Majaczenie: przyczyny i patogeneza

Przyczyny delirium

Wyjaśnienie przyczyny delirium opiera się na klinicznej interpretacji uzyskanych danych. Do głównych kategorii zaburzeń, które należy wykluczyć, należą infekcje, zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne, urazy, skutki żywieniowe lub egzogenne, nowotwory, działanie leków lub nadużywanie substancji. W DSM-IV rozróżnia się następujące kategorie stanów powodujących delirium: choroby ogólne, zatrucie lub abstynencję, majaczenie o wielorakiej etiologii, wynikające z kilku przyczyn. Najczęściej rozwój delirium zależy od kombinacji wielu czynników prowokujących. Nie wszystkie przyczyny majaczenia są odwracalne lub stają się znane.

Delirium spowodowane zatruciem lub wycofaniem substancji psychoaktywnych

Intubacyjne majaczenie zdiagnozowane jest, gdy pojawia się z powodu podania leku lub innej substancji chemicznej. Celem leczenia w tym przypadku jest usunięcie tej substancji z organizmu. Substancja wywołująca majaczenie może być określona na podstawie wywiadu, badania fizykalnego lub badania laboratoryjnego, na przykład badań toksykologicznych. Ważne może być zapoznanie się z najczęstszymi zespołami zatrucia, ponieważ umożliwi to bardziej szczegółowe badanie laboratoryjne, w szczególności włączenie do programu badań przesiewowych badania dodatkowych czynników. Konsultacje można uzyskać w lokalnym centrum toksykologicznym, które dysponuje bazą danych na temat reakcji na najczęstsze leki, chemikalia, rośliny. Po zidentyfikowaniu podejrzanego czynnika wywołującego delirium można rozpocząć odpowiednie leczenie. Nie opracowano sposoby leczenia przedawkowania substancji, takich jak paracetamol, aspiryna, rozpuszczalniki organiczne, glikol etylenowy, opioidy, benzodiazepiny, barbiturany, leki antycholinergiczne. Lekarz powinien również zapoznać się z najbardziej powszechnymi substancjami, które są nadużywane i mogą powodować delirium. Należą do nich kokaina, fencyklidyna, heroina, alkohol, podtlenek azotu, spid, marihuana, ecstasy. Delirium wywołane przez opioidy może zostać zatrzymane przez nalokson, antagonista receptorów opioidowych. Efekt leku jest często tymczasowy i może wywołać zespół abstynencyjny. Podczas majaczenia lub zatrucia pacjenci, którzy nadużywają opioidów, mają zwiększone ryzyko zarażenia się HIV za pomocą ogólnych igieł lub poprzez kontakt seksualny.

Zatrucie benzodiazepinami może również wywołać delirium. Oprócz środków wspomagających, leczenie w tym przypadku może obejmować podawanie antagonisty receptora benzodiazepinowego do flumenu. Podczas leczenia przedawkowania benzodiazepin, alkoholu lub opioidów ważne jest unikanie rozwoju zespołu abstynencyjnego, ponieważ może on sam być przyczyną majaczenia. Leczenie powinno obejmować kontrolowaną detoksykację, aby zapobiec wzrostowi delirium, a nawet śmierci, co może być związane z rozwojem objawów odstawienia.

W przypadku odstawienia alkoholu i benzodiazepiny środek, który spowodował delirium, zostaje zastąpiony benzodiazepiną, a dawka leku stopniowo się zmniejsza. Dawkę benzodiazepin należy doprowadzić do poziomu, który zapobiega nadczynności autonomicznego układu nerwowego. Ponadto, przy odstawieniu alkoholu, pacjentowi należy przepisać tiaminę, kwas foliowy, a także multiwitaminy. Detoksykacja benzodiazepinowa jest często przeprowadzana wolniej niż detoksykacja alkoholowa. Zespół odstawienia opioidów przejawia się jako objawy grypopodobne i może mu towarzyszyć delirium. W przypadku uciekania się do stopniowego wycofywania opioidu lub jego zastąpienia długo działającym opioidem, na przykład metadonem. Leczenie uzależnienia od substancji psychoaktywnych obejmuje także działania nielekowe. Przykładem jest program "12 kroków", używany przez Stowarzyszenie Anonimowych Alkoholików i Stowarzyszenie Anonimowych Narkomanów.

[1], [2], [3], [4], [5],

Patogeneza delirium

Początkowe delirium po raz pierwszy opisane w literaturze medycznej co najmniej 2500 lat temu, patogeneza tego zespołu pozostaje niejasna, chociaż istnieje kilka teorii dotyczących jego pochodzenia.

