Ankyloza stawu skroniowo-żuchwowego: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Ankyloza stawu skroniowo-żuchwowego - włóknista lub kostna fuzja powierzchni stawowych, powodująca częściowe lub całkowite zniknięcie szczeliny między stawami.

W obecności pacjenta, wraz z śródstawowej (zesztywniające zapalenie stawów), skoki tworzenie się kości pozastawowych (przykurcz) należy mówić o kombinacji zesztywnienie stawu skroniowo przykurczu żuchwy. Taka diagnoza wymaga odpowiedniego planu interwencji chirurgicznej.

W oparciu o klasyfikację chorób kości i stawów u dzieci (MV Volkov) NN Kasparow odnosi się do stanu włóknistych zrostów powierzchniami stawowymi (np. E. Włóknisty zesztywnienie TMJ), w połączeniu z nieobrobionego szczepu kłykcia (jej skracania i przerost konglomerat) , wtórnie deformujące zapalenie kości i stawów (ODD). Na podstawie tego faktu, dzielimy włóknistej zesztywnienie na dwie grupy z prawem do niezależnego formie chorobowej:

1. nieskomplikowana ankyloza włóknista i
2. skomplikowane przez (deformację) włóknistą zesztywnienie, które można również nazwać wtórną deformującą chorobą zwyrodnieniową stawów lub antykoncepcją zesztywniającą.

[1], [2], [3], [4]

Co powoduje zesztywnienie stawu skroniowo-żuchwowego?

Przyczyną bitew dostawowych może być infekcyjne zapalenie kości i stawów oraz uraz, w tym wady wrodzone; w pojedynczych przypadkach sztywność stawu występuje nawet przed urodzeniem dziecka. Przyjmuje się, że dzieli się ankylozy na nabyte i wrodzone, zapalne i traumatyczne.

U dzieci ankyloza rozwija się najczęściej w wyniku ropnego zapalenia ucha wywołanego chorobą zakaźną (szkarlatyna, świnka itp.).

Rozwój zesztywnienia jest również możliwe (zarówno u dzieci jak i dorosłych) w związku z zapaleniem stawów jakiejkolwiek innej etiologii. Zgodnie z doniesieniami, w czasie pokoju zesztywnienia około 30% występuje w wyniku uszkodzenia procesu myshelkovogo żuchwy i kostną panewkę dołu kości czasowego w upadku, trafia do podbródka i urazy podczas porodu; 22% - z powodu wtórnego uszkodzenia stawu septycznego z ropnym zapaleniem ucha; 13% - z powodu zapalenia kości i szpiku głowy żuchwy; gonokokowe, reumatyzmu, zapalenia stawów są przyczyną deformacji zesztywnienia u 13% pacjentów. Według klinice, 13% pacjentów przyczyną jest ankilozirovaniya uraz urodzenia, 25% - uszkodzenie domowego (wstrząs ciężkości) 47% - procesy kłykcia krwiopochodną zapaleniem szpiku kostnego i innymi Otogenic etiologii, 7% - zapalenie wielostawowe; u 7-8% pacjentów przyczyna nie jest ustalona.

Traumatyczna ankyloza zwykle rozwija się po zamkniętych złamaniach procesu kłykciowej żuchwy. Po otwarciu, zwłaszcza wystrzału, uszkodzenie ankylozirovanie zdarza się nie tak często.

Czasami ankyloza rozwija się w wyniku nieplanowanego zwichnięcia żuchwy. U niemowląt może dojść do traumatycznej ankylozy z powodu uszkodzenia stawów podczas stosowania kleszczyków podczas porodu.

Mechanizm rozwoju ankylozy i wtórnego zniekształcającego zwyrodnienia stawu jest przedstawiony poniżej na schemacie.

Mechanizm powstawania kościozrostu kości po złamaniu szyjki żuchwy u dzieci można sobie wyobrazić w następujący sposób: przesunięcie głowicy dolnej szczęki utrzymuje strefy wzrostu nasadowej nadal funkcją - do wytwarzania nowej tkanki kostnej, która wypełnia się żuchwowego fossa łączy się ze sobą i prowadzą do zesztywnienia.

Uszkodzenie stref wzrostu jest spowodowane późniejszym niedorozwojem odpowiadającej gałęzi żuchwy; jeśli nie jest uszkodzony, rozwija się mikrogeny, ponieważ "energia" strefy wzrostu idzie do tworzenia konglomeratu kości: im większy, tym bardziej masywny, tym bardziej gałąź żuchwy jest niedostatecznie rozwinięta na swojej wysokości. Dlatego, aby zapobiec pourazowemu zesztywnieniu u dzieci, zaleca się dokładne porównanie i bezpieczne utrwalenie fragmentów gałęzi szczęki.

Anatomia patologiczna ankylozy stawu skroniowo-żuchwowego

W wieku dziecięcym i młodzieńczym zesztywniające najczęściej dochodzi do zespolenia kości powierzchni stawowych, aw bardziej dojrzałym wieku - włóknistego. Wynika to z faktu, że u dzieci głowa żuchwy pokryta jest względnie cienką chrząstką szklistą, a krążek stawowy nie składa się z chrząstki, ale z kolagenowej tkanki łącznej. Ponadto dolędź żuchwy i guz stawowy są pokryte tylko okostną i pozbawione chrząstki pokrywającej. To determinuje szybkie zakończenie destrukcyjnego procesu w chrząstce stawowej, ekspozycję ruchomych kości i tworzenie zrostów kostnych między nimi.

W wieku dorosłym okostna i stwardnienie rozrodcze stawów skroniowo-żuchwowych zostają zastąpione włóknistą chrząstką, a krążek przekształca się w gęstą włóknistą chrząstkę. W wyniku ich powolnego niszczenia powstaje obfita tkanka bliznowata. Te anatomiczno-histologiczne zmiany wieku determinują częstsze fuzje włókniste (a nie kości) w stawach dorosłych pacjentów.

Często proces zapalny w ostrym przegubu rozciąga się przylegające kości i tkanek miękkich, co w konsekwencji prowadzi do szybkiego procesu proliferacyjnej z rozwojem surowca bliznowatych zrostów i kości, znacznie poza granice torebki stawowej. W ten sposób rozwija się rozległa synostoza kości skroniowej, jej proces jarzmowy i cała górna część gałęzi żuchwy.

Połączenie przykurczy spowodowanych bliznami i kości żuchwy zesztywnienia stawu, które mają tendencję do nazwać „skomplikowanej zesztywnienie kości” lub zesztywnienie, przykurcze, można znaleźć w literaturze, jako wspólne zesztywnienia. Ten konglomerat czasami nawet nie być określona, aby określić prawdziwe konturu głowicy i przecina dolną szczękę, która jest czasami tak że spłaszczone włożyć igłę lub sondę pomiędzy nim a krawędzią dolną jarzmowych łuku jest niemożliwe.

Im wcześniej pacjent rozwinął patologiczny proces w stawie, tym silniejsza jest wtórna deformacja całej dolnej szczęki, szczególnie po stronie chorej. Jest to spowodowane uszkodzeniem stref wzrostu w obszarze gałęzi żuchwy i adynamiki (brak funkcji żucia) żuchwy, a także działaniem pociągającym grupy mięśni przymocowanej do brody. W rezultacie obserwuje się jednostronny niedorozwój gałęzi żuchwy, skrócenie ciała i przesunięcie brody; w obszarze kąta żuchwy patologiczna krzywizna jego dolnej krawędzi pojawia się w postaci ostrogi.

Niedorozwój żuchwy pociąga za sobą opóźnienie w rozwoju pozostałych kości twarzy i ich odkształcenie, w szczególności odkształcenie górnej szczęki i górnego uzębienia.

Objawy zesztywnienia stawu skroniowo-żuchwowego

Wrodzona ankyloza występuje niezwykle rzadko. Według dostępnych danych, u dzieci w wieku 10-15 lat dochodzi do 80% ankylozy stawu skroniowo-żuchwowego. Jednak wielu pacjentów trafia do placówek medycznych znacznie później.

Ankylosis może być kompletna i częściowa, kośćca i włóknista, jedna (około 93%) i obustronna (około 7%).

Niezbędnym objawem zesztywnienia jest utrzymujące się pełne lub częściowe ograniczenie otwarcia jamy ustnej, to znaczy ograniczenie opuszczania żuchwy i całkowity brak ruchów ślizgowych w zajętym stawie w poziomie. Według niektórych autorów, całkowite unieruchomienie żuchwy z obustronnym kostnieniem kości występuje u 50% pacjentów, a w jednostronnym - u 19%. Możliwość otwierania jamy ustnej u pacjentów ze zrostami kostnymi objaśniają niektórzy autorzy przez elastyczność żuchwy, a inni przez obecność mniej lub bardziej znaczącej warstwy włóknistej tkanki w konglomeracie kości, która unieruchamia staw.

Naszym zdaniem, możliwość cofnięcia przedniej części żuchwy wynika przede wszystkim z elastyczności jej kątowych podziałów, a także z niepełnego wypełnienia jamy stawowej zrostami kostnymi.

Stopień ruchliwości głowy żuchwy określa się przez jego dotykanie przed tragusem ucha i przez przednią ścianę zewnętrznego kanału słuchowego. W zwłóknieniu włóknistym lekarz odczuwa ledwo zauważalną ruchomość głowy żuchwy, co nie ma miejsca w przypadku zrostu. Jednak pomimo pełnej synostozy w dotkniętym stawie ruchliwość głowy żuchwy pozostaje, choć nieistotna, po stronie zdrowej. Jest to możliwe dzięki elastyczności całej kości żuchwy.

Czasami, w przypadkach nawrotu zesztywnienia, istnieje stabilnie ustalony zgryz otwarty. Jest to zwykle efekt nawrotu po zabiegu, w którym resekcję szczęki znaczącą gałęzią fragmentu, lub w wyniku nieprawidłowego mocowania szczęki po operacji, a także mechaniczny wykonane prawidłowo, gdy pacjent nie zwraca uwagi tylko do otworu wylotowego.

Podczas badania dorosłego pacjenta, u którego zesztywnienie rozwinęło się w dzieciństwie, wykazują one znaczne opóźnienie wzrostu dotkniętej połowy żuchwy i całej odpowiadającej połowy twarzy. Jednak u niemowląt z zesztywnienie zauważalnego asymetrii twarzy na skutek przemieszczenia podbródka i nosa w chorym, zmniejszenie rozmiaru dotkniętego połowy ciała i żuchwy gałęzi (jednostronną lub microgeny Mandy-bulyarnaya retrognatiya). Ponadto małżowina uszna po stronie bólowej może znajdować się niżej niż na zdrowym. W rezultacie zdrowa połowa twarzy wygląda na zatopioną i spłaszczoną. Podbródek przesunięty na bok chorego, który, ze względu na umieszczenie normalnej ilości tkanki miękkiej w obszarze zmniejszonej wielkości ciała i gałęzi żuchwy wydaje się bardziej zaokrąglone i sprawia wrażenie zdrowej. Dlatego istnieją przypadki, gdy niedoświadczony lekarz przyjmuje zdrową stronę dla pacjenta, a nawet podejmuje operację na zdrowym stawie. W związku z tym należy starannie określić główne wymiary żuchwy z obu stron.

Jeśli oba stawy są dotknięte w dzieciństwie, rozwija się obustronna mikroga, charakteryzująca się tak zwaną twarzą ptaka, czyli ostrym niedorozwojem całej dolnej części twarzy.

W przypadku rozwoju zesztywnienia u osoby dorosłej, która ukończyła już tworzenie szkieletu, opóźnienie w rozwoju żuchwy jest znikome lub całkowicie nieobecne.

