Zespół długotrwałego zgniecenia: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Rozdrobnić syndrome (synonimy: urazowego toksykozę, zgniatanie, syndrom zgniatanie, zespół miorenalny „wyzwolenia” bywaters zespół syndrom) - określony uraz wykonania związany z silną zgniatanie tkanki miękkiej lub ściskania głównych kończyn pni naczyniowych, znamienna tym, ciężki przebieg kliniczny i wysoka śmiertelność.

Kod ICD-10

• T79.5. Traumatyczny bezmocz.
• T79.6. Traumatyczne niedokrwienie mięśnia.

Epidemiologia zespołu przedłużonego kruszenia

Spotkaj się w 20-30% przypadków awaryjnego niszczenia budynków, trzęsień ziemi, opadów skalnych oraz w kopalniach.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Co powoduje długi syndrom zgniatania?

Głównymi czynnikami patogenezy zespołu przedłużonego zgniatania są: traumatyczne zatrucie, utrata osocza i stymulacja bólowa. Pierwszy czynnik wynika z penetracji do kanału krwi produktów rozkładu uszkodzonych komórek, co powoduje wewnątrznaczyniową koagulację krwi. Utrata osocza jest wynikiem znacznego obrzęku kończyn. Czynnik bólowy zakłóca koordynację procesów pobudzenia i hamowania w ośrodkowym układzie nerwowym.

Wydłużony ucisk prowadzi do niedokrwienia i zastoju żylnego całej kończyny lub jej odcinka. Pnie nerwu są traumatyzowane. Mechaniczne niszczenie tkanek powoduje powstanie dużej liczby toksycznych produktów metabolizmu komórkowego, przede wszystkim mioglobiny. Kwasica metaboliczna w połączeniu z mioglobiną prowadzi do wewnątrznaczyniowej koagulacji krwi, a zdolność filtracyjna nerek jest zablokowana. Ostatnim etapem tego procesu jest ostra niewydolność nerek, inaczej wyrażana w różnych okresach choroby. Hiperkaliemia (do 7-12 mmol / L), jak również histamina, produkty rozpadu białek, kreatyniny, fosforu, kwasu adenylowego itd. Są zaostrzane przez zatrucie.

W wyniku utraty osocza dochodzi do zgrubienia krwi, pojawia się masywny obrzęk uszkodzonych tkanek. Utrata osocza może sięgać nawet 30% objętości krwi krążącej.

Objawy zespołu przedłużonego zgniotu

Przebieg zespołu przedłużonego kruszenia można podzielić na trzy okresy.

Okres (początkowy lub wczesny), pierwsze 2 dni po zwolnieniu z kompresji. Czas ten charakteryzuje się okresem lokalnych zmian i endogennego zatrucia. W obrazie klinicznym przeważają przejawy szoku traumatycznego: zespół silnego bólu, stres psychoemotoryczny, niestabilność hemodynamiczna, hemokoncentracja, kreatynemia; w moczu - białkomocz i cylinduria. Po leczeniu zachowawczym i operacyjnym stan pacjenta stabilizuje się w postaci krótkiego interwału światła,
po którym następuje pogorszenie stanu pacjenta - następuje rozwój kolejnego okresu.

II okres - okres ostrej niewydolności nerek. Trwa od 3 do 8-12 dnia. Obrzęk zranionej kończyny rośnie, skóra pojawia się z pęcherzami, krwotokami. Hemokoncentrację zastępuje się hemodilucją, wzrasta niedokrwistość, diureza gwałtownie spada do anurii. Maksymalna hiperkaliemia i nadmierna aktywność aminowa. Mimo intensywnej terapii śmiertelność sięga 35%.

III okres - powrót do zdrowia zaczyna się od 3-4 tygodnia. Znormalizowana funkcja nerek, elektrolity białek i krwi. Na pierwszy plan wysuwają się komplikacje infekcyjne, być może rozwój sepsy.

Podsumowując doświadczenia obserwując ofiarom trzęsienia ziemi w Armenii, lekarze odkryli, że nasilenie objawów klinicznych zespół zmiażdżenia zależy przede wszystkim od stopnia kompresji, obszaru, i obecność związanych urazów. Połączenie uciskania kończyny małej długości ze złamaniami kości, urazem czaszkowo-mózgowym, urazami wewnętrznymi dramatycznie zwiększa przebieg traumatycznej choroby i pogarsza rokowanie.

