Wrodzony brak zrostu podniebienia: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Nie gojenie podniebienia dzieli się na: przez, ślepy i ukryty, a także jedno- i dwustronny.

Przez przekrojowe mogą zrostu podniebienie i kości zębodołu ciemno - zrostu podniebienia, połączona z zrostu kości wyrostka zębodołowego, które klasyfikuje się na pełną (defektów języczka, całkowity smak) i niepełnej albo częściowej (defekt w podniebienie miękkie).

Ukryte ununions są defektem w fuzji prawej i lewej połowy kości lub warstw mięśni podniebienia (z integralnością błony śluzowej); są one również nazywane bzdurami podśluzówkowymi.

Klasyfikacja ta jest raczej schematyczna i nie opiera się na szczegółowej analizie i uwzględnieniu cech topograficznych i anatomicznych wielu wariantów wad podniebienia. GI Semenchenko, VI Vakulenko i GG Kryklyas (1967) zaproponowali bardziej szczegółową klasyfikację, która przewiduje podział nieobrażeń górnej wargi i twarzy na środkową, poprzeczną, skośną, poprzeczną. Każda z tych grup jest podzielona na podgrupy, które łącznie przekraczają 30. Ta klasyfikacja jest dogodna dla kodowania w statystycznym przetwarzaniu materiału dotyczącego wad wrodzonych w regionie szczękowo-twarzowym jako całości. Jeśli chodzi o wady podniebienia, są podzielone na następujące grupy: pojedyncze (połączona z nesrasheniem ustach), które są z kolei podzielone na pełną, częściową, utajone i połączone (w połączeniu z rozszczepu krawędzi). Wszystkie te wady są podzielone na przejścia (jedno- lub dwustronne) i ślepe (jedno- lub dwustronne).

Niestety, w tej klasyfikacji wad podniebienia brane są pod uwagę tylko trzy okoliczności: obecność lub brak kombinacji podniebienia podniebienia z wadą wargową; zakres defektu w kierunku przednio-tylnym; obecność lub brak ukrytej utraty danych.

Powyższe klasyfikacje nie spotykają się niestety z wieloma bardzo pilnymi i interesującymi pytaniami chirurgów, pojawiającymi się podczas planowania nadchodzącej operacji lub w trakcie jej realizacji:

1. Czy możliwe jest wyeliminowanie defektu wyrostka zębodołowego poprzez wycięcie (na krawędziach ubytku) dwóch płatów okostnowej błony śluzowej na jądrze i utworzenie ich duplikatu?
2. Czy możliwe jest wyeliminowanie wąskiej szczeliny między krawędziami defektu gumy, po prostu odświeżając je tylko w nabłonku?
3. Czy istnieją warunki do tworzenia klap (wywracanych przez powierzchnię nabłonkową do jamy nosowej) w celu zamknięcia przedniej części ubytku podniebienia stałego?
4. Czy można wyciąć płaty błony śluzowej, aby nabłonkować górną powierzchnię podniebienia twardego w miejscu, w którym utworzono płaty okostnej błony śluzowej i przesunięto je z powrotem?
5. Jakie są zależności między krawędziami defektu podniebienia stałego a otwieraczem i czy umożliwiają one użycie otwieracza do otwierania jako dodatkowej rezerwy tworzywa sztucznego? I tak dalej i tak dalej.

W związku z tym opracowaliśmy (Yu I. Vernadsky, 1968) i zastosowaliśmy w klinice szczegółową anatomiczną i chirurgiczną klasyfikację ubytków podniebienia, która jest opisana poniżej w części dotyczącej chirurgicznego leczenia wad podniebienia. Podlega ona interesom precyzyjnego planowania i wdrażania interwencji chirurgicznej dla każdego indywidualnego pacjenta.

[1], [2], [3]

Objawy braku wzrostu podniebienia

Objawy braku wzrostu podniebienia różnią się znacznie w zależności od tego, czy wada podniebienia jest wyizolowana, czy też połączona z nieutleniającym nielipidemią.

Współistniejące choroby podniebienia, ogólne, układowe i miejscowe opisano częściowo powyżej.

Należy zauważyć, że prawie połowa dzieci i młodzieży, nawet z pojedynczych usterek podniebienie zdecydowanych zaburzenia EKG w postaci tachykardii zatokowej, zatokowego rytmu serca, zawał Duchenne'a, znaki blokada prawa noga przedsionkowo-komorowy wiązek, zaburzenia rytmu serca i tak dalej. D. Ponadto, część pacjenci na tle zmian w EKG stwierdzono zwiększone szybkości Revmoproby i białka C-reaktywnego i we krwi zaobserwowano erythropenia, gemoglobinopeniya, obniżając wskaźnik koloru, leukopenia, eozynofilia lub hypoeosinophilia, limfocytów ofiliya lub limfopenia lub monotsitofiliya monotsitopeniya.

Kłopot całkowity stan „zdrowy” dzieci wysyłane pediatrów do klinice w uranostafiloplastiku, wyrażone w postaci dodatnich reakcji w C-reaktywne białko, hiper-A1 i A2 globulinemii na tle hipoalbuminemią „hiporeaktywności” typ krzywej ułamkową ESR i niskim wskaźniki zmiany biegów i liczba monocytów i fagocytów indeks E, która wymagała operacji i przedłużającą dodatkowych środków leczenia.

Naruszenie układu odpornościowego u dzieci z wad wrodzonych regionu szczękowej przez zmniejszenie ich ilości kationowego białka w leukocytach krwi obwodowej i wymazów z błony śluzowej podniebienia twardego 0,93 + 0,03 1,57 + 0,05 w stosunku do zdrowych dzieci.

Prawie każdy podniebienia okołoporodową charakteryzuje topograficznych anatomicznych zakłóceń na bazie kości i tkanki miękkie w jamie ustnej i gardle, przegrody nosa, a czasami całość górnej szczęce górnej wargi i nosa. Nasilenie tych zaburzeń anatomicznych zależy od stopnia przednio-tylnego zasięgu, głębokości i szerokości braku uczucia.

Najbardziej wyraźne zmiany obserwuje się u pacjentów z obustronnym brakiem uczucia górnej wargi, procesem wyrostka zębodołowego i podniebienia. Zaburzenia czynnościowe i braki kosmetyczne u takich pacjentów wynikają z nasilenia zaburzeń anatomicznych. Tak więc, z izolowanym brakiem uczucia tylko miękkiego podniebienia, dziecko w niczym nie różni się od swoich rówieśników. Dopiero później (w wieku szkolnym) można znaleźć niedorozwój górnej szczęki i westernizację górnej wargi. Jednakże, nawet jeśli istnieje tylko utajona (podśluzówkowa) nie-choroba na podniebieniu miękkim, dziecko zwykle mówi niesłyszalnie, nosowo.

Przy oczywistym braku zakłóceń podniebienia miękkiego, nos jest jeszcze bardziej wyraźny. Tłumaczy się to skracanie i niepełnosprawności funkcjonalnej, jak podniebienie miękkie rozprzęgania zaworu (w produkcji dźwięków odpowiadających) na przednią część gardła i części ustnej lub ust, i uszu w dół zęby szorstki szczękowe deformacji.

Zgodnie z naszą kliniką, wszystkie dzieci z wadami podniebienia wymagają opieki logopedycznej, albo z powodu wyraźnej nieuwagi mowy z nosa, albo z wyraźnej, ale nosowej mowy.

Odżywianie dzieci w takich przypadkach jest zwykle zepsute, ponieważ wiele z nich, używając języka jako "obturatora", dostosowuje się do ich wad i jest w stanie ssać pierś matki.

W przypadku braku zrostu twardego i miękkiego noworodka również nie różni się zewnętrznie od normalnie rozwiniętych dzieci. Jednak w pierwszych godzinach jego istnienia ujawniają się poważne zaburzenia czynnościowe: dziecko nie może ssać piersi, co do zasady, ale strumień powietrza wchodzący do jamy nosowej natychmiast wpada do jamy ustnej. Naruszenia te są spowodowane niemożnością wytworzenia próżni w ustach dziecka.

Jeśli nieprzyjemne palpitowanie łączy się z jedno- lub dwustronnym nacięciem dziąsła i wargi, opisane objawy są jeszcze bardziej wyraźne. Ponadto, gdy usta nie są do tego przymocowane, dołącza się do nich ostre oszpecenie dziecka.

Gdy telerentgenograficheskom badanie dzieci z izolowanym Rozszczep podniebienia zrostu w połączeniu z jedno- lub dwustronnie zrostu dziąseł i warg są wspólne twarzy zmiany kostne jak retroinklinatsii szczęki szczęki przemieszczenia tylnej, w połączeniu ze zmniejszeniem długości szczęki w kierunku strzałkowym, niedorozwój przedniej szczęce znaleziono .

Kompensacyjne powiększenie wyrostka zębodołowego żuchwy w siekaczach nie zawsze przywraca kręgi stawowe w przedniej części.

