Rozpoznanie tocznia rumieniowatego układowego

Rozpoznanie tocznia rumieniowatego układowego opiera się na klinicznych, instrumentalnych, laboratoryjnych i morfologicznych cechach pacjenta, co wymaga kompleksowego badania.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Diagnostyka laboratoryjna tocznia rumieniowatego układowego

Kliniczny test krwi. Dla aktywnego okresu toczeń rumieniowaty, charakteryzujące się wzrostem OB, limfopenia z rozwojem leukopenia, niedokrwistość hemolityczna rzadko wykazuje reakcję dodatnią Coombsa. Niedokrwistość hemochromowa może być konsekwencją przewlekłego stanu zapalnego i zatrucia, ukrytego krwawienia itp.

Małopłytkowość (zwykle łagodna) jest zwykle diagnozowana u pacjentów z wtórnym AFS. W niektórych przypadkach rozwija się małopłytkowość autoimmunologiczna z powodu pojawienia się przeciwciał przeciwko płytkom krwi.

Ogólna analiza moczu. Ujawniają białkomocz, krwiomocz, leukocyturię, cylindrurię o różnym stopniu nasilenia, korelując z rodzajem i aktywnością toczniowego zapalenia nerek.

Biochemiczne badanie krwi. Zmiany parametrów biochemicznych są niespecyficzne, ich badania są prowadzone w celu oceny funkcji różnych narządów i układów. Zwiększenie poziomu białka C-reaktywnego w toczniu rumieniowatym układowym nie jest typowe, zwykle odnotowuje się je, gdy dołącza się wtórną infekcję.

Immunologiczne rozpoznanie tocznia rumieniowatego układowego

ANF (przeciwciała przeciwjądrowe) jest heterogenną grupą przeciwciał reagujących z różnymi składnikami jądra. Czułość tego testu jest bardzo znaczące (95% pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym), a specyficzność jest mała (często stwierdza się u pacjentów z innych chorób reumatycznych i innych reumatycznych).

Przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA są rejestrowane u 20-70% pacjentów z układowym toczniem rumieniowatym. Wysoce specyficzne dla układowego tocznia rumieniowatego, ich poziom zwykle koreluje z aktywnością choroby, szczególnie w obecności toczniowego zapalenia nerek.

Przeciwciała do histonów są bardziej charakterystyczne dla leczniczego zespołu toczniopodobnego, z układowym toczniem rumieniowatym związanym z rozwojem zapalenia stawów.

Przeciwciała przeciwko antygenowi Sm są wysoce swoiste dla układowego tocznia rumieniowatego, ale są zdefiniowane tylko u 20-30% pacjentów.

Zarejestrowane miana niskiego AT do małych nukleonukleoprotein jądrowych w toczniu rumieniowatym układowym są zwykle związane z zespołem Raynauda i leukopenią; ich wysokie miana występują u pacjentów z mieszaną chorobą tkanki łącznej.

Przeciwciała SS-A / Ro antygenu SS-B / La antygen mniej charakterystyczne toczeń rumieniowaty, związany z limfopenia małopłytkowość, fotodermatozy i zwłóknienia płuc. Ich pokazują 60-80% pacjentów z zespołem Sjogrena, antygeny te są również charakterystyczne podostry skórny toczeń i leku.

Przeciwciała przeciwko kardiolipinie (ACL), przeciwciała przeciwko S _2- glikoproteinie 1, antykoagulant toczniowy są określane średnio u 60% dzieci z układowym toczniem rumieniowatym. To są markery wtórnego AFS.

Czynnik reumatoidalny (autoprzeciwciała klasy IgM reagujące z fragmentem Fc IgG) są często obserwowane u dzieci z układowym toczniem rumieniowatym, które mają wyraźny zespół stawowy.

Komórki LE - neutrofily polimorfojądrowe (rzadziej eozynofile lub bazofile) z fagocytarnym jądrem komórkowym lub jego poszczególnymi fragmentami powstają w obecności przeciwciał przeciwko kompleksowi DNA-histon. Komórki te występują średnio u 70% dzieci z toczniem rumieniowatym układowym.

