Wrzód żołądka i dwunastnicy: diagnoza

Choroba wrzodowa powinna być podejrzewana, jeśli pacjent odczuwa ból związany z jedzeniem, w połączeniu z nudnościami i wymiotami, w okolicy nadbrzusza, przedsionkowo-dwunastnicy lub w prawym i lewym podżebrzuszu.

Obraz kliniczny może zależeć od lokalizacji wady wrzodziejącej, jej wielkości i głębokości, funkcji wydzielniczej żołądka, wieku pacjenta. Zawsze należy mieć na uwadze możliwość bezobjawowego zaostrzenia choroby wrzodowej.

[1], [2]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

• Chirurg: jeśli podejrzewa się powikłania, krwawienie, perforację, penetrację owrzodzenia, zwężenie.
• Onkolog: jeśli istnieje podejrzenie złośliwego charakteru owrzodzenia.
• Sąsiedni specjaliści: w razie potrzeby konsultacje na temat współistniejących chorób. 

Plan badania na wrzód żołądka i dwunastnicę

Anamneza i badanie fizykalne.

Obowiązkowe testy laboratoryjne

• ogólne badanie krwi;
• ogólna analiza moczu;
• ogólna analiza stolca;
• analiza kału na krew utajoną;
• poziom całkowitego białka, albuminy, cholesterolu, glukozy, żelaza w surowicy we krwi;
• grupa krwi i czynnik Rh;
• ułamkowe badanie wydzielania żołądkowego.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Obowiązkowe badania instrumentalne

• FEGDS z pobieraniem 4-6 biopsji od dna i krawędzi owrzodzenia z jego lokalizacją w żołądku iz ich histologicznym badaniem;
• Ultradźwięki wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego.

[9], [10], [11], [12], [13]

Dodatkowe badania laboratoryjne

• określenie zakażenia Helicobacter pylori endoskopowym testem ureazowym, metodą morfologiczną, testem immunoenzymatycznym lub testem oddechowym;
• oznaczanie poziomu gastryny w surowicy.

[14], [15]

Dodatkowe studia instrumentalne (według wskazań)

• dożołądkowa wartość pH;
• ultrasonografia endoskopowa;
• Badanie rentgenowskie żołądka;
• tomografia komputerowa. 

[16],

Badanie laboratoryjne

Patognomoniczne objawy laboratoryjne wrzodu trawiennego nie występują.

Należy to zrobić, aby uniknąć powikłań, w szczególności krwawienia z wrzodów:

• ogólne badanie krwi (OAK);
• analiza kału na krew utajoną.

Diagnostyka instrumentalna wrzodów żołądka i dwunastnicy

• FEGDS pozwala wiarygodnie zdiagnozować i scharakteryzować wady wrzodziejące. Ponadto PHAGDS umożliwia kontrolowanie gojenia, wykonanie cytologicznej i histologicznej oceny struktury morfologicznej błony śluzowej żołądka, w celu wykluczenia złośliwego charakteru owrzodzenia. W przypadku wrzodu żołądka należy pobrać 4-6 biopsji z dna i brzegów wrzodu, a następnie badanie histologiczne, aby wykluczyć obecność guza.
• Kontrastowe badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego również ujawnia wadę wrzodową, ale czułość i swoistość metody rentgenowskiej jest gorsza od metody endoskopowej.
• Oznaki rentgenowskie wrzodu żołądka i dwunastnicy
  • Objawem "niszy" jest cień masy kontrastowej wypełniającej krater owrzodzenia. Sylwetka owrzodzenia może być widoczna w profilu (nić konturowa ") lub w całości na tle fałd błony śluzowej (" nisza-relief "). Małe "nisze" są nie do odróżnienia w fluoroskopii. Kontury małych owrzodzeń są równe i wyraźne. W dużych owrzodzeniach zarysy stają się nierównomierne z powodu rozwoju tkanek ziarninowych, zatkania śluzu, skrzepów krwi. Ulga "niszowa" wygląda jak stabilny okrągły lub owalny zatory o masie kontrastowej na wewnętrznej powierzchni żołądka lub dwunastnicy. Pośrednie objawy - obecność płynu w żołądku na pusty żołądek, przyspieszony ruch masy kontrastowej w obszarze owrzodzenia.
  • Objaw "palca wskazującego" - w żołądku i cebuli skurcz występuje na poziomie wrzodu, ale po przeciwnej stronie procesu patologicznego.
• Wewnątrzżołądkowa pH-metria. W przypadku wrzodu trawiennego najczęściej obserwowano zwiększoną lub zachowaną funkcję kwasotwórczą żołądka.
• Ultradźwięki narządów jamy brzusznej w celu wykluczenia współistniejącej patologii.

Identyfikacja Helicobacter pylori

Diagnostyka inwazyjna wrzodów żołądka i dwunastnicy

Przeprowadzić ogrodzenie co najmniej 5 próbek biopsyjnych błony śluzowej żołądka: dwa z sekcji antralnej i podstawy oraz jeden z rogu żołądka. Aby potwierdzić powodzenie eradykacji drobnoustroju, badanie to przeprowadza się nie wcześniej niż 4-6 tygodni po zakończeniu leczenia. 