Większość pacjentów ma zakładkę na zgryz bezpośredni lub odwrócony, aż do ostrego przesunięcia brody do przodu w typie rokowania z powodu powiększenia dolnej szczęki, pomiędzy zębami stałymi, których widoczne są diastemy i drżenia.

Ze względu na opóźnienie w rozwoju szczęki górnej z nierozrostem podniebienia często obserwuje się proces wyrostka zębodołowego i wargę, spłaszczanie środkowej części twarzy, górnej wargi i pączkowania policzka.

Najbardziej wyraźne deformacje szkieletowe są zrostu z obustronnym Rozszczep podniebienia, w połączeniu z zrostu kości wyrostka zębodołowego i warg, a mianowicie zwiększenie długości korpusu szczęki górnej względem dolnej długości korpusu szczęki przez zmieszanie międzyszczękowy kości przodu; wzrost i ostry naprzód przedni nos nosowy: ugięcie zębów do przodu na kości śródmózgowej; przemieszczenie podstawy przegrody nosa do przodu; przemieszczenie dolnych odcinków bocznych gruszkowatego otworu tylnego do przodu przedniego nosa: wyraźne zwężenie górnej szczęki.

Od pierwszych dni życia dziecko z ubytkiem podniebienia rozwija nieżytowe zmiany w nosie, nosie gardła i podstawowych drogach oddechowych, co wiąże się z przyjmowaniem pokarmu i niewydolnością oddechową. Czasami rozwija się wyraźnie wyraźne zapalenie gardła, zapalenie pochewki ziemniaczanej, zapalenie oskrzeli lub odoskrzelowe zapalenie płuc.

W związku z naruszeniem odżywiania i oddychania, pojawienie się przewlekłych procesów zapalnych u noworodków stopniowo rozwija ogólną dystrofię, a następnie - krzywicę, niestrawność, skazę.

Śmiertelność dzieci z wrodzonymi wadami podniebienia i twarzy osiąga 20-30%, często umiera wkrótce po urodzeniu.

Stopień zaangażowania błony śluzowej nosa u tych dzieci wzrasta znacznie wraz z wiekiem. Obserwacje wykazały, że wszystkie dzieci w wieku od 1 roku do 3 lat cierpiały na ostry i przewlekły nieżytowy nieżyt nosa, a w wieku 6 lat 15% dzieci już cierpiało na przewlekły przerostowy nieżyt nosa.

Począwszy od 3 lat u dzieci z wrodzonymi zrostu podniebienia i warg może wykryć zmiany brutto górnych dróg oddechowych w postaci deformacji nosa, często - krzywizny przegrody nosa, przewlekłym przerostową nieżytu nosa, co prowadzi do znacznego przerostu gorsze małżowin i okolic błony śluzowej. Zmiany te są prawie połowa pacjentów są przyczyną trudności w oddychaniu nosa i nie zmniejszyć się nawet po podniebienia plastiku. Według dostępnych danych, przerost małżowiny nosowej rozpoczyna się w wieku 4-5 lat i 6 lat w górę w dużym stopniu.

Wrodzone zaburzenia działania żucia, połykania, ślinienie doprowadzić do gwałtownego wzrostu zaszczepienie jamy ustnej, nosa i gardła patogennych gronkowców i paciorkowców, jak również z występowaniem poważnych obszary danych gatunków mikroorganizmów :. Escherichia, bakterie z rodzaju Proteus, pałeczki Pseudomonas, itp Oczywiście, możliwe jest wyjaśniają, że u pacjentów z zrostu podniebienia często zapalnym podniebienia i nosogardzieli migdałków są zwiększone, to zapalenie gardła, zaburzenia wentylacji i drożności trąbki słuchowej, zapalenia ucha środkowego, zmniejszona SLE x w wyniku zapalenia wydzieliny i zapalenia ucha.

Pneumatyzacja kości skroniowych u pacjentów z nacięciami nie podniebienia jest zwykle zaburzana po obu stronach.

Ciężkie zaburzenia obserwuje się nie tylko w górnych drogach oddechowych, ale także w całym układzie oddechowym; w rezultacie zmniejsza się pojemność życiowa płuc i ciśnienie wydychanego strumienia powietrza, co jest szczególnie wyraźne w przypadku braku szczelin.

Niedostateczna funkcja układu oddechowego powoduje nieprawidłowe funkcjonowanie mimikry podczas rozmowy, pojawianie się zwykłych oszpecających grymasów. Dzieci z zaburzeniami mowy przychodzą późno do szkoły i często ich nie kończą, w wyniku czego nie są intelektualnie rozwinięte.

Naruszenie funkcji żucia, połykania, oddychania i mowy niekorzystnie wpływa na ogólny rozwój fizyczny (opóźnienie wzrostu i masa ciała w porównaniu z rówieśnikami) i stan (niska hemoglobina, niestrawność itp.).

Leczenie podniebienia neoads

Leczenie niedołężnych rozpadlin powinno rozpocząć się natychmiast po urodzeniu dziecka. Jest to przede wszystkim w tworzeniu korzystnych warunków dla karmienia dziecka i oddychania.. To ma być wyłączone z wejściem do jedzenia z jamy ustnej do nosa i natychmiast wdychane powietrze przez nos (bez „ocieplenia” w nosie) - w ustach. Odbywa się to za pomocą wcześniej wspomnianej wstępnie uformowanej płytki palatynowej lub obturatora, która pomaga oddzielić jamę ustną od jamy nosowej i nosa gardła. Oblącznik powinien unosić się; Zastosuj go najlepiej po cheiloplastyce w szpitalu położniczym. Podstawa elementu uszczelniającego jest wykonany z twardego tworzywa sztucznego, a resztę - z elastycznego, który sprawia, że jest możliwe, w razie potrzeby skorygować za pomocą stirakril wypełniacza lub innego szybkiego utwardzania tworzywa sztucznego. Jedną z miar korzystny wpływ przepustnicy jest fakt, że w wieku 1 roku do 2 lat, masa dzieci, które stosowały przepustnicę, czasami więcej niż średniej masy zdrowych dzieci w tym samym wieku.

W przypadku znacznych trudności lub całkowitego niepowodzenia naturalnego żywienia noworodków, obturator powinien być wytwarzany w pierwszych godzinach życia w szpitalu położniczym. Jeśli wada podniebienia jest połączona z brakiem przylegania warg, a dziecko jest chrupliwością, zaleca się następujące terminy dotyczące wytwarzania obturatora:

1. W obustronnym nie-wyrostkowym procesie i podniebieniu, jeśli cheiloplastyka jest wykonywana w ciągu pierwszych dwóch dni, pływający obturator wykonuje się w 3-4 dni po usunięciu stawów na wardze.
2. Jeśli wcześnie heiloplastika produkowane dziecko z jednostronnego zrostu wyrostka zębodołowego i podniebienia, obturating położyć się do 3-4 miesięcy, ponieważ przed tym wieku słabo wyrażone dna dolnego przewodu nosowego, który stanowi punkt mocowania dla pływającego przepustnicy z „przekrojowej” zrostu podniebienia.

W obustronnych nacięciach, podniebieniu u małych dzieci, punktem mocowania nie jest dno kanału nosowego, lecz cały defekt podniebienia w jego przedniej części, mający kształt litery V i skierowany w stronę wierzchołka do tyłu. Ponadto dalsza część obturatora jest unieruchomiona przez niepołączone połówki podniebienia miękkiego, które przylegają do jego bocznych powierzchni i zapobiegają opadaniu w dół. Do pewnego stopnia współczynnik przyczepności zapewnia także utrwalenie obturatora.

1. Jeśli dziecko z rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia wykonane heiloplastika w wieku 6-8 miesięcy, przepustnica jest wykonana w ciągu dwóch tygodni, gdy istnieje zbieżność krawędzi nesrashennogo kości wyrostka zębodołowego.
2. Jeśli, z tego czy innego powodu, cheiloplastyka nie jest wykonywana w pierwszym dniu, obturator jest wykonywany w pierwszych dniach życia dziecka.

Pierwszego dnia po wytworzeniu należy zastosować obturator, zszywając go grubą nicią jedwabną; drugiego dnia nić można pozostawić tylko na noc, a na trzecim - całkowicie wyjąć. U dzieci starszych niż 3 lata można zalecić stosowanie obturatora bez nici.

Według AV Kritsky (1970), do ustalenia obturatora można zastosować wyrównującą aktywność czynnościową mięśni gardła. W tym celu, autor skonstruowane funkcjonalne gardła wypełniacza, a za pomocą którego przednia część gardła podczas połykania i mowy zamknięty dokładnego i ścisłego styku pomiędzy ścianą gardła i nieruchomej części zaciskania. Część gardłowa obturatora wykonana jest przez wrażenie czynnościowe, uzyskane za pomocą specjalnej masy termoplastycznej.

Warunki chirurgicznego leczenia podniebienia neoads

Kwestia terminu operacji jest podejmowana przez autorów na różne sposoby. Wcześniej większość chirurgów krajowych i zagranicznych uważało, że operacja w przypadku braku wzrostu podniebienia powinna być wykonywana podczas formowania mowy (w ciągu 2-4 lat). Jednak operacje w młodym wieku przeprowadzane były z reguły w znieczuleniu i często towarzyszyła im wysoka śmiertelność, dlatego operacja została odroczona na wiele lat, czasem wcale.