Niższa całkowita aktywność gemolitigeskoy dopełniacza (CH50) i jego komponenty (DS, C4) zazwyczaj koreluje z aktywnością toczniowego zapalenia nerek, aw niektórych przypadkach może być spowodowane genetycznie uwarunkowanej niedoborem.

Instrumentalne metody diagnostyki tocznia rumieniowatego

Układ mięśniowo-szkieletowy: radiografia kości i stawów, ultradźwięki stawów i tkanek miękkich, MRI (w obecności wskazań), densytometria.

Układ oddechowy: radiografia narządów klatki piersiowej (przynajmniej raz w roku), CT klatki piersiowej (jeśli istnieją oznaki), echokardiografia (do wykrywania nadciśnienia płucnego).

Układ sercowo-naczyniowy: EKG, echokardiografia, holter EKG (jeśli istnieją wskazania).

Przewód pokarmowy: ultradźwięki jamy brzusznej, przełyku przełykowego, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego (w obecności wskazań).

Układ nerwowy: w obecności wskazań - elektroencefalografia, CT, MRI.

W celu ustalenia rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego najczęściej stosuje się kryteria klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego.

Kryteria dla Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego do diagnostyki tocznia rumieniowatego układowego (1997)

Kryteria	Definicja
Wysypki w okolicy kości policzkowych	Naprawiono rumień spłaszczony lub podniesiony na łukach jarzmowych z tendencją do rozprzestrzeniania się na bruzdy nosowo-wargowe
Discoid wysypki	Rumieniowo wypukłe płytki z dysfunkcją keratotyczną i czopkami pęcherzykowymi; stare ogniska mogą mieć atroficzne blizny
Światłoczułość	Wysypki skórne w wyniku niezwykłej reakcji na nasłonecznienie zgodnie z anamnezą lub obserwacjami lekarza
Wrzody ust	Wrzody w jamie ustnej lub nosogardzieli, zwykle bezbolesne, obserwowane przez lekarza
Artretyzm	Nie erozyjne zapalenie stawów o 2 lub więcej stawach obwodowych, charakteryzujące się bolesnością, obrzękiem lub wysiękiem
Serozyt	A) zapalenie opłucnej (ból opłucnej w wywiadzie, szmer opłucnowy w osłuchiwaniu, wysięk opłucnowy); B) zapalenie osierdzia (hałas tarcia w osierdziu, wysięk osierdziowy, objawy EKG)
Uszkodzenie nerek	A) Trwały białkomocz> 0,5 g / dzień; B) cylindruria (erytrocyt, hemoglobina, granulki, mieszane cylindry)
Zaburzenia neurologiczne	Konwulsje lub psychozy, które nie są związane z lekami lub zaburzeniami metabolicznymi spowodowanymi mocznicą, kwasicą ketonową, brakiem równowagi elektrolitowej
Choroby hematologiczne	A) Niedokrwistość hemolityczna z retikulocytozą; B) leukopenia (<4x10 9 / l) z 2 lub więcej oznaczeniami; C) limfopenię (<1,5 × 10 9 / L) z 2 lub więcej badań; D) małopłytkowość (<100x10 9 / l), niezwiązana z przyjmowaniem leków
Zaburzenia immunologiczne	A) Przeciwciała na natywny DNA w podwyższonych mianach; B) obecność przeciwciał przeciwko antygenowi Sm; C) obecność AFA: Zwiększone miano ACL (IgM lub IgG); wykrywanie antykoagulantu toczniowego standardową metodą; fałszywie dodatnia reakcja Wassermana przez co najmniej 6 miesięcy w przypadku braku kiły, potwierdzona przez reakcję unieruchomienia bladej treponemy lub w teście absorpcji fluorescencyjnych przeciwciał przeciw-trzonowych
ANF (przeciwciała przeciwjądrowe)	Wzrost miana ANP w teście immunofluorescencyjnym lub w innym podobnym, niezwiązanym z przyjmowaniem leków zdolnych do indukowania tocznia rumieniowatego

Jeśli u pacjenta występują 4 lub więcej objawów w dowolnej kombinacji, diagnoza jest uznawana za wiarygodną, jeśli występują 3 objawy, jest prawdopodobne.

