Sarkoidoza płuc: przyczyny i patogeneza

Przyczyny sarkoidozy płuc

Przyczyny sarkoidozy są nieznane. Przez długi czas istniało przekonanie, że sarkoidoza jest szczególnym rodzajem gruźlicy, a w konsekwencji wywoływana jest przez prątki gruźlicy. Jednak w chwili obecnej ten punkt widzenia jest niepopularny, jest prowadzony tylko przez indywidualnych badaczy. Przeciwko gruźliczej naturze sarkoidozy są trzy ważne czynniki - negatywne reakcje tuberkulinowe u większości pacjentów z sarkoidozą, brak efektu leczenia lekami przeciwgruźliczymi i wysoka skuteczność leczenia lekami glukokortykoidowymi.

Jednak możliwe jest, że w niektórych przypadkach, sarkoidoza jest spowodowany przez nietypowe, zmodyfikowanej tuberculosis, o czym świadczy podobieństwo sarkoidozowych ziarniniaków i gruźlicy, a także wykrywanie wielu chorych na sarkoidozę bardzo małych form Mycobacterium.

Obecnie uważa się rola czynników etiologicznych następnego możliwego sarkoidoza: Jersinioza, infekcje wirusowe i bakteryjne, grzybicze, zakażenia pasożytami, pyłki sosny, beryl, cyrkon, niektóre leki (sulfonamidy, cytostatyki).

Najczęstszym założeniem jest poli- logiczna geneza choroby. Wrodzony niewykluczone podatność na sarkoidozę (sarkoidoza opisano rodzinne postacie jak częstsze wykrywania antygenów HLA-A1, B8, B13 pacjentów z sarkoidozą w porównaniu z ogólną populacją).

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogeneza sarkoidozy płucnej

Obecnie sarkoidozę uważa się za pierwotną chorobę immunologiczną, która występuje w odpowiedzi na nieznany czynnik etiologiczny i charakteryzuje się rozwojem zapalenia pęcherzyków płucnych, powstawaniem ziarniniaków, które mogą być włókniste lub wchłonięte.

W pewnym stopniu patogeneza sarkoidozy jest podobna do patogenezy idiopatycznego zwłóknienia pęcherzyków.

W odpowiedzi na działanie czynnika etiologicznego rozwija się początkowy etap choroby - przekrwienie w pęcherzykach płucnych, śródmiąższowej tkance płucnej makrofagów pęcherzykowych i komórkach immunokompetentnych. Ogromna rola należy do makrofagów pęcherzykowych. Ich aktywność funkcjonalna dramatycznie wzrasta. Makrofagi pęcherzykowe nadmiernie produkują szereg substancji biologicznie czynnych:

• interleukina-1 (stymuluje limfocyty T i przyciąga je do ogniska zapalnego, tj. śródmiąższowej tkanki płuc i pęcherzyków płucnych);
• aktywator plazminogenu;
• fibronektyna (przyczynia się do zwiększenia liczby fibroblastów, zwiększa ich aktywność biologiczną);
• mediatory, które stymulują aktywność monocytów, limfoblastów, fibroblastów, limfocytów B (więcej szczegółów, patrz "Samoobjawowe włókniste zapalenie pęcherzyków płucnych").

W wyniku aktywacji makrofagów pęcherzyków dochodzi do akumulacji limfocytów, fibroblastów, monocytów, a także znacznej aktywacji limfocytów T. Aktywowane limfocyty T wydzielają interleukinę-2, pod wpływem której limfocyty T-efektorowe są aktywowane i wytwarzają pewną liczbę limfokin. Wraz z tym, limfocyty T, takie jak pęcherzykowe makrofagi, wytwarzają wiele substancji, które stymulują proliferację fibroblastów i, w konsekwencji, rozwój zwłóknienia.