W latach powojennych, w związku z poprawą technik chirurgicznych i metod znieczulenia, śmiertelność gwałtownie spadła. Ale wraz z tym, co roku pojawia się coraz więcej doniesień o tym, że operacje w młodym wieku pociągają za sobą rozwój trwałych deformacji anatomicznych. Większość autorów zagranicznych uważa optymalny wiek operacji za 4-6 lat.

Według dostępnych danych, odkształcenie górnej szczęki po wczesnym leczeniu nacięć przezskórnych nie jest związane z uranoplastyką, ale jest wynikiem nieprawidłowej helioplastyki.

Współcześni chirurdzy również nie zgadzają się co do czasu operacji na podniebieniu. Tak więc A. A. Limberg (1951) uważa, że w przypadku braku zrostów miękkich i częściowych podbródka stałego, operacja ta jest dopuszczalna w wieku 5-6 lat, a przy operacjach przekrojowych - w wieku 9-10 lat.

Zauważono dane doświadczalne, które opóźniają rozwój części twarzowej czaszki, a nie tylko zakłócenia na twardym podniebieniu, ale także przedłużoną tamponadę przestrzeni okoloblokalnej.

Studiując długoterminowe wyniki uranoplastyki, MM Vankevich doszedł do wniosku, że stopień deformacji jest zwykle proporcjonalny do ilości nieobecności. Jednak, jak słusznie zauważa MD Dubov (1960), wielkość nie-występowania jest nie tylko pojęciem ilościowym. Wszakże formę braku uczucia określa nie tylko jej długość, ale także stopień rozwoju palatynowych płytek, vomeru i mięśni podniebienia miękkiego. Proces formowania się wyrostka zębodołowego i podniebienia stałego poprzedza tworzenie się podniebienia miękkiego i kończy się około 2-4 tygodnie wcześniej. Tak więc, zgodnie z MD Dubov, pojawienie się przekrojach jest oczywiście związane z wcześniejszym i bardziej intensywnym (niż z nie penetrantem) narażeniem na szkodliwe zdarzenia rozwijającego się płodu. W związku z tym stopień zakłócenia wzrostu kości w górnej szczęce jest również inny.

Gubskaya (1975), na podstawie licznych badań klinicznych i anatomicznych, zaleca wyeliminowanie odizolowanych podniebienia brak zrostu w 4-5 lat, aw połączeniu z brakiem zrostu w kości wyrostka zębodołowego i warg - w starszym wieku. Autor słusznie podkreśla, że konieczne jest rozróżnienie pomiędzy wrodzonymi (pierwotnymi) i nabytymi (wtórnymi) przedoperacyjnymi deformacjami regionu szczękowo-twarzowego. Jeśli podstawowa - w wyniku łamania płodu, wtórna - w wyniku funkcji mięśni języka i mięśni twarzy, który w jego redukcji może zakłócać unjoint krawędzi wadę szczęki i usta. Pooperacyjne deformacje szczęki związane z tym są związane z zastosowaniem wczesnej cheiloplastyki przez irracjonalną technikę, która pozostawia szorstkie blizny na wardze.

GI Semenchenko i współautorzy (1968-1995) również uważają optymalny wiek operacji za 4-5 lat, z dobrym rozwojem fizycznym i brakiem deformacji zębowo-szczękowych, nawet 3-3,5 lat. E. N. Samar (1971) przyznaje, że istnieje możliwość wyeliminowania nie miękkości podniebienia miękkiego w okresie od 1 do 5 lat oraz wszystkich innych rodzajów nie-dolegliwości - w okresie od 2,5 do 4 lat; Jednakże, podobnie jak inni autorzy, słusznie uważa, że wczesne operacje są dopuszczalne tylko pod warunkiem możliwości złożonej obserwacji, zapobiegania i leczenia ewentualnych zniekształceń pooperacyjnych.

Ze względu na nagromadzenie ogromnej faktycznych danych klinicznych i eksperymentalnych i wprowadzenie do praktyki zintegrowane leczenie ambulatoryjne dla pacjentów z wargi i podniebienia wad rosną raporty o możliwości stosunkowo wczesnym operacji (X. A. Badalyan, 1984 i inne.), Aby zapobiec rozwojowi deformacji wtórnych wszystkich twarzoczaszki (pod wpływem mięśni języka) oraz pogorszenia stanu ogólnego dziecka, aby przyspieszyć rehabilitację społeczną dziecka i tak dalej. D.

Wiek dziecka nie jest jedynym kryterium do określania wskazań do operacji. Konieczne jest również wzięcie pod uwagę stopnia jego rozwoju fizycznego i psychicznego (umysłowego), ciężkości przeniesionych chorób, charakteru i zakresu wady. Znaczne średnie i warunki społeczne, relacje między rodzicami po urodzeniu dziecka z wadą, dostępność możliwości udzielenia dziecku pomocy ortopedycznej (wykonanie pływającego obturatora) i przeprowadzenie pełnego kursu terapii logopedycznej.

Na podstawie danych z literatury i wieloletnim osobistym doświadczeniu, w określaniu operację zrostu podniebienia, uważamy, że jest to konieczne do przestrzegania następujących taktyk: kiedy izolowane zrostu miękki Operacja podniebienia jest możliwe w wieku 1-2 lat, ale po zabiegu dziecko koniecznie muszą zostać poddane terapii mowy i szkolenia, aby być pod nadzorem ortodonty. Kiedy pojawiają się pierwsze oznaki rozwoju deformacji , ortodonta zobowiązany jest do podjęcia odpowiednich działań zapobiegawczych.

W przypadku braku zrostu całego podniebienia twardego i miękkiego operację należy wykonać w wieku 2-3 lat, a następnie przeprowadzić trening logopedyczny pod nadzorem dentysty ortopedy. Monitorowanie dynamiki rozwoju podniebienia i dostosowywania obturatora, noszonego w przerwach między lekcjami terapii mowy.

W przypadku wad w całym podniebieniu, procesie wyrostka zębodołowego i warg najlepiej odroczyć operację do 7-8 lat.

Jednak niezależnie od wady, dziecko musi zostać zaopatrzone w obturator tak wcześnie, jak to możliwe; Okresowo należy go zmieniać w związku ze wzrostem żuchwy i wyrzynaniem zębów.

Wskazane jest rozpoczęcie terapii mowy od wczesnego dzieciństwa, na długo przed operacją. Termin początku tego szkolenia zależy od stopnia rozwoju psychicznego dziecka, które jest w dużej mierze zależne od rodziców, opiekunów, członków ich rodzin: powinny one zachęcać chorego dziecka do słowotwórstwo, przyczyny, oraz wzmocnienie zdolności dostępnych kombinacji dźwiękowych nauczyć go onomatopoeia, wyświetlacz i przeszukiwać kakoy- zabawka lub przedmiotem, przyzwyczajeni do wyznaczania działań obiektów, to znaczy do nauczania rozumienia mowy. Jeśli od pierwszych dni życia dziecko mówi do niego niewiele, rozwój funkcji mowy jest opóźniony.

Przygotowanie pacjenta do operacji

Przygotowanie pacjenta do operacji powinno rozpocząć się wcześniej i obejmować sanację jamy ustnej, nosową część gardła, leczenie naprawcze, w tym helminthology.

Konieczne jest dokładne zbadanie wszystkich narządów i układów pacjenta w celu ustalenia, czy istnieją jakiekolwiek przeciwwskazania do operacji; Aby zbadać rozmaz z gardła i nosa na pałeczkach błoniczych i paciorkowcach hemolitycznych; określić wrażliwość mikroflory gardła na antybiotyki.

Kompleksowe laboratoryjne i biochemii krwi parametry (leukocyty, granulocyty i agranulo-) i peroksydację lipidów operacją na rozszczep wady podniebienia pozwala określić stopień ryzyka powikłań pooperacyjnych, a tym samym potrzebę indywidualnego antyoksydacyjnej korekcji stanu immunologicznego pacjenta. Integralnego modulację stanu immunologicznego pacjentów z wrodzonym zrostu podniebienia zaleca przedoperacyjne premedykacji Phenazepamum w dawce terapeutycznej.

Jeśli planują operację z punktu przecięcia wiązek nerwowo-naczyniowych podniebienia przez Yu Vernadsky, które mają być produkowane, kojarzenia i spróbować (na 3-4 dni) do podniebienia płyta ochronna-szkoleniowy i wyeliminowania ujawnionych braków w nim, „polityka pre-mowy szkolenia terapii, który powinien rozpocząć się od drugiego dnia po przyjęciu dziecka do szpitala i wykonać wraz ze wszystkimi innymi działaniami przedoperacyjnych (daje to możliwość znacznie ułatwiają pracę z terapii mowy w okresie pooperacyjnym).

