrokowego lub mięśni oczodołu. U osób w podeszłym wieku często dochodzi do utraty zębów, spowodowanej infiltracją wierzchołków i dziąseł.

Typowym objawem choroby jest przewlekłe środkowe i zewnętrzne zapalenie ucha środkowego spowodowane przez udział wyrostka sutkowatego i kamienistą część kości skroniowej z częściową niedrożnością przewodu słuchowego. Moczówka prosta jest ostatnim elementem klasycznej triady, który zawiera płaski utracie masy kostnej i wytrzeszczu gałek ocznych rozpoznano u 5-50% chorych, najczęściej u dzieci, które mają chorobę ogólnoustrojową z zaangażowania w proces orbity i czaszki. Do 40% dzieci z chorobą układową charakteryzuje się niskim wzrostem. Infiltracja podwzgórza może prowadzić do rozwoju hiperprolaktynemii i hipogonadyzmu. W rzadkich przypadkach możliwe są inne objawy.

Choroby Letterter-Sive

Jest to choroba ogólnoustrojowa (15-40% przypadków histiocytozą X) jest najbardziej ciężką postać histiocytozy X. Zwykle występuje u dzieci w wieku poniżej 2 lat w postaci wypryski wysypką, towarzyszy dystansem płatków i łojotoku, czasem fioletowe, wpływa na skórę głowy, kanały uszne, brzuch, charakteryzuje się również obecnością stref intertrigo w szyi i twarzy. Deepithelization skóry może promować inwazję drobnoustrojów, co prowadzi do rozwoju sepsy. Często na infekcje ucha, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i śledziony, oraz w poważnych przypadkach zaburzenia wątroby z hipoproteinemii i zaburzenia syntezy czynników krzepnięcia. Często zdarza się, brak łaknienia, drażliwość, zaburzenia rozwojowe, objawy płuc (np kaszel, szybki oddech, odmę). Występuje ciężka niedokrwistość, a czasami neutropenia; Małopłytkowość jest złym sygnałem prognostycznym. Rodzice często zgłaszają przedwczesne uzębienie, gdy dziąsła są odkryte, a odkryta zębina jest odsłonięta. Rodzice mogą okazać nieostrożne i brutalne traktowanie chorego dziecka.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostyka gistiotsitoza X

Histiocytoza X podejrzewać u pacjentów (zwłaszcza młode) w obecności nieznanej etiologii infiltracji płuc, uszkodzeń kości, oczu lub zaburzeń w strukturze kości twarzy i dzieci w wieku poniżej 2 lat, z typowymi wysypki lub niewyjaśnione ciężkich patologii wielonarządowej.

Podczas identyfikacji charakterystycznych objawów wykonuje się badanie rentgenowskie. Zmiany w kościach mają zwykle ostre krawędzie, okrągłe lub owalne, ze ściętymi krawędziami, co sprawia wrażenie głębokości. Niektóre zmiany są czasem nieodróżnialne od mięsaka Ewinga, kostniakomięsaka, innych łagodnych i złośliwych patologii lub zapalenia kości i szpiku.

Diagnoza opiera się na biopsji. Komórki Langerhansa są zwykle wyraźnie określone, z wyjątkiem starych zmian. Te komórki są identyfikowane przez morfologa z doświadczeniem w diagnozowaniu histiocytozy X, zgodnie z ich charakterystyką immunohistochemiczną, która obejmuje określenie powierzchni CD1a i S-100. Po ustaleniu rozpoznania konieczne jest ustalenie częstości występowania choroby za pomocą odpowiednich laboratoryjnych i wizualnych metod diagnostycznych.