W wyniku długotrwałego procesu zesztywniającego, funkcja odżywiania i mowy jest gwałtownie zakłócona, szczególnie w przypadku dwustronnego zwłóknienia włóknistego i kostnego. W tych przypadkach, z powodu niewystarczającego otwarcia jamy ustnej, spożycie żywności o normalnej konsystencji jest całkowicie lub prawie całkowicie wyeliminowane. Pacjenci jedzą płynne lub mączne jedzenie przez wąską szczelinę między rzędami uzębienia, przez lukę w miejscu brakującego zęba lub lukę na posterunku; muszą przecierać palce przez szczeliny między zębami.

Zgodnie z danymi mastektometrii, ankyloza charakteryzuje się miażdżącym typem żucia, spadkiem częstotliwości ruchów żucia (do 0,4-0,6 na 1 s), utrata sprawności żucia waha się w granicach 17-98%.

Aktywności bioelektrycznej mięśni żucia (BAZHM) na chorych i zdrowych strony jest zupełnie inny i zależy od rozległości blizny w obrębie stawu i otaczających tkanek; w przypadkach, gdy kość lub zrosty włókniste są zlokalizowane w stawie, BAZHM w chorym jest zawsze wyższa niż w zdrowych, a także blizny rozprzestrzenił się na okoliczne mięśnie i tkanek miękkich stawu, BAZHM w chorym jest niższa niż zdrowe. W przypadku dwustronnych ankyloz BAJM jest prawie taki sam po obu stronach.

Niemożliwość normalnego przyjmowania pokarmu i żucia prowadzi do pojawienia się zapalenia dziąseł, patologicznych kieszonek dziąsłowych, odkładania się dużej ilości kamienia nazębnego, licznych uszkodzeń zębów w wyniku próchnicy i przemieszczania zębów w kształcie wachlarza.

Tacy pacjenci są zwykle osłabieni, wyczerpani i mają niezdrową cerę; większość z nich ma zmniejszoną lub zerową kwasowość soku żołądkowego z powodu naruszenia wydzielania żołądkowego. Jednak w niektórych przypadkach pacjenci są dobrze przystosowani do takich warunków przyjmowania pokarmu, a ich odżywianie jest prawie niezakłócone. Mowa pacjentów z zesztywnieniem jest zaburzona i trudna.

Leczenie i usuwanie zębów przy całkowitym zmniejszeniu szczęki jest bardzo trudne lub całkowicie niemożliwe.

W przypadku wymiotów (zatrucia, zatrucia) takim pacjentom grozi aspiracja i asfiksja.

Niedorozwój szczęki powoduje, że język zasypia podczas snu na plecach, co uniemożliwia spanie w tej pozycji, lub senowi towarzyszy najsilniejsze chrapanie. Ciągły brak snu prowadzi do wyczerpania układu nerwowego, pacjent staje się drażliwy, traci na wadze i traci skuteczność.

Struktura żuchwy charakteryzuje się chaotycznym wzorem kostnym, brakiem funkcjonalnej orientacji wiązek kostnych w różnym stopniu.

Obowiązkowe objawy radiologiczne u pacjentów ze zrostem kostnym to pełny lub częściowy brak przerwy między stawami, przejście struktury jednej kości do drugiej oraz brak obrazów konturów tych części kości, które tworzą staw.

Jeśli zesztywnienie rozwinięte dawno temu (we wczesnym dzieciństwie), zostanie ustalona na procesie myshelkovogo rentgen skracania i zagęszczający, „czołowego” w kącie żuchwy, obecność dolnego zatrzymanych zębów 7 lub 8, w rejonie jego oddziałów.

Nacięcie żuchwy zmniejsza się, łączy się z procesami gałęzi żuchwy lub ma kształt ostry.

Gdy włóknista nieskomplikowany lub skomplikowane zesztywnienie stawowej wnęka jest zawężony, jednak w większym lub nawet jej całej długości jest dość wyraźnie wyprofilowane; głowy i szyi żuchwy z nieskomplikowany może być nieco grubsze lub utrzymania normalnej postaci włóknistej zesztywnienie, natomiast gdy skomplikowane (m, np. Wtórne odkształcenie artrozy) Głowica żuchwy albo już zniszczone lub oznacza amorficzny konglomerat proliferujących kości oddzielone od kości czasowy wąski pas stawowej.

Powikłania zesztywnienia stawu skroniowo-żuchwowego

Komplikacje są podzielone na te występujące podczas operacji, krótko po operacji i później. Najczęstszym powikłaniem w trakcie zabiegu jest uszkodzenie gałęzi nerwu twarzowego i dużych naczyń krwionośnych. Szczególnie często obserwuje się uszkodzenie gałęzi nerwu twarzowego przy dostępie do stawu skroniowo-żuchwowego poprzez nacięcie podskórne (zgodnie z AE Rauer) oraz z typowym dostępem podżuchowym. Dlatego zalecamy korzystanie z dostępu opisanego powyżej przez GP Ioannidis.

Podczas kościecowania gałęzi żuchwy, osteotomii i fragmentów kości, może wystąpić znaczące krwawienie z powodu uszkodzenia żył i tętnic. Zdarzają się przypadki ciężkiego krwawienia z tętnic, które należy przerwać, aby zastosować bandażowanie zewnętrznej tętnicy szyjnej lub ciasną tamponadę powierzchni rany, a nawet zawiesić operację.

W literaturze opisano przypadki zranienia uszkodzonych naczyń mózgowych (podczas osteotomii gałęzi), nieco wnikniętego w jamę czaszki.

W początkowym okresie pooperacyjnym najczęściej powikłań - zapalenie, ropienie w strefie pracy (ropowica, ropnie, zapalenie kości), co jest zazwyczaj związane z rozerwaniem błon śluzowych jamy ustnej i zakażenia rany. Możliwe jest także wystąpienie niedowładu lub porażenia brzeżnej gałęzi dolnej szczęki nerwu twarzowego.

Po operacjach obniżania i wyprostowania wysuniętej szczęki na zacisk kości (według A. A. Limberga) może wystąpić marginalne zapalenie szpiku dolnej szczęki; po zabiegu z włókien wstawienie pedicled klapy (AA, Limberg) ~ szczelina błony śluzowej jamy ustnej, istotne krwawienia żylnego ropienie ran płytą dociskową wokół pnia uszkodzenia nerwu twarzy; po operacji z zakładką bioplastików (według LM Miedwiediewa) - reakcja alergiczna na obce białko, możliwa jest również tymczasowa niedorozwój brzeżnej gałęzi dolnej szczęki nerwu twarzowego.

Nawet ukierunkowane pooperacyjne zapobieganie stanom zapalnym u pacjentów poprzez stosowanie antybiotyków nie zawsze kończy się sukcesem. Dlatego ścisłe przestrzeganie wymogów aseptyki i antyseptyki podczas operacji (w tym pierwszym - zapobieganie perforacji błony śluzowej jamy) jest kluczem podstawowym gojenie zamiar po wyeliminowaniu TMJ zesztywnienia.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Diagnostyka różnicowa ankylozy stawu skroniowo-żuchwowego

Nieskomplikowaną ankylozę kostną należy odróżnić od przykurczu kości szczęki dolnej (patrz wyżej), a także z mechanicznymi przeszkodami do otwarcia ujścia. Przeszkody mogą być spowodowane przez guz (kostniak, dziąsła, mięsak itp.) W okolicy kości szczękowej, kości szczękowej lub kości policzkowej. W związku z tym, do ostatecznej diagnozy musi staranne badania palca (palca wskazującego wstawiony pomiędzy zgrubieniem górnej szczęki i gałęzi żuchwie pacjenta, a także wyczuwalny gardłowego ścianie bocznej) i promieniowanie rentgenowskie.

W zwłóknieniu włóknistym, kości lub osteofaucznym włóknie żuchwy, które nie łączy się ze zesztywnieniem, ograniczenie jego ruchomości jest spowodowane przez nienaruszone włókniste lub kostne stawy lub proliferację.

Rozpoznanie ankylozy powinno opierać się na danych historycznych (wyjaśnienie czynnika etiologicznego i dynamiki choroby), badaniu klinicznym i radiologicznym, a mianowicie:

1. uporczywe pełne lub częściowe ograniczenie ruchów w stawie skroniowo-żuchwowym;
2. deformacja procesu kłykciowego;
3. zmiana rozmiaru i kształtu żuchwy po uszkodzonej stronie;
4. obecność radiograficznych objawów zesztywnienia.

Rozglądając się po okolicy stawów, konieczne jest, aby zwrócić uwagę na obecność blizny skórne (urazów lub zapalenie szlaku), pooperacyjne blizny za uchem (około wyrostka sutkowatego, zapalenie ucha środkowego) oraz przydział ropa z przewodu słuchowego zewnętrznego, jak również położenie uszu, podbródka żuchwy i do poziomu jego dolnej krawędzi po chorych i zdrowych stronach. Te i inne dane analizowano w opisie klinicznych objawów ankylozy.

[12], [13], [14]

Leczenie zesztywnienia stawu skroniowo-żuchwowego

Rozpocznij leczenie ankylozy tak wcześnie, jak to możliwe, najlepiej w fazie zrostów włóknistych śródstawowych. Zapobiega to rozwojowi poważnych wtórnych deformacji całej części twarzowej czaszki.

Zadaniem chirurga jest przywrócenie ruchomości żuchwy oraz łączenie zesztywnienia z mikrogrenią (retrognatia) - korekta kształtu twarzy.

Leczenie ankylozy tylko chirurgicznie, dodatkowo wyznacz środki ortodontyczne i ortopedyczne.

Miejscowych i ogólnych zmian u pacjenta z zesztywnienie stawu skroniowo (zmiany struktury szkieletowej gryzie układ zębów, zaburzenia szyjnych kręgosłupa; .. Obecność zmian zapalnych w błonie śluzowej jamy ustnej, itd.), Aby w pewnym stopniu trudnych warunkach do intubacji, wpływają na wybór indukcji znieczulenia i określenia charakterystyki przepływu bezpośrednim okresie pooperacyjnym.

Według doniesień, u pacjentów z funkcją zesztywnienie płuc zmieniła się donarkoznom sposób: objętość oddechowa jest zmniejszona o 18-20%, objętości oddechowej minut podwyższa się do 180 + 15,2 pojemność płuc zmniejszyć wskaźnik wykorzystania tlenu i 62% do 95 %. Dlatego operacje anestezjologicznego dla TMJ zesztywnienia ładowania można tylko bardzo dobrze przygotowane przez anestezjologa, mający duże doświadczenie znieczulenia u dzieci i dorosłych z zaburzeniami regionie szczękowo-twarzowej. Powinno być dobrze przygotowane i jak resuscytatora do podjęcia natychmiastowych działań w przypadku zatrzymania oddychania, ustanie czynności serca, wstrząs i zapaść w trudnych warunkach lokalnych (usta nie otwarte, głowa pacjenta nie rzuca, przewodów nosowych są nieprzejezdne, i tak dalej. D.) iw obecności pacjent ma przedoperacyjne zaburzenia ważnych narządów.

Po całkowitej redukcji szczęki najbardziej odpowiednie, bezpieczne i wygodne dla pacjenta do chirurga jest nasotracheal intubacji pacjentów „w ciemno” z miejscowego znieczulenia błony śluzowej górnych dróg oddechowych (na spontanicznych pacjentów z oddychaniem). Gdy intubacja przez nos nie wymaga stosowania rurki o mniejszej średnicy niż w przypadku intubacji przez usta, napompuj mankiety i wykonaj tamponadę gardła.