W związku z rozwojem tych powiązań komórkowych rozwija się pierwszy etap morfologiczny choroby - naciek makrofagowy limfoidalny zajętego narządu (w tkance płucnej rozwija się zapalenie pęcherzyków płucnych). Następnie, pod wpływem mediatorów wytwarzanych przez aktywowane limfocyty T i makrofagi, występują ziarniniaki nabłonka. Mogą tworzyć się w różnych narządach: węzłach chłonnych, wątrobie, śledzionie, gruczołach ślinowych, oczach, sercu, skórze, mięśniach, kościach, jelitach, ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym, płucach. Najczęstszą lokalizacją ziarniaków są wewnątrz klatki piersiowej węzły chłonne i płuca.

Granulomy mają następującą strukturę. Centralna część ziarniaka składa się z nabłonkowych i olbrzymich wielojądrowych komórek Pirogov-Langengans, mogą one powstawać z monocytów i makrofagów pod wpływem aktywowanych limfocytów. Na obrzeżach ziarniaka znajdują się limfocyty, makrofagi, komórki plazmatyczne, fibroblasty.

Ziarniniaki w sarkoidozie są podobne do gruźliczych ziarniniaków, ale w przeciwieństwie do przeszłości, dla nich nie jest typowa tandetna martwica jednak oznaki zwyrodnienie włóknikopodobne martwicą można zaobserwować w niektórych ziarniniaków sarkoidoznyh.

Wiele biologicznie aktywnych substancji powstaje w ziarniakach. W 1975 r. Liebermann odkrył, że ziarniniaki w sarkoidozie produkują enzym przekształcający angiotensynę. Jest wytwarzany przez śródbłonek naczyń płucnych, jak również przez pęcherzykowe makrofagi i nabłonkowe komórki ziarniaka sarkoidozowego. Stwierdzono, że wysoki poziom enzymu konwertującego angiotensynę koreluje z wysoką aktywnością procesu patologicznego w sarkoidozie. Jest możliwe, że wytwarzanie ziarniniaka przekształcającego angiotensynę przez komórki odgrywa rolę w tworzeniu zwłóknienia. Wysoki poziom enzymu konwertującego angiotensynę prowadzi do zwiększonego wytwarzania angiotensyny II, która stymuluje procesy włóknienia. Stwierdzono, że ziarniniaki sarkoidozy wytwarzają również lizozym, który koreluje z aktywnością procesu patologicznego i wytwarzaniem enzymu konwertującego angiotensynę.

W sarkoidozy określonej jako naruszenie metabolizmu wapnia, która przejawia gaperkaltsiemiey, kaltsuriey, osadzania i tworzenia zwapnienia wapnia w nerkach, węzłów chłonnych, tkanki dolnych i innych narządów. Zakłada się, że zwiększona produkcja witaminy D jest ważna w rozwoju hiperkalcemii, w której biorą udział pęcherzykowe makrofagi i ziarniaki. W ziarniniakach zwiększa się także aktywność fosfatazy alkalicznej, zwykle przed etapem włóknienia ziarniaka.

Guzki sarkoidalne zlokalizowane są głównie w części podopłucnej, okołonaczyniowej, okołonaczyniowej, w tkance śródmiąższowej.

Granuloma może całkowicie się rozpuścić lub być włóknista, co prowadzi do rozwoju rozlanego śródmiąższowego zwłóknienia płuc (stadium III sarkoidozy płuc) z utworzeniem "płuca komórkowego". Rozwój śródmiąższowego zwłóknienia płuc obserwuje się u 5-10% pacjentów, ale Basset (1986) stwierdził rozwój zwłóknienia w 20-28% przypadków.

Granulomy, które rozwijają się w sarkoidozie, należy odróżnić od ziarniniaków w egzogennym alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych.

Brak transformacji stadium ziarniniakowego w zwłóknienie można wytłumaczyć zwiększonym wytwarzaniem makrofagów pęcherzyków płucnych i limfocytów czynników hamujących wzrost fibroblastów i włóknienia.