Niepłodność męska: diagnoza

Diagnostyka niepłodności męskiej obejmują historię życia i historii medycznej, badania fizykalnego, szczegółowe badanie układu rozrodczego, szacunek niepłodności w przyrodzie (pierwotne lub wtórne), czas jego trwania, wcześniejsze badania lekarskie i leczenie.

[1], [2]

Niepłodność męska: badanie kliniczne

Funkcje seksualne i ejakulacyjne są oceniane w następujący sposób. Średnia częstotliwość stosunku pochwowego powinna wynosić co najmniej 2-3 razy w tygodniu. Erekcję uważa się za wystarczającą, jeśli wystarczy do odbycia stosunku pochwowego. Wytrysk charakteryzuje się jako wystarczający, jeśli występuje dopochwowo. Niedotlenienie, przedwczesny wytrysk (przed intromisją), wytrysk ekstrawagancji uważa się za niewystarczający.

Oceniając stan somatyczny, zwraca się uwagę na terminowy rozwój konstytucyjny i seksualny, określenie rodzaju budowy, masy ciała / wzrostu. Wtórne cechy seksualne i ginekomastia są klasyfikowane etapami, masa ciała i wzrost są szacowane na podstawie nomogramów.

Ocena stanu układu moczowo-płciowego obejmuje badanie i badanie palpacyjne narządów moszny, wskazujące pozycję, konsystencję i wielkość jąder, przydatków i nasieniowodów. Biorąc pod uwagę, że normalny rozmiar jądra odpowiada 15 cm3 i więcej, są one ustalane za pomocą storczyka Pradera.

Wykonano badanie palca prostaty i pęcherzyków nasiennych w celu wykrycia stanu przydatków gruczołów płciowych.

Niepłodność męska: badanie kliniczne

• pierwotne przesłuchanie (gromadzenie anamnezy);
• ogólne badanie lekarskie;
• badanie obszaru moczowo-płciowego;
• terapeuta poradni, genetyk, terapeuta seksualny (według wskazań);
• medyczne badania genetyczne.

Diagnostyka laboratoryjna niepłodności męskiej

Najważniejszą metodą oceny stanu czynnościowego gruczołów płciowych i płodności mężczyzn jest badanie nasienia.

Stosunkowo wysoka stabilność parametrów spermatogenezy dla każdej osoby pozwala ograniczyć jedną analizę nasienia w warunkach normozoospermii. Przy patoskopii analizę należy wykonać dwukrotnie w odstępach 7-21 dni z abstynencją seksualną 3-7 dni. Jeżeli wyniki dwóch badań różnią się diametralnie, przeprowadza się trzecią analizę. Zbiór plemników przeprowadza się przez masturbację w sterylnym plastikowym pojemniku. Wcześniej testowane przez producenta pod kątem toksyczności dla plemników. Lub w specjalnej prezerwatywie. Stosowanie przerwanego stosunku seksualnego lub konwencjonalnego prezerwatywy lateksowej w celu otrzymania ejakulatu jest niedopuszczalne. Pobrana próbka nie do końca nie jest analizowana. Wszystkie manipulacje przy przechowywaniu i transporcie nasienia są przeprowadzane w temperaturze co najmniej 20 ° C i nie wyższej niż 36 ° C. Spermogramów wybiera się najlepiej. Jednocześnie bierze się pod uwagę, że najwyższym wskaźnikiem rozróżniającym płodność plemników jest ruchliwość plemników.

Przyjęto następujące normatywne wskaźniki WHO dotyczące oceny nasienia.

Normatywne wskaźniki płodności plemników

Charakterystyka plemników
Koncentracja	> 20 x 10 6 / ml
Mobilność	> 25% kategorii "a" lub> 50% kategorii "a" + "w"
Morfologia	> 30% normalnych form
Żywotność	> 50% żywych plemników
Osadzanie	Brakujące
Test MAR	<50% mobilnych plemników powleczonych antypodami
Zakres	> 2,0мл
PH	7,2-7,8
Typ i lepkość	Normalny
Rozcieńczenie	<60 min
Leukocyty	<1, 0,0х10 6 / ml
Flora	Nieobecne lub <10 3 cfu / ml

Ruchliwość plemników jest oceniana w czterech kategoriach:

• a - szybki liniowy ruch progresywny;
• c - wolno liniowy i nieliniowy ruch progresywny;
• z - nie ma progresywnego ruchu lub ruchu na miejscu;
• d - plemniki są nieruchome.