Jeśli otwarcie jamy ustnej jest możliwe w zakresie 2-2,5 cm, najbardziej racjonalna jest metoda intubacji dotchawiczej z użyciem laryngoskopii bezpośredniej i płaskiej szpatułki.

Najczęstsze powikłania w trakcie indukcji znieczulenia intubacja u pacjentów z przykurczów i zesztywnienie żuchwie są niedotlenienie, krwotok, uraz, gardła śluzową ostry spadek nasycenia hemoglobiny, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.

Aby zapobiec krwawieniu i obrażeń podczas intubacji, jeżeli pacjent znaczne przykurcze mostkowo-under-borodochnoy obszar i zesztywnienie stawu skroniowo-żuchwowego jest konieczne stosowanie specjalnych metod i narzędzi (np shpateleobraznye laryngoskop ostrze, tchawicy-cial lampy i wskaźników ostrzegawczych, osłuchiwanie klatki piersiowej, nadających się do rurki wewnątrztchawiczne, odpowiednia pozycja głowy, oksigenografichesky i EEG). Rolę gra urządzenie do określania stopnia głębokości znieczulenia.

Gdy utrudnione intubacji tchawicy przez nos z powodu ograniczonego odkształcenia otwarcie ust i można stosować metodę nazot-rahealnoy intubacji przez przewód, proponowany przez P.J. Stolyarenko VK V. Filatov i Berezhnova (1992): indukcji na tle barbiturany znieczuleniu rozluźniające mięśnie i wentylacji mechanicznej jest przebicie tchawicy w Signet pierścienia tarczowego igły transfuzji membrany; znamienny tym, że igła jest skierowana w kierunku części nosowej gardła i przez jego światła jest włożony przewód poliamidu, włókna (żyłki) o średnicy 0,7 mm, oraz o długości 40-50 cm. Po przejściu przez głośni, żyłka jest nawinięta w kłębek w jamie ustnej. Następnie przez kanał nosowy wprowadza się gumowy cewnik z metalowym haczykiem na końcu. Obracająca się linia cewnika przechwytuje linię i jest wydobywana przez nos. Następnie do tchawicy wprowadza się rurkę dotchawiczą. Przewodnik jest usunięty.

Dotchawicza przez tracheotomii jest wskazane dla pacjentów z poważnymi krzywizny przegrody nosowej i nieperforowana Rubtsov zarośnięcie nosowych trakcie intensywnego mieszania, krtani, tchawicy i górnych częściach t. D.

U pacjentów z zesztywnieniem i przykurczem żuchwy jego pooperacyjne zmiany pozycji, mieszają się, w wyniku czego ruch górnych dróg oddechowych się porusza. Wszystko to w połączeniu z obrzękiem, niemożnością otwarcia jamy ustnej (unieruchomienie terapeutyczne) znacznie pogarsza funkcję zewnętrznego oddychania w najbliższej przyszłości po operacji. W takich przypadkach kwestia czasu zamknięcia tracheostomii może zostać rozwiązana w 36-48 godzin po operacji.

Wybór metody interwencji chirurgicznej jest złożonym zadaniem, zgodnie z wieloma okolicznościami opisanymi powyżej.

Wszystkie nowoczesne metody chirurgiczne stosowane w leczeniu zesztywnienia można podzielić na następujące główne grupy:

1. Głowica disarticulation kłykcia żuchwy lub wszystkie kłykciowy i proces dziobiastego razem z dolnej gałęzi porcji szczęki, a następnie ich wymiana auto-, allo- lub ksenogeniczne kości lub chrząstki kości przeszczepu, metalu spiekanego metalu lub innego eksplantacji;
2. osteotomia wzdłuż linii poprzedniej jamy stawowej lub w strefie górnej jednej trzeciej gałęzi żuchwy, a następnie modelowanie głowy żuchwy i zakrycie jej pewnego rodzaju podszewką;
3. rozwarstwienie lub pęknięcie blizn utworzonych wewnątrz torebki stawowej, obniżenie procesu kłykcia w dół.

Leczenie niepowikłanej zwłóknienia włóknistego

Zmniejszenie dolnej szczęki

Pęknięcie włóknistych zrostów uformowanych w stawie (tzw. Zadośćuczynienie) jest operacją "bez krwi". W odniesieniu do tej metody leczenia opinie lekarzy różnią się.

Niektórzy autorzy słusznie uważają, że próby do odkrywania usta i ruchomość żuchwy przez gwałtowne szczęk hodowlanych gag w znieczuleniu ogólnym lub znieczuleniu subbazalnoy bezużytecznego i szkodliwego. Znalezienie ogniska przewlekłego zapalenia kłykcia dotkniętego grubszej, uważają, że redressatsiya, powodując zwiększone obciążenie stawu, poprawia proces tworzenia kości w grubości na powierzchni dolnej szczęce głowy i tym samym prowadzi do kostny zesztywnienie. Podzielamy ten pogląd. Istnieją jednak autorzy, którzy uważają, że w niektórych przypadkach ze zwyrodnieniem włóknistym taka interferencja daje trwały dobry wynik. Dlatego podajemy tutaj technikę zadośćuczynienia.

W znieczuleniu lub po starannie przeprowadzonym wzmożonym znieczuleniu miejscowym, w obszarze owalnego otworu między przedtrzonowcami wprowadza się metalową szpatułkę lub płaski osteotom. Stopniowo, próbując umieścić instrument na krawędzi, poszerzać szczelinę między uzębieniami w zakresie koniecznym do wprowadzenia ekspandera gejzerowego.

Po zainstalowaniu rozwidlenia rotora między siekaczami, powoli przesuwaj jego policzki, osiągając takie otwarcie jamy ustnej, przy którym staje się możliwe zamocowanie obok pierwszego drugiego rozprężacza pomiędzy górnym i dolnym przedtrzonowcem. Jednocześnie konieczne jest jednoczesne wprowadzenie ekspandera zarówno po stronie pacjenta, jak i osoby zdrowej. Jednakże, po rozszerzeniu szczęk między siekaczami antagonistycznymi o 2 cm, wykonywane jest dalsze otwieranie jamy ustnej, przy użyciu ekspandera tylko po stronie chorej, w celu uniknięcia dyslokacji w zdrowym stawie.

Po szczęk rozcieńczenia 3-3,5 cm (pomiędzy antagonistów pilarki) pomiędzy zębami trzonowymi ustawione na 48 godzin dystansowych-bys trotverdeyushey tworzywa sztucznego, które jest formowane bezpośrednio podczas operacji (w obecności gag jamy ustnej). W ciągu 1-2 dni po zabiegu pacjent na ogół skarży się na ból zarówno w zajętych, jak i zdrowych stawach. W związku z tym konieczne jest przepisanie leków przeciwbólowych.

Aby zapobiec wybuchowi infekcji uśpionej przed i po otwarciu jamy ustnej, należy wykonać terapię antybiotykową. 2-3 dni po operacji zalecana jest aktywna i pasywna terapia funkcjonalna (gimnastyka terapeutyczna), która obejmuje następujące czynności:

1. anulowanie pooperacyjnej, oszczędzającej diety i wyznaczenie ogólnego stołu;
2. Po 1-1,5 tygodniach po użyciu ogólnego stołu - wzmocnienie obciążenia żucia (zaleca się spożywanie surowej marchewki, orzechów, świeżych ogórków, jabłek itp. - zgodnie z możliwościami sezonu);
3. Aktywne ściśle odmierzonych ćwiczenia gimnastyczne pod kierunkiem specjalnie wyszkolonych fizjoterapeutów na tle stosowania funkcjonalnych aparatów ortodontycznych, przekładek gumowych, klinów plastikowych przekładek na zębach trzonowych i tak dalej. D. Należy pamiętać, że przedawkowanie obciążeniem mięśni może powodować ból, a następnie reflex stojaku sztywność żuchwy spowodowaną ochronnym skurczem mięśni żujących; nadmierne obciążenie młodych blizny może stymulować proces tworzenia kości w obszarze przecięcia kości, a tym samym doprowadzić do ponownego kościozrostu. 

Usuwanie zrostów włóknistych w obrębie stawu

Rozcięcie włóknistych zrostów w obrębie stawu i obniżenie głowy żuchwy przedstawiono w jednostronnej włóknistej zesztywnieniu i po nieudanych próbach "bezkrwawości" otworzyć usta.

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu lub wzmocnionym regionalnym znieczuleniu pobocznym gałęzi nerwu trójdzielnego, unerwiając staw i tkanki miękkie wokół niego.

Poprzez cięcie według AE Rauera lub GP Ioanidisa za pomocą skalpela, kapsuła stawowa jest otwierana, dysk z modyfikowaną blizną i otaczające blizny są usuwane.

Jeżeli usterki nie uzyskuje się wystarczającego stopnia odsłonięcia jamy ustnej (2,5-3 cm), może być umieszczony na końcu połączenia wnęki z metalowej szpatułki lub osteotomii pęknięcia i uzupełniać działanie zrostów utworzonych na wewnętrznej powierzchni stawu.

Po operacji pomiędzy dużymi zębami trzonowymi po stronie operowanej, umieszcza się przekładkę i przez 5-6 dni nakłada się elastyczne podłużne przedłużenie, aby wyjąć główkę żuchwy z dna dołu żuchwowego. Po 6 dniach usuwa się trakcję i prążkowanie, przypisując aktywną i pasywną terapię funkcjonalną.

Leczenie ankylozy kostnej i wtórnej deformacji choroby zwyrodnieniowej stawów

Przy każdej operacji zesztywnienia kostnego należy przestrzegać następujących zasad: wyższą osteotomię, tj. Bliższą poziomowi naturalnej jamy stawu; zachowanie wysokości gałęzi szczęki, a jeśli jest ona skrócona, dostosowanie jej wysokości do normalnej wielkości.

Poziom osteotomii i charakter artroplastyki są określane na podstawie danych radiograficznych, które są sprawdzane podczas operacji poprzez badanie kości w obszarze rany.

Jeśli asymetria żuchwy jest ostra (ze względu na jednostronną mikrogrenię), konieczne jest ustalenie jej części podbródka w normalnej środkowej pozycji i wyeliminowanie uformowanej jamy szczęki.

Na dwustronnej zesztywnienia, wywołując gwałtowny dwustronnej microgeny powinno przyśpieszyć cały mobilizacji żuchwę, aby skorygować zniekształcenia profil twarzy ( „twarz ptak”), w celu poprawy warunków do gryzienia i żucia, w celu zapewnienia warunków do normalnego oddychania i zwalnia pacjenta od przyklejania języka podczas snu .

Kościste bruzdy widoczne są tylko w obrębie torebki stawowej, głowy żuchwy i dołu żuchwowego. Ustala się guz stawowy kości skroniowej. Microgenia nie jest wyrażona

Złamania kostne w obrębie tylnej i tylnej części żuchwy. Guzka stawowa kości skroniowej nie jest określona. Microgenia nie jest wyrażona

Połączenie kości w okolicy stawu i całego nacięcia żuchwy. Microgenia jest nieobecny

Stopień zespolenia kości w okolicy stawu i całego nacięcia żuchwy uzupełnia wzrost kości przed przednią krawędzią gałęzi szczęki. Microgenia jest umiarkowanie wyrażana; Przedłużenie odgałęzienia szczęki do przodu nie jest większe niż 10-12 mm To samo, ale mikrogenia jest wyraźnie wyrażona; Wymagane jest przesunięcie dolnej szczęki o 13-20 mm i wypełnienie powstałej paniculent zapadeniya (po przesunięciu szczęki do przodu).

