Przyczyny i patogeneza infekcji paciorkowcami

Przyczyny infekcji Streptococcus

Czynniki sprawcze Streptococcus to nieruchome fakultatywnie beztlenowe ziarniaki Gram-dodatnie z rodzaju Streptococcus z rodziny Streptococcaceae. Rodzaj obejmuje 38 gatunków, różniących się cechami metabolicznymi, właściwościami kulturowo-biochemicznymi i strukturą antygenową. Podział komórki odbywa się tylko w jednej płaszczyźnie, więc układają się w pary (diplokoki) lub tworzą łańcuchy o różnej długości. Niektóre gatunki mają kapsułkę. Czynniki sprawcze są zdolne do wzrostu w temperaturze 25-45 ° C; Optymalna temperatura wynosi 35-37 ° C. Na gęstych pożywkach powstają kolonie o średnicy 1-2 mm. Na podłożach z krwią kolonie niektórych gatunków otoczone są strefą hemolizy. Obowiązkowym znakiem, który charakteryzuje wszystkich przedstawicieli rodzaju Streptococcus, jest ujemny test na benzydynę i katalazę. Streptococci są stabilne w środowisku; przez wiele miesięcy mogą utrzymywać się w wysuszonej ropie lub plwocinie. Czynniki sprawcze mogą wytrzymać nagrzewanie do 60 ° C przez 30 minut: są zabijane przez środki dezynfekujące przez 15 minut.

Zgodnie ze strukturą antygeny polisacharydów specyficznych dla grup substancji (C) samodzielnie przez ściany komórek 17 grup serologicznych paciorkowców, oznaczonych literami (A-D). Wewnątrz grup Streptococci podzielono na serologiczną specyficznością białka warianty antygenów m, p i t. Paciorkowce grupy A mają szeroki zakres superantygenów: erytrogenną toksyny A, B i C, egzotoksyna F (czynnik mitogenny), A paciorkowce superantygen (SSA), erytrogenną toksyny (Spex, Speg, SpeH, SpeJ, Spez, SmeZ-2). Superantygeny są w stanie współdziałać z głównych antygenów zgodności tkankowej ekspresji na powierzchni komórek prezentujących antygen, a także z regionów zmiennych łańcucha beta limfocytów T, indukując ich proliferację i uwolnienie potężnych cytokin TNF-a i interferon gamma. Ponadto, Grupa A Streptococcus jest zdolny do wytwarzania biologicznie aktywnych substancji pozakomórkowej: streptolizyny O i S, streptokinaza, hialuronidazy, DNA-azy B, streptodornazę, lipoproteinazu Peptidase i inne.

Ściana komórkowa paciorkowca obejmuje kapsułkę, białko, polisacharyd (antygen specyficzny dla grupy) i warstwę mukoproteinową. Ważnym składnikiem paciorkowca grupy A jest białko M przypominające strukturę fimbrii bakterii Gram-ujemnych. Białko M (antygen swoisty dla rodzaju) jest głównym czynnikiem zjadliwości. Przeciwciała przeciwko nim zapewniają długotrwałą odporność na powtarzające się infekcje, jednak ponad 110 typów serologicznych jest izolowanych w strukturze białka M, co znacznie zmniejsza skuteczność humoralnych odpowiedzi obronnych. Białko M hamuje reakcje fagocytarne, bezpośrednio działające na fagocyty, maskujące receptory dla składników dopełniacza i opsoniny oraz adsorbujące na swojej powierzchni fibrynogen, fibrynę i produkty jej degradacji. Ma właściwości superantygenu, powodując poliklonalną aktywację limfocytów i tworzenie przeciwciał o niskim powinowactwie. Takie właściwości odgrywają ważną rolę w naruszaniu tolerancji izoantigenów w tkankach i rozwoju patologii autoimmunologicznej.

Właściwości antygenów swoistych dla typu są również posiadane przez białko T ściany komórkowej i lipoproteinazę (enzym hydrolizujący składniki krwi ssaków zawierające lipidy). Streptococci różnych wariantów M mogą mieć ten sam kompleks typu T lub typu T. Dystrybucja serotypów lipoproteinaz dokładnie odpowiada pewnym typom M, ale ten enzym wytwarza około 40% szczepów Streptococcus. Przeciwciała przeciwko białku T i lipoproteinazy nie mają właściwości ochronnych. Kapsułka zawiera kwas hialuronowy - jeden z czynników wirulencji. Chroni bakterie przed przeciwbakteryjnym potencjałem fagocytów i ułatwia przywieranie do nabłonka. Kwas hialuronowy ma właściwości antygenowe. Bakterie są zdolne do samozniszczenia kapsuły podczas inwazji tkanki, syntetyzując hialuronidazę. Trzecim najważniejszym czynnikiem patogenności jest peptydaza C5a, hamująca aktywność fagocytów. Enzym przecina i dezaktywuje składnik C5a dopełniacza, który działa jak silny chemoatraktant.

