Zwężenie tętnicy nerkowej: diagnoza

Diagnoza zwężeniem tętnicy nerkowej wymaga szukania obserwacji miażdżycowego zwężenia i zależy od cech nadciśnienia, przewlekłej niewydolności nerek, a także znaki powszechnego miażdżycy. Na badanie fizykalne, można wykryć obrzęki obwodowe, objawy przewlekłej niewydolności serca (powiększenie wątroby, rzężenia dwustronne lub trzeszczenie w podstawowej płuc), a także hałas aorty i dużych naczyń, w tym nerki. Czułość i swoistość tych objawów jest bardzo niska.

Zmiany w moczu w miażdżycowym zwężeniu tętnic nerkowych są ograniczone do "śladowego" białkomoczu, często przejściowego; krwiomocz, leukocyturia nie są charakterystyczne (z wyjątkiem zatorowości tętnic wewnątrznerkowych i tętniczek z kryształami cholesterolu). Większość pacjentów z miażdżycą nadciśnieniu nerkowym, stosując odpowiednią jakość (pasek testowy) lub ilościowym (immunonefelometrii) sposób udaje się zarejestrować mikroalbuminuria jednak swoje zmiany w moczu, białkomocz oraz powyżej 1 g / dzień, odrzucić całkowicie założenie miażdżycowych zwężenie tętnic nerkowych, mogą odzwierciedlać połączony z jej obecność przewlekłej nefropatii (na przykład cukrzycę powodu przewlekłego lub Ch merulonefrita).

Badanie ultrasonograficzne nerek często ujawnia ich zmniejszenie (asymetryczne lub symetryczne), nierówne kontury i przerzedzenie warstwy korowej.

Niedokrwienną chorobę nerek potwierdzają wyniki wizualizacji metod badania. Tętnice nerkowe UZDG są niewystarczająco czułe i swoiste, ale nieinwazyjne i nie wymagają stosowania środków kontrastowych, dlatego zaleca się ich stosowanie na pierwszym etapie diagnozy, a także w dynamicznej obserwacji.

Wielorzędową tomografia komputerowa tętnice nerkowe, wykonane w angiokontrastirovaniya tryb pozwala wiarygodnie ocenić wielkość i grubość ich kory nadnerczy, nerek stopień zwężenia tętnic i stan miażdżycowych w nich i sąsiadujących części aorty brzusznej. Czułość i swoistość tej metody jest podobna do angiografii kontrast, ale jest bezpieczniejsze pod względem ryzyka rentgenowskiej nefropatii kontrastowej.

Rezonans magnetyczny wymaga użycia substancji kontrastowych zawierających gadolin, które są praktycznie bezpieczne dla niewydolności nerek. Wysokie koszty ograniczają powszechne stosowanie tej metody.

Kontrastowa angiografia z największą wiarygodnością pozwala nam zidentyfikować miażdżycowe zwężenie tętnic nerkowych. Zastosowanie tej metody polega na ryzyko pogorszenia czynności nerek związane z podawaniem środków kontrastowych, a także ryzyka zatorów powstałych podczas cholesterolu zniszczenie włóknistej nasadki miażdżycowych, zlokalizowanych w aorcie brzusznej, podczas zabiegu. Jednak w wyspecjalizowanych ośrodkach, w których wykonuje się dużą liczbę angiografii, częstość występowania tego powikłania jest bardzo mała.

Wyniki scyntygrafii radioizotopowej nerek (prawdopodobnie ostry test z użyciem kaptoprilu) potwierdzają pogorszenie funkcji jednej lub obu nerek, ale tylko pośrednio wskazują na zmiany zwężające tętnice nerkowe. Ponadto nawet pojedyncza dawka inhibitora ACE o krótkotrwałym działaniu może być niebezpieczna w przypadku ciężkiej hiperreatreatynemii, jak również u pacjentów w podeszłym wieku z niestabilnym ciśnieniem krwi.

U wszystkich pacjentów z miażdżycą nadciśnieniem nerkowym powinny być specjalnie oceniano czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (parametry charakteryzujące wymiany lipoprotein i glukozy, homocysteiny, obwód w pasie oraz wskaźnik masy ciała) i markery wysokie ryzyko komplikacji sercowo-naczyniowych (zwiększonym stężeniem białka C-reaktywnego hiperfibrynogenemia). Automatyczna codzienna kontrola ciśnienia krwi pozwala na szybkie wykrywanie naruszeń rytmu okołodobowego, w tym prognostycznie niekorzystnego.