Skośna osteotomia na poziomie szyi dolnej szczęki z umieszczeniem skóry głębokiej skóry lub białej powłoki lub błony sklerocornealnej.

To samo na poziomie podstawy procesu kłykci.

Poziome osteotomia i tworzenie głowy żuchwy z interpozycją błony sklerocornealnej.

Artroplastyka pomocą autovenechnogo procesu lub artroplasti-Ka autosustavom stopy metodą VA Malanchuk, endoprotezy YE Bragin lub M. I E. Sonnenburg, I. Hertel lub porowaty implant FT Temerhanova

1. Artroplastyka z zastosowaniem sztywnego, automatycznego, allo- lub ksenoplastycznego wydłużenia gałęzi i korpusu żuchwy.
2. Zawieszona "artroplastyka" metodą VS Yovcheva.
3. Eksplantacji z metalu lub protezy stawu skroniowo endoprotezplastyce autosustavom lub metodą VA Malanchuk, endoprotezy YE Bragin lub M. I E. Sonnenburg, I. Hertel lub porowaty implant FT Temerhanova.

Artroplastyka według metody PP Lwow

Nacięcie na dostęp zesztywnieniem połączenia rozpoczyna 1,5-2 cm poniżej płatka ucha, kąt krawędzi szczęk są równoległe do krawędzi żuchwy (ustępując z niej przez 2 cm), a kończy się w przybliżeniu na środku korpusu szczęki. Poprzez to nacięcie odsłonięte są miejsca mocowania niciek żucia i przyśrodkowego.

Odchodząc o 0,5 cm od kąta dolnej szczęki, ścięgna tych mięśni są skrzyżowane skalpelem. Wraz z okostną mięśnie są odcinane do łuku jarzmowego, najpierw z zewnątrz, a następnie od wewnątrz.

W tym przypadku dolna tętnica pęcherzykowa jest uszkodzona przy wejściu do żuchwy. Powstałe krwawienie szybko zatrzymuje się po ciasnej tamponadzie w ciągu 3-5 minut lub po zastosowaniu ligatury katgutu. W ten sposób odsłonięta jest zewnętrzna i wewnętrzna powierzchnia gałęzi szczęki.

Do osteotomii używane są piły tarczowe, wiertła w kształcie włóczni i szczeliny, zamocowane na prostym końcu wiertła lub w zacisku aparatu do leczenia tkanki kostnej. Przy nadmiernie masywnym pogrubieniu kości, osteotomia jest trudna lub niemożliwa przy pomocy tylko piły tarczowej lub włóczni i szpachli; w takich przypadkach należy użyć osteotomu.

Aby uniknąć urazów okrągły asystenta piły odłączony żucia mięśni, przy użyciu, na przykład w kształcie haka lub łopatka farabeuf Buyalsky popycha na zewnątrz ramienia wraz ze ślinianki gruczołu ślinowego. Aby zapobiec pęknięciu tkanki miękkiej z wnętrza gałęzi szczęki, drugi asystent trzyma łopatkę Bujalsky między kością a tkankami miękkimi.

Następnym zadaniem jest obniżenie słabo rozwiniętego odgałęzienia dolnej szczęki w dół i interpolowanie do materiału z przerwą kostną, który naśladuje chrząstkę stawową i łąkotkę (tarczę). W tym celu, kąt uchwyt szczęki kleszczy objętości kości i rozebrany na kości lub szczeliny podawać gag Heister lub szeroką łopatką i rozcieńcza ich kostną brzegu rany do wymaganej odległości (1,5-2,5 cm).

Im większy stopień niedorozwoju gałęzi szczęki po stronie operowanej był przed operacją, tym bardziej konieczne jest poszerzenie szczeliny w obszarze rany kostnej. Tylko przy takim stanie można osiągnąć dobre efekty kosmetyczne i funkcjonalne. Ponadto wzrost rozcieńczenia fragmentów kości zmniejsza ryzyko nawrotu zesztywnienia.

Kiedy szczęka jest opuszczona i przesuwana do przodu (jeśli występuje mikrogenia), czasami istnieje ryzyko pęknięcia błony śluzowej jamy ustnej i zakażenia rany. Aby temu zapobiec, należy ostrożnie podążać za zakrzywionym kierunkiem w celu oddzielenia miękkich tkanek od przedniej krawędzi gałęzi szczęki i trójkąta retro-molowego do dolnego zęba mądrości.

Jeśli występuje bardzo wyraźny mikroglej, w przypadku znacznego ruchu dolnej szczęki do przodu, należy wyciąć kość z przedniej części gałęzi szczęki, aw niektórych przypadkach nawet usunąć górny ósmy ząb po stronie zesztywnienia. Eliminuje to ryzyko pęknięcia błony śluzowej w obszarze fałdu skrzydłowo-szczękowego lub pojawienia się po operacji odleżyny między tym zębem a przednim brzegiem gałęzi żuchwy.

Jeśli pomimo wszystkich podjętych działań nastąpiło pęknięcie błony śluzowej, miejsce zerwania zaszywa się co najmniej dwurzędowym szwem katgutu.

Przy znacznym skróceniem gałęzi żuchwy i stymulowane dużych fragmentów kości pogorszenia osteotomii i, w razie konieczności znacznego przemieszczania brodą do przodu (w celu przywrócenia normalnej pozycji) nie zawsze jest możliwe całkowite wyeliminowanie perforowania wiadomość zewnętrzną rany jamy ustnej. W takich przypadkach konieczne jest tamponizowanie rany błony śluzowej z jamy ustnej gazikiem jodynowym, który jest stopniowo usuwany 8 do 10 dnia po operacji.

W przypadku obustronnej ankylozy kostnej wykonuje się alloplastykę po obu stronach.

Jeśli w jednym stawie występuje ankyloza kostna, aw innym włókniak po stronie kości, powstaje artroplastyka, a po drugiej - pęknięcie lub rozwarstwienie zrostów włóknistych.

Środki zapobiegające nawrotowi zesztywnienia podczas zabiegu chirurgicznego metodą PP Lwowa

Kręgosłupy kości i wypukłości, które pozostają w szyi, zwłaszcza w tylnej i wewnętrznej części rany, przyczyniają się do tworzenia tkanki kostnej i nawrotu zesztywnienia. W związku z tym, wykończona obniżeniu szczękę chirurga, przy użyciu prostego frez prowadzony w urządzeniu obrotowym do leczenia kości, kości muszą być gładkie, na dolnej krawędzi rany (poddanego procesowi downmixu), a górne fragmentów żuchwy i gałęzi otmodelirovat głowy. Następnie ranę należy dokładnie przepłukać w celu usunięcia z niej wiórków kostnych, co może stymulować tworzenie tkanki kostnej.

Nawrót ankylozy jest również wspierany przez okostną żuchwy pokrywającą kość w miejscu osteotomii. Dlatego, aby powstrzymać zdolność do choroby zwyrodnieniowej stawów, pożądane jest w tym obszarze jej wycięcie lub koagulację.

Zapobieganie nawrotom zesztywnienia jest również w dużym stopniu wspierane przez staranną hemostazę, która jest bardzo trudna do wykonania w ranach przypominających szczeliny. Niemniej jednak konieczne jest osiągnięcie zatrzymania krwawienia zarówno z dużych, jak i małych naczyń. W tym celu należy na przykład zastosować tymczasową gazę z tamponadą moczoną w roztworze nadtlenku wodoru lub w gorącym izotonicznym roztworze chlorku sodu. Można również użyć hemostatycznej gąbki, proszku lub roztworu kwasu aminokapronowego (na tamponie), które mają dobrze zdefiniowany efekt hemostatyczny z krwotokami kapilarnymi.

Powierzchnie stawów normalnego stawu skroniowo-żuchwowego są pokryte chrząstką i są oddzielone płytkowym chrząstkowym dyskiem. W obszarze, w którym wykonano osteotomię, struktury te są nieobecne. Dlatego chirurdzy od dawna szukają materiału, który można by interpolować między fragmentami kości, aby naśladować brakującą tkankę i zapobiegać fuzji piłującej kości. Już w 1860 r. Vernenil, aw 1894 r. Helferich i inni autorzy sugerowali sztuczne wstawianie tkanek miękkich. Więc Helferich użył klapy (na nodze) z mięśnia skroniowego.

Jako interponiruemogo materiał zaproponowano stosowanie plastrów żucia, mięśnie pośladków, powierzchniowe lub powierzchniowe przeszczep tłuszczu z obszaru czasowego klapy mięśnia powięzi i sąsiednią podskórnego uda tkanki swobodnie przeszczepionych tkanek podskórnych lub do skóry właściwej, klapka skóry tłuszczu, fragment żebra chrząstki akrylowe lub inne tworzywo sztuczne, w szczególności SILASTIC silikonowego (Rast, Waldrep, Irby, 1969), itp. D. Oto niektóre z obecnie stosowanymi metodami.

Artroplastyka A. Limberga

Autor korzysta z zaklejonej zakładki z bazy tkanki łącznej klapki przeciwpasożytniczej VP Filatova, która ma powyższe cechy, a ponadto eliminuje miękką bibułkę ubywającą za gałęzią szczęki (po przesunięciu do przodu).

Aby to zrobić, użyj łodygi filaru o odpowiedniej długości (nie mniejszej niż 25-30 cm). Jeden koniec po odpowiednim treningu jest przeszczepiany na nadgarstek, a drugi do kąta żuchwy z czasem. Po 3-4 tygodniach odetnij szypułę łodygi od szczotki i przenieś ją do symetrycznego miejsca w obszarze drugiego kącika żuchwy. W rezultacie łodyga zwisa w formie płytkiego łuku pod żuchwą.

Po Trwała zasiedlenie obu nóg trzpienia (około 3-4 tygodni) wytwarza dwustronną osteotomii gałęzi żuchwy, gładka powierzchnia frezu kości w miejscu przecięcia kości i oczyszcza (mycia) nawiniętej na trociny kości.

Trzon jest wycinany przez poprzeczne środkowe nacięcie na 2 równe części, zdeformowany i wprowadzony w każdy koniec odpowiedniej szczeliny w miejscu osteotomii.

Każda połowa łodygi jest całkowicie zanurzona pod skórą, więc de-epidermizacja musi być wykonywana na całej łodydze.

Między zębami molowymi antagonistom z obu stron umieszcza się gumowe podkładki dystansowe (uszczelki); za pomocą międzypaściwej sprężystej trakcji lub podbródka uzyskuje się kontakt między siekaczami antagonistycznymi.

Artroplastyka według Yu I. Vernadsky

Jako materiał interpolacyjny stosuje się swobodnie przeszczepialną warstwę naskórka, całkowicie pozbawioną tkanki podskórnej (ponieważ wkrótce się rozpuszcza).

Jeśli to konieczne, w znacznym rozcieńczeniu fragmentów żuchwy z klapki, możesz zrobić wystarczająco gruba (dwu-, trzywarstwowa uszczelka) i położyć ją między nimi; Tylny koniec tej serwetki służy do wypełnienia powstałego zgryzu za odgałęzieniem żuchwy.

Płat dna naskórka zostaje wzmocniony przez przymocowanie go grubymi szwami katgutu do resztek (krawędzi) żucia i przyśrodkowych skrzydełek pozostawionych w tym celu na krawędzi kąta szczęki. Ta metoda korzystnie różni się od metody opisanej przez A. A. Limberga, ponieważ nie wymaga wieloetapowej interwencji chirurgicznej związanej ze zbiorem, migracją i wszczepieniem łodygi.

Wadą metody Yu. I. Vernadskiego jest traumatyczny charakter i czas trwania operacji, choć to się opłaca na pewnym etapie.