Czułość tych kryteriów wynosi 78-96%, a specyficzność wynosi 89-96%.

Stopnie aktywności układowego tocznia rumieniowatego

Aktywność tocznia rumieniowatego układowego ustala się na podstawie ciężkości stanu pacjenta, biorąc pod uwagę całość i ciężkość dostępnych klinicznych i laboratoryjnych objawów choroby.

Istnieją 3 stopnie aktywności układowego tocznia rumieniowatego:

Przy wysokiej aktywności (stopień III) należy zwrócić uwagę na wysoką gorączkę, wyraźne zmiany w narządach wewnętrznych (zapalenie nerek z zespołem nerczycowym endomyocarditis, zapalenie osierdzia z wysiękiem i / lub wysięk w opłucnej), ciężkie OUN, skóry (zapalenie skóry), ruchu (ostre zapalenie stawów i / lub zapalenie wielomięśniowe) i inne, któremu towarzyszy znaczne zmiany parametrów laboratoryjnych, w tym znaczne zwiększenie ESR (45 mm / h), a parametry immunologiczne (wzrost ANF i miana przeciwciał przeciwko DNA istotne ograniczenie całkowita aktywność hemolityczna dopełniacza i jego składników C3, C4).

Toczeń rumieniowaty jest diagnozowany u pacjentów w krytycznych schorzeniach, charakteryzujących się rozwojem czynnościowej niewydolności narządu na tle nadmiernie wysokiej aktywności procesu patologicznego.

Przy umiarkowanej aktywności (stopień II) gorączka jest zwykle podmóżcza, objawy uszkodzenia różnych narządów są umiarkowanie wyrażane. Pacjenci mogą oznaczać albo polyarthralgia zapalenie stawów, zapalenie skóry, łagodna reakcja błon surowiczych, zapalenie nerek z zespołem nerczycowym i bez zaburzeń nerek, zapalenie mięśnia sercowego i wsp. ESR wzrosła w ciągu 25-45 mm / h, zwiększenie miana punkt ANF przeciwciał przeciwko DNA krążące kompleksy immunologiczne.

Przy niskiej aktywności (stopień I) ogólny stan pacjentów zwykle nie jest zaburzony, parametry laboratoryjne ulegają niewielkim zmianom, oznaki uszkodzeń narządów wewnętrznych określają się jedynie przy złożonych badaniach instrumentalnych. Klinicznie zwróć uwagę na łagodne objawy zespołów skórnych i stawowych.

Ocena stopnia aktywności procesu patologicznego jest kluczowa dla określenia taktyki leczenia pacjenta na każdym etapie choroby.

Stan remisji ustala się w przypadku braku klinicznych i laboratoryjnych objawów aktywności pacjenta.

Aby dokładniej oceniać stan pacjentów z dynamiczną obserwacją, należy stosować różne wskaźniki punktacji.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Ocena aktywności układowego tocznia rumieniowatego zgodnie z ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Ogólne objawy (dowolne z poniższych x 0,5 punktu)

Gorączka	Poranna temperatura powyżej 37,5 C, niezwiązana z infekcją
Zmęczenie	Subiektywne uczucie zwiększonego zmęczenia

2. Objawy uszkodzenia stawu (dowolne z poniższych x 0,5 punktu)

Artretyzm	Nie-erozyjne zapalenie stawów z uszkodzeniami 2 lub więcej stawów obwodowych (nadgarstka, dystalne lub proksymalne stawy międzypaliczkowe, stawy śródręczno-paliczkowe)
Bóle stawów	Miejscowy ból bez obiektywnych objawów zapalenia 2 lub więcej stawów obwodowych)

