Nadciśnienie tętnicze: przyczyny, patogeneza i stopnie

Przez choroby miąższu nerek obejmują ostre i przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, nefropatia obturacyjną chorobę policystycznych nerek, nefropatia cukrzycowa, wodonercze wrodzonej niedorozwój nerek, uraz nerek, stanu renoprival reninsekretiruyuschie guza pierwotnego, zatrzymywanie sodu (Liddle zespół Gordon).

Częstość wykrywania nadciśnienia tętniczego w chorobach miąższowych nerek zależy od nozologicznej postaci patologii nerek i stanu czynności nerek. Praktycznie w 100% przypadków zespół nadciśnienia towarzyszy wydzielającemu nerkowi guz nerki (reninoma) i zmianom w naczyniach nerkowych tułowia (nadciśnienie naczyniowo-nerkowe).

Gdy rozsianymi nadciśnienie nerkowe zespół często wykrywane w chorobach kłębuszkach nerek i naczyń: pierwotnego kłębuszkowego zapalenia nerek, z układowymi chorobami tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa), zapalenie naczyń (guzkowe zapalenie tętnic), nefropatii cukrzycowej. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego w tych chorobach i prawidłową czynnością nerek, waha się od 30-85%. W przewlekłej nadciśnienia częstotliwości kłębuszków nerkowych średnio 50-60% i jest w znacznym stopniu zależna od morfologii wariantu uszkodzenia nerek. W większości przypadków (do 70-85%) stwierdzono nadciśnienie postaci wynalazku mesangiocapillary zapalenie kłębuszków nerkowych, ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych, uszkodzenia błony podstawnej rzadko spotyka się, rozplemowego mezangialnego i IgA-GN (od 40 do 50%). Najrzadziej nadciśnienie zarejestrować kłębuszkowe zapalenie nerek z minimalnymi zmianami. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego w nefropatii cukrzycowej jest od 50 do 70%. Znacznie mniej (o 20%), nadciśnienie wykryte w chorobach kanalikach nerkowych i tkanki śródmiąższowej (amyloidozy nerek śródmiąższowe zapalenie nerek lek kanalika). Zmniejszając nerek wzrostem częstotliwości nadciśnienie ostro osiągnięcia 85-90% w stadium niewydolności nerek wszystkich chorób nerek.

Na obecnym etapie, identyfikację kilku czynników patogenezy nadciśnienia nerek: retencji sodu i wody, nieustabilizowany presyjnym depresora hormony zwiększa powstawanie wolnych rodników, niedokrwienia nerek, zaburzeń genów.

[1], [2]

Retencja wody i sodu

Za najważniejszy czynnik w patogenezie nadciśnienia tętniczego w rozproszonej chorobie nerek uważa się retencję sodu, któremu towarzyszy wzrost objętości płynu pozakomórkowego i wielkość pojemności minutowej serca. Jest to najczęstszy mechanizm rozwoju nadciśnienia tętniczego nerkowego. Nadciśnienie, zależne od objętości, ujawnia się u 80-90% pacjentów z ostrym kłębuszkowym zapaleniem nerek i przewlekłą niewydolnością nerek.

W wyniku zatrzymywania sodu elektrolitów zmiany występują w zawartości ścianki naczynia (gromadzenie w nim jonów sodowych i wapniowych), jego pęcznienie, co prowadzi do zwiększenia wrażliwości naczyniowego naciśnijlub wpływu hormonów, skurcz naczyń krwionośnych (angiotensyny II katecholamin, hormony wazopresyny zwężającą naczynia śródbłonka). Zmiany te są podstawą rozwoju wysokiej oporności obwodowej (OPS) i ogólnego oporu naczyniowego nerek.

Tak więc opóźnienie sodu i wody przez nerki wpływa na oba czynniki regulacji ciśnienia krwi - wartość rzutu serca i OPS.

Główną przyczyną zatrzymywania sodu w chorobie nerek, - uszkodzenie kłębuszków nerkowych, a następnie przez redukcję masy nefronów stanowiąc zapalenia miąższu nerki, zwiększając jego reabsorpcji w kanaliku proksymalnym i dystalnym rury zbiorczej, pierwotne zaburzenia cewkowe.

Przedstawione dane na temat roli sodu w mechanizmie nadciśnienia oraz istnienie wielu czynników prowadzących do retencji sodu, określić potrzeby w leczeniu nerek nadciśnienie tętnicze, ograniczenie soli w diecie, a jeśli to konieczne, stosowanie leków moczopędnych.

Dysregulacja systemów presyjnych i depresyjnych

Nadciśnienie tętnicze nerki, niezależnie od objętości, stwierdza się u 5-10% pacjentów. W tym wariancie nadciśnienia, bcc i rzut serca, z reguły pozostają w granicach normalnych wartości. Przyczyną wzrostu ciśnienia krwi jest wzrost napięcia naczyniowego z powodu rozregulowania systemów presyjnych i depresyjnych hormonalnych, co prowadzi do wzrostu OPS.

