^

Zdrowie

A
A
A

Prawdziwe czerwienice: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

 
Alexey Kryvenko , Redaktor medyczny
Ostatnia recenzja: 23.04.2024
 
Fact-checked
х

Cała zawartość iLive jest sprawdzana medycznie lub sprawdzana pod względem faktycznym, aby zapewnić jak największą dokładność faktyczną.

Mamy ścisłe wytyczne dotyczące pozyskiwania i tylko linki do renomowanych serwisów medialnych, akademickich instytucji badawczych i, o ile to możliwe, recenzowanych badań medycznych. Zauważ, że liczby w nawiasach ([1], [2] itd.) Są linkami do tych badań, które można kliknąć.

Jeśli uważasz, że któraś z naszych treści jest niedokładna, nieaktualna lub w inny sposób wątpliwa, wybierz ją i naciśnij Ctrl + Enter.

Czerwienicę prawdziwą (podstawowy czerwienica) jest przewlekłą idiopatyczną chorobą mieloproliferacyjną cechuje zwiększona liczba czerwonych krwinek (czerwienicy) zwiększenie wartości hematokrytu i lepkości krwi, co może przyczynić się do powstania zakrzepicy. W tej chorobie może rozwinąć się hepatosplenomegalia. Do ustalenia rozpoznania, konieczne jest, aby określić liczbę czerwonych krwinek i wykluczyć inne przyczyny czerwienicy. Leczenie polega na okresowym upust krwi, w niektórych przypadkach, stosowanie mioelosupresyjnymi leków.

Epidemiologia

Prawdziwa policytemia (PI) występuje częściej niż inne choroby mieloproliferacyjne; częstość występowania to 5 przypadków na 1000 000 osób, mężczyźni częściej zachorują (wskaźnik wynosi około 1,4: 1). Średni wiek pacjentów w momencie rozpoznania wynosi 60 lat (od 15 do 90 lat, u dzieci choroba ta występuje rzadko); w momencie wystąpienia choroby 5% pacjentów młodszych niż 40 lat.

trusted-source[1], [2]

Przyczyny prawdziwa czerwienica

Wpisz

Powód

Podstawowy

Prawdziwa czerwienica

Wtórny

Zmniejszone utlenowanie tkanek: choroba płuc, narażeniem na dużą wysokość nad poziomem morza (), dosercowe odprowadzania krwi, zespół hipowentylacji, hemoglobinopatie palaczy karboksigemoglobinemiya. Nieprawidłowa produkcja erytropoetyny: nowotwory, torbiele

Względny (zespół fałszywy lub Gaysbeka)

Hemokoncentracja: diuretyki, oparzenia, biegunka, stres

trusted-source[3], [4], [5]

Patogeneza

Prawdziwa czerwienica charakteryzuje się zwiększoną proliferacją wszystkich linii komórkowych, w tym erytrocytów, leukocytów i kiełków płytek krwi. Wyizolowany wzrost proliferacji erytrocytów określa się terminem "pierwotna erytrocytoza". W przypadku prawdziwego czerwienicy zwiększa się tworzenie erytrocytów niezależnie od erytropoetyny (EPO). Hematopoeza pozajelitowa jest obserwowana w śledzionie, wątrobie i innych miejscach, w których występuje hematopoeza. Cykl życia komórek krwi obwodowej ulega skróceniu. W późnych stadiach choroby u około 25% pacjentów zmniejsza się czas życia erytrocytów i występuje niedostateczna hematopoeza. Może rozwinąć się niedokrwistość, trombocytopenia i mielofibrosa; prekursory erytrocytów i leukocytów mogą przedostać się do krążenia ogólnoustrojowego. W zależności od trwającego leczenia częstotliwość transformacji choroby w ostrą białaczkę wynosi od 1,5 do 10%.