Dla. Objawy aktywnego uszkodzenia skóry i błony śluzowej

Rumieniowata wysypka w obszarze jarzmowym	Naprawiono rumień płaski lub wysoki w obszarze jarzmowym z tendencją do rozprzestrzeniania się na obszar nosowo-wargowy
Uogólniona wysypka	Wysypka plamkowo-grudkowa, niezwiązana z przyjmowaniem leków. Może znajdować się na dowolnej części ciała, niezależnie od ekspozycji na słońce
Dyskowa wysypka	Rumieniowata lub odbarwiona zarośnięta blaszka z przylegającymi rogami keratotycznymi lub zatyczką pęcherzykową
Skórne zapalenie naczyń	W tym owrzodzenia cyfrowe, plamica, pokrzywka, wykwity pęcherzowe
Wrzody jamy ustnej	Wrzody w jamie ustnej lub nosogardzieli, zwykle bezbolesne, wykrywalne przez lekarza

3b. Rozwój objawów uszkodzenia skóry i błony śluzowej (x 1 punkt, jeśli powyższe objawy pojawiają się ponownie, +1 punkt, jeśli po ostatniej obserwacji nastąpił wzrost nasilenia objawów)
4. Zapalenie mięśniowe (x 2 punkty, jeśli potwierdzają podwyższone poziomy CK i / lub danych EMG lub badanie histologiczne)
5. Zapalenie osierdzia (x 1 punkt, jeżeli jest potwierdzone przez EKG lub EchoCG lub słuchanie hałasu tarcia podczas osłuchiwania)
6. Objawy choroby jelit (dowolne z poniższych x 2 punkty)
Zapalenie naczyń jelit	Oczywiste objawy ostrego zapalenia naczyń jelit
Aseptyczne zapalenie otrzewnej	Wysięk w jamie brzusznej bez infekcji
7. Objawy zaburzeń płucnych (dowolny z poniższych x 1 punkt)
Zapalenie opłucnej	Klej lub wysięk, auspicyjny lub potwierdzony radiologicznie)
Zapalenie płuc	Pojedyncze lub wielokrotne cienie na zdjęciu radiologicznym, odzwierciedlające aktywność choroby i niezwiązane z infekcją
Progressive duszności	-
8. Objawy zaburzeń psychoneurologicznych (dowolne z poniższych x 2 punkty)
Ból głowy / migrena	Niedawno opracowane, trwałe lub trwałe, trudne do leczenia środkami przeciwbólowymi i łatwe w leczeniu za pomocą kortykosteroidów
Epipristupy	Małe lub duże napady padaczkowe i zespół choreokinetyczny, niewywołany z powodu skutków ubocznych leków i zaburzeń metabolicznych
Udar	-
Encefalopatia	Zredukowana pamięć, orientacja, percepcja, umiejętność liczenia
Psychozy	W przypadku braku narkotyków
9a. Objawy uszkodzenia nerek (dowolne z poniższych x 0,5 punktu)
Białkomocz	Codzienne białkomocz> 0,5 g / dzień
Osad moczu	Eryrocrocuria, cylinduria
Gematuria	Makroskopowy lub mikroskopijny
Zwiększony poziom kreatyniny lub zmniejszony klirens kreatyniny	"
9b. Rozwój objawów uszkodzenia nerek (x 2 punkty, jeśli którykolwiek z powyższych objawów uszkodzenia nerek zostanie ponownie odnotowany lub zaobserwowane pogorszenie w porównaniu z ostatnią obserwacją)
10. Objawy zaburzeń hematologicznych (dowolne z poniższych x 1 punkt)
Niedokrwistość niehemolityczna	Ujemna pod względem stężenia glukozy anochromia lub niedokrwistość normochromiczna bez retikulocytozy)
Niedokrwistość hemolityczna	Anemia hemolityczna Coombsa z retikulocytozą
Leukopenia	<3500 lub limfopenia <1500 w μL
Małopłytkowość	<100 000zwięk
11. MNIEJ	<25 mm / h przy braku innych przyczyn
12. Niedostosowanie (którekolwiek z poniższych x 1 punktu)
SZ	Dyfuzja promieniowa lub nefelometria
CH50	Standardowa metoda hemolityczna
12b. Rozwój hipokompletemii (x 1 punkt ze znacznym obniżeniem poziomu dopełniacza (C4) w porównaniu z ostatnią obserwacją