Klasyfikacja zespołu przedłużonego kruszenia

W zależności od rodzaju kompresji wyróżnia się kompresję (pozycyjną lub bezpośrednią) i kruszenie.

Poprzez lokalizację zmiany: głowa (klatka piersiowa, brzuch, miednica, kończyny).

Poprzez kombinację urazów tkanek miękkich:

• z uszkodzeniem narządów wewnętrznych;
• z uszkodzeniem kości, stawów;
• z uszkodzeniem głównych naczyń i pni nerwowych.

Ze względu na ciężkość stanu:

• stopień lekkości - kompresja do 4 godzin;
• średni stopień - rozwija się przy ściskaniu do 6 godzin;
• ciężka postać - występuje, gdy cała kończyna jest ściskana przez 7-8 godzin; charakterystyczne objawy ostrej niewydolności nerek i zaburzeń hemodynamicznych;
• wyjątkowo ciężka postać - ucisk jednego lub obu kończyn z ekspozycją powyżej 8 godzin.

W przypadku okresów klinicznych:

• Okres kompresji;
• okres po kompresji: wczesny (1-3 dni), średniozaawansowany (4-18 dni) i późny.

Według kombinacji:

• z oparzeniami, odmrożeniami;
• z ostrą chorobą popromienną;
• wraz z klęską agentów wojennych.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Powikłania zespołu długiego zgniotu

Najczęstsze powikłania to:

• Na części narządów i układów ciała - zawał mięśnia sercowego, zapalenie płuc, obrzęk płuc, zapalenie otrzewnej, zapalenie nerwów, reakcje psychopatologiczne, itp .;
• nieodwracalne niedokrwienie kończyn;
• ropne powikłania septyczne;
• powikłania zakrzepowo-zatorowe.

[14], [15], [16]

Rozpoznanie zespołu przedłużonego zgniotu

Anamneza

W początkowym okresie - skargi na ból w obszarze urazu, osłabienie, nudności. W ciężkich przypadkach - wymioty, silny ból głowy, możliwa depresja, euforia, upośledzenie percepcji itp.

Okres toksyczny. Skargi pozostają takie same, bóle w okolicy lędźwiowej łączą się.

Okres późnych powikłań. Skargi zależą od opracowanych komplikacji.

Egzamin i badanie fizykalne

W początkowym okresie skóra jest blada, w ciężkich przypadkach - szara. AD i CVP są zwykle zmniejszone, czasem istotnie (ciśnienie krwi - 60/30 mm Hg, indeksy CVP są ujemne). Zidentyfikuj tachykardię, arytmie, być może rozwój asystolii. E c l i zraniona kończyna została uwolniona bez wcześniejszego zastosowania opaski uciskowej, ostrego pogorszenia stanu ofiary, spadku ciśnienia krwi, utraty przytomności, mimowolnego oddawania moczu i wypróżniania. Miejscowo na skórze widoczne są otarcia, pęcherze z surowicą i krwotoczną zawartością. Ekstremalnie zimny, cyjanotyczny kolor.

Okres toksyczny. Pacjent jest zahamowany, w ciężkich przypadkach dochodzi do utraty przytomności. Opracowany obrzęk, anasarca. Temperatura ciała wzrasta do 40 ° C, a rozwój wstrząsu endotoksynowego można zmniejszyć do 35 ° C. Hemodynamika jest niestabilna, ciśnienie krwi jest często obniżone, CVP - znacznie podwyższone (do 20 cm wody), charakterystyczne jest tachykardia (do 140 na minutę). Wywołane arytmie (z powodu ciężkiej hiperkaliemii), toksyczne zapalenie mięśnia sercowego i obrzęk płuc. Biegunka lub porażenie jelitowe. Z powodu martwicy kanalików nerkowych, wyraźnego skąpomoczu, aż do bezmoczu. Lokalnie - ogniska nekrozy w miejscach kompresji, ropiejących ran i erozji powierzchni.

Okres późnych powikłań. Przy odpowiednim i szybkim leczeniu, zatruciu, objawy OPN, niewydolność sercowo-naczyniowa są znacznie zmniejszone. Głównymi problemami są różne komplikacje (np. Niedobór odporności, sepsa itp.) I lokalne zmiany (np. Ropienie rany, atrofia żywotnych mięśni kończyn, przykurcze).

Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna zespołu długiego kruszenia

Wyniki badań laboratoryjnych zależą od okresu syndromu przedłużonego kruszenia.

