Stwardnienie rozsiane: objawy

Główne objawy stwardnienia rozsianego, w zależności od lokalizacji zmiany

Ścieżki wizualne

Zapalenie i demielinizacja nerwów wzrokowych i chiasma są często obserwowane w stwardnieniu rozsianym. U około 20% pacjentów objawy zapalenia nerwu wzrokowego są pierwszym objawem choroby, aw 70% przypadków występują one na jednym lub drugim etapie choroby stwardnienia rozsianego. Znaczna liczba pacjentów z zapaleniem nerwu wzrokowego następnie rozwija stwardnienie rozsiane. W badaniu prospektywnym zauważono, że 74% kobiet i 34% mężczyzn opracowało obraz kliniczny stwardnienia rozsianego w ciągu najbliższych 15 lat po pierwszym epizodzie zapalenia nerwu wzrokowego. W innych badaniach odsetek pacjentów, u których później rozwinęło się stwardnienie rozsiane, wyniósł 20-30%, ale w krótszym czasie. W badaniach tych ryzyko rozwoju stwardnienia rozsianego po zapaleniu nerwu wzrokowego u kobiet było również większe niż u mężczyzn.

Zapalenie nerwu wzrokowego często objawia się ostrym osłabieniem wzroku, rozwijającym się przez kilka dni (do 1 tygodnia). Często występuje niewielki dyskomfort lub ból w ruchach chorego oka lub w okolicach okołooczodołowych, które poprzedzają lub towarzyszą pogorszeniu wzroku. Zaangażowanie tylko jednego nerwu jest częściej odnotowywane, ale możliwa jest jednoczesna lub sekwencyjna porażka dwóch nerwów. Utrata widzenia zwykle charakteryzuje się pogorszeniem ostrości wzroku, naruszeniem percepcji kolorów, czasem w połączeniu z ograniczeniem pola widzenia lub ekspansją centralnego scotoma. W przypadku ostrego zapalenia nerwu wzrokowego bezpośrednia oftalmoskopia może wykryć pęcherze lub obrzęk dysku nerwowego w zajętym oku, w zależności od bliskości uszkodzonego segmentu do głowy nerwu. Inne zmiany można wykryć dzięki rozszerzonemu pośredniemu badaniu oftalmoskopowemu. Należą do nich: blanszowanie wokół obwodowych żył siatkówki (sprzęgła periodynamiczne), miejscowy wyciek płynów na angiogramach fluorescencyjnych, obecność komórek w ciele szklistym. Zmiany te zachodzą, mimo że mielinowane włókna nie występują w siatkówce - to wskazuje, że zmiana przepuszczalności naczyń może wystąpić przede wszystkim w stwardnieniu rozsianym, a nie w powikłaniu demielinizacji.

Badanie wzrokowych potencjałów wywołanych - wysoce czułą metodą diagnozowania zapalenie nerwu wzrokowego w ostrej fazie, co również sprawia, że jest to możliwe do zweryfikowania przesyłane wcześniejsze epizody spowodowało całkowite wyleczenie wzroku i nie pozostawiają zanik nerwu. Wartość wizualnych wywołanych potencjałów diagnozowania stwardnienia rozsianego jest zidentyfikowanie subklinicznych drogi wzrokowej, który pozwala ustalić rodzaj wieloogniskowej uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, co ma szczególne znaczenie w diagnostyce różnicowej chorób rdzenia kręgowego, a także w przypadkach, potencjalnej lub prawdopodobnej stwardnienia rozsianego.

Użytecznym objawem stwardnienia rozsianego związanego z subkliniczną zmianą nerwu wzrokowego jest zjawisko Uttoffa . Chociaż przejawia się ona na wiele sposobów, najczęściej jest związana z demielinizacyjną zmianą dróg wzrokowych. Fenomen Uttoffa charakteryzuje się zaburzeniem widzenia jednego lub obu oczu ze względu na wzrost temperatury, na przykład z gorączką, wysiłkiem fizycznym, upalną pogodą itp. Może przejawiać się w innych sytuacjach, na przykład pod wpływem jasnego światła, stresu emocjonalnego lub zmęczenia. Jeśli czynnik prowokujący zostanie wyeliminowany, wzrok wraca do normy.