Metody morfologiczne w diagnostyce wrzodów żołądka i dwunastnicy

"Złotym standardem" diagnozy Helicobacter pylori jest zabarwienie bakterii w histologicznych odcinkach błony śluzowej żołądka.

• Metodą cytologiczną jest barwienie bakterii w wymazach - wycinki biopsyjne błony śluzowej żołądka przez Romanovsky'ego-Giemsę i Grama (obecnie uważane za niewystarczająco informacyjne).
• Metoda histologiczna - plasterki barwione przez Romanovsky-Giemsa, przez Wartin-Starry i inne.

Metoda biochemiczna (szybki test ureazy) - określenie aktywności ureazy w biopsji błony śluzowej żołądka poprzez umieszczenie go w ciekłym lub żelopodobnym podłożu zawierającym mocznik i wskaźnik. W obecności biopsji H. Pylori jego ureaza zamienia mocznik w amoniak, który zmienia pH pożywki, aw konsekwencji kolor wskaźnika.

W rutynowej praktyce klinicznej stosuje się niewiele metod bakteriologicznych.

Metoda immunohistochemiczna z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych: ma większą czułość, ponieważ przeciwciała wykorzystują wybiórczo barwiące H. Pylori. W rutynowej praktyce klinicznej niewiele stosuje się do diagnozy H. Pylori.

Nieinwazyjna diagnostyka wrzodów żołądka i dwunastnicy

• Metody serologiczne: wykrywanie przeciwciał przeciwko H. Pylori w surowicy. Metoda ta jest najbardziej pouczająca przy prowadzeniu badań epidemiologicznych. Kliniczne zastosowanie testu jest ograniczone, ponieważ nie pozwala w tym momencie odróżnić faktu zakażenia w wywiadzie od obecności H. Pylori. Ostatnio pojawiły się bardziej wrażliwe układy, które umożliwiają diagnozowanie eradykacji w celu zmniejszenia miana przeciwciał przeciw Helicobacter w surowicy krwi pacjentów w standardowych warunkach 4-6 tygodni w metodzie immunoenzymatycznej.
• Badanie oddechowe - oznaczenie u wydychanego pacjenta powietrza C0 ₂, znakowanego izotopem ¹⁴ C lub ¹³ C, który powstaje pod wpływem ureazy H. Pylori w wyniku rozszczepienia w żołądku wyznakowanego mocznika. Pozwala na skuteczne zdiagnozowanie wyniku terapii eradykacyjnej.
• Diagnostyka PCR. Możesz zbadać zarówno biopsję, jak i kał pacjenta.

Jeśli przestrzegane są wszystkie zasady wykonywania procedur i właściwej sterylizacji sprzętu endoskopowego, pierwotna diagnoza H. Pylori usprawiedliwia rozpoczęcie terapii anty-Helicobacter, gdy bakteria odkryje jedną z opisanych metod. 

Rozpoznanie wyniku eradykacji H. Pylori

Diagnozę za pomocą dowolnej metody przeprowadza się nie wcześniej niż 4-6 tygodni po zakończeniu terapii anty-Helicobacter.

Metoda odniesienia określają skuteczność eradykacji H. Pylori jest test oddechowy z badanym mocznik posiłku oznaczony ¹⁴ C. Przy użyciu metody bezpośredniego wykrywania bakterii w biopsji (bakteriologicznych, morfologiczne, mocznik) zbadać, co najmniej dwa z biopsji próbki z ciała żołądka i odźwiernika jednej dział.

Metoda cytologiczna dla ustalenia skuteczności eliminacji nie ma zastosowania.

[17], [18], [19], [20], [21]

Diagnostyka różnicowa wrzodów żołądka i dwunastnicy

Diagnozę różnicową przeprowadza się pomiędzy owrzodzeniami o różnych lokalizacjach, pomiędzy wrzodem trawiennym a objawowymi owrzodzeniami, a także między łagodnymi owrzodzeniami a wrzodziejącą postacią raka żołądka.

Jeśli w żołądku występuje wrzód trawienny, należy postawić diagnozę różnicową między łagodnymi wrzodami a pierwotnym wrzodem żołądka. Ta forma raka może przez pewien czas przebiegać pod "maską" łagodnego wrzodu. Złośliwe owrzodzenie jest potwierdzone przez jego duże rozmiary (szczególnie u młodych pacjentów), lokalizację wrzodziejącego ubytku na dużej krzywiźnie żołądka, zwiększone ESR. W przypadku prześwietlenia promieniami rentgenowskimi i endoskopii, w przypadkach złośliwego owrzodzenia żołądka wykryto wrzodziejące ubytki o nieregularnym kształcie z nierównymi i nierównymi krawędziami; Błona śluzowa żołądka wokół owrzodzenia jest infiltrowana, ścianka żołądka w miejscu owrzodzenia jest sztywna. Końcowy wniosek o charakterze owrzodzenia podejmuje się po badaniu histologicznym próbek biopsyjnych. Aby uniknąć wyników fałszywie ujemnych, należy powtórzyć biopsję do czasu całkowitego wygojenia owrzodzenia.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]