Przy prawdziwej czerwienicy zwiększa się objętość i zwiększa się lepkość krwi, co powoduje predyspozycje do zakrzepicy. Ponieważ czynność płytek krwi jest upośledzona, zwiększa się ryzyko krwawienia. Występuje ostra intensyfikacja metabolizmu. Obniżenie cyklu życia komórek prowadzi do hiperurykemii.

trusted-source[6], [7],

Objawy prawdziwa czerwienica

Prawdziwa czerwienica często występuje bezobjawowo. Czasami zwiększonej objętości i lepkości krwi towarzyszą osłabienie, bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, zmęczenie i duszność. Częste swędzenie, szczególnie po gorącym prysznicu / kąpieli. Może występować przekrwienie twarzy, pełnia żył siatkówki. Dolne kończyny mogą być przekrwione, ciepłe w dotyku i bolesne, czasem niedokrwienie palców (erytromelalgia) jest obserwowane. Charakterystyczne dla wzrostu wątroby, dodatkowo 75% pacjentów wykazuje również splenomegalię, która może być bardzo wyraźna.

Zakrzepica może wystąpić w różnych statków, przy czym możliwe udar, przemijający napad niedokrwienny, zakrzepica żył głębokich, zawał mięśnia sercowego, niedrożność tętnicy siatkówki lub żyły śledzionowej sercowego lub zakrzepica żył wątrobowych.

Krwawienie (zwykle w przewodzie pokarmowym) występuje u 10-20% pacjentów.

Komplikacje i konsekwencje

Powikłania hiperurykemii (na przykład dna moczanowa, kamienie nerkowe) z reguły obserwuje się w późniejszych stadiach prawdziwej czerwienicy. Hipermetabolizm może być przyczyną rozwoju podgorączkowych i utraty masy ciała.

trusted-source[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnostyka prawdziwa czerwienica

SP powinny być wykluczone pacjentów z typowymi objawami (zwłaszcza w obecności zespół Budd-Chiari), ale pierwszy podejrzenie tej choroby najczęściej występuje w wykrywaniu anomalii w ogólnej analizy krwi (na przykład, gdy Ht> 54% u mężczyzn i> 49% dla kobiet ). Liczba neutrofili i płytek krwi może być zwiększona, a struktura morfologiczna tych komórek może zostać zaburzona. Od SP panmieloz diagnoza jest wątpienia w przypadku namnażania obwodowych krwi 3 drobnoustrojów w połączeniu z brakiem śledziony powoduje czerwienicy wtórnej. Jednak wszystkie wymienione zmiany nie zawsze są obecne. W przypadku mielofibrozy możliwe jest wystąpienie anemii i trombocytopenii, a także masywna splenomegalia. Progenitorowych krwi obwodowej znajdując białych krwinek czerwonych i krwinek, istnieje wyraźny anizocytoza i poikilocytoza istnieją microcytes, elliptotsity i komórki w kształcie łzy. Zwykle wykonuje się badanie szpiku kostnego, w którym wykrywa się panmyelozę, powiększone i zagregowane megakariocyty oraz (czasem) włókna siatkowe. W analizie cytogenetycznej szpiku kostnego stwierdza się nieprawidłowy klon, charakterystyczny dla zespołu mieloproliferacyjnego.

Ponieważ HT stanowi część czerwonych komórek na jednostkę objętości pełnej krwi, zwiększone HT może być także spowodowany przez zmniejszenie objętości osocza (względnej lub fałszywych czerwienicy, która jest również określana jako czerwienicy zespół stresu lub Gaysbeka). Jako jeden z pierwszych testów, które pomogły odróżnić prawdziwą policytemię od zwiększonego hematokrytu z powodu hipowolemii, zasugerowano, aby określić liczbę czerwonych krwinek. Zauważ, że w tomie czerwienicy prawdziwej osocza można również zwiększyć, zwłaszcza w obecności śledziony, co Ht lozhnonormalnym, pomimo obecności czerwienicy. Dlatego do diagnozy prawdziwej erytrocytozy konieczne jest zwiększenie masy erytrocytów. W celu określenia czerwone komórki przy użyciu erytrocytów znakowanych radioaktywnym chromem ( 51 Cr), masa erytrocytów jest większa niż 36 ml / kg u samców (28,3 ± szybkość 2,8 ml / kg) i mniej niż 32 ml / kg masy ciała u samic (norma 25 4 + 2,6 ml / kg) uważa się za patologiczny. Niestety wiele laboratoriów nie prowadzi badań nad ilością krwi.