Terminy stosowane w ocenie analizy nasienia

Normosomespermia	Zwykła liczba plemników
Oligosoespermia	Stężenie plemników <20,0 × 10 6 / ml
Teratozoospermia	Normalne formy plemników <30% z normalnymi liczbami i formami ruchomymi
Astenozoospermiya	Ruchliwość plemników <25% kategorii "a" lub <50% kategorii "a" + "in"; przy normalnych wskaźnikach ilości i form morfologicznych
Oligoasthenotioosospermia	Kombinacje trzech wariantów patozoospermii
Azoospermia	W plemniku nie ma plemników
Aspermia	Wytrysk jest nieobecny

W przypadku braku plemników i obecności orgazmu, po osuszeniu ustala się osad po moczeniu (przez 15 minut z prędkością 1000 obrotów na minutę) w celu wykrycia w nim plemników. Ich obecność sugeruje wytrysk wsteczny.

Badanie biochemiczne plemników przeprowadza się w celu zbadania fizjologicznych właściwości płynu nasiennego, co jest ważne w ocenie naruszenia spermatogenezy. Praktyczną wartość określono w spermie kwasu cytrynowego, kwaśnej fosfatazy. Jony cynku, fruktoza. Funkcja wydzielnicza gruczołu krokowego jest oceniana na podstawie zawartości kwasu cytrynowego, kwaśnej fosfatazy i cynku. Istnieje wyraźna korelacja między tymi parametrami, natomiast można wyznaczyć tylko dwa wskaźniki: kwas cytrynowy i cynk. Działanie pęcherzyków nasiennych ocenia zawartość fruktozy. Badanie to jest szczególnie ważne w przypadku azoospermii, gdy niskie poziomy fruktozy, pH i wysoki poziom kwasu cytrynowego wskazują na wrodzony brak pęcherzyków nasiennych. Normatywne wskaźniki określone w ejakulacie:

• Cynk (ogółem) - ponad 2,4 mmol / l;
• Kwas cytrynowy - ponad 10,0 mmol / l;
• Fruktoza - ponad 13,0 mmol / l.

Oprócz tych parametrów badania można również uwzględnić inne dostępne metody, na przykład określenie aktywności ACE. Izoforma jąder enzymu została w niewielkim stopniu zbadana. Jednak okazało się, że aktywność ACE ejakulatu w operacji odzyskiwania części energii jądrowej Czarnobylu 10 razy wyższej niż od dawców spermy i 3 razy wyższe niż w grupie pacjentów z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego.

W diagnostyce zaburzeń czynnościowych układu rozrodczego o różnej etiologii stosuje się opracowane metody oznaczania białek posiadających różne funkcje. Wytrysk zawiera specyficznych i niespecyficznych białek: transferyny, haptoglobiny, laktoferyna mikroglobuliny płodności, śliny, nasienia-alfa-globuliny, składniki dopełniacza C3 i C4, a także szeregu innych białek. Ustalono, że jakiekolwiek zaburzenie spermatogenezy lub chorób narządów rozrodczych prowadzi do zmiany stężenia białek. Poziom fluktuacji odzwierciedla charakterystykę określonego etapu procesu patologicznego.

W celu wyeliminowania procesu etiologii zakaźnej przeprowadzonej analizy cytologiczne oddzielone cewki moczowej, prostaty i nowatorskie wydzielanie pęcherzyków, nasieniu i wydzielanie analizę prostaty bakteriologicznego. Diagnostyka PCR chlamydii, mykoplazm, ureaplazmy, wirusa cytomegalii, wirusa opryszczki pospolitej. Znaki pośrednie wskazujące na zakażenie - zmiana normalnej objętości spermy zwiększoną lepkość nasienia, zaburzenia ruchliwości i aglomeracji zaburzeń plemników w biochemicznych wskaźników plemników i wydzielin gruczołów płciowych.