Jeśli to możliwe, szkolenie w klinice przed operacją powinno być kontynuacją treningu, długo rozpoczętego w domu lub w przedszkolu.

Metody chirurgicznego leczenia podniebienia neoads

Przechodząc od najprostszej (nie szczegółowej) klasyfikacji wad podniebienia, MD Dubov (1960) zaleca dwa warianty operacji;

1. radykalna uranoplastyka według A. A. Limberga (z wadami przewlekłymi);
2. ta sama operacja, ale uzupełniona łatką dla MD Dubova (z niedoskonałymi defektami). Operacja (uranostafiloplastika) obejmuje stworzenie anatomicznej integralności podniebienia twardego i miękkiego, jak również przywrócenie jej czynności funkcjonalnej. Nazwa operacji pochodzi od greckich słów "uranos" - podniebienie i "gawędziarz" - "język miękkiego podniebienia".

Metoda radykalnej Uraostafiloplastyki według A.A. Limberga

Działanie tej techniki obejmuje następujące kroki (rysunek 139):

1. Odświeżanie krawędzi defektu poprzez wycięcie pasków błony śluzowej i przecięcie okostnej.
2. Powstawanie płatów śluzowo-okostnowych na twardym podniebieniu wzdłuż Langenbeck II. P. Lvov.
3. Wydalanie wiązek naczyniowo-nerwowych z dużych otworów palatynowych (wg PP Lwowa lub AA Limberga).
4. Boczne nacięcia wzdłuż fałd żuchwy błony śluzowej do językowej powierzchni wyrostka zębodołowego w ostatnim dużym zębie trzonowym dolnej szczęki (według Halle-Ernst) i zwężenie mezofalówki.
5. Osteotomia między warstwami (według A.A. Limberga).
6. Odświeżanie krawędzi defektu w obszarze podniebienia miękkiego poprzez rozwarstwienie lub wycięcie opaski śluzówki.
7. Szycie połówek podniebienia miękkiego trzema rzędami szwów (błona śluzowa od strony nosa, mięśnie podniebienia miękkiego, błona śluzowa jamy ustnej).
8. Zszycie klap w podniebieniu z podwójnym szwem.
9. Tamponada okolicznych nisz i pokrycie całego podniebienia tamponem w kształcie jodu.
10. Nałożenie ochronnej płytki palatynowej i przymocowanie do bandaża głowy.

Aby ułatwić usuwanie wiązek nerwowo-naczyniowych (dla LL Lwowie) i osteotomii międzywarstwowe (dla AA Limberg) zaleca się stosowanie dwóch narzędzi: szczypce do cięcia kości i szczypce tnące do radykalnego uranoplasty.

ES Tichonow (1983) zaproponował w tym celu specjalny fragment, którego użycie wyklucza możliwość traumatyzacji wiązki naczyniowo-nerwowej, która pochodzi od dużego otworu palatynowego.

Opisaną technikę operacji, najlepiej realizowaną za pomocą najnowocześniejszych narzędzi, można nazwać radykalnie tylko czysto warunkowo, ponieważ nie zawsze zapewnia ona radykalną (jednostopniową) eliminację nie-wystąpienia. Po pierwsze, jeśli całe podniebienie i proces wyrostka zębodołowego nie są podzielone, technika ta polega na zamknięciu ubytku w jego przedniej części tylko podczas drugiego etapu operacji. W związku z tym MD Dubow, VI Zausaev, BD Kabakov i inni autorzy, uzupełniający "radykalną" operację AA Limberga, zaproponowali specjalne techniki eliminacji defektu w przedniej części, uzyskując w ten sposób jednostopniowy operacja.

Po drugie, w pożywce, bardzo duży rozmiar uszkodzenia w środkowych i tylnych części podniebienia pochodne (PP Lwowie lub AA Limberg) otworów na naczyniową wiązki nie pozwala na zebranie Podniebienny płat bez napięcia. To często determinuje zaobserwowaną rozbieżność stawów na granicy podniebienia twardego i miękkiego. Sugestia niektórych autorów do rozciągania wiązań naczyniowo-nerwowych z otworu kości również miała niewielki wpływ.

Aby zmniejszyć wpływ pochodzi fettering wiązki nerwowo-naczyniowe na mucoperiosteal klapy czasami zalecane resekcja nie tylko duże otwory krawędziowe podniebienne, a także tylna ściana skrzydeł Palatine kanał. Jednak tak poważne i traumatyczne zniszczenie podstawy szkieletu podniebienia twardego zwykle nie usprawiedliwia się, dlatego należy ich unikać.

Po trzecie, nawet przy jednostopniowym usuwaniu całej wady podniebienia w okresie pooperacyjnym, długość podniebienia miękkiego jest prawie stale zmniejszana, co prowadzi do jej niższości jako zastawki, a więc do niższości mowy.

Głównymi przyczynami pooperacyjnego skrócenia przywróconego (według AA Limberg) podniebienia miękkiego i związanym z tym obniżeniem wyniku funkcjonalnego operacji są:

1. powrót przyśrodkowej blaszki z płatka bocznego (podczas operacji) do poprzedniej pozycji, co potwierdzają badania eksperymentalne;
2. bliznowacenie powierzchni podniebienia miękkiego skierowane w stronę nosowej części gardła;
3. powstawanie brodawek nierównych blizn w peripharyngeal wnękach, które znacznie przyczynia się do ich yodoformnoy tamponady z gazy, a także nieuniknione koniec wiązki przyśrodkowego skrzydłowej mięśni, który jest dołączony do procesu skrzydłowej.

W końcu, podczas podziału płytek, skrzydło wybitnego procesu automatycznie pęka i miejsce przywiązania do niego z mięśniem dnaimnaya.

Po czwarte, działanie AA Limberg często pozostawia twardej i silnej blizny w części zwróconej do błony śluzowej gardła nosa podniebienia miękkiego i peripharyngeal nisz, które czasami prowadzi do powstawania przykurczów dolnych szczęk i wymaga kolejnego etapu chirurgicznego (na przykład plastyka błony śluzowej z przeciwległymi klapami trójkątnymi).

Uranistafiloplastykę można uznać za radykalną tylko wtedy, gdy jest wytwarzana w jednym etapie i koniecznie zapewnia trwałe wyniki anatomiczne i funkcjonalne (tj. Normalizację mowy, jedzenia i oddychania). Jakakolwiek powtarzająca się operacja na podniebieniu świadczy o jego zaniedbaniu lub, z reguły, o nieudanej pierwotnej interwencji. Nie powinno być wiadomo, że pozostawia defekty w przedniej części podniebienia twardego, mając nadzieję na zamknięcie ich w drugiej operacji, ponieważ zawsze jest to trudne ze względu na zmiany bliznowate w tkankach. Nie można również skazać pacjenta na całe życie za pomocą fałdowania protez. Nierozsądne jest stosowanie łodygi Filatova w wieku przedszkolnym z pierwotną plastycznością podniebienia.

Metody radykalnej (jednostopniowej) uranostafiloplastyki według Yu. I. Vernadsky'ego

Kluczem do skuteczności uranostaphyloplastyki pod względem anatomicznym i funkcjonalnym jest zgodność z następującymi wymaganiami: indywidualizacja interwencji chirurgicznej; wykorzystanie całego zasobu tworzywa sztucznego; całkowite i nieskrępowane zbliżenie niezainfekowanych połówek podniebienia miękkiego i jego przemieszczenie z powrotem do tylnej ściany gardła. Dlatego podczas wykonywania zabiegów uranostaphyloplasty należy wziąć pod uwagę wszystkie anatomiczne i chirurgiczne cechy ubytku podniebienia u każdego pacjenta.

Cechy każdego wariantu operacji opisano poniżej. Wymieńmy te ogólne manipulacje, które są obowiązkowe dla wszystkich wariantów operacji.

1. Zamierzone przecięcia wiązki nerwowo-naczyniowe pochodzące z dużych i małych otworów podniebiennej, jeśli trzeba, aby wycofać się z pierścienia kości - duże otwory podniebiennej. Jest to konieczne w prawie wszystkich dzieci po 10-12 lat, młodzieży i dorosłych pacjentów nie operowanych z powodu czasu (1-8 lat) dla jednej lub innego powodu. Są one zawsze w taki czy inny sposób wyrażony niedorozwoju podniebienia, w którym powinna być znacznie przesunięcia klapy podniebienie twarde śluzówkowo-okostnowego, lub połowa podniebienia miękkiego bata-ri, w różnym stopniu - tyłowi, aby wydłużyć podniebienie miękkie lub wąskiego gardła lub podnieść łuk podniebienia miękkiego. Zdolność zamierzone skrzyżowanie wiązek nerwowo-naczyniowych uzasadnione obecność zespoleń naczyniowych między rosnącym i malejącym W tętnicy oddziałów Palatynie.
2. Jednoczesne wyeliminowanie całej wady nawet z "przelotowym" defektem podniebienia; Przednia wada podniebienia jest zamknięty ze względu na dwie tak zwane „przednie” podniebienia klapy zadarty nosa lub klapką metod MD Dubov, VI Zausaeva lub BD Kabakowa.
3. Powstawanie powielonej błony śluzowej na granicy podniebienia miękkiego i twardego oraz w dalszej części ubytku podniebienia stałego z powodu jednej lub dwóch płatów błony śluzowej dna jamy nosowej. Ze względu na obecność tych łat, który jest nazywany „posterior-podniebienia”, może zapobiec szorstką powierzchnię blizny łuk wpadka i usieciowany klapę śluzowo-okostnej i podniebienia miękkiego.
4. Zakończenie międzywarstwowej osteotomii aa Limberg (jeżeli są wykonane) wprowadzenie klina (gąbka lub allo ksenohladokosti) pomiędzy płyt rozdzielających procesu skrzydłowej, co nadaje im oparcie i stymuluje tworzenie regeneracji kości pomiędzy nimi, płytkę wzmacniającą w stanie rozcieńczonym. Ponadto, zapobiega powrót wewnętrznej płytki do swojego pierwotnego położenia, a tym samym są o zerowym przewężenia gardzieli osiąga się przez chirurga i wydłużenie podniebienia miękkiego.