Skurcz naczyń krwionośnych (angiotensyny II katecholaminy Endoteliny) i rozszerzające naczynia (kininy prostaglandyny, czynnika śródbłonka relaksujące, kalcytoniny, peptydów gensvyazanny i in.) wazoaktywne hormony fizjologicznym regulatorem napięcia naczyń wystawać. Naruszenie choroby nerek wykryte fizjologicznej zwężający naczynia krwionośne równowagi, układ zwężania naczyń w układzie za zwężającym naczynia.

Aktywacja choroby nerek z jednym z najsilniejszych środków zwężających naczynia - angiotensyny II - występuje, gdy rozwiązania hemodynamicznych nerek w wyniku ostrego zapalenia i immunologicznych procesach sklerotycznych. Oprócz zwiększonego tworzenia układowej angiotensyny II lokalny RAAS jest aktywowany w nerkach z wytwarzaniem hormonu zwężającego naczynia bezpośrednio w tkance nerki. Połączony efekt aktywnego systemu i nerek angiotensyny II stymuluje skurcze naczyń oporowych za tętniczek (średnia średnica), które ustalane jest przez OPS i wewnątrznerkowe naczyń krwionośnych, co prowadzi do zwiększenia PO.

W genezie nadciśnienia tętniczego nerki w ostatnich latach dużą wagę przywiązywano do zwiększania aktywności współczulnego układu nerwowego. Zmieniony sklerotyczne nerek jest źródłem sygnałów aferentnych w podwzgórzu, który jest uruchamiany przez działanie wydzielania noradrenaliny i poprzednio nieznany, jeszcze silniejszym niż noradrenalina, katecholoaminy - wazoaktywny neuropeptydu Y. Neuropeptydu Y jest uwalniane razem z noradrenaliny okołonaczyniowe zakończeń nerwowych. Okres jego działania jest dłuższy niż czas noradrenaliny. Ten peptyd promuje wydzielanie innych hormonów wazoaktywnych. Gdy choroba nerek, bezpośrednia zależność działania angiotensyny II i poziomem wydzielania katecholamin, co znacząco zwiększa efekt zwieracz hormonów. Zwiększenie aktywności współczulnego układu nerwowego, w chorobach nerek, zwykle towarzyszy skurcz naczyń i wzrost GPT, jak również tworzenie się charakterystycznych hiperkinetycznego typu cyrkulacyjnego.

Fizjologiczny układ hormonów rozszerzających naczynia krwionośne nerek jest reprezentowany przez nerkowe prostaglandyny, układ kalikreina-kinina. Ich właściwości fizjologiczne: rozszerzanie naczyń krwionośnych i zwiększone wydalanie sodu - przeciwdziałają rozwojowi nadciśnienia tętniczego. W przypadku chorób nerek ich synteza jest znacznie zmniejszona. Uszkodzenie genetyczne układu receptora nerkowego układu kallikreiny-kininy może być ważne, co przyczynia się do rozwoju nadciśnienia tętniczego nerkowego.

Istotną rolę w rozwoju nadciśnienia tętniczego odgrywa zmniejszenie produkcji przez rdzeń nerkowy rozszerzającego naczynia lipidowego z meduliny, którego skutki są obecnie szczegółowo opracowywane.

Ważną rolę w genezie nadciśnienia tętniczego nerkowego odgrywają hormony śródbłonka: aktywnym czynnikiem rozszerzającym naczynia krwionośne N0 i najpotężniejszym ze znanych endogennych czynników zwężających naczynia jest endotelina. W eksperymentach wykazano, że blokada powstawania N0 prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego. Wzmocniona synteza N0 z L-argininy jest niezbędna do wywołania prawidłowej odpowiedzi natriuretycznej przy obciążeniu sodem. U wrażliwych na sól szczurów z nadciśnieniem, blokada tworzenia N0 prowadzi do wzrostu ciśnienia tętniczego, a kolejnym podawaniu L-argininy towarzyszy normalizacja ciśnienia tętniczego. W przewlekłej niewydolności nerek ujawnia się gwałtowny wzrost stężenia endoteliny-1 i hamowanie uwalniania N0. Gdy choroba nerek Zaburzenie równowagi tego systemu z redukcji N0 syntezy i zwiększenie stężenia endoteliny prowadzić do rozwoju nadciśnienia ze względu na gwałtowny wzrost GPT, co potęguje retencji sodu.