• Początkowy okres to hiperkaliemia, kwasica metaboliczna.
• Okres toksyczny. Krew - niedokrwistość, leukocytoza z znaczne przesunięcie leukocytów lewo hipoproteinemii, hiperkaliemii (do 20 mmol / l), kreatyniny - 800 pmol / l, mocznik - 40 mmoli / l, bilirubina - 65 pmol / litr, aktywność transferazy wzrosła o 3 lub więcej razy, mioglobina, toksyny bakteryjne (z uszkodzeniem i jelit), zaburzenia krzepnięcia krwi (DIC, aż do rozwinięcia). Mocz jest lakierowany na czerwono lub brązowy (wysoka zawartość mioglobiny i Hb), ulega ekspresji albumina i kreatynura.
• Okres późnych powikłań. Dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych zależą od rodzaju komplikacji rozwojowych.

[17], [18], [19], [20]

Leczenie zespołu przedłużonego kruszenia

Wskazania do hospitalizacji

Wszystkie ofiary są hospitalizowane.

Pierwsza pomoc pierwszej pomocy

Po usunięciu ucisku kończyna jest obandażowana, unieruchomiona, zastosowana na zimno i przepisane są leki przeciwbólowe i uspokajające. Jeśli kończyna jest ściskana przez ponad 10 godzin, a witalność jest wątpliwa, opaska uciskowa powinna być stosowana zgodnie z poziomem kompresji.

Pierwsza pomoc

Pierwsza pomoc medyczna polega na skorygowaniu lub wykonaniu zabiegów nie przeprowadzonych w pierwszym etapie i dostosowaniu terapii infuzyjnej (bez względu na parametry hemodynamiczne). Do infuzji pożądany jest dekstran [Mol. Waga 30 000-40 000], 5% roztwór dekstrozy i 4% roztwór wodorowęglanu sodu.

Zachowawcze leczenie zespołu przedłużonego kruszenia

Leczenie zespołu długotrwałego zgniatania jest złożone. Jego cechy zależą od okresu choroby. Jednak możliwe jest wyodrębnienie ogólnych zasad leczenia zachowawczego.

• Terapia infuzyjna z infuzją świeżo mrożonego osocza do 1 l / dzień, dekstran [masa molowa 30 000-40 000], produkty detoksykacji (wodorowęglan sodu, octan sodu + chlorek sodu). Plazmafereza z ekstrakcją procedury do 1,5 litra osocza.
• Hiperbaroksygen w celu zmniejszenia niedotlenienia tkanek obwodowych.
• Wczesne zastosowanie przecieku tętniczo-żylnego, hemodializa, hemofiltracja - w okresie ostrej niewydolności nerek na dobę.
• Terapia sorpcyjna - w środku powidon, lokalnie po zabiegach - tkance węglowej AUG-M.
• Ścisłe przestrzeganie aseptyki i antyseptyków.
• Reżim żywieniowy - ograniczenie wody i wykluczenie owoców podczas ostrej niewydolności nerek.

Specyficzne leczenie zespołu długotrwałego zgniecenia każdego pacjenta zależy od etapu opieki i okresu klinicznego zespołu przedłużonego kruszenia.

I okres.

Cewnikowanie dużych żył, oznaczanie grupy krwi i czynnika Rh. Terapia infuzyjna transfuzji co najmniej 2000 ml / dzień: Świeżo mrożone osocze od 500-700 ml, 5% roztwór dekstrozy do 1000 ml kwasu askorbinowego, witaminy z grupy B, 5-10% albuminy - 200 ml, 4% roztwór wodorowęglanu sodu, - 400 ml , mieszanina dekstroza-prainiana - 400 ml. Liczba i rodzaj środków do transfuzji zależy od stanu pacjenta, parametrów laboratoryjnych i diurezy. Ścisłe konto przydzielonego moczu jest obowiązkowe.

Sesje HBO-terapia - 1-2 razy dziennie.

Plazmafereza jest wskazana ze względu na oczywiste oznaki zatrucia, narażenie na kompresję przez ponad 4 godziny, wyrażone lokalne zmiany w uszkodzonej kończynie.