Rozpoznanie niepłodności immunologicznej przeprowadza się u wszystkich pacjentów we wszystkich przypadkach patozoospermii i wykryciu aglutynatów plemników lub w niepłodności o nieznanej genezie, która nie wykazuje oznak szkodliwego działania na rozrodczość. Aby to zrobić, wykonaj immunodiagnozę, wykrywając przeciwciała przeciwko plemnikom klasy G, A, M w spermie i w surowicy krwi poprzez spermoaglutynację i spermimobilizację. Jednak metody te mają szereg znaczących wad i są bardzo czasochłonne.

Test MRA (obciążony test aglutynacji) jest obecnie najbardziej obiecującą metodą diagnostyczną, w tym zastosowaniem perełek lateksowych pokrytych ludzką IgG i monospecyficzną surowicą odpornościową przeciwko ludzkiemu fragmentowi Fc IgG.

Jedną kroplę (5 μl) zawiesiny lateksu nakłada się na szkiełko. Testowa próbka i antyserum. Najpierw zmiksuj kroplę lateksu z plemnikiem, a następnie z antyserum. Liczba plemników jest wykonywana przy użyciu mikroskopu z kontrastem fazowym przy 400-krotnym powiększeniu. Test uznaje się za pozytywny, jeśli 50% lub więcej plemników mobilnych pokryte jest perełkami lateksowymi.

AR. W 5-10% przypadków przyczyną niepłodności niejasnej genezy jest naruszenie spontanicznego i / lub indukowanego AP. W normalnie występującym procesie wiązanie się plemników z jajkiem powoduje uwolnienie kompleksu enzymów z główki plemnika, wśród których główną rolę odgrywa akroleina. Zapewnienie zniszczenia skorupy jaja i wniknięcia w nią plemników. Przyjęto następujące prawidłowe parametry AP: spontaniczne (jednostki <20U), indukowane (jednostki> 30 jednostek), indukowalność (> 20 i <30 jednostek konwencjonalnych).

Ocena poziomu wytwarzania wolnych rodników tlenowych w ejakulacie (test CP). Ocena testu CP jest jednym z ważnych wskaźników pozwalających na określenie charakterystyki płodności plemników. Wolne rodniki tlenowe są pierwiastkami chemicznymi, które niosą niesparowane elektrony, które oddziałują z innymi wolnymi rodnikami i cząsteczkami i uczestniczą w reakcjach redukcji i utleniania. Nadmierne tworzenie CP może prowadzić do aktywacji peroksydacji lipidów w błonie komórkowej plemników i uszkodzenia komórek. Źródłem CP w drogach rodnych mogą być plemniki i płyn nasienny. Wiadomo, że u mężczyzn z patoospermią, a nawet normozoospermią, można wykryć wysoki poziom wolnych rodników. Wskazanie do testu CP - niepłodność na tle normo- i patoospermii, prawidłowy rozwój płciowy przy braku chorób układowych i hormonalnych, infekcje układu rozrodczego. Normalny test CP wynosi <0,2 mV.

Określenie poziomu hormonów płciowych regulujących spermatogenezę jest ważną okolicznością w ocenie płodności.

Poziom hormonów płciowych u zdrowych mężczyzn

Hormon	Koncentracja
FSG	1-7 MEU / l
LG	1-8 MEU / l
Testosteron	10-40 nmol / l
Prolaktyna	60-380 mIU / L
Estradiol	0-250 pmol / l

Regulacja spermatogenezy jest przeprowadzana przez układ podwzgórze-przysadka przez syntezę LHRH i gonadotropin. Które poprzez receptory komórek docelowych w gonadach regulują tworzenie hormonów płciowych. Produkcję tych hormonów zapewniają określone komórki jąder: komórki Leydiga i komórki Sertoli.

Funkcja komórek Sertoliego ma na celu zapewnienie prawidłowej spermatogenezy. Oni syntetyzują białka wiążące androgeny, które transportują testosteron z jąder do najądrza. Komórki Leydiga wytwarzają większość testosteronu (do 95%) i niewielką ilość estrogenów. Produkcja tych hormonów jest kontrolowana przez LH metodą sprzężenia zwrotnego.