trusted-source[13], [14], [15]

Kryteria diagnostyczne prawdziwej czerwienicy

Erytrocytoza, brak wtórnej czerwienicy i charakterystyczne zmiany w szpiku kostnym (panmieeloza, zwiększone megakariocyty z agregatami) S połączone z jednym z następujących czynników:

  • Splenomegalia.
  • Poziom erytropoetyny w osoczu jest <4 mU / ml.
  • Liczba płytek krwi> 400 000 / μl.
  • Pozytywne endogenne kolonie.
  • Poziom neutrofili> 10 000 / μL przy braku infekcji.
  • Klonalne nieprawidłowości cytogenetyczne w szpiku kostnym

Trzeba pomyśleć o przyczynach erytrocytozy (których jest całkiem sporo). Najczęściej spotykanym czerwienica wtórnych na hipoksję (stężenie NbOx 2 w krwi tętniczej <92%), palaczy czerwienica, z powodu podwyższonych poziomów karboksyhemoglobiny i nowotworu produkcji erytropoetyny i substancji eritropoetinpodobnye. Jest to konieczne do określenia nasycenia tlenem krwi tętniczej, surowica EPO i P (O 2, w którym ciśnienie cząstkowe nasycenia hemoglobiny wynosi 50%). Badanie F w celu określenia powinowactwo hemoglobiny do O2 i wyklucza się obecności zwiększonego powinowactwa Hb (dziedzicznej choroby) jako przyczynę czerwienicy. Można również użyć alternatywnego podejścia diagnostycznego - poszukiwanie przyczyn czerwienicy określić RBC HT z więcej niż 53% u mężczyzn lub większy niż 46% dla kobiet w braku przyczyn wtórnego prawdopodobieństwem czerwienica czerwienicy większej niż 99%; W chwili obecnej nie ma jednak zgody co do uzasadnienia tego podejścia.

Poziom EPO w surowicy u pacjentów z prawdziwą czerwienicą jest zwykle zmniejszony lub prawidłowy, z erytrocytozą spowodowaną niedotlenieniem - zwiększoną, z erytrocytozą związaną z nowotworem - prawidłową lub podwyższoną. Pacjenci z podwyższonym poziomem EPO lub mikrohematurii powinni być badani za pomocą CT w poszukiwaniu patologii nerek lub innych nowotworów wydzielających EPO, co prowadzi do rozwoju wtórnej erytrocytozy. W odróżnieniu od szpiku kostnego zdrowych osób, hodowla szpiku kostnego u pacjentów z prawdziwą czerwienicą może tworzyć kolonie czerwonych krwinek bez dodatku EPO (tj. Dodatnich endogennych kolonii).

Chociaż prawdziwa policytemia może mieć różne odchylenia w innych testach laboratoryjnych, większość z nich nie jest konieczna: poziom witaminy B12 i zdolność wiązania B12 jest często zwiększona, ale analizy te są nieadekwatne z ekonomicznego punktu widzenia. W biopsji szpiku kostnego zwykle nie ma takiej potrzeby: przy wykonywaniu z reguły zwykle określa się przerost wszystkich pędów krwi, nagromadzenie megakariocytów, zmniejszenie zapasów żelaza (lepiej oszacowane w aspiracie szpiku kostnego) i zwiększoną zawartość retikuliny. Hiperurykemia i hiperurykuroza występują u ponad 30% pacjentów. Niedawno zaproponowano nowe testy diagnostyczne: określenie zwiększonej ekspresji genu PRV-1 w leukocytach i zmniejszenie ekspresji C-Mpl (receptora dla trombopoetyny) na megakariocytach i płytkach krwi.

