Rozpoznanie kamicy żółciowej

Żółciowe są często bezobjawowe (ukrytą obserwowano u 60-80% pacjentów z kamieni żółciowych oraz 10-20% pacjentów z kamienie w ogólności, przewodu żółciowego) oraz kamieni wykrywane przypadkowo podczas ultradźwięków. Rozpoznanie kamicy żółciowej opiera się na danych klinicznych (najczęstsza opcja u 75% pacjentów - kolka żółciowa) i USG.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Konsultacja chirurga jest konieczna w obecności wskazań do operacyjnego leczenia kamicy żółciowej w celu rozwiązania problemu metody interwencji chirurgicznej.

Pacjentów z podejrzeniem upośledzenia czynnościowego należy skierować do psychoneurologa.

Zaplanuj badanie kamieni żółciowych

Staranne zbieranie wywiadu i badanie fizykalne (identyfikacja typowych objawów kolki żółciowej, objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego).

Prowadzenie ultradźwięków jako metody priorytetowej lub innych badań umożliwiających wizualizację kamieni żółciowych. Jednak nawet jeśli kamienie nie są dostępne za pomocą dostępnych metod, prawdopodobieństwo ich obecności we wspólnym przewodzie żółciowym ocenia się jako wysokie w obecności następujących objawów klinicznych i laboratoryjnych:

• żółtaczka;
• ekspansja dróg żółciowych, w tym wewnątrzwątrobowych, zgodnie z USG;
• zmienione próbki wątrobowe (bilirubina całkowita, ALT, ACT, gamma-glutamylotranspeptydaza, fosfataza alkaliczna, ta ostatnia zwiększa się, gdy występuje cholestaza z powodu niedrożności przewodu żółciowego wspólnego).

Testy laboratoryjne są niezbędne do zidentyfikowania uporczywej niedrożności dróg żółciowych lub zajęcia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Jednym z ważnych celów diagnostycznych rozróżnienie należy uznać nieskomplikowany kamicy żółciowej przepływu (bezobjawowy kamnenositelstvo, nieskomplikowany zholchnaya kolka) i gięcia powikłania nozmozhnyh (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie dróg żółciowych i TR.), Wymagających bardziej agresywną strategię leczenia.

Diagnostyka laboratoryjna kamicy żółciowej

W przypadku nieskomplikowanego przebiegu kamicy żółciowej zmiany parametrów laboratoryjnych nie są charakterystyczne.

W miarę rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i towarzyszącego zapalenia dróg żółciowych możliwie leukocytoza wystąpienia (11-15h10 ⁹ / l), zwiększoną szybkość opadania krwinek czerwonych, podwyższenie aktywności aminotransferaz w surowicy enzymów cholestaza - alkaliczną fosfatazę, gamma-glutamylo transpeptydazy (GGT), poziom bilirubiny [do 51-120 mmoli / l (3-7 mg%)].

Obowiązkowe testy laboratoryjne

Ogólne badania kliniczne:

• kliniczny test krwi. Leukocytoza z przesunięciem formuły leukocytów w lewo nie jest charakterystyczna dla kolki żółciowej. Zwykle występuje, gdy dołączone jest ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub zapalenie dróg żółciowych;
• retikulocyty;
• coprogramm;
• ogólna analiza moczu;
• glukoza w osoczu krwi.

Wskaźniki metabolizmu lipidów: całkowity cholesterol we krwi, lipoproteiny o niskiej gęstości, lipoproteiny o bardzo niskiej gęstości.

Testy czynnościowe wątroby (ich wzrost wiąże się z kamicą żółciową i niedrożnością dróg żółciowych):

• DZIAŁAĆ;
• ZŁOTO;
• y-glutamylotranspeptydaza;
• wskaźnik protrombiny;
• fosfataza alkaliczna;
• bilirubina: ogólna, prosta.

Enzymy trzustki: amylaza krwi, amylaza w moczu.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Dodatkowe badania laboratoryjne

Testy funkcjonalne wątroby:

• albumina surowicy;
• elektroforeza białek serwatkowych;
• próbka czasowa;
• test trialowy.

Markery wirusów zapalenia wątroby:

• HB _s Ag (antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B);
• przeciw-HB _C (przeciwciało przeciwko jądrowemu antygenowi zapalenia wątroby typu B);
• anty-HCV (przeciwciała przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C).

Enzymy trzustki:

• bulion lipazy.

[14], [15], [16]

Instrumentalna diagnoza kamicy żółciowej

Jeśli istnieje klinicznie uzasadnione podejrzenie kamicy żółciowej, przede wszystkim należy wykonać USG. Rozpoznanie kamicy żółciowej potwierdzono za pomocą tomografii komputerowej (CT), cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego, ERCP.

Obowiązkowe badania instrumentalne

USG brzucha - najbardziej dostępne metoda o wysokiej czułości i swoistości dla identyfikacji kamieni żółciowych: kamieni w pęcherzyku żółciowym oraz przewód pęcherzykowy czułości ultradźwięków 89%, swoistość - 97%; dla kamieni we wspólnym przewodzie żółciowym - czułość poniżej 50%, specyficzność 95%. Potrzebne jest celowe wyszukiwanie:

• ekspansja wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych; złogi w świetle pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych;
• objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w postaci pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego ponad 4 mm i ujawniające "podwójny kontur" ściany pęcherzyka żółciowego.