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Wynik końcowy

Jeśli zapalenie mięśni, objawy zaburzeń psychoneurologicznych i zmiany w nerkach są jedynymi odnotowanymi w punktach 1-10, należy dodać 2 punkty. Jeśli obliczenie nie jest liczbą całkowitą, należy zaokrąglić je do mniejszej o wartości mniejszej niż 6 i większej - o wartości większej niż 6. Jeśli końcowy wynik jest większy niż 10, należy go zaokrąglić do 10.

Ocena aktywności układowego tocznia rumieniowatego według skali SLEDAI-2K

Punkty	Konto SLEDAI	Objawy	Definicja
8	-	Napad padaczkowy	Ostatnio pojawiły się. Konieczne jest wykluczenie przyczyn metabolicznych, zakaźnych i medycznych
8		Psychoza	Osłabiona zdolność do wykonywania czynności w trybie normalnym z uwagi na istotne zmiany w postrzeganiu rzeczywistości, w tym halucynacje, niepokój myślenia, znaczne obniżenie zdolności asocjacyjnych, wyczerpywanie aktywności umysłowej, oznaczony nielogiczne myślenie, dziwaczne zaburzeń zachowania lub katatonii. Należy go odróżnić od podobnych warunków powodowanych przez mocznicę lub leki
8		Organic Brain Syndromes	Naruszenia aktywności intelektualnej z zaburzeniami orientacji pamięci i innych zdolności intelektualnych z ostrym atakiem i niestabilne objawy kliniczne, niewyraźne świadomości ze zmniejszonym stężeniem sphobnostyu i niemożność utrzymania uwagi na środowisko naturalne, a także co najmniej dwa spośród następujących: zaburzenia percepcji, niespójnego mowy, bezsenności i zmęczenia w ciągu dnia, zmniejszenie lub zwiększenie aktywności psychomotorycznej. Konieczne jest wykluczenie możliwości wystąpienia efektów metabolicznych, zakaźnych i leczniczych
8		Zaburzenia widzenia	Zmiany w siatkówce (w tym ciała komórkowe, krwotoki, wysięk surowiczy lub krwotoki w naczyniówce) lub zapalenie nerwu wzrokowego. Należy go odróżnić od zaburzeń spowodowanych nadciśnieniem tętniczym, zakażeniem, działaniami leczniczymi
8	-	Naruszenie funkcji nerwów czaszkowych	Pierwsza pojawiła się wrażliwa lub motoryczna neuropatia nerwów czaszkowych
8	-	Ból głowy	Ekspresyjny uporczywy ból głowy, niepodatny na leczenie narkotycznymi środkami przeciwbólowymi
8	-	Naruszenie krążenia mózgowego	Pierwsze wystąpienie zaburzenia krążenia mózgowego. Należy go odróżnić od zaburzeń powstałych w wyniku miażdżycy
8		Zapalenie naczyń	Wrzody, zgorzel, bolesne guzki na palcach, zawały okolonogtevye, krwotoki lub dane z biopsji lub angiogramy potwierdzające zapalenie naczyń
4	-	Artretyzm	> 2 bolesne stawy z objawami zapalenia (obrzęk lub wysięk)
4	~	Zapalenie mięśni	Bliższy ból mięśni / osłabienie związane z podwyższonymi poziomami CK / aldolazy, lub dane EMG lub biopsje potwierdzające zapalenie mięśni
4	-	Cylindreria	Cylindry z ziarnami lub erytrocytami
4		Gematuria	> 5 erytrocytów w n / sp. Konieczne jest wykluczenie krwiomoczu spowodowanego kamicą, infekcjami i innymi przyczynami
4	-	Białkomocz	> 0,5 g / dzień
4	-	Leukocyturia	> 5 leukocytów w n / sp. Konieczne jest wykluczenie możliwości zakaźnych przyczyn leukocyturii
2	-	Wysypki na skórze	Wybuchy stanu zapalnego
2	-	Łysienie	Zwiększona ogniskowa lub rozproszona utrata włosów
2	-	Wrzody błony śluzowej	Owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej i nosa
2	-	Zapalenie opłucnej	Ból w klatce piersiowej z hałasem tarcia opłucnej lub wysiękiem lub przyjemnościami z opłucnej
2	-	Zapalenie osierdzia	Ból osierdziowy z jednym z następujących objawów: hałas tarcia w osierdziu, potwierdzenie elektrokardiograficzne lub echograficzne
2	-	Niski dopełniacz	Spadek poziomu СН50, СЗ lub С4 jest niższy niż dolny limit normy (zgodnie z laboratorium badawczym)
2	-	Podwyższony poziom anty-DNA	> 25% wiązanie Farr lub przekroczenie normalnych wartości laboratorium badawczego
1	-	Gorączka	> 38 C, przyczyny zakaźne powinny być wyłączone
1	-	Małopłytkowość	<100x10 7 l, należy wykluczyć czynnik narażenia na lek
1	-	Leukopenia	<3х10 9 / l, konieczne jest wykluczenie czynnika leczniczego