Niektórzy autorzy hladokosti używane zamiast (dla tego samego celu), autoprzeszczepem od tylnej krawędzi twardych podziałów podniebienia uzyskanych przez resekcję kości podniebienia w dużej krawędzi otworu niż uraz i zwiększają czas trwania działania.

5. Wdrożenie skurczu mezofalonicznego bez pionowych nacięć Ernst. Podejście do przestrzeni peryferyjnej jest "ukryte" - przez dwie poziome sekcje błony śluzowej (jedna za górą, druga za najdrobniejszym ząbkiem).

Jeśli pacjent ma znacznie rozszerzony w części ustnej gardła lub wymagają znacznego ruchu wewnątrz niezabudowanej połowie zrostu podniebienia miękkiego, w przekroju poziomym za górnej zęba przechodzi do górnej wargowej krotnie i wyciąć o trójkątnym klapka VI Titareva; Cięcie za najniższy ząb nadal w dolnej krotnie wargowej i wycięto trójkątny klapka GP-Mikhailik Bernadsky. Pomiędzy tymi szczelinami otseparovyvayut śluzówki oraz z klapą mostkowego uformowanego przy użyciu T-kształtny ostrza skalpela. Podnoszenia mostu klapy śluzówki kilka dociskając je tkanki rozwarstwieniu peripharyngeal nożyczek Cooper lub specjalnego raspatory i wypełnić niszę peripharyngeal splątania katgut (po obróbce przez gotowanie) lub cienkich pasków konserw powłoki byka jądra. Następnie odłóż klapkę z powrotem i zszyj ranę wzdłuż linii dwóch określonych poziomych nacięć.

W wyniku tworzenia wspomnianych dwóch trójkątnych klap przenoszenia środka (wraz z odpowiednią pół podniebienia miękkiego przemieszczeniem) w dużej mierze gładką zbieżność jest usługa i zszywania niedojrzałe połówki podniebienia miękkiego (bez odkształcania w połączeniach).

6. Tamponade peripharyngeal rany i ślepe wnęki katgut szew rany w retromolar części łagodzenia bolesnych pacjentów opatrunków iodoform zagrożenia zatrucia i reakcje alergiczne na niej, zapobiega bliznowacenie śluzówki i rozwój przykurczu żuchwy. Ponadto, dane kliniczne i eksperymentalne-morfologicznych badań przeprowadzonych przez personel, pozwalają stwierdzić, że tamponade międzywarstwowy pęknięć (utworzony jako wynik płyt rozdzielających procesu pterygoid) i peripharyngeal wnękach materiał powoli przyswajalnego i zszywając je „napięty” (jak to możliwe) izolowanie duże powierzchnie zwojów (w bliskiej odległości od podstawy czaszki i szyi głębokich warstwach) ciągłego kontaktu z mikroflory jamy ustnej, jedzenie Masy, śliny, gazą (namoczone w samej protoplazmatycznej trucizny - iodoform), które mogą powodować blizny na wzburzonym stronach gardła i w ten sposób powodują utratę osiągane przez retrotransposition chirurg mezofaringokonstriktsii oraz podniebienie miękkie. Niektórzy autorzy używają brephoplastu do tamponady nisz hipoglossalnych.
7. Chirurgiczne leczenie jednego z następujących opcji, jako jednego kroku, nie obejmuje żadnej wstępne (przygotowawcze) lub dodatkowego (korekcyjna), z wyprzedzeniem o planowanych interwencji na podniebieniu; zapotrzebowanie na nich po zabiegu występuje albo w wyniku nieudolnych działań różnic chirurga lub szwów ze względu na fakt, że chirurg nie bierze pod uwagę „ukryte” przeciwwskazania somatyczne operacją, ujawnił jedynie, gdy w-głębokości inspekcja pacjenta, którego rejon pediatra lub terapeuta czuł prawie zdrowy i bez wszystkie wątpliwości wysyłane do tak trudnej operacji jak uranostafiloplastika.
8. Aby zapobiec znacznemu reakcję tkanki wokół kanału szwów wszystkie połączenia powierzchni do błony śluzowej podniebienia twardego i w retromolar dziedzinie stosowanych z cienkiej (0,15 mm), miękkie, a najbardziej elastycznych włókien z tworzyw sztucznych (polipropylen Silenus nylon), a w podniebieniu miękkim - z cienkiego katgutu.
9. Przy znacznym wzroście (w porównaniu z normą) Wymiar poprzeczny środkowej części gardła i szerokości wadą jest wykonywana międzywarstwowe osteotomii i peripharyngeal wnęki wprowadza się jeden lub dwa motki katgut lub albuginea byka jądra.

Jeśli stan ogólny dziecka i warunków lokalnych (prawidłowej proporcji fragmentów szczęk, korzystny wskaźnik zrostu) pozwalają na prowadzenie wczesnej uranostafiloplastiku, w tych przypadkach, pożądane jest, aby jednocześnie chiloplasty że zmniejszenie o połowę liczby zabiegów chirurgicznych i zapewnia wyraźny efekt ekonomiczny, wczesnej rehabilitacji medycznej i społecznej pacjent; W związku z tym wymagana jest szczególnie ostrożna opieka ortodonta i terminowa korekta związku między szczękami.

W przypadku, gdy dziecko działają na wady podniebienia w późniejszym wieku, w którym, z reguły w znacznej rozbudowy gardła, tworzą koniecznie policzka (około zewnętrzne zęby górnego łuku przedsionka jamy ustnej) trójkątnej klapki na śluzówki VI Titareva i przesuwamy go do rany w okolicy tylnej bocznej części twardego podniebienia. W dolnym łuku przedsionka jamy ustnej za zęba najniższego klapki wycięte z GP-Mikhailik Bernadsky i przesunąć do wewnątrz, zamykania niższych części wewnętrznej rany.

Pod koniec operacji zamknij linię szwu za pomocą tamponów jodoformowych (paski) lub styropianu tylko w obrębie podniebienia twardego; Płyta ochronna nie ma części ogonowej, dzięki czemu szwy na podniebieniu miękkim pozostają nieosłonięte, a możliwość podrażnienia korzenia języka jest eliminowana przez płytkę.

W przypadkach, w których operacja wykonywana jest u małych dzieci lub jeśli ochronna płyta palatynowa nie jest prawidłowo zamocowana, płaty błony okostnej są przymocowane do podniebienia stałego za pomocą kleju polimerowego KL-3. Zalety tej metody są następujące:

1. dziecko unika nieprzyjemnych odczuć związanych z usunięciem wrażenia z górnej szczęki;
2. przez 2-3 dni okres przedoperacyjny skraca się kosztem czasu niezbędnego do wytworzenia ochronnej płytki palatynowej i jej noszenia w okresie przedoperacyjnym w celu dostosowania się do niej;
3. nie ma potrzeby stosowania tamponów jodoformowych, które czasami wywołują reakcję alergiczną u dzieci;
4. znacznie dbać o opiekę nad raną pooperacyjną;
5. utworzone (po retrotranspozycji podniebienia) nawinięte w okolicy przedniej, leczone przez napięcie wtórne pod folią polimerową, pokryte delikatną plastikową tkanką bliznowatą; to zapobiega powstawaniu grubych blizn deformujących górną szczękę;
6. oszczędza czas lekarza i technika dentystycznego, a także niezbędne materiały do produkcji ochronnej płytki palatynowej.