Dane otrzymane w badaniu echokardiograficznym z większą niezawodnością odzwierciedlać stopień przerostem i niewydolnością skurczowe i / lub funkcji rozkurczowej lewej komory oraz zmienia się w zastawki serca (niedomykalność zastawki mitralnej możliwe i miażdżycową zwężeniem aorty, często w połączeniu z brakiem). Identyfikacja miażdżycą tętnic szyjnych dopplerowskiej ultrasonografii tętnic szyjnych pośrednio potwierdza charakter miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Ocena GFR w dynamice odbywa się za pomocą konwencjonalnych metod obliczeniowych (formuła Cockcroft-Gault, MDRD).

Nie opracowano wspólnej taktyki rozpoznawania zatorowości cholesterolowej tętnic i tętniczek wewnątrz tętnic. Biopsja nerki z reguły nie jest wykonywana z powodu bardzo wysokiego prawdopodobieństwa wystąpienia komplikacji zagrażających życiu. Wykrywanie zatorów cholesterolowych jest możliwe dzięki badaniu morfologicznemu dotkniętych obszarów skóry.

[1], [2], [3]

Diagnostyka różnicowa miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych

Głównym zadaniem diagnostyki różnicowej miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych jest jak najwcześniej oddzielenie jej od podobnych objawów klinicznych przewlekłych nefropatii, które jednak wymagają radykalnie odmiennej taktyki postępowania.

Objawy miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej jest często błędnie traktowane jako oznaki zmian inwolucji w tkance nerek, które jednak nie są właściwe do spadku GFR i hypercreatininemia, a także wysokie i / lub niekontrolowane nadciśnienie tętnicze.

W przypadku nadciśnienia tętniczego nephroangiosclerosis typowe jest mikroalbuminuria z prawidłowym lub umiarkowanym zmniejszeniem GFR, hiperkreatininemia jest nieobecna lub łagodna. W przeciwieństwie do miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych, nadciśnienie tętnicze nerki, ich funkcja w powołaniu blokerów RAAS, z reguły nie ulega pogorszeniu.

Nefropatia cukrzycowa charakteryzuje kolejnych krokach poprzez zwiększenie białkomoczu mikroalbuminuria do: obniżenia GFR jest zapisywany wyłącznie na wydalanie białka osiąga nerczycowy poziomie (> 3 g / dzień). Hypercreatininemia a zwłaszcza hiperkalemia, pojawiające się podczas stosowania inhibitorów ACE lub antagoniści receptora angiotensyny II, wymagają wyjątek wpływu miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej u wszystkich pacjentów cierpiących trwających typ cukrzycy typu 2.

Różnice w miażdżycowym zwężeniu tętnic nerkowych od dysplazji włóknisto-mięśniowej tętnic nerkowych są zwykle oczywiste. Ten ostatni częściej obserwuje się u kobiet w wieku poniżej 50 lat; Głównym objawem jest nadciśnienie tętnicze, a upośledzenie czynności nerek jest bardzo rzadko rejestrowane. Możliwe jest łączenie zmiany naczyń nerkowych z zajęciem tętnic mózgowych i gałęzi trzewnych aorty. Podczas angiografii zwężona część tętnicy ma charakterystyczny "różaniec".

Nadciśnieniowe nadciśnienie w zespole Takayasu zwykle łączy się z powszechnymi objawami ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej: gorączka, bóle stawów, utrata masy ciała, przyspieszenie ESR. Często wpływa to jednocześnie na tętnice wieńcowe, a także na tętnice jelit i kończyn górnych (mierzona jest na obu rękach asymetria tętna i ciśnienia tętniczego). Zespół Takayasu z reguły debiutuje w młodszym wieku niż miażdżycowe zwężenie tętnic nerkowych.

Konieczne jest ponowne podkreślenie możliwości połączenia miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych z praktycznie każdą przewlekłą nefropatią. Identyfikacja objawów tego ostatniego nie wyklucza całkowicie możliwości jednoczesnej obecności miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych.

[4], [5], [6]