W celu skrócenia czasu trwania działania zaleca się wykonywać swoje dwie grupy chirurgów: podczas gdy pierwsza grupa wytwarza osteotomii gałęzi szczęki i tworzących nowe złącze, drugi obszar deepidermiziruet skóry się wycięcie, wycina się je i zszywa rany w glebie dawcy (na ogół na powierzchni przedniej brzucha).

Operację tą metodą przeprowadza się na tle stopniowej (kropelkowej) kompensacyjnej transfuzji krwi.

Jak pokazały dane badań eksperymentalnych naszego pracownika V. Kuzmenko (1967), połączona auto-skóra niezawodnie chroni końce fragmentów kości szczęki przed fuzją.

Już w miesiąc po operacji na końcach kości (wzdłuż linii cięcia) widoczna jest gęsta płytka kostna (której kształt zamyka się), której zakończenie kończy się pod koniec trzeciego miesiąca.

Histologicznie włókniste struktury skóry właściwej, swobodnie przeszczepione i umieszczone między fragmentami kości w eksperymencie, różnią się nieznacznie w ciągu pierwszych 3 miesięcy po operacji. Następnie, pod wpływem ładunku, są one zesklerowane, przerobione i przekształcone w gęstą tkankę włóknistą. Wraz z tym, pod koniec pierwszego tygodnia, resztki tkanki podskórnej są martwicze; istnieje również ciągła atrofia i śmierć komórkowych elementów ich przydatków.

Płat dna naskórka łączy się z kością i otaczającymi mięśniami do końca tygodnia 1, ale pomiędzy dwiema warstwami skóry pierwsze małe obszary przyczepności pojawiają się zaledwie miesiąc po operacji.

Co więcej, warstwy skóry nie są całkowicie połączone; istnieją niewielkie przestrzenie podobne do szczelin, pozbawione podszewki lub pokryte płaskim nabłonkiem, pozornie spełniając rolę jamie stawowej.

Te zmiany w skórze wewnętrznej są w znacznym stopniu zależne od obciążenia. Zostało to potwierdzone przez fakt, że zmiany w skórze wstawienie (zachelyustnoy w tej dziedzinie), o różnym charakterze: włóknistej struktury skóry jest długi czas pozostaje elementy maloizmenennymi i komórkowe również znacznie dłużej pozostają żywe. Ponadto w skórze znajdującej się poza otworem osteotomii obserwowano małe cysty na poszczególnych preparatach przygotowanych po zabiciu zwierzęcia 3 miesiące po operacji.

Torbiele nie tworzyły się w skórze interponowanej.

Doświadczenia kliniczne i dane z badań histologicznych potwierdzają możliwość zastosowania autodermy jako materiału poduszkowego i wyrównania jamy szczęki, która występuje po przesunięciu żuchwy do przodu.

Artroplastyka według I metody GP Vernadskaya i Yu. I. Vernadsky

Według sprawozdań z artroplastyki dużych stawów z jądra tunica albuginea (byki) i naszych obserwacji można stwierdzić, że ten typ materiału wstawienie pełni zastosowanie endoprotezoplastyce stawu skroniowo-żuchwowego i.

Ze względu na fakt, że korzystanie z drugim trzpieniem Filatov jest połączony z aplikacją pacjenta wielokrotnie dalsze szkody i wielkości byka jąder jest znacznie większy niż wymiary modelowanego głowy żuchwy (a więc muszą być w czasie zabiegu w celu zmniejszenia rozmiarów i wziąć w), zaproponowaliśmy wykorzystanie endoprotezoplastyce ksenogenicznego sclerocorneal powłoki, która ma szereg zalet, a mianowicie: jest mniejszy niż osłonki białawej jąder i konsystencji hryashepodobnuyu; jeśli konieczne jest utworzenie szerszej uszczelki, na czubku dolnej szczęki można założyć 2-3 stwardia.

Po ekspozycji pozaustrojowej gałęzie żuchwy powodują mobilizację głowy żuchwy lub poziomą osteotomię na granicy górnej i dolnej części gałęzi szczęki. Następnie głowica żuchwy (z dolnego fragmentu osteotomizowanej gałęzi szczęki) jest modelowana i pokryta nasadką ze sklerokorealnej błony byka.

Aby sclerocorneal korek zbiornika nie jest przesunięty w czasie przemieszczania się w dolnej szczęce głowę jest ustalona stawów (chromowego katgut) do krawędzi mięśnia żwacza, lewy kąta żuchwy podczas jego skrzyżowania. Następnie rana jest zszywana warstwa po warstwie; w rogu pozostaje absolwentowi na 1-2 dni.

W razie potrzeby, podbródek przesunięte w symetrycznym położeniu szczęki rozciągania prowadzi się na ogół przez blok specjalnej belce lub przymocowany do jej wału zamontowany w plastrze lub pianki (na VF Kuz'menko) z łbem.

Po operacji umieść uszczelkę między zębami trzonowymi po operacji, a po usunięciu szwów natychmiast zostanie przepisana czynna i bierna funkcjonalna terapia stawów.

Ten sposób działania jest pokazany z włóknistej i kostnej zesztywnienia neo-slozhnennom, połączona z microgeny korzystnie charakteryzuje się tym, że materiał amortyzujący jest autologiczna przenoszenia materiału, który jest związany z aplikacją pacjentowi dodatkowe uszkodzenia (np powięź lata, deepidermizirovannaya skóra środkowa część łodygi Filatova), a tkanką ksenogeniczną jest błonka twardzinokomórkowa. W przeciwieństwie do skorupy brzucha byka jądra, materiał ten można pobrać od dowolnego bydła. Konserw ksenogennego sclerocorneal osłonkę w zwykły sposób, na przykład za pomocą roztworu №31-tego AD Belyakov składzie: cytrynian sodowy (1,0), glukozę (3,0), furatsilin (0,01), alkohol etylowy 95% (15,0) bromek sodu (0,2) i wodę destylowaną (85,0).

Dobrym dodatkiem do osteotomii i zastosowania uszczelki jest chemiczna lub termiczna obróbka skrawków kości. Niektórzy autorzy zalecają spalanie końców fragmentów kości dymiącym kwasem azotowym (przez 1-2 minuty przed rdzewieniem), a następnie neutralizację nasyconym roztworem wodorowęglanu sodu. W tym celu użyj zwykłego drewnianego drążka lub metalowej sondy, której koniec jest owinięty waty, wzmocniony nicią. W tym przypadku graniczne tkanki miękkie powinny być chronione tamponami z gazy.

Możesz także użyć piocidu, który nakłada się małymi wacikiem na powierzchnię sekcji kości. Piocyd powoduje lekkie oparzenia substancji kostnej, tłumi osteo-poetry, a tym samym zapobiega nawrotowi zesztywnienia. W przypadku braku piocidu kość może być traktowana diatermocoagulantem lub rozgrzanym do czerwoności stiukiem, 96% alkoholem, stężonym roztworem nadmanganianu potasu (1:10) itp.

Po zakończeniu fragmentów kości traktowane chemicznie lub termicznie, a także w szczelinę osteotomii wprowadzony i zabezpieczony danego materiału między poniruemy wszystkie otseparovannye tkaniny układa się na miejscu, a górny koniec otseparovannoy żucia mięśnie zszywano nieco powyżej swojej poprzedniej pozycji.

Wyeliminowanie zesztywnienie, często towarzyszących mu microgeny (retrognatiyu), należy zauważyć, że wszystkie miękka wyściółka tkanki pochodzenia biologicznej resorpcji i ostatecznie zastąpione przez tkankę łączną objętość, która jest znacznie mniejsza niż ilość umieszczonego przez uszczelki chirurga. W związku z tym filii żuchwy stopniowo „skracanie” lub prawie całkowicie powraca do swojego pierwotnego położenia, a to pociąga za sobą microgeny nawrotu (retrognatii) i pokrewne podbródka asymetrii.

Długotrwały wyciągając dolną szczękę, a także obniżenie jego głowy u dzieci, lub gałęzie osteotomia szczęki i szerokie fragmenty rozcieńczania AA Limberg (1955) tylko na krótki okres czasu zapewniają środkową pozycję brodzie, utrzymując się z lekarzem i iluzji pacjent samopoczucie kosmetycznych. Z biegiem czasu, powtarzające się asymetrię twarzy zaczyna przeszkadzać pacjenta lub jego rodziców, a czasem nie ma potrzeby stosowania dodatkowych operacji (Contour, osteoplastic wydłużenie korpusu szczęki) uzyskując symetrię twarzy.

W związku z tym lekarze mają tendencję do stosowania (w dowolnej kombinacji zesztywnienia i microgeny) uszczelki ponad biologicznego materiału odpornego (kości, ubytku kostno-chrzęstnego auto-, allo- lub ksenografty) lub metalu, uzupełnień metalowo-ceramicznych, eksplantatów lub stosowania etapu, podobnie jak w ostatnich latach zgrubienie gałęzi żuchwy (w celu wydłużenia jej wysokości) itp.

Artroplastyka metodą V.S. Yovcheva

Operacją jest tak zwana "wisząca" artroplastyka stawu skroniowo-żuchwowego, która służy do eliminacji ankylozy i mikrogrenii u dorosłych.

Po wystawieniu gałęzi żuchwy przez dostęp podżuchwowy, w górnej jednej trzeciej powstaje stopniowa osteotomia.

Szczęka jest przesuwana do przodu i do zdrowej strony, kikut procesu koronoidalnego i schodkowy występ gałęzi są połączone szwem (nicią poliamidową). Aby usunąć powstałą w wyniku roztargnienia westernizację, fragment chrząstki allogenicznej wzdłuż tylnej krawędzi gałęzi żuchwy jest obrębiony.

Chociaż operacja nazywa się artroplazją, ale w rzeczywistości żadne połączenie nie jest nigdy rekonstruowane.

Artroplastyka według metody VI Znamensky

Operacja polega na tym, że po wycięciu z blizny i osteotomii, gałąź szczęki zostaje przesunięta do prawidłowej pozycji, a następnie unieruchomiona przez allogeniczną chrząstkę, która jest obszyta wzdłuż tylnej krawędzi gałęzi.

Proksymalny koniec przeszczepu jest uformowany w kształcie głowy i osadzony z naciskiem w dole żuchwy.

Artroplastics metodą G. P. Ioannis

Operacja jest następująca. Wykonaj nacięcie skóry o długości 6-7 cm za kątem żuchwy o 0,5-1,0 cm poniżej płatka ucha i rozciągnij ją w obszarze podbródka, cofając się od dolnej krawędzi szczęki o 2,5 cm.

Nacięcie pod pachę wykonuje się poniżej zwykłego z takim obliczeniem, że po opuszczeniu dolnego odgałęzienia żuchwy blizna nie znajdowała się na policzku, tak jak przy zwykłym nacięciu podszczytowym, ale pod dolną krawędzią szczęki.

Z powodu niskiego nacięcia można uniknąć i zranić brzeżną gałąź nerwu twarzowego żuchwy.

Po rozcięciu tkanek miękkich, mięśnie żucia i mięśnie wewnętrzne są oddzielane od punktów mocowania na krawędzi żuchwy nożyczkami, dzięki czemu okostna nie złuszcza się z kości.

Osteotomię gałęzi żuchwy wykonuje się za pomocą piły Jigley lub zwykłej piły drucianej. Aby to zrobić, wprowadź igłę Kergera 1 cm przed tragusem małżowiny usznej w pobliżu dolnej krawędzi łuku jarzmowego. Ostry koniec igły przesuwa się najpierw wzdłuż tylnej krawędzi gałęzi dolnej szczęki, a następnie wzdłuż jej wewnętrznej powierzchni. Omijając przednią krawędź gałęzi w ten sposób, koniec igły jest usuwany do policzka poniżej kości malarskiej. Do igły z grubą nicią jedwabną, którą Jigli zobaczył. Następnie igła Kergera zostaje usunięta, a na jej miejscu piła Jigli jest rozciągnięta.