trusted-source[16], [17]

Leczenie prawdziwa czerwienica

Ponieważ prawdziwa czerwienica jest jedyną formą erytrocytozy, na której można wykazać terapię mielosupresyjną, bardzo ważne jest postawienie właściwej diagnozy. Terapię należy prowadzić w sposób zindywidualizowany, biorąc pod uwagę wiek, płeć, ogólny stan pacjenta, kliniczne objawy choroby i parametry hematologiczne.

Puszczenie krwi. Puszczenie krwi zmniejsza ryzyko zakrzepicy, poprawia objawy i może być jedyną metodą leczenia. Krwawienie jest terapią z wyboru u kobiet w wieku rozrodczym i pacjentów młodszych niż 40 lat, ponieważ nie ma działania mutagennego. Zazwyczaj wskazaniem do upuszczenia krwi jest poziom Ht powyżej 45% u mężczyzn i powyżej 42% u kobiet. Na początku terapii 300-500 ml krwi pije się co drugi dzień. Mniejszą objętość ekscesów (200-300 ml dwa razy w tygodniu) wytwarza się u pacjentów w podeszłym wieku, a także u pacjentów ze współistniejącymi patologiami sercowo-naczyniowo-mózgowymi. Po obniżeniu hematokrytu poniżej progu, należy go oznaczyć raz w miesiącu i utrzymywać na tym poziomie przez dodatkowe krwawienie (w razie potrzeby). Przed planowaną interwencją chirurgiczną należy zmniejszyć liczbę czerwonych krwinek z flebotomią. Jeśli to konieczne, objętość wewnątrznaczyniową można wspomagać wlewami kryształu oid lub roztworów koloidalnych.

Aspiryna (w dawce 81-100 mg doustnie raz na dobę) zmniejsza częstość powikłań zakrzepowych. Pacjenci, którzy są jedynie flebotomią lub flebotomią w połączeniu z terapią mielosupresyjną, powinni zażywać aspirynę, jeśli nie ma przeciwwskazań.

Terapia mielosupresyjna. Może być wskazane u pacjentów z płytek terapia mioelosupresyjnymi liczy większa niż 1 / L, z poczuciem dyskomfortu z powodu wzrostu narządów trzewnych, obecność zakrzepicy, chociaż mniej niż 45% HT objawów hipermetabolizmem lub niekontrolowanym swędzenie, a także u pacjentów w wieku powyżej 60 lat lub pacjentów z krążenia choroby naczyniowe, które nie tolerują upuszczania krwi.

Radioaktywny fosfor ( 32 P) działa w 80-90% przypadków. Czas trwania remisji wynosi od 6 miesięcy do kilku lat. P jest dobrze tolerowany, a przy stabilnym przebiegu choroby liczba wizyt w klinice może zostać zmniejszona. Jednak terapia P wiąże się ze zwiększoną częstością transformacji białaczki, a wraz z rozwojem białaczki po leczeniu fosforem często jest oporna na chemioterapię indukcyjną. Tak więc terapia P wymaga starannej selekcji pacjentów (np. Tylko u pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem zgonu z powodu innych zaburzeń w ciągu 5 lat).