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28],

Ogólne konto SLEDAI

W kolumnie konta SLEDAI, punkty są wprowadzane, jeżeli symptom jest obecny w czasie kontroli lub miał miejsce w ciągu 10 dni poprzedzających kontrolę. SLEDAI-1K przeciwieństwie do skali SLEDAT pozwala rozważyć trwałe działanie związane z występowaniem wysypki, owrzodzenie błony śluzowej, białkomocz łysienia. Skala SLEDAI uwzględniać tylko początkowy wystąpienie lub nawrót objawów, takich jak wysypka, łysienie, owrzodzenia błon śluzowych i białkomoczem i skali SLEDAI-2K - wszelkie dane znaki wariant (nowo powstałych, powtarzający się, aktywność trwałe).

Diagnostyka różnicowa tocznia rumieniowatego

U większości dzieci (> 80%), zwykle kilka tygodni (rzadziej miesięcy) od momentu pojawienia się pierwszych objawów, powstaje wieloczynnikowy obraz kliniczny z oznakami zaangażowania różnych narządów i układów. Jeśli pacjent ma "motyla" tocznia, diagnoza jest zwykle ustalana we wczesnym okresie od momentu wystąpienia choroby. Trudności w diagnozowaniu tocznia rumieniowatego układowego pojawiają się przy braku charakterystycznej wysypki rumieniowatej u dziecka. Diagnostyka różnicowa w takich przypadkach powinna być prowadzona w przypadku chorób, które mają polisiodromatyczny obraz kliniczny:

• ogólnoustrojowe reumatyczne formy młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe, ostra gorączka reumatyczna, choroby Henocha-Schonleina, pierwotny zespół antyfosfolipidowy, guzkowe zapalenie wielu tętnic, mikroskopowe zapalenie wielotętnicze i inne;
• choroby hematologiczne: niedokrwistość hemolityczna, ITP;
• choroby limfoproliferacyjne: limfogranulomatoza, chłoniak;
• choroby zakaźne: borelioza (choroba z Lyme), wirusowe zapalenie wątroby typu B i C z objawami pozawątrobowymi, gruźlica, kiła, rzeżenie, zakażenie wirusem HIV, itp .;
• choroby zapalne jelit: niespecyficzne wrzodziejące zapalenie okrężnicy z objawami ogólnoustrojowymi, choroba Leśniowskiego-Crohna;
• choroby nerek: kłębuszkowe zapalenie nerek, itp .;
• infekcyjne zapalenie wsierdzia;
• toczeń rumieniowaty i paraneoplastyczny zespół toczniopodobny.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]