Leczenie farmakologiczne zespołu długiego kruszenia:

• furosemid do 80 mg / dobę, aminofilina 2,4% 10 ml (stymulacja diurezy);
• heparyna sodowa za 2,5 tys. Pod skórą brzucha 4 razy dziennie;
• dipirydamol lub pentoksyfilina, nandrolon raz na 4 dni;
• leki sercowo-naczyniowe, antybiotyki (po wysianiu mikroflory na wrażliwość na antybiotyki).

Po leczeniu chirurgicznym zespołu długotrwałego zgniecenia (jeśli prowadzone), objętość terapii infuzyjnej dziennie wzrasta do 3000-4000 ml, kompozycja obejmuje do 1000 ml świeżo mrożonego osocza, 500 ml 10% albuminy. HBO-terapia - 2-3 razy dziennie. Detoksyfikacja - infuzja wodorowęglanu sodu do 400 ml, spożycie powidonu i aktywowanego węgla drzewnego. Lokalnie nałóż tkaninę węglową AUG-M.

II okres. Wprowadź ograniczenie spożycia płynów. Hemodializa jest wskazana ze zmniejszeniem diurezy do 600 ml / dobę. Anuria, hiperkaliemia ponad 6 mmol / l, obrzęk płuc lub obrzęk mózgu są uważane za wskazania doraźne. W ciężkim hiperhydratacji hemofilia jest pokazywana przez 4-5 godzin z deficytem cieczy 1-2 litrów.

W okresie międzyprzedsionkowym terapia infuzyjna jest przeprowadzana z użyciem tych samych leków co w pierwszym okresie, o łącznej objętości 1,2-1,5 l / dobę, a także w przypadku interwencji chirurgicznych - do 2 l / dobę.

Dzięki terminowemu i odpowiedniemu leczeniu niewydolność nerek zostaje zatrzymana do 10-12 dnia.

III okres. Leczenie polega na leczeniu lokalnych objawów zespołu długotrwałego zmiażdżenia, powikłań ropnych i zapobiegania sepsie. Leczenie powikłań infekcyjnych odbywa się zgodnie z ogólnymi prawami ropnej chirurgii.

Chirurgiczne leczenie zespołu przedłużonego kruszenia

Ogólne zasady leczenia chirurgicznego - ścisłe przestrzeganie aseptyki i antyseptyków, fasciotomia ("nacięcia lampy"), nekrektomia, amputacja (według ścisłych wskazań).

Chirurgiczne leczenie zespołu długotrwałego zgniecenia zależy od stanu i stopnia niedokrwienia uszkodzonej kończyny.

• I stopnia - nieznaczny indukowalny obrzęk. Blada skóra, górująca nad zdrowiem na granicy kompresji. Leczenie zachowawcze jest skuteczne, więc nie ma potrzeby interwencji chirurgicznej.
• II stopień - umiarkowanie wyraźny obrzęk tkanek i ich napięcie. Skórka blada, z obszarami sinicy. Mogą występować pęcherzyki z przezroczystą żółtawą zawartością, pod nimi wilgotna różowa powierzchnia.
• III stopień - wyraźny obrzęk induracyjny i napięcie tkanek. Skóra jest cyjanotyczna lub "marmurkowa", jej temperatura jest obniżona. Po 12-24 godzinach pojawiają się bąbelki z zawartością krwotoczną, poniżej - wilgotna ciemnoczerwona powierzchnia. Objawy zaburzeń mikrokrążenia stopniowo rosną. Terapia konserwatywna jest nieskuteczna, prowadząc do martwicy. Pokazano nacięcia lampy z rozcięciem powięziowej pochwy.
• IV stopień - umiarkowany obrzęk, tkanki są silnie napięte. Skóra jest purpurowo-purpurowa, zimna. Bąbelki z zawartością krwotoczną, pod nimi - sucha powierzchnia koloru cyjanotycznego. W przyszłości obrzęk nie zwiększa się, co wskazuje na głębokie zaburzenie krążenia. Leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. Szeroka fasciotomia zapewnia maksymalną możliwą odnowę krążenia krwi, pozwala ograniczyć proces martwicze w dalszych obszarach, zmniejsza intensywność wchłaniania toksycznych produktów. W przypadku późniejszej amputacji jego poziom będzie znacznie niższy.

Szacowany okres niezdolności do pracy i prognozy

Okres niezdolności do pracy i prognozy zależy od terminowości świadczonej opieki, stopnia uszkodzenia, cech zespołu długiego zgniotu i indywidualnych cech (np. Wieku, obecności ciężkich chorób przewlekłych) każdego poszczególnego pacjenta.