Streptococcus grupa A wytwarza różnorodne toksyny. Miana przeciwciał dla streptolizyny O mają znaczenie prognostyczne. Streptolizyna S wykazuje aktywność hemolityczną w warunkach beztlenowych i powoduje hemolizę powierzchowną na pożywkach krwi. Obie hemolizyny niszczą nie tylko erytrocyty, ale także inne komórki: streptolizyna O uszkadza kardiomiocyty i streptolizynę S - fagocyty. Niektóre szczepy Streptococcus grupy A syntetyzują toksynę kardiogeopatyczną. Powoduje uszkodzenie miokardium i przepony, a także tworzenie się olbrzymich granulek komórkowych w wątrobie.

Główną część izolatów Streptococcus grupy B stanowi S. Agalactiae. W ostatnich latach coraz bardziej przyciągają uwagę pracowników służby zdrowia. Paciorkowce grupy B zwykle kolonizują nosogardziel, przewód pokarmowy i pochwę. Wyróżnia się następujące serologiczne warianty paciorkowców grupy B: la, lb, Ic, II i III. Bakterie serowarów 1a i 3 są chorobotwórcze dla tkanek ośrodkowego układu nerwowego i dróg oddechowych; często powodują zapalenie opon mózgowych u noworodków.

Wśród innych rodzajów pneumokoków pneumoniae (S. Pneumoniae), które powodują większość pozaszpitalnego zapalenia płuc u ludzi, mają wielkie znaczenie diagnostyczne. Nie zawierają antygenu grupowego i są serologicznie niejednorodne. Zgodnie ze strukturą antygenów otoczkowych wyodrębnia się 84 serologiczne warianty pneumokoków.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogeneza zakażenia paciorkowcami

W większości przypadków choroby występują po kontakcie z błony śluzowej gardła i paciorkowce nosogardzieli. Kwas lipotejchojowy w skład ściany komórkowej, m- i F białka zapewniają przyczepność do powierzchni patogenu lub innych komórek limfoidalnych migdałków. Białko M promuje oporności bakterii na przeciwbakteryjne potencjalnych fagocyty wiąże degradacji fibrynogenu i fibryny produktów. Gdy paciorkowce rozmnażają się, uwalniane są toksyny, powodując reakcję zapalną tkanek migdałków. Po kontakcie z paciorkowców przez układ limfatyczny do węzłów chłonnych występuje regionalny (uglochelyustnoy) węzłów chłonnych. Toksyczne składniki, wnikając w spowodować gromadzenie się krwi uogólnione rozszerzenie małych naczyń krwionośnych (klinicznie - Venostasis wysypka punkt). Alergiczny składnikiem jest niezgodny przepuszczalność naczyń, jest uważany za przyczynę rozwoju kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie stawów, zapalenie wsierdzia i innych. Szambo komponent prowadzi do akumulacji czynnika w różnych narządów i układów oraz rozwój ognisk zapalenia ropne. Obecność wspólną determinantę antygenową reakcję krzyżową w grupie A paciorkowców (białko M, białko netipospetsificheskie Polisacharyd i in.) I sarkolemą serca miofibryle i tkanki nerki określa rozwój procesów autoimmunologicznych, które prowadzą do choroby reumatycznej i zapalenie kłębuszków nerkowych. Cząsteczkowej mimika - główne patogenetycznym czynnikiem infekcji paciorkowców w tych chorobach: przeciwciał do antygenów Streptococcus reagować z przyjmującym autoantygenów. Z drugiej strony, białka M i superantygenów erytrogenną toksyny wykazują właściwości i spowodować proliferację limfocytów T po aktywacji kaskady reakcji odpornościowych połączeń systemu efektorowego i uwalnianie mediatorów cytotoksycznych: il, TNF-a, interferon-gamma. Naciek limfocytów i lokalnego działania cytokiny odgrywają ważną rolę w patogenezie zakażeń paciorkowcami inwazyjnych (jeśli cellulitis, martwicze zapalenie powięzi, zmiany chorobowe skóry i narządów wewnętrznych). Ważną rolę w patogenezie zakażeń inwazyjnych streptokokovoy wycofane TNF-a, LPS własną mikroflorę Gram-ujemnych i jego synergię z erytrogenną toksyny S. Pyogenes.