Badanie rentgenowskie obszaru pęcherzyka żółciowego: czułość metody wykrywania kamieni żółciowych jest mniejsza niż 20% z powodu ich częstej roentgenogenności.

FEGS: przeprowadzony w celu oceny stanu żołądka i dwunastnicy, badania dużej brodawki dwunastnicy z podejrzeniem kamicy żółciowej.

[17], [18]

Dodatkowe badania instrumentalne

Cholekografia ustna lub dożylna. Znaczący wynik badania można uznać za "odłączony" pęcherzyk żółciowy (pozawątrobowe przewody żółciowe są skontrastowane, a pęcherz nie jest wykryty), co wskazuje na zatarcie lub zablokowanie kanału pęcherzykowego.

CT narządów jamy brzusznej (pęcherzyk żółciowy, drogi żółciowe, wątroba, trzustka) z ilościowym określeniem współczynnika osłabienia kamieni żółciowych przez Hounsfielda; metoda pozwala pośrednio ocenić skład kamieni według ich gęstości.

ERCP jest wysoce informatywną metodą badania zewnątrzwątrobowych przewodów z podejrzeniem o wspólny kamień żółciowy lub wykluczenia innych chorób i przyczyn żółtaczki mechanicznej.

Dynamiczna cholescintigraphy umożliwia ocenę drożności dróg żółciowych w tych przypadkach, w których trudno jest wykonać ERCP. U pacjentów z kamicą żółciową określa się spadek szybkości wprowadzania radiofarmaceutyków do pęcherzyka żółciowego i jelit.

Chromangiopankreatografia rezonansu magnetycznego umożliwia identyfikację niewidocznych kamieni w przewodach żółciowych. Czułość 92%, swoistość 97%.

[19], [20]

Diagnostyka różnicowa kamicy żółciowej

Żółtą kolkę należy odróżnić od następujących warunków:

Osad żółciowy: czasami obserwuje się typowy obraz kliniczny kolki żółciowej. Charakterystyka obecności żółtego osadu w pęcherzyku żółciowym za pomocą ultradźwięków.

Choroby czynnościowe pęcherzyka żółciowego i zholchevyvodyaschih sposoby: w badaniu nie znaleźliśmy kamienie wykazują oznaki naruszenia kurczliwości pęcherzyka żółciowego (hipo- lub hiperkinezja), skurcz aparatu zwieraczy według bezpośredniego manometrii (dysfunkcja zwieracza Oddiego). Patologia przełyku: zapalenie przełyku, przełyk, przepuklina otworu przełykowego przepony. Bolesne odczucia w rejonie nadbrzusza i za mostkiem łączą się z typowymi zmianami w badaniu PHEGS lub rentgenowskim w górnym odcinku przewodu żołądkowo-jelitowego.

Wrzód żołądka i wrzód dwunastnicy. Typowy ból w okolicy nadbrzusza, czasami promieniujący w plecy i zmniejszający się po jedzeniu, przyjmujący leki zobojętniające i leki przeciwwydzielnicze. Konieczne jest przeprowadzenie FEGDS.

Choroby trzustki: ostre i przewlekłe zapalenie trzustki, torbiele rzekome, nowotwory. Typowy ból w okolicy nadbrzusza, napromienianie w plecy, prowokowany przez jedzenie i często towarzyszy wymioty. Rozpoznanie pomaga wykrycie zwiększonej aktywności w surowicy krwi amylazy i lipazy, jak również typowe zmiany w wynikach metod diagnostyki radiacyjnej. Należy pamiętać, że kamica żółciowa i szlam żółciowy mogą prowadzić do rozwoju ostrego zapalenia trzustki.

Choroby wątroby: typowy tępy ból w prawym podżebrzu, napromienianie w grzbiecie i prawym łopatce. Ból jest zwykle stały (co nie jest typowe dla zespołu bólowego w kolce żółciowej) i towarzyszy mu wzrost i bolesność wątroby podczas badania palpacyjnego. Diagnoza jest wspomagana przez oznaczanie we krwi enzymów wątrobowych, markerów ostrego zapalenia wątroby i badań wizualizacyjnych.

Choroby jelita grubego: zespół nadwrażliwości jelita grubego, zmiany zapalne (szczególnie gdy są zaangażowane w patologiczny proces gięcia wątroby jelita grubego). Zespół bólu jest często spowodowany zaburzeniami motorycznymi. Ból często zmniejsza się po wypróżnieniu lub wydostaniu się gazów. Wyróżnienie zmian funkcjonalnych z organicznych pozwala na kolonoskopię lub irygoskopię.

Choroby płuc i opłucnej. Charakterystyczne objawy zapalenia opłucnej, często związane z kaszlem i dusznością. Konieczne jest wykonanie prześwietlenia klatki piersiowej.

Patologie mięśni szkieletowych. Możliwe bóle w prawym górnym kwadrancie brzucha, związane z ruchami lub przyjęciem określonej pozycji. Obgryzanie żeber może być bolesne; Ból może zostać wzmocniony przez naprężenie mięśni przedniej ściany brzucha.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29],