Podczas progresji niewydolności nerek zwiększa się częstotliwość i nasilenie nadciśnienia. Zwiększenie roli retencji sodu i wody w patogenezie nadciśnienia tętniczego, zachowuje swoją wartość i większości innych wspólnych dla wszystkich mechanizmów nadciśnienie tętnicze, w tym wzrost produkcji reniny objętych umową nerek, wyczerpywanie produktów depresora hormonów i hormon rozregulowanie śródbłonka. Wraz z rozwojem mocznicy występują również dodatkowe czynniki, które przyczyniają się do pojawienia się i utrzymania nadciśnienia tętniczego.

[3], [4], [5]

Tworzenie wolnych rodników

W ostatnich latach uwaga badaczy studiujących mechanizmy rozwoju nadciśnienia tętniczego u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, zachęcenia aktywację peroksydacji lipidów oraz rolę metabolitów metabolizmu białka asymetrycznym argininy dimetylu. W przewlekłej niewydolności nerek znacznie zwiększone działanie wolnych rodników znacznie zmniejszoną aktywność przeciwutleniającą, co może nasilać nadciśnienie, przyczyniając się do zwiększenia kosztem OPS różnych mechanizmów. Należą do inaktywacji wytwarzania NO, zwiększone tworzenie metabolitów zwężające naczynia ze względu na utlenianie kwasu arachidonowego w błonę kłębuszkową, bezpośredni efekt zwężania naczyń wolnych rodników tlenowych, zwiększone zwłóknienie i miażdżycy naczyń. Akumulacja asymetrycznej dimetyloargininy w przewlekłej niewydolności nerek, prowadzi do blokady syntetazy NO, co powoduje wzrost naczyń NSO i ciśnienie krwi.

Niedokrwienie nerek

W ostatnich latach rola niedokrwiennego uszkodzenia nerek została aktywnie omówiona jako koncepcja rozwoju przewlekłej niewydolności nerek i nadciśnienia tętniczego u pacjentów w podeszłym wieku, którzy wcześniej nie cierpieli na choroby nerek. W tej kategorii pacjentów przewlekła niewydolność nerek występowała uogólniona miażdżyca tętnic nerkowych (patrz "Choroba niedokrwienna nerek").

Zaburzenia genetyczne

Problem zaburzeń genetycznych w genezie nadciśnienia tętniczego nerkowego znajduje się obecnie na etapie aktywnego badania. Wspomnieliśmy już o patogenetycznej roli ekspresji genu reniny, zaburzeń genowych w odbiorze hormonów CCS. Istnieją doniesienia o zaburzeniach genowych enzymu syntazy NO, receptorów endoteliny. Uwaga badaczy pociąga polimorfizmu genu enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), jako czynnik rozwoju i powstawania nadciśnienia nerek, jest określona przez stopień jego nasilenia, stopnia uszkodzenia narządów i szybkości rozwoju niewydolności nerek.

Podsumowując dane dotyczące patogenezy nadciśnienia tętniczego nerki, należy podkreślić, że każdy z przedstawionych mechanizmów może być jedyną przyczyną jego rozwoju, ale u większości pacjentów w patogenezie tej choroby bierze udział kilka czynników.

Stopnie nadciśnienia

Obecnie stopień nadciśnienia tętniczego wykonuje się według trzech głównych cech: poziomu ciśnienia krwi, czynnika etiologicznego, stopnia uszkodzenia narządów docelowych.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Poziom ciśnienia krwi

Stopień nadciśnienia tętniczego pod względem ciśnienia krwi u osób w wieku 18 lat i starszych

Kategoria	Skurczowe BP, mmHg	Rozkurczowe ciśnienie krwi, mmHg
Optymalny	<120	<80
Normalny	120-129	80-84
Zwiększona normalna	130-139	85-89
Nadciśnienie tętnicze:
I stopień	140-159	90-99
II stopień	160-179	100-109
III stopień	> 180	> 110
Izolowany skurczowo	> 140	<90

W 2003 r. Amerykańscy kardiolodzy zaproponowali siedmiokrotną rewizję klasyfikacji nadciśnienia tętniczego według etapów (Nowe wytyczne dotyczące nadciśnienia tętniczego: JNC 7).

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego według etapów

Kategorie	Skurczowe BP, mmHg	Rozkurczowe ciśnienie krwi, mmHg
Normalny	<120	<80
Zwiększona normalna	120-139	80-89
Etap I	140-159	90-99
II etap	160 i wyżej	100 i wyżej

[13], [14], [15], [16], [17]

Czynnik etiologiczny nadciśnienia tętniczego

Etiologii nadciśnienia podzielono na 2 grupy: nadciśnienie o nieznanej etiologii - nadciśnienie samoistne, które stanowią większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (95%) i nadciśnienie o znanej etiologii lub nadciśnienia wtórnego.

Wśród czynników powodujących wtórne nadciśnienie tętnicze, izolowane są choroby nerek, aorty, układu hormonalnego i układu nerwowego, a także ciąża, powikłania w interwencjach chirurgicznych, leki.