Epidemiologia zakażenia paciorkowcami

Źródłem zakażenia są pacjenci z różnymi klinicznymi postaciami ostrej choroby paciorkowcowej i nosicielami patogennych paciorkowców. Największym niebezpieczeństwem z epidemiologicznego punktu widzenia jest! Pacjenci z ogniskiem zlokalizowanym w górnych drogach oddechowych (szkarlatyna, dławica piersiowa). Są one wysoce zakaźne bakterie i przypisane im zawierają główny czynnik wirulencji - kapsułka białka i M. Zanieczyszczenia z tych pacjentów, najczęściej prowadzi do rozwoju zakażenia objawów u osobników podatnych. Pacjenci ze zlokalizowanym ognisk zakażenia paciorkowcami poza dróg oddechowych (paciorkowca ropnego zapalenia skóry, zapalenia ucha środkowego, wyrostka sutkowatego, zapalenie szpiku, itd.), Nie jest zakaźny, który wiąże się z mniej uwalnianiem substancji czynnej z organizmu.

Czas trwania okresu zakaźnego u pacjentów z ostrym zakażeniem streptokokowym zależy od sposobu leczenia. Racjonalna antybiotykoterapia u pacjentów z szkarlatyną i bólem gardła uwalnia organizm patogenu w ciągu 1,5-2 dni. Preparaty (sulfonamidy, tetracykliny), do których paciorkowce grupy A całkowicie lub całkowicie utraciły wrażliwość, tworzą rekonwalescencję u 40-60% pacjentów, którzy wyzdrowali.

W kolektywach, w których występuje 15-20% nosicieli długoterminowych, paciorkowce zwykle krążą stale. Uważa się, że nośnik jest niebezpieczne dla innych, kiedy wielkość paleniska drobnoustrojów ponad 10 ³ cfu (jednostek tworzących kolonie) na tampon. Poziom nośnika jest istotna - około 50% zdrowych nosicieli Streptococcus grupy A. Spośród wyizolowanych z hodowli patogenów nośników zjadliwych szczepów spełniać kilka razy mniej niż szczepy środowe izolowanych od pacjentów. Karetka paciorkowców z grupy B, C i G w gardle obserwuje się znacznie rzadziej niż nośnik Streptococcus grupy A. Według różnych danych, 4,5-30% dla mężczyzn zazwyczaj paciorkowce grupy B przewozowych w pochwie i odbycie. Lokalizacja patogenu w ciele w dużej mierze determinuje sposoby jego wydalania.

Mechanizm przenoszenia infekcji - aerozol (kropla powietrza), rzadziej - kontakt (żywność i przenoszenie przez zanieczyszczone ręce i przedmioty gospodarstwa domowego). Infekcja zwykle występuje w bliskiej długoterminowej komunikacji z pacjentem lub nosicielem. Czynnik sprawczy jest uwalniany do środowiska najczęściej z czynnościami wydechowymi (kaszel, kichanie, aktywna rozmowa). Zakażenie następuje przez wdychanie tworzącej się kropli aerozolu. Zatłoczenie ludzi w pomieszczeniach i przedłużająca się ścisła komunikacja zwiększają prawdopodobieństwo infekcji. Należy pamiętać, że w odległości większej niż 3 m ta droga transmisji jest praktycznie niemożliwa.

Czynnikami transmisyjnymi patogena są brudne ręce, przedmioty gospodarstwa domowego i zakażona żywność. Dodatkowe czynniki przyczyniające się do przenoszenia patogenu - niska temperatura i wysoka wilgotność w pomieszczeniu. Streptococcus grupa A, wchodząc w niektóre pokarmy, są zdolne do namnażania się i przedłużania zatrzymywania zjadliwych właściwości. Tak więc ogniska bólu gardła lub zapalenia gardła są znane z mleka, kompotów, masła, sałatek z gotowanych jaj, homarów, mięczaków, kanapek z jajkami, szynki itp.

Na ryzyko wystąpienia ropnych powikłań w genezie paciorkowców mają wpływ ranni, poparzeni, pacjenci w okresie pooperacyjnym, a także macierzyństwo i noworodki. Możliwe autoinfekcja, jak również przeniesienie Streptococcus grupy B, powodujące infekcje układu moczowo-płciowego, seksualnie. W patologii okresu noworodkowego czynnikami transmisyjnymi są zakażone płyny owodniowe. W 50% przypadków zakażenie jest możliwe, gdy płód przechodzi przez kanał rodny.