Spermatogeneza reprezentuje kilka etapów transformacji pierwotnych komórek rozrodczych w plemniki. Spośród mitotycznie aktywnych komórek (spermatogonia) izoluje się dwie populacje A i B. Subpopulacja A przechodzi przez wszystkie stadia rozwoju i różnicowania się do plemnika, a subpopulacja B pozostaje w rezerwie. Spermatogonia dzieli się na spermatocyty pierwszego rzędu, które wchodzą w stadium mejozy, tworząc spermatocyty drugiego rzędu z haploidalnym zestawem chromosomów. Z tych komórek dojrzewają spermatydy. Na tym etapie powstają morfologiczne struktury wewnątrzkomórkowe, które tworzą ostateczny wynik różnicowania - plemniki. Jednak te plemniki nie są w stanie zapłodnić komórki jajowej. Tę własność nabywają przechodząc przez końcówkę jądra w ciągu 14 dni. Stwierdzono, że plemniki uzyskane z głowy najądrza nie mają mobilności niezbędnej do przenikania błony komórki jajowej. Plemniki z wyrostka robaczkowego są dojrzałą gamą o wystarczającej mobilności i płodności. Dojrzałe plemniki mają rezerwę energii, która pozwala im poruszać się wzdłuż żeńskiego układu rozrodczego z szybkością 0,2-31 μm / s, zachowując zdolność poruszania się w kobiecym układzie rozrodczym od kilku godzin do kilku dni.

Plemniki są wrażliwe na różne utleniacze, ponieważ zawierają małą cytoplazmę i. Stąd niskie stężenie przeciwutleniaczy

Każdemu uszkodzeniu błony plemnika towarzyszy hamowanie jego ruchliwości i upośledzenie płodności.

Niepłodność męska: medyczne badania genetyczne

Badania medyczne i genetyczna obejmuje badanie kariotyp komórek somatycznych, która pozwala na określenie liczbowe i strukturalne nieprawidłowości chromosomów mitotycznych z limfocytów krwi obwodowej i komórki zarodkowej w nasieniu i / lub biopsję jądra. Wysoka informacyjny ilościowy leczenie farmakologiczne i cytologiczne analiza komórek płciowych, zwykle ujawnia naruszenia na wszystkich etapach spermatogenezy, który w dużej mierze determinuje taktykę niepłodnych par i zmniejszyć ryzyko urodzenia dzieci z chorobami dziedzicznymi. Mężczyźni niepłodni, nieprawidłowości chromosomalne występują o rząd wielkości częściej niż u płodnych anomalii. Strukturalne nieprawidłowości chromosomalne zakłócają przebieg normalnej spermatogenezy, prowadząc do częściowego zablokowania spermatogenezy na różnych etapach. Zauważono, że liczbowe nieprawidłowości chromosomalne dominują z azoospermią, a zaburzeniom strukturalnym towarzyszy oligozoospermia.

Niepłodność męska: diagnoza chorób przenoszonych drogą płciową

Obecnie szeroko dyskutowana jest rola infekcji powodowanej przez takie patogeny, jak chlamydie, mykoplazmę, ureaplasma i pewną liczbę wirusów - cytomegalowirusa. Wirus opryszczki pospolitej, zapalenie wątroby i ludzki wirus upośledzenia odporności, z naruszeniem zdolności plemników do zapładniania. Pomimo wielu prac dotyczących istnienia tych patogenów w płci mężczyzn i kobiet, istnieją sprzeczne wnioski dotyczące roli, jaką odgrywają w niepłodności. Przede wszystkim wynika to z faktu, że infekcje te wykrywane są zarówno w parach płodnych, jak i niepłodnych.

Wpływ immunologicznego wpływu chorób przenoszonych drogą płciową na płodność jest odrębnym obszarem współczesnych badań. Sekrety dodatkowych gruczołów płciowych zawierają substancje antygenowe, które mogą stymulować tworzenie przeciwciał. W tym przypadku przeciwciała powstają miejscowo w tych gruczołach lub przechodzą przez krew, pojawiając się w wydzielinie gruczołu krokowego lub pęcherzyków nasiennych. W obrębie narządów płciowych przeciwciała mogą wpływać na ruchliwość plemników i ich stan funkcjonalny. Większość znanych obecnie antygenów jest specyficznymi substratami tkankowymi prostaty i pęcherzyków nasiennych.