Piłowanie gałęzi odbywa się jak najwyżej - w rejonie górnej trzeciej gałęzi żuchwy - około 35 mm poniżej nacięcia żuchwy.

Podczas osteotomii miękka szpachelka jest przemieszczana przez metalową szpachelkę za i poniżej gałęzi dolnej szczęki, co chroni je przed obrażeniami i zapobiega krwawieniu.

Igły Kergera są wybierane podczas zabiegu na grubość i szerokość żuchwy.

Ta metoda osteotomii jest łatwa i szybka do wykonania (30-60 s).

Dolny fragment gałęzi jest maksymalnie usunięty za pomocą szydełka z jednym ząbkiem. Na pozostałym górnym fragmencie wycinany jest cienki skoczek kostny, który powstał między procesem koronoidalnym a górną masą kostną (dla ich oddzielenia).

Górną masę kostną usuwa się za pomocą boru i dłuta. W tym przypadku dłuto jest montowane równolegle do podstawy czaszki lub nawet z niewielkim nachyleniem od dołu do góry, co zawsze można wykonać poprzez nacięcie pod pachą.

W zależności od stopnia rozprzestrzeniania się zrostów kostnych, proces wieńcowy zostaje pozostawiony lub usunięty. Jeśli usunięcie górnej masy kostnej jest technicznie niemożliwe, w środku jest utworzone przez głębokie łóżko i umieszcza się w nim kawałek allochondrii, tworząc sztuczną jamę.

U niektórych pacjentów, po głębokim przecięciu boru, górna masa kostna jest usuwana za pomocą szczypiec tnących, jeśli to możliwe.

Taka interwencja pozwala całkowicie zniszczyć strefy wzrostu zachowane w obszarze górnej masy kostnej i wyklucza możliwość tworzenia nowej kości z jej pozostałości (tj. Nawrotu zesztywnienia).

Dlatego autor uważa, że usunięcie górnego masywu kostnego jest obowiązkowe u młodych pacjentów (w wieku do 20-25 lat), zwłaszcza zesztywniającą z powodu traumatycznej etiologii i nawrotów zesztywnienia o dowolnej etiologii. U pacjentów w starszym wieku można ograniczyć się do samej osteotomii.

Następnie należy utworzyć wnękę - łóżko w dolnej matrycy kości szczęki (przez usuwanie kości gąbczastej na głębokość 1-1,5 cm) został umieszczony otmodelirovanny kostnochrzęstnych alloprzeszczepu od krawędzi (D, E, strzałki).

Jeśli istnieje wystarczająco duże łóżko, umieszcza się w nim całkowicie część kości przeszczepu o długości 1-1,5 cm; jeśli łóżko jest wąskie, część kości przeszczepu jest podzielona wzdłużnie, z połową przeszczepu umieszczonego w łóżku, a druga połowa na zewnętrznej powierzchni żuchwy.

Obie metody zapewniają dobre unieruchomienie przeszczepu i nie wymagają dodatkowej osteosyntezy. Podczas modelowania część chrząstki przeszczepu jest zaokrąglona.

Przy określaniu wielkości chrząstek kostnych chrząstek żuchwowych należy wziąć pod uwagę rozmiar usuniętego masywu kostnego i stopień skracania dotkniętej gałęzi szczęki.

Tak więc, w wyniku operacji, długość gałęzi żuchwowej po uszkodzonej stronie odpowiada długości gałęzi po stronie zdrowej, a fałszywe połączenie znajduje się prawie na poziomie naturalnego.

Wydłużony po przeszczepie, gałąź i cała szczęka zostają przesunięte do zdrowej strony i do przodu; podczas gdy podbródek przesuwa się do środka i znacznie zmniejsza jego opadnięcie do tyłu.

Ze względu na ruch szczęki w kierunku do przodu zachelyustnom przestrzeni od strony pacjenta jest znaczące obniżenie tkanki miękkiej, w celu wyeliminowania którego przeszczepia kawałek allohryascha samą długość żuchwy, szerokość około 1,5-2 cm; Przeszczep jest przymocowany do okostnej gałęzi szczęki i tkanek miękkich przy tylnej krawędzi gałęzi żuchwy.

Po zakończeniu operacji pomiędzy zębami trzonowymi wkładane są gumowe lub plastikowe wkładki, a szczęki są łączone za pomocą drutów z drutem z haczykowatymi pętlami w stanie hiperkoncepcji przez 30-40 dni.

Operacja w wyniku insercji Ŝwaczy są przemieszczane w stosunku do rozszerzonej dolnej szczęki, a jej długotrwałe zamocowanie sprzyja mocne przyrost tych mięśni w nowych miejscach, co jest warunkiem wstępnym dla stabilny uchwyt szczęki w nowym położeniu.

Podobną technikę stosuje się w leczeniu obustronnej ankylozy stawu skroniowo-żuchwowego, z tą różnicą, że operację wykonuje się z dwóch stron (jeden dzień).

Przed i po zabiegu stosuje się ogólną i lokalną terapię ruchową, fizjoterapię.

Artroplastyka metodą AM Nikandrowa

Po resekcji całego konglomeratu kostnego w obszarze zmienionego stawu do utworzonego ubytku wprowadza się autograft z żebra składający się z części żebra i 2 cm chrząstki ze strefą zarodkową między nimi.

Z części chrząstki tworzy się podobieństwo głowy dolnej szczęki (oznaczone strzałką), wprowadzone do dołu żuchwowego.

Przeszczep powinien mieć taką długość i szerokość, aby możliwe było przedłużenie nierozwiniętej gałęzi szczęki i przesunięcie jej do przodu, aby uzyskać podbródek w symetrycznej (środkowej) pozycji.

Naprawić przeszczep szwem kości.

Unieruchamianie żuchwy (przez 25-30 dni) odbywa się za pomocą pasków drutu zęba; po ich usunięciu stosuje się aktywną mechanoterapię.

Według dostępnych danych możliwy jest wzrost przeszczepu przy zachowaniu jego stref wzrostu, jak również wzrost autoprzeszczepu u dzieci. Ta okoliczność ma ogromne znaczenie dla zachowania symetrii osoby w długim okresie po operacjach u dzieci, gdy w przypadku zastosowania allo- lub ksenokardii konieczne jest nadanie brodzie pozycji hiperkoncepcji.

Artroplastyka metodą NA Plotnikov

Dostęp do spoiny otrzymany przez półowalnym nacięcie skóry zaczynającą się 1,5-2 cm poniżej ucha płata kącie obwodowym i rozciągające się w obszarze brody, gdzie prowadzi 2-3 cm poniżej krawędzi dolnej szczęki ze skróceniem i obniżając jego gałęzi.

Tkaniny są krojone warstwami do kości. Ścięgna mięśnia żucia nie są odcięte od kości, ale są oddzielone razem z zewnętrzną płytką zwartej substancji żuchwy. Aby to zrobić, liniowe nacięcie niższy wewnętrzną krawędzią szczęka kąta p, t. E. Na styku przeżuwania i przyczepiania środkowych włókien mięśni skrzydłowej wyciętych ścięgna mięśni i tnie je od dolnej krawędzi kości.

W obszarze dolnej krawędzi kąta żuchwy i na przedniej krawędzi mięśnia żwacza za pomocą wiertarki albo piły cięcia wytwarzać ultradźwiękowego zewnętrznej płyty kompaktowej żuchwy substancję, która jest oddzielona i przymocowany do niej cienką mięśnia szerokim ostra noża.

Na pozostałej części gałęzi szczęki (wzdłuż zewnętrznej i wewnętrznej powierzchni szczęki) tkanka miękka jest oddzielona subperiostalnie od łuku jarzmowego wzdłuż całej długości łuku jarzmowego.

Aby utworzyć przeszczep otrzymujący łóżko z zewnętrznej powierzchni gałęzi szczęki, usuń pozostałą warstwę zwartej substancji za pomocą noża równomiernie, aż pojawią się punkty krwawienia.

Poziom przecięcia gałęzi żuchwy zależy od charakteru i rozpowszechnienia patologicznych zmian w kości. Tak więc, w przypadku zespolenia włóknistego lub kostnego, tylko głowy żuchwy z powierzchnią stawową kości skroniowej powodują resekcję procesu kłykciowego (condylekomii); Kość jest przecinana piłą drucianą w ukośnym kierunku przez nacięcie żuchwy w przód iw tył.

Jeśli po wycięciu procesu kłykcia, nacisk mięśnia skroniowego uniemożliwi obniżenie gałęzi żuchwy, wówczas zostanie przeprowadzona osteotomia u podstawy procesu koronoidalnego.

Przy masywnych wzrostach kostnych, gdy kłykciak i procesy wieńcowe tworzą pojedynczy konglomerat kości, poprzeczna osteotomia jest wytwarzana w górnej jednej trzeciej dolnej szczęki, tak blisko jak to tylko możliwe. W tym celu użyj specjalnej, ostrej długiej trepii. Za pomocą wiertła wykonać serię otworów przelotowych, które łączą trihedralny chirurgiczny frez. Po przekroczeniu gałęzi szczęki zostaje przesunięty w dół, a wycięta powierzchnia kości zostaje wyrównana przez nóż.

Usunięta część żuchwy (powyżej osteotomii) powinna być jak największa, aby zbliżyć się do miejsca lokalizacji stawu w normalnych warunkach.

W niektórych przypadkach można całkowicie usunąć zmienioną głowę żuchwy. Jeśli konglomerat kości rozmieszczone na podstawy czaszki, szczęki i żuchwy dołu, należy go usunąć całkowicie nie jest konieczne: w tym przypadku tkanki kostnej jest usuwana przez kuskovaniya zastosowaniem różnych narzędzi tnących, w przybliżeniu do poziomu znajdującego się nieco poniżej stawowej guzka kości w czasie.

Na poziomie naturalnej powierzchni stawowej powstaje nowy obszar stawowy pół-owalnej formy za pomocą noża w kształcie kuli. Jego powierzchnia musi być dokładnie "wypolerowana".

Przed obszarem stawowym, aby zapobiec dyslokacji, powstaje guz kostny, który zapobiega przemieszczaniu się głowy żuchwy do przodu. (Autor uważa, że dzięki temu głowa żuchwy może wykonywać ruchy nie tylko zawiasowe, ale w pewnym stopniu progresywne).

Jeśli to konieczne, zmniejsz gałąź szczęki, a sama szczęka zostaje przesunięta na zdrową stronę, tak aby podbródek znajdował się we właściwej pozycji wzdłuż środkowej linii.

Biorąc pod uwagę dalszy wzrost zdrowej połowy szczęki u dzieci i młodzieży, ugryzienie ustala się z pewnym nadkrosem. W tej pozycji szczęka jest mocowana za pomocą opony.

Aby zastąpić powstały ubytek głowy żuchwy po usunięciu jej górnego fragmentu, należy zastosować zachowany liofilizowany allograft z gałęzi żuchwy wraz z głową (c), aw niektórych przypadkach także z procesem koronoidalnym. Z wewnętrznej powierzchni przeszczepu, odpowiednio odbierającego łóżko kości odbiorcy, usuwa się płytkę o zwartej substancji.

Od strony jego zewnętrznej powierzchni (w obszarze mocowania zewnętrznej płyty zwartej substancji z mięśniem żucia) również stworzyć zmysłowe łóżko.