Hydroksymocznik, inhibitor enzymu reduktazy rybonukleozydu-difosforanu, jest od dawna stosowany w mielosupresji, a jego potencjał leukogenowy jest nadal badany. Ht zmniejsza się o 45% poprzez krwawienie, po którym pacjenci otrzymują hydroksymocznik w dawce 20-30 mg / kg doustnie raz dziennie. Pacjenci są poddawani cotygodniowemu monitorowaniu z ogólnym badaniem krwi. Po osiągnięciu stanu stabilnego odstęp między kontrolnymi badaniami krwi wydłuża się do 2 tygodni, a następnie do 4 tygodni. Przez zmniejszenie poziomu krwinek białych jest mniejsza niż 4000 / l lub płytek krwi poniżej 100 000 / mkl otrzymujących hydroksymocznik zawieszone normalizacja - wznowiono przy zmniejszonej dawce o 50%. Pacjenci z niewystarczającą kontrolą choroby wymagające częstego nacięcie żyły lub u pacjentów z trombocytoza (hr> 600000 płytek / ul), dawka może być zwiększona do 5 mg / kg raz na miesiąc. Ostra toksyczność występuje rzadko, czasami może wystąpić wysypka, objawy uszkodzenia żołądkowo-jelitowego, gorączka, zmiany paznokci i owrzodzenie skóry, które mogą wymagać przerwania hydroksymocznika.

Interferon a2b był stosowany w przypadkach, gdy hydroksymocznik nie zdołał uzyskać kontroli nad poziomem komórek krwi lub gdy lek był źle tolerowany. Zazwyczaj stosowana dawka początkowa to 3 jednostki podskórnie 3 razy w tygodniu.

Anagrelid jest nowy lek, który wykazuje bardziej specyficzne działanie na proliferację megakariocytów w porównaniu z innymi lekami, i jest stosowany w celu zmniejszenia liczby płytek krwi u pacjentów cierpiących na choroby mieloproliferacyjne. Obecnie badane jest bezpieczeństwo tego leku przy długotrwałym stosowaniu, ale według dostępnych danych nie przyczynia się on do przejścia choroby na ostrą białaczkę. Podczas stosowania leku możliwe jest rozwinięcie rozszerzania naczyń z bólami głowy, kołataniem serca i zatrzymaniem płynów. W celu zminimalizowania efektów ubocznych leków zidentyfikowany zaczynają się wstępną dawkę 0,5 mg dwa razy dziennie, a następnie raz w tygodniu dawkę zwiększono do 0,5 mg w celu zmniejszenia liczby płytek krwi poniżej 450000 / ml, albo aż do dawki nie może być 5 mg dwa razy dziennie. Średnia dawka leku wynosi 2 mg / dobę.

Większość leków alkilujących i w mniejszym stopniu radioaktywny fosfor (stosowanych wcześniej w celu supresji szpikowej) ma działanie białaczkowe i należy unikać ich stosowania.

Leczenie powikłań prawdziwej czerwienicy

W przypadku hiperurykemii, jeśli towarzyszą mu objawy lub jeśli pacjent jednocześnie otrzymuje leczenie mielosupresyjne, allopurinol należy przyjmować 300 mg doustnie raz na dobę. Swędzenie można złagodzić po przyjęciu leków przeciwhistaminowych, ale nie zawsze tak się dzieje; Najskuteczniejszym leczeniem tego powikłania jest często leczenie mielosupresyjne. Do łagodzenia świądu może być również stosowany wewnątrz cholestyramina 4 g trzy razy na dobę, doustnie cyproheptadyna 4 mg 3-4 razy dziennie, tsime-tidin 300 mg doustnie 4 razy dziennie, paroksetyna 20-40 mg doustnie raz na dobę. Po kąpieli należy delikatnie przetrzeć skórę. Aspiryna łagodzi objawy erytromelalgii. Planowane interwencje chirurgiczne prawdziwej czerwienicy należy wykonywać tylko po zmniejszeniu Ht <42% i liczbie płytek krwi poniżej 600 000 / μL.

Prognoza

Bez leczenia 50% pacjentów z objawami choroby umiera w ciągu 18 miesięcy od rozpoznania. W leczeniu mediana przeżycia przekracza 10 lat, a młodzi pacjenci mogą przeżyć kilka dekad. Najczęstszą przyczyną zgonu pacjentów jest zakrzepica, podążając za częstością przyczyny zgonu - powikłaniami metaplazji mieloidalnej i przejściem choroby do białaczki.

trusted-source[18],

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.