[18], [19], [20], [21], [22]

Powikłania nadciśnienia tętniczego nerkowego

Powikłania nadciśnienia są takie same jak w chorobie nadciśnieniowej. Być może przyspieszony rozwój miażdżycy, choroby wieńcowej serca, występowanie zaburzeń rytmu serca. Wraz z rozwojem niewydolności lewej komory, pojawia się duszność z atakami astmy serca, możliwe jest wystąpienie obrzęku płuc. W przyszłości stagnacja rozwija się w szerokim zakresie krążenia krwi. Encefalopatia nadciśnieniowa występuje z powodu niedokrwienia i obrzęk mózgu przejawia się takie same objawy jak z nadciśnieniem (osłabienie, senność, utrata pamięci i koncentracji, bóle głowy, spadek inteligencji, depresja).

Kryzysy nadciśnieniowe (dodatkowy ostry wzrost ciśnienia krwi) mogą być związane z zaostrzeniem choroby nerek, jak również z wysiłkiem emocjonalnym lub fizycznym, z nadmiernym spożyciem soli i / lub cieczy. Najczęstsze kryzysy występują u pacjentów poddawanych hemodializom. Klinicznie manifestują się one pogorszeniem objawów mózgowych, sercowych lub, rzadziej, ocznych, ostrej niewydolności lewej komory.

Jako powikłanie nadciśnienia uważa się także przyspieszone tempo rozwoju nerek i przewlekłej niewydolności nerek. Badania populacyjne z ostatnich lat wykazały, że u pacjentów z chorobą nerek szybkość spadku filtracji kłębuszkowej była wyższa, tym wyższy poziom ciśnienia krwi. Analiza przyczyn tego zjawiska wykazała, że "chora" nerka w porównaniu ze zdrową nerką jest znacznie bardziej wrażliwa nawet na nieznaczny wzrost ciśnienia krwi. W chorobach nerek istnieje wiele czynników, które są aktywowane w warunkach wysokiego ciśnienia krwi. Naruszenie nastąpi autoregulacji nerkowego przepływu krwi, a następnie przez przeniesienie ciśnienia krwi w naczyniach włosowatych kłębuszków i rozwoju nadciśnienia wewnątrzkłębuszkowe i hiperfiltracji - główne czynniki przyspieszonych nefropatia rozwoju.

W wyniku perfuzji nerek i zaburzenia czynności śródbłonka, choroby nerek, występujące z nadciśnieniem jest rozregulowanie hormonów aktywnych w naczyniach (angiotensyny II, endoteliny, prostaglandyny, tlenek azotu, itd.). Zwiększa to zaburzenia perfuzji nerek, stymuluje produkcję cytokin, czynników wzrostu (TGF-beta, czynnik wzrostu pochodzący z płytek krwi, i innych substancji biologicznie czynnych) uruchamia proces śródmiąższowego zwłóknienia oraz kłębuszkowe rozsianego.

Zależność tempa rozwoju niewydolności nerek od wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów nefrologicznych potwierdzono w badaniach kontrolowanych wieloośrodkowo, głównie w badaniu MDRD. W tym badaniu pacjenci z różnymi chorobami nerek i białkomoczem powyżej 1 g / dzień, szybkość spadku kłębuszkowej filtracji wynosił około 9 ml / min w ciągu roku, o średnim ciśnieniu krwi 107 mm Hg (około 140/90 mm Hg), podczas gdy inne warunki są równe, u pacjentów ze średnim ciśnieniem tętniczym nie przekraczającym 90 mm Hg. (około 120/80 mm Hg), spadek filtracji wynosił około 3 ml / min na rok. Oznacza to, że terminalna niewydolność nerek, wymagająca leczenia za pomocą pozaustrojowych metod oczyszczania krwi, w pierwszym przypadku rozwijałaby się po około 7-10 latach, a w drugim - w ciągu 20-30 lat. Przedstawione dane, następnie potwierdzone w innych badaniach, wykazały, że poziom ciśnienia krwi, znacznie niższy niż 140/90 mm Hg, jest optymalny dla przeżycia pacjentów z chorobami nerek. Podejście to zastosowano jako podstawę koncepcji "docelowej presji" u pacjentów z chorobą nerek.

Obecne zalecenia międzynarodowych grup ekspertów, że aby zapobiec postępowi przewlekłych chorób nerek, konieczne jest utrzymanie ciśnienia krwi poniżej 130/80 mm Hg. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i (lub) białkomoczem przekraczającym 1 g / dobę optymalne ciśnienie krwi nie powinno przekraczać 125/75 mm Hg. Osiągnięcie takich wartości jest raczej trudnym zadaniem ze względu na dużą liczbę czynników obiektywnych i subiektywnych. Jednocześnie nie zaleca się obniżania skurczowego ciśnienia krwi <110 mmHg.

[23], [24], [25], [26], [27]