Diagnostyka laboratoryjna niepłodności męskiej:

• analiza nasienia (spermogram);
• definicja przeciwciał antyspermowych;
• ocena odpowiedzi akrosomalnej (AP);
• określenie poziomu wytwarzania wolnych rodników:
• badanie cytologiczne wydzielania gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych;
• badania nad chlamydiami, ureaplazmozą, mykoplazmozą, wirusem cytomegalii, wirusem opryszczki pospolitej;
• analiza bakteriologiczna plemników;
• badanie hormonalne (FSH, LH, testosteron, prolaktyna, estradiol, hormon tarczycy, trijodotyronina, tyroksyna, przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycy i tyreoglobulinie).

Instrumentalna diagnoza niepłodności męskiej

Diagnostyka instrumentalna obejmuje badania termograficzne i echograficzne. Analiza termograficzna narządów moszny, umożliwiająca identyfikację subklinicznych stadiów żylaków i monitorowanie skuteczności leczenia chirurgicznego. Przeprowadza się go za pomocą specjalnej płyty termograficznej lub zdalnej kamery termowizyjnej. U chorych z żylakiem powrózka termo-asymetrycznego prawej i lewej połowy moszny odnotowuje się podczas termografii w zakresie od 0,5 ° C do 3,0 ° C po stronie żylaków. Ta metoda pozwala również na ustawienie stosunków temperatury dla wodniaka, przepukliny pachwinowej, chorób zapalnych moszny. Badanie ultrasonograficzne wykonuje się w celu oceny stanu anatomicznego i czynnościowego gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych, najlepiej za pomocą czujnika transrektalnego. Należy używać instrumentów z obrazem 3D (3D). Mapowanie Dopplera i koloru Dopplera może być stosowane zarówno jako niezależna metoda, jak i jako dodatkowe narzędzie do dokładniejszej diagnozy.

Ultradźwięk tarczyca i określenie jego funkcji (zawartość hormonów liotyronina tyroksynę, hormon tyreotropowy we krwi) przeprowadza się u pacjentów z podejrzeniem toksycznych guzkowym lub jego rozproszonego rozszerzenia, jak i w innych chorobach.

Badanie rentgenowskie. Aby wykluczyć pierwotne zaburzenia w podwzgórzu i / lub w przysadce mózgowej z hiperprolaktynemią lub niedoczynnością podwzgórze-przysadka, wykonuje się prześwietlenie rentgenowskie: radiogram czaszki. Skan MRI lub CT.

CT staje się coraz ważniejsza w diagnozowaniu zmian patologicznych w obszarze podwzgórze-przysadka mózgowa i staje się metodą z wyboru w badaniu pacjentów ze względu na oczywistą przewagę nad konwencjonalną radiografią.

Biopsja jądra jest metodą ostateczną, wykonuje się ją z idiopatyczną azoospermią, gdy w osoczu krwi występuje normalna objętość jądra i normalne stężenie FSH. Zastosuj zamknięty (przebicie, przezskórne) i otwórz biopsję. Biopsja otwarta jest uważana za bardziej informacyjną ze względu na uzyskanie większej ilości materiału, jest wykonywana częściej. Dane histologiczne są klasyfikowane w następujący sposób:

• normospermatogeneza - obecność kompletnego zestawu komórek spermatogenezy w kanalikach nasiennych;
• hipospermatogeneza - obecność niekompletnego zestawu komórek płciowych w kanalikach nasiennych;
• aspermatogeneza - brak komórek płciowych w kanalikach nasiennych.

Należy zauważyć, że w niektórych przypadkach, do ostatecznej decyzji co do wyboru leczenia lub zastosowaniu sposobu ICSI biopsji jąder w wykonaniu i jeśli niewłaściwe wartości stężenia hormonów we krwi i hipogonadyzm.

Instrumentalna diagnoza niepłodności męskiej:

• USG narządów miednicy;
• Ultradźwięki tarczycy;
• termografia narządów moszny (zdalnie lub kontaktowo);
• Metody rentgenowskie (badanie czaszki, flebografia nerkowa, CT);
• biopsja jądra.