Naturalna podatność ludzi jest wysoka. Odporność antyskokowa jest antytoksyczna i przeciwdrobnoustrojowa. Ponadto występuje uczulenie organizmu w zależności od rodzaju HRT, co jest związane z patogenezą wielu powikłań poporodowych. Odporność u pacjentów po zakażeniu streptokokami, typowo specyficzny. Być może druga choroba, gdy zostanie zainfekowana innym czynnikiem chorobotwórczym. Przeciwciała przeciwko białku M występują u prawie wszystkich pacjentów w 2-5 tygodniu choroby i w ciągu 10-30 lat po chorobie. Często są zdeterminowani we krwi noworodka, ale po 5 miesiącu życia znikają.

Infekcja paciorkowcami jest wszechobecna. W klimacie umiarkowanym i zimnym częstość występowania infekcji dróg oddechowych i gardłowych wynosi 5-15 przypadków na 100 osób. W regionach południowych z klimatem subtropikalnym i tropikalnym, najważniejsze są zmiany skórne (streptoderma, liszajec), których częstotliwość wśród dzieci w określonych porach roku osiąga 20% lub więcej. Małe urazy, ukąszenia owadów i nieprzestrzeganie zasad higieny skóry predysponują do ich rozwoju.

Możliwe zakażenie paciorkowcami w szpitalach w placówkach położniczych; oddziałów dziecięcych, chirurgicznych, otolaryngologicznych, ocznych szpitali. Zakażenie występuje zarówno endogennie, jak i egzogennie (od nosicieli paciorkowców wśród personelu i pacjentów) poprzez inwazyjne zabiegi terapeutyczne i diagnostyczne.

Cykliczność jest jedną z charakterystycznych cech procesu epidemii za pomocą infekcji paciorkowcami. Oprócz dobrze znanej cykliczności z przedziałem 2-4 lat, występuje okresowość w przedziale 40-50 lat lub więcej. Osobliwością tego pofałdowania jest pojawianie się i zanikanie szczególnie ciężkich postaci klinicznych. Znaczna liczba przypadków szkarlatynę i tonsillopharyngitis skomplikowaną ropne Szambo (zapalenie ucha, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica) i immunopatologiczne (reumatyzm, zapalenie kłębuszków nerkowych) procesów. Ciężkie uogólnione formy infekcji z towarzyszącymi głębokimi zmianami tkanek miękkich zostały wcześniej określone jako "zgorzel streptokokowa". Od połowy lat 80-tych. W wielu krajach zwiększyła się częstotliwość infekcji paciorkowcami, co zbiegło się ze zmianami w strukturze nosowej chorób wywołanych przez S. Pyogenes. Ponownie zarejestrować grupie przypadków ciężkich zachorowalności uogólnione formy, często kończy zabójczo [zespół wstrząsu toksycznego (TSS), posocznicę, zapalenie powięzi, zapalenie mięśni, itd]. W Stanach Zjednoczonych każdego roku odnotowuje się 10-15 tysięcy przypadków inwazyjnej infekcji paciorkowcami, z których 5-19% (500-1500 przypadków) jest martwiczym zapaleniem powięzi.

Powszechne zastosowanie badań laboratoryjnych stwierdzono, że powrót inwazyjnej choroby paciorkowcowe wiąże się ze zmianą serotypów patogenów krążących w populacji: zastąpić M serotypy był revmatogennye i toxigenic serotypów. Ponadto wzrosła częstość występowania gorączki reumatycznej i toksycznych (toksyczne zapalenie migdałków, zapalenie gardła i szkarlatyna).

Straty ekonomiczne wywołane przez infekcje paciorkowcami i ich konsekwencje są około 10 razy większe niż wirusowego zapalenia wątroby. Wśród większości badanych streptococcosis znaczenie ekonomiczne bolesnej (57,6%) ORZ paciorkowcami etiologii (30,3%), róży (9,1%), płonica, gorączka reumatyczna i aktywny (1,2%), i na koniec, ostre zapalenie nerek (0 7%).

Choroby pierwotnego zakażenia paciorkowcami stanowią 50-80% zachorowalności sezonowej. Częstość występowania zakażenia paciorkowcami oddechowymi ma wyraźną sezonowość jesienno-zimowo-wiosenną. Sezonowa zapadalność zdeterminowana jest głównie przez dzieci uczęszczające do placówek przedszkolnych.

Na czas sezonowego wzrostu zachorowalności w decydujący sposób wpływa formowanie się lub odnawianie zorganizowanych grup i ich liczba.

W zorganizowanych kolektywach odnawianych raz w roku obserwuje się jednorazowy wzrost sezonowej infekcji. Przy dwukrotnym odnawianiu odnotowuje się dwukrotny sezonowy wzrost zachorowań, szczególnie tych charakterystycznych dla kolektywów wojskowych. Pierwsza maksymalna zachorowalność związana z apelacją wiosenną obserwowana jest w czerwcu i lipcu, druga z powodu apelacji jesiennej w grudniu-styczniu.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],