Cholestaza: diagnoza

Diagnostyka laboratoryjna cholestazy

Zespół cholestazy charakteryzuje się wzrostem zawartości we krwi wszystkich składników żółci.

Zawartość bilirubiny we krwi stopniowo zwiększa się zwykle podczas pierwszych 3 tygodni cholestazy, głównie z powodu frakcji sprzężonej. Ze zmniejszeniem nasilenia cholestazy poziom bilirubiny we krwi rozpoczyna się dość powoli spadać z uwagi na fakt, że w czasie istnienia cholestaza utworzone bilialbumin (bilirubina związany z albuminą) w krwi.

Niezwykle charakterystyczny wzrost fosfatazy alkalicznej krwi. Jednak przy ocenie poziomu surowicy należy pamiętać, że można go zwiększyć nie tylko w patologii układu wątrobowo-żółciowego. Fosfataza alkaliczna dostaje się do krwi z czterech źródeł: wątroby, tkanki kostnej, jelita i łożyska.

Zwiększenie poziomu fosfatazy alkalicznej we krwi jest możliwe w następujących warunkach fizjologicznych:

• ciąża (2-3 trymestr), głównie z powodu wprowadzenia enzymu do krwi z łożyska;
• transfuzja albuminy łożyskowej;
• okres nastoletni - ze względu na szybki wzrost długości kości

Poziom fosfatazy alkalicznej we krwi zwiększa się również w przypadku uszkodzenia tkanki kostnej, związanej z:

• Choroba Pageta;
• rahitom;
• osteomalacja nerkowo-rurowa;
• przewlekła niewydolność nerek;
• hyperparatirezom;
• kostniakomięsak;
• przerzuty nowotworów złośliwych w kości;
• szpiczak;
• złamania kości;
• aseptyczna nekroza kości.

Zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej w surowicy jest również obserwowana w akromegalii (fosfatazy alkalicznej kości), gruczolak trzustki, niewydolności serca (z nieprawidłową funkcją wątroby) w okrężnicy niedokrwiennej i wrzodziejące (jelit fosfatazy alkalicznej), chłoniaków i białaczek (z powodu choroby wątroby i kości).

Ważne jest, aby wiedzieć, że zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi jest bardzo czuły test, nie tylko w cholestazy, ale również w ziarniniakowe choroby wątroby: sarkoidoza, gruźlica, a także ropnie i nowotwory wątroby.

5-Nukleotydaza zlokalizowana jest głównie w kapilarach żółciowych, błonach organelli hepatocytów i błon sinusoidalnych. W porównaniu z fosfatazą alkaliczną, 5-nukleotydaza jest bardziej specyficznym enzymem, ponieważ jego poziom w chorobach kości i prawidłowej ciąży nie ulega zmianie.

Leucyninopeptydaza jest enzymem proteolitycznym, który hydrolizuje aminokwasy, występuje w wielu tkankach, ale największa ilość zawarta jest w wątrobie w nabłonku żółciowym. Leucynoaminopeptydaza jest uważana za charakterystyczny marker zespołu cholestazy, jej poziom we krwi nie zwiększa się wraz z chorobami kości, ale stopniowo rośnie wraz ze wzrostem okresu ciąży.

y-glutamylotranspeptydaza (GGTP) jest bardzo wrażliwym enzymem, który odzwierciedla cholestazę. Należy pamiętać, że enzym ten znajduje się w wątrobie, nerkach, trzustce. Jego aktywność zwiększa się także wraz z alkoholowym uszkodzeniem wątroby, rakiem wątroby. Aktywność GGTP podczas normalnej ciąży nie wzrasta. 

Wzrost poziomu lipidów we krwi jest charakterystycznym objawem cholestazy. Krew zwiększa poziom cholesterolu, trójglicerydów (głównie z powodu frakcji lipoprotein o małej gęstości), fosfolipidów. Należy pamiętać, że przy bardzo ciężkich uszkodzeniach wątroby synteza cholesterolu w wątrobie jest zaburzona i dlatego hipercholesterolemia może nie być obecna.

Instrumentalna diagnostyka cholestazy

• USG wątroby i dróg żółciowych: podstawowe metody bada cholestazy zespół, ukazuje charakterystyczną cechę blokady dróg żółciowych - rozszerzenie żółcią miejsce na przeszkody w odpływie żółci lub zwężenie (kamienia). Jeśli w obszarze przewodu żółciowego wspólnego występuje kamień lub guz, jego szerokość jest większa niż przeszkoda - więcej niż 6 mm.
• Endoskopowa cholangiopatia wsteczna (ERCH): stosuje się ją po wykryciu rozszerzania przewodów za pomocą ultradźwięków. Kroki ERHG obejmują fibroduodenoskopiyu brodawkowaty cewnikowanie, wprowadzenie środka kontrastowego (verografin) trzustki i dróg żółciowych, a po radiografii. ERHG do diagnozowania nowotworów i kamienie zewnątrz- i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, stwardniające zapalenie dróg żółciowych pierwotne, znamienny wewnątrz- zwężenie i pozawątrobowych uderzeń na przemian z obszarami kanałów normalnych lub nieco dłuższy.
• Przezskórna cholangiografia przezwrzodowa jest wykonywana, jeśli nie można wykonać wstecznego napełniania dróg żółciowych. Gdy stosuje się tę metodę, drogi żółciowe są odkrywane w kierunku fizjologicznego prądu żółci, a zatem można zobaczyć miejsce zatkania dróg żółciowych.
• Cholescintigrafia z kwasem hemidynooctowym, oznaczona technetem 99Tc: pozwala zlokalizować poziom uszkodzenia wewnątrz lub zewnątrzwątrobowego.
• Biopsja wątroby w punkcji: może być wykonana po wykluczeniu ekstr45cyjnej cholestazy pozawątrobowej, a także wykluczeniu obecności kamieni w przewodach wątrobowych za pomocą ultradźwięków i cholangiofagów. Za pomocą biopsji wątroby możliwe jest zdiagnozowanie różnych wariantów zapalenia wątroby, zapalenia dróg żółciowych (w szczególności pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych).
• Magnetiatryczna cholangiografia: była stosowana w ostatnich latach, jej wartość diagnostyczna jest podobna do cholangiografii radiologicznej.

Największe różnice diagnostyczne występują z cholestazą wewnątrzwątrobową. Najważniejsze znaczenie praktyczne w tej grupie są ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, zastojem żółci, występujące z zespołem pierwotnej marskości żółciowej wątroby, pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, cholestaza officinalis (rozpoznaje się na podstawie komunikatu z lekami cholestazy, poprawy po wycofaniu tych leków).