Zmiany neurochemiczne

Ponieważ układ cholinergiczny uczestniczy w procesach uwagi, czuwaniu, pamięci, śnie z szybkimi ruchami gałek ocznych, spadek jego aktywności może być czynnikiem patogenezy majaczenia. Co więcej, wykazano, że leki antycholinergiczne osłabiają pamięć i koncentrację uwagi oraz są zdolne do wywoływania majaczenia, a przy delirium ich poziom w surowicy jest zwiększany, a w jego rozdzielczości - maleje. Wprowadzenie atropiny do zwierząt laboratoryjnych powoduje zmiany behawioralne i EEG, co wskazuje na ważną rolę układu cholinergicznego w rozwoju majaczenia. Upośledzenie funkcji poznawczych powodowane przez leki antycholinergiczne można powstrzymać za pomocą inhibitorów acetylocholinoesterazy-fizostygminy, donepisylu lub ENA-713.

Układ dopaminergiczny może również odgrywać rolę w patogenezie majaczenia. Neuroleptyki blokują aktywność układu dopaminergicznego i łagodzą objawy majaczenia. Środki, które zwiększają aktywność dopaminergiczną, takie jak lewodopa, buproprion i amantadyna, mogą wywoływać majaczenie jako skutek uboczny. Niedotlenienie, które może również powodować delirium, zwiększa pozakomórkowy poziom dopaminy.

W płynie mózgowo-rdzeniowym poziom reaktywności somatostatynopodobnej i beta-endorfiny u pacjentów z delirium jest niższy niż u zdrowych osób w tym samym wieku. Ten spadek stężenia białka utrzymywał się przez następny rok. Jednakże, ponieważ u tych pacjentów zdiagnozowano stopień otępienia, to właśnie ten czynnik może powodować obniżenie poziomu beta-endorfiny i somatostatyny w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Uszkodzenie neuronów

Zmiany metabolizmu oksydacyjnego mogą prowadzić do uszkodzenia neuronów. W jednym z raportów zmiany w EEG związane z delirium uległy regresji u pacjentów z niedotlenieniem na tle leczenia tlenem, u pacjentów z hipoglikemią po podaniu glukozy oraz u pacjentów z niedokrwistością po transfuzji krwi. W kolejnych badaniach nie prowadzono bezpośrednich badań nad procesami metabolizmu oksydacyjnego w majaczeniu. Niedotlenienie i hipoksemia zmniejszają syntezę i uwalnianie acetylocholiny, co może wyjaśniać związek pomiędzy zmianą metabolizmu oksydacyjnego i majaczeniem.

Zmiany w transmisji glu-matgicznej w mózgu mogą prowadzić do rozwoju apoptozy i uszkodzenia neuronów. Zatem nadmierna aktywacja receptorów NMDA powoduje śmierć komórki, a fencyklidyna jest zdolna do wywoływania delirium poprzez blokowanie tych receptorów. Ketamina, również blokująca receptory NMDA, wpływa na poziom świadomości. W przyszłości do leczenia majaczenia można stosować agonistów receptorów glutaminianowych NMDA.

Uszkodzenie bariery krew-mózg może również prowadzić do uszkodzenia neuronów i delirium. Podkomorowe podawanie interleukiny-1 zwierzętom doświadczalnym spowodowało rozwój klinicznych objawów delirium EEG. Delirium często występuje u pacjentów leczonych chemioterapią interleukiną 2, aktywowanymi limfocytami komórkami NK lub interferonem alfa. Przypuszczalnie mechanizm rozwoju delirium jest związany z uszkodzeniem śródbłonka naczyń włosowatych i bariery krew-mózg.

Badanie mechanizmów rozwoju delirium w encefalopatii wątrobowej może pomóc w wyjaśnieniu patogenezy tego stanu. Obejmują one akumulację niemetabolizowanego amoniaku, wytwarzanie fałszywych neuroprzekaźników, aktywację receptorów GABA, zmiany w metabolizmie mózgowym i aktywność Na + / K + / ATP-azy. Pewna rola może również odgrywać odkładanie się manganu w zwojach podstawy, niedobór cynku, zmiany aktywności enzymów cyklu mocznikowego. Najskuteczniejszym podejściem do leczenia encefalopatii wątrobowej jest zwiększenie metabolizmu amoniaku lub zmniejszenie jego produkcji.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]