Immunologiczna niepłodność męska

Obecnie wiadomo, że częstość występowania niepłodność immunologiczną w różnych populacjach 5-10%, i zaburzeń immunologicznych spermy procesu zapłodnienia i wczesnego embriogenezy związane z obecnością przeciwciał swoistych gamet, w szczególności do spermy.

Zmiany w regulacji immunologicznej w organizmie z powodu auto, izo- i alloimmunization prowadzi do powstawania przeciwciałami (Immunoglobuliny G, A i M). Przeciwciało anty-plemników może być obecny w jednej z partnerów seksualnych lub zarówno w surowicy jak i różnych wydzielin z układu rozrodczego (śluz szyjki macicy, ejakulatu, etc.). Wśród przeciwciał antyspermalnych wyróżnia się spermimmobilizację. Przeciwciała spermoaglutynujące i spermolizujące. Istnieje kilka powodów pojawienia się przeciwciał antyspermowych u mężczyzn i kobiet. Plemniki męskiego układu rozrodczego pojawi się po uformowanej tolerancji immunologicznej na własnym tkankom organizmu. W związku z tym w jądrach zawiera barierę krew-jąder utworzone na poziomie błony podstawnej pofałdowaną kanalików i komórek Sertoliego i uniemożliwia oddziaływanie plemników z komórek odpornościowych. Różne czynniki, które niszczą tę barierę, prowadzą do pojawienia się reakcji immunologicznych. Należą do nich choroby zapalne jąder i gruczoły płciowe akcesoria (zapalenie jąder, zapalenie najądrza, zapalenie gruczołu krokowego, pęcherzyki), uraz i chirurgii (naprawa przepukliny, orhopeksiya, wazektomia), słabe krążenie w narządach płciowych (żylaków) wpływ na narządy moszny wysokich i niskich temperaturach, zmian anatomicznych (niedrożność dróg VAS agenezji v. Nasieniowodów, przepuklina pachwinowa). Należy zauważyć, że nie można wykluczyć prawdopodobieństwo ciąży, nawet jeśli jeden lub oboje małżonkowie są wykrywane przeciwciała spermy.

Istnieją następujące metody immunodiagnostyki męskiej niepłodności:

Badanie ogólnej odporności

• Metody laboratoryjne i diagnostyczne.
  • Określenie statusu immunologicznego.
  • Oznaczanie przeciwciał antyspermowych w surowicy mężczyzn i kobiet

Badanie odporności lokalnej

• Metody laboratoryjne i diagnostyczne.
  • Mikroaglutynacja.
  • Makrospermoaglutynacja.
  • Spermimmobilizacja.
  • Pośrednia fluorescencja.
  • Cytofluorometria przepływowa: ocena przeciwciał antyspermowych i ocena odpowiedzi akrosomalnej.
• Metody biologiczne. Próbki o zgodności i zdolności penetracji plemników.
  • Test Shuvarsky-Guner (test post-fakultatywny). Określić mobilność plemników w badanym śluzie szyjki macicy.
  • Test Kremera. Pomiar zdolności penetrującej plemników w rurkach kapilarnych.
  • Test Kurzrok-Miller. Ocenia się przenikalność plemników do śluzu szyjkowego.
  • Test Buvo i Palmera. Test przenikania krzyżowego z użyciem nasienia dawcy i śluzu szyjkowego.
  • Test MAr.
  • Test żylności przezroczystej strefy komórki jajowej złotego chomika z plemnikiem. Uważa się, że zdolność plemnika do łączenia się z błonami brakującej powłoki oocytów chomika charakteryzuje reakcję akrosomalną i zdolność przenikania.
  • Analiza Hamzona jest jedną z metod oceny odpowiedzi akrosomalnej.
  • Nawożenie oocytów in vitro. Testy krzyżowe z użyciem pobranych plemników i dojrzałych komórek jajowych.
• Badanie biochemii śluzu pochwowego w zależności od fazy cyklu miesiączkowego (oznaczanie pH, zawartości glukozy, różnych jonów itp.)