Opiera się na następujących bardzo istotnych kryteriach, które chirurg musi wziąć pod uwagę podczas planowania i wykonywania operacji w każdym konkretnym przypadku:

1. Czy istnieje jednostronny lub dwustronny brak procesu wyrostka zębodołowego?
2. Jaka jest odległość między krawędziami ubytku w dziąsłach (proces wyrostka zębodołowego) a przednią trzecią części podniebienia twardego?
3. Czy prawe i lewe pęknięcia są symetryczne w obustronnym defekcie wyrostka zębodołowego?
4. Jaki jest stosunek brzegów defektu podniebienia do otwieracza?
5. Czy można wyciąć klapy z błony śluzowej dna jamy nosowej?
6. Jaki jest stopień niedorozwoju podniebienia miękkiego i powiększenia ustnej części gardła (mezofarynx)?
7. Jak duży jest przedni-tylny zasięg wady?
8. Czy istnieje ukryty brak rozpuszczenia twardego, miękkiego podniebienia lub języka palatine?
9. Jaki jest związek między ukrytymi i jawnymi częściami nie-powinowactwa?

Zgodnie z tymi kryteriami podzieliliśmy wszystkie rodzaje podniebienia niezróżnicowanego na pięć głównych klas topograficzno-anatomicznych:

• I - jednostronne wyraźne nacięcia wyrostka zębodołowego, tkanki dziąseł i całego podniebienia;
• II - dwustronne, pozorne nie wyrównanie procesu wyrostka zębodołowego i całego podniebienia;
• III - pozorny brak przecięć całego podniebienia miękkiego, w połączeniu z widocznym lub ukrytym brakiem podziału całości lub części podniebienia twardego;
• IV - oczywiste lub ukryte tylko miękkie podniebienie nedrashcheniya;
• V - wszystkie inne nonunions, tj. Najrzadsze (w tym ukryte - podśluzówkowe), które są połączone lub nie połączone z brakiem uczucia warg, policzków, czoła lub podbródka.

Pierwsze cztery klasy są podzielone na podklasy. Każda podklasa nie-powinowactwa odpowiada pewnemu wariantowi operacji, który wyróżnia jedna lub druga cecha.

Pierwsze cztery klasy obejmują najczęstsze defekty podniebienia. Liczba połączonych funkcji w różnych działach defektu jest w rzeczywistości znacznie większa.

Opiszmy szczegółowo podklasy pierwszych czterech klas wad i cechy operacji, spowodowane topograficzno-anatomiczną strukturą każdej wady.

/ klasa. Jednostronny brak rozwoju wyrostka zębodołowego, tkanki dziąseł, całego podniebienia twardego i miękkiego.

Podklasa 1/1. Przednia krawędź defekt w odpowiedniej odległości od siebie, dzięki czemu dwa wykroić mucoperiosteal klap zwane perednenobnymi w trzeciej przedniej dziąseł i podniebienia i przewrócenie je w temperaturze 180 ° nabłonkowych powierzchni w jamie nosowej. Redlica nie łączone z krawędziami wad na całej jego długości, dzięki czemu można wykroić dwa symetryczne, identyczne na całej długości dolnej części błony śluzowej jamy nosowej tzw gardłowego klapy i uszyć je razem. Jeśli mała szerokość wada nie pozwala na przewrócenie nosa dwa perednenobnyh klapkę należy pomijać plastra metodą VI Zausaeva lub BD Kabakowa.

Nowy, tak zwany „łagodny sposób heylouranostafiloplastiki”, gdy wady odnoszące się do 1/1 podklasy. Jego podstawowe etapy: wycięte i spęczenie otseparovyvayut podstawowych i dodatkowych klapek mucoperiosteal naczyniową jest wyprowadzana wiązka wychodząca z podniebnej dużych otworów usunięto ścięgna m.tensor veli palatini z gamulyusa zwolnić klapkę podniebienia mobilizacji z tylnej krawędzi dysku podniebienia wewnętrzna powierzchnia przyśrodkowej płyty procesu pterygoid kości podstawowej.

Płatki są oddzielone od błony śluzowej nosa na granicy twardego i miękkiego podniebienia. Nacięcia śluzowej rozciągają retromolar przestrzenie na kości wyrostka zębodołowego, wnikliwie warstwy podśluzówkowej w tym regionie, odsłaniając proces skrzydłowym haka, z którego oddziela się klapkę w przestrzeni mezhfasiialnogo warstw bez zmiany wstawiania gardła-podniebienna mięśni. Klapki zapewnić mobilność oddzielania tkanki z wewnętrznej powierzchni płyty wewnętrznej pterygoid procesu zasadnicza kość do dolnego słupa, gdzie przyłączone gardła-podniebienna mięśni. Wytwarzają krawędzie orzeźwienie zrostu i warstwy katgut nici włókna poliamidowe i następnie połączone w klapy i poziomej płyty Palatine kości jest stosowane CR 3 klejem polimerowym. Rany w przestrzeniach skrzydłowo-szczękowych zaszywa się katgutem, biorąc pod uwagę retrotranspozycję podniebienia. Defekt w przedniej części podniebienia jest zamknięty albo vzaimooprokidyvayuschihsya 180 ° klapy lub klapy dubova M. D., B. D. Kabakova lub klapki na nogę błony śluzowej górnej wargi.

Podklasa 1/2 różni się od pierwszego tym, że do otwierania wzdłuż całej jego długości łączonej z jednym z brzegów wady, co sprawia, że jest możliwe, aby wykroić na dnie jamy nosowej wystarczająco długa, a z drugiej bardzo krótkiej gardłowego klapki. Na vomerze można wyrzeźbić środkową klapkę i przyszyć ją do wspomnianej długiej tylnej klapy.

W prowadzeniu uranostafiloplastiki u dzieci z jednostronnym przekrojowej zrostu podniebienia LV Charkowie zauważyć, że niektóre elementy pracy należy poprawić. Po pierwsze, w trakcie uranostafiloplastiki (1/2 wad podklasy) wycina się dwa główne klapki kostnichnyh śluzówkowo NAD, które zawsze są nierówne w wielkości i są w różnych obszarach szczęk i fragmentów postać: fragment zawsze małe rozwinięty krótsze, podczas gdy duży fragment jest "odwracany" w przeciwnym kierunku niż brak wzrostu i jest znacznie oddalony od linii środkowej. Po drugie, podstawowe klapy podniebienia mucoperiosteal, przemieszcza się po retrotransposition i przymocowane do kości, nagie sekcje boczne podniebienia twardego, który jest zawsze leczy rany o zamiarze wtórnym.

Analiza danych literaturowych i prowadzone LV Charkow eksperymentalne badania kliniczne wykazały, że w przypadku usunięcia z wiązek nerwowo-naczyniowych dużych otworów podniebienia PP Lwowskiej bliznowacenia części bocznych na podniebieniu jest jedną z najważniejszych przyczyn rozwoju odkształcenia w okresie pooperacyjnym. Po trzecie, najczęstszym miejscem pooperacyjnych wady podniebienia jest granica twardego i miękkiego podniebienia, gdzie plastry przeżywa największe napięcie, a także miejsce zrostu obszarze, gdzie nie ma bazowy tkanek.

Biorąc pod uwagę te okoliczności, NN-Har Yakov (1986) opracowali metodę działania, obejmujący prowadzenie następujących etapów: Cięcie i otseparovka główny podniebienna śluzówkowo-okostnowego klapa jest tylko w większym fragmentem podniebienia wydalanie naczyniową wiązki kanału skrzydeł podniebienia i wycinek klapkę z tylnej krawędzi podniebienie twarde Blunt oddzieleniu go na haku i uwolnić od wewnętrznej powierzchni środkowej płyty procesu pterygoid podstawowej kości; odświeżanie krawędzie zrostu, otseparovka z kości krawędź nesrasheniya śluzowo-okostnowy klapką mały fragment o szerokości nie większej niż 0,5 cm ścinanie dwóch trójkątów w granicach terenowych stałej oraz podniebienie miękkie do Z-plasty, uwalnianie podniebienia miękkiego do krawędzi tylnej podniebienie twarde z małym fragmentem znacznikiem strona błony śluzowej nosa, eliminacja wad podniebienia poprzez umieszczenie szwów katgut i ścinanie przędzy poliamidu oraz otseparovka policzek wypust w kształcie klap w nogę z zasadą w przestrzeni skrzydeł szczęka e w większym ugrupowaniu, przemieszczając go w ustach i sieciowanie w dystalnej strony od środka i przemieszcza się ku tyłowi głównej klapki podniebiennej.

Według obserwacji LV Kharkova opisana technika ma następujące zalety:

1. ze względu na ścinanie i otseparovke tylko jedną klapkę śluzowo-okostnowy na podniebienie twarde zmniejszonej o połowę czasu trwania operacji i urazie wyklucza szorstką słabo rozwiniętej mały fragment podniebienia, co jest korzystne dla dalszego jej rozwoju;
2. maksymalne naprężenie przy klapkach granicznej podniebienie twarde i miękkie, lub całkowicie wyeliminowane wyrównane przez rozproszenie linii szwu stosując dwa trójkąty vzaimoperemeschaemyh że pozwala w dużym stopniu zapobiega powstawaniu pooperacyjnych lub tak zwanych „drugorzędowych” wad podniebienia w tym obszarze;
3. symetrię tkanek podniebienia miękkiego wzdłuż długości uzyskuje się dzięki uwolnieniu miękkich podniebieniowych tkanek na niewielkim fragmencie od tylnej krawędzi twardego podniebienia przez ukośne nacięcie na granicy twardego i miękkiego podniebienia;
4. korzystne gojenie ran na podniebieniu w przedniej i środkowej części ubytku jest ułatwione przez fakt, że linia szwów znajduje się na podstawie kostnej, a nie w środku ubytku podniebienia, to jest pomiędzy jamą ustną a jamą nosa;
5. ze względu na ruch klapy błony śluzowej na nogę Sheki z zasadą w skrzydle szczęką miejsca, w którym (zgodnie termoviziografii) określona część najbardziej intensywnej cyrkulacji znacznie zmniejszonym uzdrawiania zamiar wtórnego obszaru rany na bazie wyrostka zębodołowego, że eliminuje powstawanie surowca blizn.