Objawy ostrego, przewlekłego lub subkliniczną zapalenia nerwu wzrokowego może być zjawisko Marcus Gunn - rozbudowa zarówno uczniów podczas przemieszczania źródła światła od zdrowego oka dotkniętego Dostępność zjawiska wskazującego jednostronnych zmian w reakcjach źrenicznymi doprowadzających łukowych, zarówno bezpośrednich, jak i obsłudze. Lepiej jest go wykryć w zaciemnionym pokoju, przenosząc źródło światła z jednego oka na drugie. Po wystawieniu na działanie źródła światła w nieuszkodzonym zwężenie źrenicy oka występuje zarówno po stronie stymulacji (ze względu na bezpośrednią reakcję), a po przeciwnej stronie (wskutek przyjazny reakcji). Gdy prezentacja do źródła światła do dotkniętych źrenicy oka zastąpiony przez ich ekspansji na skutek zniszczenia łuku linku doprowadzających zarówno bezpośredni i przyjazny reakcji. Jak zmienia się wzrokowe potencjały wywołane, Marcus Gunn zjawisko może być mocno utrzymane po zapalenie nerwu odcinka nerwu wzrokowego nawet na całkowite wyleczenie wzroku lub mogą być wykryte przy subklinicznej uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Zapalenie nerwu wzrokowego może mieć nie tylko idiopatyczne w przyrodzie lub mogą być związane z chorobą demielinizacyjną - przyczyna może być zakażenie (kiły, choroba z Lyme, gruźlica, zapalenie zatok, zapalenie wielu zakażeń wirusowych, z których niektóre są związane z AIDS) lub innych ogólnoustrojowych chorób zapalnych (sarkoidoza , Choroba Behceta, układowy toczeń rumieniowaty). Ciężkie dwustronne utratę wzroku w wyniku jednoczesnego lub kolejnego uszkodzenia nerwu występuje, gdy dziedziczna neuropatia nerwu Leber - choroby mitochondrialne, dotyka głównie mężczyzn. Co ciekawe, mitochondrialny DNA mutacje charakterystyczne dla choroby Leber, znalezionych w małej grupie pacjentów z typowymi objawami klinicznymi stwardnienie rozsiane i ciężkiej utraty wzroku, ale nie predysponują do rozwoju stwardnienia rozsianego.

Po początkowym epizodzie zapalenia nerwu wzrokowego prognoza powrotu do zdrowia jest ogólnie korzystna. Odzyskiwanie następuje zwykle w ciągu 4-6 tygodni. W stosunkowo łagodnych przypadkach - pełne odnowienie widzenia przez 6 miesięcy odnotowano u 70% pacjentów. Na wynik ten najwyraźniej nie ma wpływu leczenie kortykotropiną lub glikokortykosteroidami. Jednak prawdopodobieństwo przywrócenia widzenia z umiarkowanym lub ciężkim zaburzeniem leczenia kortykosteroidami ma znaczący wpływ. Skuteczność tej metody leczenia może zależeć od jej terminowości - wczesna terapia jest bardziej skuteczna niż opóźniona.

Rdzeń kręgowy

Uszkodzenie rdzenia kręgowego często obserwuje się w stwardnieniu rozsianym i może ono przybrać formę ostrej lub powoli postępującej choroby. Porażenie rdzenia kręgowego może wyjaśnić takie objawy, jak obniżona wrażliwość, parestezje, paraliż, zwłaszcza jeśli są obustronne. Chwiejne chodzenie, oddawanie moczu i czynność jelit, zaburzenia seksualne, ból mogą być również związane z urazem rdzenia kręgowego. Istnieją doniesienia o przypadkach dystonii i mioklonii z urazem rdzenia kręgowego, ale często występują z uszkodzeniami tułowia.