[23], [24], [25],

Leczenie gistiotsitoza X

Pacjenci powinni regularnie udawać się do wyspecjalizowanych placówek medycznych, aby skorygować leczenie histiocytozy X. Ogólna terapia wspomagająca ma ogromne znaczenie i obejmuje staranne przestrzeganie higieny osobistej w celu ograniczenia uszkodzenia uszu, skóry i jamy ustnej. Leczenie chirurgiczne, a nawet resekcje z ciężkimi zmianami tkanki dziąseł ograniczają ilość uszkodzeń jamy ustnej. Stosowanie szamponów zawierających selen dwa razy w tygodniu jest skutecznym narzędziem do łojotokowego zapalenia skóry głowy. W przypadku braku pozytywnego efektu stosowania szamponu, glukokortykoidy są aplikowane miejscowo w niewielkich ilościach w nie-rozległych strefach zmiany.

Wielu pacjentów potrzebuje hormonalnej terapii zastępczej dla moczówki prostej lub innych przejawów gipo-popoturystyki. Pacjenci z ogólnoustrojowymi objawami choroby muszą być monitorowani w celu wykrycia przewlekłych zaburzeń czynnościowych, w szczególności kosmetycznych lub funkcjonalnych zaburzeń ortopedycznych i skórnych, neurotoksyczności i problemów psychicznych, i mogą wymagać wsparcia psychospołecznego.

Chemioterapia jest wskazana u pacjentów z niewydolnością wielonarządową. Stosuje się protokoły zalecane przez Towarzystwo Histiocytozy, podzielone według kategorii ryzyka. Praktycznie wszyscy pacjenci z dobrą odpowiedzią na leczenie mogą zostać zatrzymani. Protokoły o słabej odpowiedzi na terapię są w fazie rozwoju.

Miejscowa interwencja chirurgiczna lub radioterapia jest stosowana w przypadku choroby z porażką jednej kości lub rzadziej z wieloma uszkodzeniami kości. Przy dostępie do dotkniętych zmian w obszarach niekrytycznych wykonuje się chirurgiczne skrobanie. Należy unikać interwencji chirurgicznej w przypadku prawdopodobieństwa upośledzenia funkcji lub istotnych komplikacji kosmetycznych lub ortopedycznych. Radioterapię można wykazać pacjentom z ryzykiem deformacji szkieletu, utraty wzroku w wyniku wytrzeszczu spojówek, złamań patologicznych, złamania kręgosłupa i urazu rdzenia kręgowego lub u pacjentów z ciężkim zespołem bólowym. Zastosowane dawki radioterapii są względnie mniejsze niż dawki stosowane w leczeniu chorób onkologicznych. Operatory i radioterapia powinny być stosowane przez specjalistów z doświadczeniem w leczeniu histiocytozy X.

U pacjentów z uszkodzeniem wielonarządowym i postępem tego procesu standardowa terapia jest nieskuteczna i potrzebna jest bardziej agresywna chemioterapia. Pacjenci, którzy nie zareagują na terapię ratunkową, mogą otrzymać przeszczep szpiku kostnego, eksperymentalną chemioterapię lub terapię immunosupresyjną i immunomodulacyjną.

Prognoza

Choroba, ograniczona do zmian skórnych, węzłów chłonnych i kości u pacjentów młodszych niż 2 lata, ma dobre rokowanie. Znaczny poziom zachorowalności i śmiertelności występuje u młodych pacjentów z uszkodzeniem wielonarządowym. Pacjenci ze zmianami wielonarządowymi są obarczeni wysokim ryzykiem. Około 25% pacjentów ma niskie ryzyko. Kryteriami niskiego ryzyka są wiek powyżej 2 lat, brak uszkodzeń układu krwiotwórczego, wątroby, płuc, śledziony. Kryteriami ryzyka są wiek do 2 lat lub zaangażowanie tych organów. Całkowity czas przeżycia u pacjentów ze zmianami wielonarządowymi w trakcie leczenia wynosi około 80%. Skutki śmiertelne są praktycznie nieobecne w grupie pacjentów niskiego ryzyka, ale są możliwe w grupie pacjentów wysokiego ryzyka, którzy nie zareagowali na początkową terapię. Często występują nawroty choroby. Mogą wystąpić okresy zaostrzenia przewlekłego przebiegu choroby, szczególnie u dorosłych pacjentów.

[26], [27]