Czynniki te przyczyniają się do prawidłowego tworzenia się kopuła i wcześnie podniebienia przyspieszenie normalizacji funkcji twardych i miękkich części podniebienia, zapobieganiu pooperacyjnej niedorozwój szczęki, a w rezultacie, niewłaściwe Wskaźniki zęby górnej i dolnej szczęki.

Od 1983 roku LV Charków stosuje nową technikę uranostaphyloplastyki z jednostronnym nacięciem podniebienia, należącym do 1/2 podklasy. Zgodnie z tą techniką defekt podniebienia stałego jest eliminowany przez pasek Vomer. Operacja zapewnia sekwencyjne wykonywanie następujących kroków:

1. wycięcie i odcięcie płata mukowiskopiakowego na vomerze za pomocą podstawy na większym fragmencie; podczas gdy rozmiar klapki powinien przekraczać wymiary defektu podniebienia stałego;
2. rozcięcie błony śluzowej do kości na niewielkim fragmencie równoległym do krawędzi ubytku podniebienia stałego z odchyleniem od niego o 3-4 mm; podczas gdy wąski pasek jest odcięty w dół - zakryje linię szwu od strony jamy nosowej, a tkanki miękkie po przeciwnej stronie zostaną zszyte z paskiem Vomer;
3. szycie klapy Vomer z uniesioną krawędzią tkanek miękkich po przeciwnej stronie wzdłuż całej krawędzi podniebienia;
4. w dolnym biegunie vomeru klapa "podszewka" jest wycięta i przechylona do 180 °, która jest przyszyta w tej samej płaszczyźnie co vomer;
5. na granicy z twardego i miękkiego podniebienia, wycina dwa kątowe otseparovyvayut mucoperiosteal klapki, które uwalniają się od tylnej krawędzi podniebienie twarde hak i wewnętrzną powierzchnią płyty środkowej części skrzydłowej procesu leżącej poniżej kości;
6. odświeżyć krawędzie nierozrostu w miękkim podniebieniu i języku;
7. warstwowe nakładanie się w obszarze języka, miękkim podniebieniu, vomer i na granicy miękkiego i twardego podniebienia

Okres pooperacyjny

W pierwszych 3-4 dniach po zabiegu pacjentowi pokazano ścisły odpoczynek w łóżku.

Chirurgia wrodzonego nie-dolegliwości w obszarze szczękowo-twarzowym powoduje znaczące zaburzenia w funkcjonowaniu organizmu u niemowląt poddawanych znieczuleniu miejscowemu; manifestują się zarówno podczas operacji, jak iw bezpośrednim okresie pooperacyjnym. U starszych dzieci i dorosłych, którzy mają podniebienie z tworzywa sztucznego wytworzone w znieczuleniu, największe zmiany odnotowano w pierwszym dniu po operacji. W okresie pooperacyjnym ich układ sercowo-naczyniowy ma większe rezerwy kompensacyjne niż układ oddechowy. Jeśli zmiany hemodynamiczne związane z operacją są zwykle wyrównane najpóźniej trzeciego dnia po nim, kompensacja przesunięć w układzie oddechowym jest zwykle opóźniona do dwóch tygodni. Badanie funkcji erytropoetycznej w związku z operacją utraty krwi wykazało, że ciało tych pacjentów radzi sobie z utratą czerwonych krwinek w tym samym czasie co ciało zdrowych osób. Jednak przywrócenie zapasów żelaza w ciele, zwłaszcza niemowlętom z naruszeniem prawidłowego procesu żywienia, jest spowolnione i wymaga specjalnej terapii. W związku z tym autor wierzy, że transfuzja krwi w nadmiarze tracą objętość - dla dzieci do 5 ml na 1 kg masy ciała, a dla starszych dzieci i dorosłych - do 20-30% objętości utraty krwi - skuteczny sposób uzupełnienia zapasów żelaza w organizmie pacjenta. Uzupełnianie utraty krwi i tlenoterapii w okresie pooperacyjnym pomaga ciału tych pacjentów w kompensowaniu niewydolności oddechowej i pomaga w zapobieganiu ostrej pooperacyjnej niewydolności oddechowej.

Obserwacje przekonują:

• refundacja operacyjnej i pooperacyjnej utraty krwi powinna być przeprowadzana nie w oparciu o zasadę "objętości na objętość", ale przed normalizacją centralnej i obwodowej hemodynamiki;
• zastosowanie droperidolu i ksantynolu pozwala wykluczyć wymioty i czkawkę, wyeliminować psychoemocjonalną niestabilność pacjentów i stworzyć dobre warunki w ranie dla jej korzystnego wyniku;
• Bardzo przydatny w okresie pooperacyjnym od uranostafiloplastiki stosuje odżywianie pozajelitowe, w tym preparaty białkowe w połączeniu z roztworem glukozy (pod potrzeby energetyczne organizmu), oraz hormonów, witamin i insuliny na metabolizm regulacji i zwiększa strawność hydrolizatów białkowych podawany. W tej metodzie, moc generowana reszta działać podniebienia wyeliminowany czynnik bólu związanego ze spożyciem żywności, rana jest zakażona żywność staje się możliwe przeprowadzenie odżywiania i tym samym promować szybkiej normalizacji procesów wymiany, normalny przepływ w okresie pooperacyjnym. Jeśli płyta palatyn ochronna nie jest przymocowany do zębów, powinno być przeniesione za pomocą plastikowej bystrotverdeyushey. Ustalając płytę ochronną na pokrywie głowicy używamy tylko w wyjątkowych okolicznościach (gdy nie ma zęby lub bardzo niewiele z nich w górnej szczęce).

Po operacji, w znieczuleniu tchawicy lub w miejscowym wzmożonym znieczuleniu, pacjent może mieć wymioty, które powinien ostrzec osoba, która się nim opiekuje.

Jeśli oddychanie przez nos jest utrudnione, stosuje się kanał powietrzny lub gumową rurkę o średnicy 5-6 mm (MD Dubov zaleca, aby koniec rurki wystającej z jamy ustnej był podzielony i rozcieńczony w postaci procy).

W ciągu kilku godzin, a nawet pierwszego dnia po operacji, płyn z krwią śluzową może zostać uwolniony z jamy ustnej i nosa, który powinien być nasączony kulkami z gazy.

Wieczorem w dniu operacji, jeśli pacjent sobie tego życzy, możesz podać mu niewielką ilość płynnego pokarmu: kisiel, płynną semolinę, słodką herbatę z cytryną, różne soki owocowe i warzywne (do 0,5-1 kubków).

W pierwszym dniu po operacji, będąc w stanie utrudnionym pod wpływem środków odurzających, pacjent z reguły jest w stanie przyjmować płynny pokarm; ale następnego dnia on zazwyczaj rezygnuje picia i jedzenia z powodu silnego bólu podczas połykania (spowodowane trwającym kilka dni, obrzęk gardła, podniebienia, gardła). Jak wykazano w badaniach klinicznych, w związku z zachowaniem wymuszonego „obronny” głodu i brak doprowadzania łyżką lub poprzez kubka doprowadzającego w korpusie operowanego dziecka zmienia skład białka krwi (spadek poziomu albumin i zwiększenie A1 i A2-globulina), azotu również naruszone równowaga i wymiana wody z elektrolitem. Dlatego w ciągu pierwszych 3-4 dni pacjent powinien być podawany przez cienką sondę wprowadzoną do żołądka przed operacją lub podczas zabiegu. Mieszanina składników odżywczych musi być ciekła, kaloryczne i wzbogacony w witaminy (do wlewania do gardła, zbóż, zup, soki, herbata z cytryną, surowe jaja, a m. G). Szczegółowy opis diet do karmienia przez sondę przedstawiono poniżej.

Jeśli po operacji nastąpiło obfite krwawienie spod płytki, należy ją usunąć, należy znaleźć naczynie krwawiące, ściśnięte i zabandażowane. Nie zaleca się ciasnej tamponady pod płytką ochronną, ponieważ może ona spowodować zaburzenie krążenia w uformowanym podniebieniu. Jednocześnie należy podać dożylnie 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia.

Podczas opatrunku wymazy są wymieniane, bogato nasączone krwią. Zdejmując je, podnieś podniebienie cienką warstwą roztworu nadtlenku wodoru; Piana, klapki utleniające, zmywa skrzepy krwi i śluzu. Po usunięciu piany kulkami z gazy, podniebienie pokrywa się świeżymi pasmami jodoformowymi i ponownie nakłada się ochronną płytę palatynową.

