Konflikt Rh podczas ciąży: diagnoza

Staranne zbieranie i analiza anamnezy

I. Oznaczanie grupy krwi, współczynnika Rh małżonków, przeciwciał Rh.

II. Ocena anamnestycznych czynników ryzyka dla immunizacji Rhesus.

1. Czynniki związane z poprzednimi ciążami:
   • ciąża ektopowa;
   • przerwanie ciąży (samoistna aborcja, sztuczne poronienie, przedwczesna śmierć płodu);
   • Procedury inwazyjne podczas poprzednich ciąż (amniopunkcja, kordocenteza);
   • krwawienie podczas poprzednich ciąż (odrywanie łożyska normalnego i nisko położonego, uraz brzucha, miednica);
   • cechy porodu (cesarskie cięcie, ręczne badanie macicy poporodowej, ręczne usunięcie łożyska i wyładowanie łożyska); prowadzenie profilaktyki immunizacji Rhesus podczas poprzednich ciąż lub w połogu (jaki lek, w jakich dawkach).
2. Czynniki niezwiązane z ciążą:
   • Transfuzja krwi bez czynnika Rhesus, użycie jednej strzykawki przez narkomanów.

III. Informacje o poprzednich dzieciach lub wyniki poprzednich ciąż, szczególny nacisk położono na ciężkość choroby hemolitycznej u poprzedniego dziecka.

• W związku z rosnącym zagrożeniem dla płodu w późniejszej ciąży ważne jest, aby dowiedzieć się, w jakim wieku ciążowym pojawiły się objawy choroby hemolitycznej u poprzedniego dziecka oraz nasilenie choroby hemolitycznej noworodka.
• Cechy terapii poprzedniego dziecka, w szczególności, czy zastępcza transfuzja krwi (ile razy) lub fototerapia, pośrednio wskazują na stopień hiperbilirubinemii i anemii.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ocena immunizacji rezus u kobiet w ciąży

• Jeśli matka i ojciec mają krew Rh ujemną, nie ma potrzeby dalszego dynamicznego oznaczania poziomów przeciwciał.
• W przypadku, gdy kobieta w ciąży z krwinkami ujemnymi Rhesus ma partnera z krwią Rh dodatnią, następnym krokiem jest określenie miana przeciwciał w dynamice.
• Dostępność informacji o poprzednich mianach przeciwciał jest konieczna, aby zdecydować, czy do tej pory doszło do immunizacji, czy też rozwinęła się ona w tej ciąży.
• Rzadko powodować uczulenie (około 2% wszystkich przypadków), zwana „teoria babka” - uczulające kobietom Rh-ujemnych krwi po urodzeniu, spowodowane ekspozycją na Rh dodatnich krwinek czerwonych we krwi matki.
• Określenie klasy przeciwciała: IgM, (pełne przeciwciało) nie stanowić zagrożenie podczas ciąży, IgG do płodu (niekompletne przeciwciało) może powodować choroby hemolitycznej płodu więc gdy za konieczne do określenia miana przeciwciał.

W przypadku wcześniejszej immunizacji, podczas pierwszej ciąży może rozwinąć się choroba hemolityczna płodu.

[7], [8]

Czynniki ryzyka związane z immunizacją Rhesus

• Spontaniczna aborcja - 3-4
• Sztuczna aborcja - 2-5
• Ciąża pozamaciczna <1
• Ciąża przed terminem porodu to 1-2
• Poród (dla zachowania zgodności z systemem ABO) - 16
• Poród (z niezgodnością AB0) - 2-3,5
• Amniocenteza - 1-3
• Transfuzja krwi Rh-dodatniej - 90-95

Specjalne metody badawcze

Najczęstszą metodą wykrywania przeciwciał są bezpośrednie i pośrednie sondy Coombs z użyciem surowicy antyglobulinowej. Aktywność przeciwciał jest zwykle oceniana na podstawie ich miana, ale miano i aktywność nie zawsze pokrywają się.

Zgodnie z właściwościami serologicznymi, przeciwciała dzielą się na kompletne lub sól, aglutyniny i niekompletne. Pełne przeciwciała charakteryzują się zdolnością do aglutynacji erytrocytów znajdujących się w środowisku soli fizjologicznej. Zazwyczaj są wykrywane we wczesnych stadiach odpowiedzi immunologicznej i odnoszą się do frakcji IgM. Cząsteczki kompletnych przeciwciał są dużych rozmiarów. Względna masa cząsteczkowa kompletnych przeciwciał wynosi 1 000 000, co zapobiega ich przenikaniu przez barierę łożyskową. Dlatego nie odgrywają one istotnej roli w rozwoju choroby hemolitycznej u płodu. Niekompletne przeciwciała (blokujące i aglutynujące) reagują z erytrocytami w środowisku koloidalnym, surowicy, albuminie. Należą do frakcji IgG i IgA. Blokujące przeciwciała uczulają erytrocyty bez aglutynacji.

Uczulenie na Rhesus określa się przy mianie 1: 4 i więcej. W ciąży, powikłanej uczuleniem na Rh, miano przeciwciał jest używane do oceny ryzyka choroby hemolitycznej płodu.

Ryzyko dla płodu jest znaczące przy miano przeciwciał 1:16 lub więcej i wskazuje na potrzebę amniopunkcji, ponieważ po znalezieniu miana matczynych przeciwciał 1:16 określa ryzyko śmierci płodu w 10% przypadków.

Miano pośredniego testu Coombsa 1:32 lub więcej jest znaczące. Oznaczenie poziomu przeciwciał należy przeprowadzić w tym samym laboratorium.

Krytyczny poziom miana powinien być określony dla każdego laboratorium (to znaczy, że w wyniku choroby hemolitycznej śmierć płodu nie nastąpiła 1 tydzień przed porodem, jeśli miano nie przekroczyło poziomu krytycznego). Według różnych autorów poziom krytyczny przeciwciał waha się między 1:16 - 1:32 i powyżej.

Miano matczynych przeciwciał w połączeniu z danymi z wywiadu położniczego pozwala przewidzieć nasilenie choroby hemolitycznej płodu podczas ciąży w około 62% przypadków.

Przy pomocy amniopunkcji i diagnostyki ultradźwiękowej dokładność przewidywania zwiększa się do 89%.

Na etapie opracowywania istnieją metody oznaczania czynnika Rh płodu przed porodem (w czasie ciąży) poprzez krążenie krwi matki z genu Rh płodu przez reakcję łańcuchową polimerazy. Dzięki udanej implementacji techniki możliwe będzie unikanie działań diagnostycznych, profilaktycznych i leczniczych u matek, których owoce są ujemne względem Rh.