Przeszczep pochodzi z ciała, należy to kąt żuchwy na całej jej szerokości tak, że mogą one w tym samym czasie nie tylko rozszerzenie gałęzi, a także, aby utworzyć kąt żuchwy, jak również do kompensacji brakującą część kości na krawędzi spływu jej gałęzi, w wyniku przesuwania szczęki przodu.

Wadę szczęki zastępuje się przeszczepem tak, że jej głowa pokrywa się z miejscem stawowym powstałym podczas operacji.

Pozostały proces koronoidalny żuchwy jest związany z procesem wieńcowym przeszczepu.

Drugi koniec przeszczepu jest połączony z końcem szczęki odbiorcy i jest ciasno wzmocniony dwoma szwami. Procesy żylne są ustalane za pomocą linii lub chromowanego katgutu.

Ścięgna przyśrodkowej skrzydłowej mięśni i mięśnia żwacza z płytki kostnej nie jest przyłączony do kąta żuchwy i z tyłu do tylnej krawędzi gałęzi szczęki, t. E. Bez zmiany długości mięśni, aby odtwarzać fizjologiczne napięcie. Zachowanie integralności i napięcia fizjologicznego tych mięśni ma niewątpliwie pozytywny wpływ na funkcję żucia. W ranę wstrzykuje się antybiotyki i warstwa po warstwie jest zszywana.

W przypadku dwustronnej ankylozy TMJ podobna operacja jest wykonywana jednocześnie po drugiej stronie.

W przypadkach, w których zesztywnienie łączy się nie tylko z retrognathy, ale również z otwartym ugryzieniem, jednoczesna interwencja jest pokazana na obu stawach. W tym przypadku, po osteotomii gałęzi, dolną szczękę można przesuwać w dowolnym kierunku, aby ugryzienie miało prawidłową pozycję. Po ustawieniu szczęki w szczoteczkach do zębów przejdź do plastiku kości najpierw na jednym, a potem na drugim. W tym okresie przymocuj dolną szczękę do górnej.

Po operacji po stronie usuwania kiełków kłykcia przez 5-7 dni umieścić dystans w obszarze ostatnich zębów. Po usunięciu pacjent przechodzi do stopniowego rozwoju aktywnych ruchów żuchwy na tle terapii funkcjonalnej.

Metoda ta jest bardzo skuteczna, ale ma jedną istotną wadę - wymaga obecności liofilizowanej gałęzi żuchwy (jednej lub dwóch), co sprawia, że metoda jest praktycznie niedostępna dla większości nowoczesnych klinik. Po utworzeniu banku kostnego, który zaopatruje wszystkie kliniki w niezbędny materiał z tworzywa sztucznego, tę metodę można uznać za najbardziej akceptowalną.

Artroplastyka według metody NN Kasparovej

Po ekspozycji kąta i gałęzi szczęki (poprzez nacięcie pod pachę) wykonuje się osteotomię gałęzi, wykonuje się chirurgiczne sanację jamy ustnej, wykonuje się szczoteczki do zębów i unieruchamia szczękę w prawidłowym położeniu.

W celu osteoplastycznego zastąpienia ubytku gałęzi żuchwy, wynikającego z jego opadania w dół i ruchu do przodu w celu znormalizowania konturów dolnej powierzchni, stosuje się allotransplant z zewnętrznej płytki zwartej substancji piszczelowej. Jego wymiary powinny umożliwiać przesuwanie dolnej szczęki w prawidłowym położeniu względem górnej szczęki i zapewnienie niezawodnego podparcia żuchwy w nowo utworzonym złączu. Wytyczną jest pozycja brody i stan ukąszenia.

Nałożenie przeszczepu na zewnętrznej powierzchni obniżonego odgałęzienia żuchwy zapewnia wystarczający obszar kontaktu między fragmentami kości i eliminację spłaszczenia żuchwy. Górna krawędź przeszczepu jest półkulista i przymocowana za pomocą szwu ze stali nierdzewnej zapewniającego statyczne ściskanie i unieruchomienie sąsiadujących powierzchni kostnych.

Nowa powierzchnia spoiny powinna być ukształtowana i zwymiarowana, aby zapobiec przemieszczeniu stawu podczas otwierania ust.

Rana jest warstwa po warstwie, ale gumowy absolwent pozostaje na jeden dzień; narzucić aseptyczny bandaż.

Po operacji zalecana jest profilaktyczna terapia przeciwbakteryjna (przeciwzapalna), dehydratacyjna i odczulająca.

Żuchwa jest nieruchoma (dzień po operacji, przeprowadzona w znieczuleniu) przez miesiąc. Po usunięciu utrwalenia pokazano terapeutyczne sanacje jamy ustnej, funkcjonalną terapię, korekcję ortodontyczną zgryzu.

Artroplastyka według II metody GP i Yu. I. Vernadskikh

Artroplastyka z użyciem auto-, allo- lub heteroprzeszczepu ma kilka wad, a mianowicie: dodatkowe obrażenia u pacjenta spowodowane pobieraniem od niego fragmentu żebra lub poszukiwanie zwłok człowieka lub zwierzęcia nadającego się do przeszczepu; konserwacja, przechowywanie i transport allo- i heteroprzeszczepów; możliwość wystąpienia reakcji alergicznej pacjenta na obcą tkankę dawcy.

U dzieci, operacja jest związana z pożyczania autologiczny (najczęściej z żebrem) może być trudniejsze operacje podstawowe i we wszystkich przypadkach wydłuża czas pobytu pacjenta na stole operacyjnym. Do tego dodaje się dodatkowe czynniki ujemne autotransplan-tacji w dodatkowej utraty krwi, z możliwością uszkodzenia do opłucnej lub otrzewnej (w przypadku resekcji piersiowej grzebienia biodrowego), zaostrzeniu więcej ran, utworzonej w wyniku zaciągania operacji u pacjentów z autoprzeszczep kości, zmniejsza się odporność na ciele dziecka , wzrost długości hospitalizacji, czas personelu, leków i opatrunków dla dodatkowego ne evyazki w szczepionej pożyczek i t. D.

Jednak autoprzeszczep jest najbardziej odpowiednim materiałem do wydłużania żuchwy.

Aby uniknąć dodatkowego urazu pacjenta podczas autoprzeszczepu (fragment żebra lub innej kości), zalecamy stosowanie procesu koronoidowego na stronie zmiany, która zwykle jest znacznie przerośnięta (2-2,5 razy).

Jak pokazały nasze kolejne badania, amplituda biopotencjałów faktycznego mięśnia żucia została znacznie zmniejszona po stronie dotkniętej chorobą i zwiększono aktywność bioelektryczną mięśnia skroniowego. Być może tłumaczy to nadmierny rozwój ankylozy w procesie koronoidowym żuchwy po uszkodzonej stronie.

Wcześniej proces ten odcinano od gałęzi szczęki i od mięśnia skroniowego i odrzucano, jednak jak się okazało, można go usunąć jako autograft.

Procedura operacji

Procedura operacji jest następująca. Kontur żuchwy jest odsłonięty w sposób ekstrawagancki; w zwykły sposób lub przez proponowane przez nas frezy stepowe wykonuje się stopniowaną osteotomię gałęzi żuchwy, podczas której proces wieńcowy jest wycinany i tymczasowo umieszczany w roztworze antybiotyków.

Po kłykcia etap osteotomii (w jego poziomu podstawowego) ruchomej szczęki przodu gałąź ustalenie podbródek w położeniu środkowym (dorosłego pacjenta) lub z pewnym hiperpoprawność (podrzędny) i szczęki stałej, w tym położeniu kół zębatych lub inny sposób ortopedycznej.

Skrócony proces koronoidalny służy jako przeszczep, aby stworzyć proces kłykcia. W tym celu w procesie koronoidalnym tworzy się rowek (koryto), a górna tylna część krawędzi gałęzi szczęki jest obcinana za pomocą frezu. Rowek procesu koronoidalnego i obłuszczona część gałęzi szczęki są połączone, perforowane w dwóch sekcjach za pomocą włóczni i łączone podwójnym szwem wykonanym z syntetycznego włókna lub drutu tantalowego.

W ten sposób, dzięki wykorzystaniu powszechnie przerostu narashivayut procesu dziobiastego i zwiększenie wysokości słabo rozwiniętą gałąź dolną szczękę, a także proces wieńcowych związanej z gałęzi żuchwy wtedy wystąpić jednocześnie i ruchu do przodu w poziomie, a osoba zyskuje symetrii.

Jeśli etap procesu osteotomii stawowa nie jest konieczne, ale odbywa się tylko o utrzymanie kłykcia (w nieskomplikowany zesztywnienia włókien), to jego „dotachivayut” (uzupełnienie), a tym samym wydłużenie na skutek połączenia z przeszczepionym procesu dziobiastego. Do tego dziobiastego procesu resekcję kleszczy poziomo przekąski podstawy, tj. E. Kleszcze nie mając krok jak i proste kawałki krawędzi.

Jeśli microgeny dorosły nie jest bardzo wyraźny, a gałąź żuchwy jest słabo rozwinięty w kierunku pionowym, to jest w celu zwiększenia jego wysokość może być połączony z branży wieńcowej procesu nie jest vnakladku plecy i tyłek na wierzchu.

Wolną płaszczyznę gałęzi szczęki w obszarze osteotomii można spalić za pomocą elektrycznej kauteryzacji, fenolu, piocidu lub pokrytej ksenogeniczną błoną sklerokortynową, która jest unieruchomiona katgutem.

Po operacji potrzebne są następujące środki rehabilitacyjne:

1. utrzymanie odstępu między zębami trzonowymi po stronie operacji przez 25-30 dni w celu zapewnienia spokoju obsługiwanego odgałęzienia szczęki w celu połączenia procesu koronoidów z odgałęzieniem żuchwy;
2. aktywne funkcjonalne ćwiczenia żuchwy (od 25 do 30 dnia) w celu stworzenia normalnych odruchów mięśniowych;
3. wyznaczenie ogólnej diety w domu po zwolnieniu z kliniki;
4. jeśli to konieczne, po 4-5 miesiącach, ortodontyczna korekcja okluzji według znanych metod.

Opisana technika stopniowanej osteotomii i autoplastyki w przypadku połączenia zesztywniającego stawów skroniowo-żuchwowych i mikrogenii może być stosowana tak jak u dorosłych. I u dzieci.

Jeden preimushestv metoda ta jest ostra zmniejszenie zagrożenia nawrotem zesztywnienia, a odkształcenie dolnej szczęki, z dwóch powodów: po pierwsze dlatego, że przeszczepione proces wieńcowych, pokryte grubą płytką kostną umożliwia leczenie wcześnie funkcjonalne i stwarza warunki do długotrwałego przechowywania w środkowej części dolnej szczęki w prawidłowej pozycji (do momentu całkowitego lub częściowego samoregulacji okluzji); Po drugie, ponieważ osteotomia wytwarzać poprzez gałąź przekąski (nie wiercenie lub cięcie) narzędzia, tzn. Np. nie tworzące wiele kawałków kości i małe fragmenty mające zdolność wzrostu osteogeneticheskogo i stymulacji nowych konglomeratu kości.

Jeśli konieczne jest znaczne zwiększenie wysokości słabo rozwiniętej gałęzi żuchwy, sugerujemy stosowanie nie tylko procesu koronoidalnego, ale także jego rozszerzenia na dnie - zewnętrznej płytki korowej gałęzi (w jej górnej 2/3).