W ciągu 7-10 dni po zabiegu wskazane jest podawanie domięśniowe antybiotyków, a 10 do 15 kropli ich roztworu należy zaszczepić do nosa.

Przy wysokiej temperaturze ciała (39-40 ° C) przepisuje się środki przeciwgorączkowe.

Opatrunki wytwarza się co 2-3 dni, zmieniając nawadniania 3% roztworu nadtlenku wodoru i rum 1: 5000 nadmanganianu p-rum potasu i usuwania płytki nazębnej w ustach (sluschivshiesya komórek nabłonkowych, żywności, wysięku).

Pacjenci z dzieciństwa skarżą się na ból podczas połykania w ciągu pierwszych 1-2 dni; u dorosłych ból jest silniejszy i trwa dłużej. Dlatego, jeśli to konieczne, przepisuj środki przeciwbólowe.

Szwy są usuwane 10-12 dnia po operacji. W tym czasie częściowo się przecinają i znikają.

Najbliższe anatomiczne wyniki leczenia chirurgicznego

Wynik anatomiczny operacji na podniebieniu jest określony przez kompletność przygotowania przedoperacyjnego, wybór wymaganej opcji chirurgicznej, technikę chirurgiczną chirurga, leczenie pooperacyjne i opiekę nad pacjentem oraz zachowanie samego pacjenta.

Oceniając wyniki operacji, autorzy zwykle nie biorą pod uwagę celowo pozostawionych defektów w przedniej części podniebienia. Ale nawet bez ich uwzględnienia, liczba przypadków rozbieżności szwów po operacji i pojawienia się wad pooperacyjnych waha się od 4 do 50%. Według doniesień, wśród głównych powikłań uranoplasty są często obserwowane w całej luki języczka lub perforacji, perforacja łuku podniebienia, gardła odrzucenia przeszczepu i innych.

Naszym zdaniem, po pierwsze, w liczbie nieudanych operacji, konieczne jest uwzględnienie wszystkich tych przypadków, w których istnieje potrzeba ponownego zamknięcia umyślnie pozostawionej wady w przedniej sekcji niezawinionej. Po drugie, uważamy, że absolutnie niedopuszczalne jest ocenianie natychmiastowego wyniku anatomicznego operacji bez uwzględnienia rodzaju (zakresu) pęknięć.

Zgodnie z naszą kliniką, korzystne anatomiczne wyniki operacji metodą J. I. Vernadsky zaobserwowano w 93-100% przypadków, co jest spowodowane przez następujące czynniki: indywidualizacja interwencji chirurgicznej dla każdego pacjenta; dość wystarczająca retro-transpozycja i przewężenie mezofalówki, zapewnione przez przecięcie wiązek naczyniowo-nerwowych i szerokie oderwanie klatek siatkowych w kształcie mostka; jednoetapowe i radykalne działanie w dowolnej z głównych opcji; ostrożny stosunek do głównych płatów śluzowo-okostnowych, które są trzymane przez jedwabne "uchwyty" i nie ranić pincetą. Unikanie stosowania bardzo częstych i ciasnych ściegów, ponieważ może to prowadzić do martwicy tkanek wzdłuż linii szwu, gdzie sieć krwi jest już niedostatecznie rozwinięta.

W okresie pooperacyjnym sprzyjającym czynnikom sprzyjają takie czynniki, jak prawidłowa pozycja klap, oparcie ich o dobrze dopasowaną (przed zabiegiem) ochronną płytkę podniebienną. Powinny być równomierne, nie ciasne (luźne), aby położyć na obsługiwanych tamponach jodoformowych podniebienia. W przypadku choroby dziecka po operacji, każda ostra choroba zakaźna (szkarlatyna, odra, grypa, ból gardła) może spowodować całkowitą rozbieżność szwów. To powikłanie wskazuje na niewystarczające badanie przedoperacyjne dziecka.

Zdalne anatomiczne wyniki operacji

Studiowanie odległe anatomiczne wyniki operacji u pacjentów, którzy przeszli leczenie chirurgiczne według metod Yu Vernadsky i LV Charkowie, pokazuje, że wraz z ustanowieniem śluzowej dublication membrana w trzeciej tylnej części podniebienia twardego i na jego granicy podniebienia miękkiego, tamponady peripharyngeal nisze biologiczne (wchłanialny) materiału pomiędzy wprowadzeniem NAKŁADKI ksenohladokosti skrzydłowej procesów, jak również szycie peripharyngeal zawinięte, a brak tradycyjnego pionowego rozwarstwienia śluzu str (zgodnie z metodą Gantsera) i inne cechy zastosowanych technik pozwalają osiągnąć wysoką sprawność funkcjonalną podniebienia miękkiego. Wynika to z faktu, że podniebienie lub wcale go nie skraca w procesie gojenia się rany lub jest nieznacznie skrócone .

Eksperymentalne dowody morfologiczne sugerują, że wprowadzenie allo- lub xenocity do przestrzeni interplastycznej daje bardziej stabilny wynik osteotomii między warstwami niż wprowadzenie siatki w kształcie jodyny między płytkami. Stopniowo rozpuszczając się, interpolowana allo- lub xenocity zostaje zastąpiona przez nowo uformowaną tkankę kostną, która mocno mocuje przesuniętą do wewnątrz płytkę w pozycji przez nią przepisanej (w operacji). Wypełnianie nisz oclhlotochnyh materiałem bioresorbowalnym (moto catgut) zapewnia mniej szorstkie bliznowacenie rany niż pod osłoną tamponów jodoformowych. Wyjaśnia to bardziej trwały anatomiczny wynik operacji (długie podniebienie miękkie, zwężone do normy gardła), co z kolei decyduje o wyższym funkcjonalnym wyniku leczenia, tj. Pacjent wyraźnie wymawia wszystkie dźwięki. W dużym stopniu przyczynia się do tego tworzenie podniebienia (najpierw wzdłuż stentu, a następnie plastikowa półka ułożona na ochronnej płycie palatynowej) i szkolenie logopedyczne pacjenta przed i po leczeniu chirurgicznym.

Zdalne funkcjonalne (mowę) wyniki uranoplastyki i uranostaphyloplastyki

Niestety, nie ma ogólnie akceptowanych kryteriów oceny wymowy po uranostafiloplasty. Aby zobiektywizować ocenę działania funkcjonalnego plastrów plastykowych, stosuje się metodę analizy widmowej mowy.

Przejrzystość mowy jest spowodowane nie tylko anatomiczne wydajne operacje, ale także przez wiele innych czynników (w obecności lub braku słuchu pacjenta, zęby szczękowe deformacji lub skrócenie wędzidełka języka;. Terapii mowy i terapii ćwiczenia szkoleniowe i inne); W związku z tym można oceniać efektywność rzeczywistych operacji w odniesieniu do jakości mowy tylko wtedy, gdy porównywane są wszystkie inne czynniki wpływające na funkcję mowy.

Według danych różnych autorów, u większości pacjentów po uranostafiloplastyki zgodnie z metodami mowy Yu. I. Vernadsky znacznie się poprawiła (średnio 70-80%). Tylko w niewielkiej grupie pacjentów, w wyniku znacznego skracania podniebienia miękkiego po operacji, wymowa uległa nieznacznej poprawie.

Ponieważ wyniki spirometrii przeprowadzono po 6 miesiącach sesji terapeutycznych ćwiczeń, większość dzieci operowanych przez zrostu podniebienia, utrata powietrza przez nos podczas wydechu jest nieobecny lub znacznie zmniejszona, podczas gdy operacja dla pojedynczych usterek miękkiego wycieku podniebienie powietrza jest nieobecny.

Aby ocenić stan funkcjonalny podniebienia podniebienia podczas operacji i przewidzieć wynik leczenia chirurgicznego, stosuje się metodę do określenia wielkości strumienia cieplnego w tkankach podniebienia. Metoda ta, w przeciwieństwie do konwencjonalnych metod reologicznych, jest łatwa do wdrożenia, nie wymaga znacznego czasu i kosztownego wyposażenia, ma zastosowanie na wszystkich etapach operacji iw okresie pooperacyjnym, dzięki czemu może być stosowana u pacjentów w różnym wieku.

W celu poprawy efektywności działania w sensie rekonstrukcji mowy niezbędne do wyeliminowania defektów związanych szczękowo - skrócenie frenum, brakujących zębów, szczególnie przednią, blizny zniekształcenia i skrócenie wargi, nos zrostów blizny, itp ...

Aby zmniejszyć liczbę pooperacyjnych powikłań ropnych i zapalnych, przed operacją zaleca się wykonanie terapii imunokortykostnej i przepisanie antybiotyków, preparatów sulfanilamidowych, furazolidonu po operacji. Normalizację składu mikroflory jamy ustnej, gardła i części nosowej gardła ułatwia również immunizacja anatoksyną gronkowcową.