Gdy eliminacja jednoetapowe zesztywnienie oraz microgeny (retrognatii) można użyć metody zaproponowanej przez D. J. Gershoni, który polega na tym, że po osteotomii gałęzi pobliżu zesztywnieniem żuchwy wspólnej mobilizacji, rozszerzenie i mocowania dolnej szczęki w okresie pooperacyjnym stosując go do urządzenia do obróbki złamania żuchwy. W porównaniu do tego istniejącego sposobu ma następujące zalety: zapewnia bezpieczne dopasowanie żuchwy po przeprowadzce do właściwej pozycji i pozwala na leczenie funkcjonalne rozpoczęcia w wczesnym okresie pooperacyjnym; pozwala na stworzenie niezawodnej separacji pomiędzy końcami kości w obszarze tworzącego się fałszywego stawu kostnego podczas całego okresu trakcji; eliminuje potrzebę użycia materiału międzywęzłowego, używania wewnętrznych opon lub kłopotliwych (dla chorych dzieci) czapek głowy.

Artroplastyka według metody VA Malanchuka i współautorów

Produkowany jest z kością i zwłóknieniem, połączony lub nie połączony z mikrogrenią. W celu dalszego rozwoju badań eksperymentalnych O. Stutevelle i PP Lanfranchi (1955) VA Ma lanchukom od 1986 roku w klinice jako autologiczny powodzeniem stosowane II, III lub IV kości śródstopia z śródstopno połączenia. U 11 pacjentów (na 28) konieczne było dodatkowe wydłużenie szczęki (drugi etap).

W przypadku zwłóknienia włóknistego pierwszy etap leczenia rozszerzył ciało szczęki.

Pooperacyjne postępowanie z pacjentem

Pacjent musi zapewnić zróżnicowaną, energetycznie wartościową i witaminizowaną żywność; w ciągu pierwszych 2 tygodni po operacji pacjent jest karmiony płynnym pokarmem przez rurkę, ubrany na czubku wskaźnika.

Po każdym posiłku jamę ustną należy przepłukać kubkiem lub strzykawką Esmarcha roztworem nadmanganianu potasu (1: 1000). W takim przypadku należy upewnić się, że opatrunek nie zamoknie i nie zostanie zanieczyszczony pozostałościami po jedzeniu. Dlatego też, przed nawadnianiem, pacjent nosi specjalny lekki fartuch z tworzywa sztucznego, który powinien przylegać ciasno do podstawy dolnej wargi. Jeśli opatrunek zostanie przemoczony, natychmiast usuwa się go, a linia szwu jest rozmazana alkoholem i przykryta sterylnym bandażem.

Gdy zewnątrzustnego trakcji dolnej szczęki zacisku lub pozaszpikowa przewleczony przez część podbródka kordu kości nici poliamidowych potrzebne codziennie ściśle monitorować łączenia na bazie przędzy z zacisku lub PKG w celu zapobieżenia przedostawaniu się infekcji tkanek miękkich i kości. W tym celu, codziennie traktowano alkoholem się jako pręt (włókna) i skóry wokół niego, przy czym w zwoju i szwy wokół niej blisko yodoformnoy tkane taśmy ujędrniające tynku.

W celu zapobiegania zapaleniu kości i szpiku w obszarze osteotomizowanych kończyn gałęzi żuchwy w ciągu pierwszych 6-7 dni po operacji zaleca się stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania. Szwy są usuwane 7 dnia po operacji.

Po prosty jednostronnego osteotomii z wstawioną miękkie uszczelki aktywny mechanoterapia przeprowadzonych 5 dnia po dwukierunkowych - od 10-12, H, i 20 dni po operacji stosuje się jako związek aktywny i bierny (hardware) mechanoterapii. Służy do osiągnięcia u pacjentów nie tylko maksymalnego otwarcia jamy ustnej, ale także zamknięcia zębów i warg. Jeśli w ciągu pierwszych 2-3 tygodni po zabiegu zaplanowanym zgryzu otwartego, należy systematycznie w ciągu 30-40 dni, aby ustawić noc (metodą AA) Limberg dogłowowym lub podbródek procy pręta, przymocowanej do głowy czapkę i przekładki pomiędzy antagoniści molowi (po stronie operacji). Wskutek dystansowych i podbródka międzyszczękowy zawiesia (lub międzyszczękowy trakcji) tworzy dźwignię dwuramienną: kąt żuchwy gałęzi są opuszczone w dół i porusza się podbródek rozdzielono.

W celu zapewnienia stałej szczęki rozcieńczania może być z powodzeniem stosowana również sposób Ezhkina NN, która składa się z następujących czynności: ustawiony pomiędzy klapką trzonowe gumy złożona dwukrotnie 5 cm długości, 2 cm grubości płyty, powinna być równa połowie odległości pomiędzy górnym i dolnym dużych trzonowców. Z maksymalnym możliwym obniżeniem dolnej szczęki. Aby uniknąć ześlizgnięcia się płytki z zębów, jest ona owinięta gazą, a następnie wstrzykiwana pomiędzy zęby trzonowe zakrzywionym bokiem do tyłu. Taka płytka jest noszona przez pacjentów 24 godziny na dobę, tylko wtedy, gdy jedzenie jest pobierane i jama ustna jest usuwana. W niektórych przypadkach, aby zwiększyć stopień rozcieńczenia szczęk, płytki wkłada się z obu stron. Wraz ze wzrostem otwarcia jamy ustnej płytki zastępowane są grubszymi.

W przypadkach, gdy aktywna mechanoterapia nie daje namacalnego efektu, należy uzupełnić je tak zwanymi ćwiczeniami pasywnymi. W tym celu użyj gumowych zatyczek, podwójnych lub potrójnych gumowych rur, gumowych lub drewnianych klinów, plastikowych śrub, a także specjalnych przedłużaczy wirnika.

A. V. Smirnov zaproponował aparat składający się z dwóch opon lub łyżek ortopedycznych (wyciskowych) wypełnionych masą wyciskową. Dwie sprężyny w kształcie łuku z drutu stalowego (średnica około 2-3 mm) są przymocowane do bocznych powierzchni opon lub łyżek, dzięki czemu urządzenie równomiernie naciska na górne i dolne uzębienie, jednocześnie rozszerzając szczęki. Łyżki aparatu są wstępnie wypełnione ścianą, aby zapewnić wystarczającą sztywność mocowania na zębach.

Dynamikę zwiększania stopnia otwarcia jamy ustnej należy udokumentować w milimetrach, wyznaczoną za pomocą specjalnego trójkątnego miernika, który zawsze musi być zainstalowany przed tymi samymi zębami antagonisty; wyniki są rejestrowane w historii medycznej iw domu - w zeszycie.

Funkcjonalne i kosmetyczne wyniki leczenia zesztywniającego

Wyniki leczenia należy rozpatrywać dopiero po wystarczająco długim okresie, ponieważ około 50% nawrotów zesztywnienia występuje w ciągu pierwszego roku po operacji; reszta z nich rozwija się znacznie później - na 2 i 3 lata. W niektórych przypadkach nawroty zesztywnienia występują 3 lata po operacji, a nawet po 5-6 lub więcej latach.

Według dostępnych danych, nawrót ankylozy obserwuje się średnio u 28-33% pacjentów. Jednak faktyczna liczba nawrotów zesztywnienia znacznie wyższa, jak należy traktować i przypadki, że autorzy byli w stanie naprawić ze względów technicznych, jak również wystąpień niewykrytych częściowych szczęk informacyjnych po operacji (w którym pacjent mniej lub bardziej zadowoleni ze stopniem odkrywając usta).

Jak wskazują wyniki badań klinicznych, częstość nawrotów zesztywnienie jest zależna od sposobu pracy (poziom postaci osteotomii materiał interponiruemogo osiągnięta podczas operacji mobilności żuchwy), powikłania w trakcie i po zabiegu chirurgicznym (nieciągłości błony śluzowej jamy ustnej, odleżyny na niej krwawienia, ropienie krwiaki itp.), prawidłowość prowadzenia okresu pooperacyjnego przy użyciu antybiotyków, trakcji, mechanoterapii itp.

Zasadniczo wraca do ankylozy w przypadkach, gdy dolna szczęka była niewystarczająco zmobilizowana podczas operacji, tzn. Usta były otwarte tylko 1-2 cm.

Wysoki odsetek nawrotów obserwowano po zastosowaniu jako międzykostnej uszczelkę z tworzywa sztucznego (73%) ze wszystkich warstw skórę lub łożyska, konserwowanych metodą S. N. Kharchenko (66,6%), a także w tych przypadkach. Gdy w ogóle nie wprowadzono interpozycji (50%).

Po wstawieniu klapki skórnej pozbawionej naskórka zgodnie z metodą Yu. I. Vernadsky'ego nie zaobserwowano najbliższych niezadowalających wyników. Wielkość otworu w jamie ustnej osiągniętego podczas operacji i krótko po nim (przez 5 lat) została zachowana lub, co obserwowano częściej, stopniowo zwiększała się o 0,3-0,5 cm. Pod względem kosmetycznym ta metoda działania była również bardziej skuteczna. Z reguły po operacji pacjent mógł otworzyć usta 3-4 cm.

Badanie odległych wyników leczenia (po 8-15 latach) wykazała, że u niektórych pacjentów (5 z 21) nawrotu zesztywnienia, a znak, który zwykle uważany za otwarcie jamy ustnej w czasie krótszym niż 1,8 cm .. Przyczyną nawrotom tych przypadkach mogą wystąpić błędy w artroplastyki techniki, bezładnego szczeliny błony śluzowej jamy ustnej, zakażenia ran (podczas obniżenia gałęzie szczęki) i związane z nimi stany zapalne, pooperacyjne zwężenie mechanoterapia i pęknięcie tkanki i krwotok nieuniknione podczas redressatsi sztywność stawów po stronie przeciwnej do operacji.

Po użyciu jako uszczelka ksenogenny powłoki byka jąder nawrotom zesztywnienia późno po zabiegu może być ze względu na niemożność ustalenia przekładek między szczękami ze względu na wyraźne rozluźnienie zębów mlecznych lub procesu rozwoju ropnia w obszarze zapalenia.

Po stawu za pomocą uszczelek sclerocorneal pochwy i przekładek z samoistnym procesie dziobiastego w ciągu najbliższych 5 lat po zabiegu nawrót obserwowano zesztywnienie (obserwacja pacjentów kontynuuje).

Kosmetyczny efekt operacji zależy od tego, w jakim stopniu możliwe było prawidłowe ustawienie brody (środkowej), a także wyeliminowanie asymetrii twarzy w okolicach ślinianek.

Jak wspomniano powyżej, odsunięcie dolnej szczęki za występujące po usunięciu jego gałęzie przodu, możliwe jest wypełnienie deepidermizirovannym trzpień Filatov lub wolny przeszczep skóry przeszczepionego deepidermizirovannym całkowicie pozbawionych tłuszczu podskórnego; chrząstki allo- lub ksenogeniczne i tak dalej.

Czasami w celu wyeliminowania asymetrii twarzy zastosowano metodę wszczepienia plastiku, swobodnego przeszczepu tkanki podskórnej lub chrząstki po stronie zdrowej (w celu wyeliminowania spłaszczenia jej dolnej części).

Wyniki endoprotezoplastyki stawu skroniowo-żuchwowego

Wyniki endoprotezoplastyki zależą od powikłań, które wystąpiły podczas operacji i wkrótce potem. Użycie miękkich chusteczek nie eliminuje asymetrii twarzy, szczególnie gdy usta są otwarte. W związku z tym musimy stosować różnego rodzaju protezy i opony (np. Vankevich, Weber, itp.), A także plastykę konturu, w tym opartą na rekonstrukcji gałęzi i korpusu żuchwy.