Dysfunkcja rdzenia kręgowego może gwałtownie się rozwijać (jak w przypadku poprzecznego zapalenia szpiku), podostre lub stopniowe. W 2/3 przypadków dotyczy to okolicy szyjki macicy, co zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia ucisku piersiowego w rdzeniu kręgowym. Zakłócenie wrażliwości z powodu niepełnego poprzecznego zapalenia rdzenia występuje u prawie połowy pacjentów jako pierwszy objaw choroby. Zaburzenia wrażliwości zwykle zaczynają się od dystalnej kończyny, a następnie rozprzestrzeniają się w kierunku proksymalnym. Osiągają szczyt przez kilka dni lub 1-2 tygodni i cofają się mniej więcej w tym samym czasie w odwrotnej kolejności niż się pojawiły. Uczucie mrowienia i drętwienia rozprzestrzenia się od dalszych odcinków kończyn dolnych w górę na tułowiu lub obejmuje ramię i nogę po tej samej stronie ciała. Zaburzenia wrażliwości rzadko kończą się i zwykle objawiają się umiarkowanymi obiektywnymi zmianami podczas badania. Parestezje obserwuje się prawie we wszystkich przypadkach. Niektórzy pacjenci mają skargi na mimowolne oddawanie moczu lub trudną inicjację oddawania moczu, głębokie odruchy mogą być żywe, normalne lub rzadziej zmniejszone. Objaw Babinsky może być obecny lub nieobecny. Utrata powierzchownych odruchów brzusznych (niezwiązanych ze słabością ściany brzucha, na przykład z powodu chirurgii brzusznej) również wskazuje na uszkodzenie rdzenia kręgowego.

Pacjenci mogą narzekać na fakt, że kiedy poruszają głową, mają ostre bóle lub parestezje, rozciągając się od szyi w dół do rąk lub stóp. Jest to tak zwany objaw Lermitta, wskazujący na porażkę szyjnego rdzenia kręgowego. Objawy spowodowane są podrażnieniem rdzenia kręgowego w wyniku niewielkiego rozciągania, gdy głowa jest pochylona. Chociaż Lhermitte'a objaw może zeznawać na korzyść stwardnienia rozsianego, nie jest patognomoniczny dla niego i może występować w innych chorobach, w tym urazu rdzenia kręgowego, niedoboru witaminy B12, promieniowania mielopatią, opryszczka zakażenia zosternoy lub ucisku na rdzeń kręgowy.

Innymi objawami stwardnienia rozsianego są ostre lub progresywnie rozwijające się spastyczne monoparezy, niedowłady połowicze lub niedowład połowiczy, które, podobnie jak zaburzenia wrażliwości, rzadko są na początku kompletne. Z reguły występuje połączenie zaburzeń motorycznych z wrażliwymi, zwłaszcza zaburzeniami wibracyjnymi i mięśniowo-stawowymi. Znaki piramidy są częściej dwustronne, nawet jeśli niedowład jest ograniczony tylko do jednej kończyny.

MRI jest metodą z wyboru do badania zmian rdzenia kręgowego. Pozwala na zdiagnozowanie procesów śródszpikowych, malformacji naczyniowych, anomalii rozwojowych, pozawęzłowej kompresji rdzenia kręgowego. Ośrodki demielinizacji są zwykle dobrze widoczne na strzałkowych obrazach uzyskanych w trybie T2 lub reżimie gęstości protonów, w postaci rozgraniczonych stref hiperintensywnych zorientowanych równolegle do długości rdzenia kręgowego. Podobna strefa może uchwycić jeden lub więcej sąsiednich odcinków rdzenia kręgowego, ale czasami kilka ognisk obserwuje się w różnych segmentach. Na obrazach osiowych można zidentyfikować ogniska w centralnej strefie rdzenia kręgowego, obejmujące zarówno szarą i białą materię, jak i tylne, przednie lub boczne kable. Na poprzecznych odcinkach rdzenia kręgowego ogniska często mają strukturę heterogeniczną lub mozaikową. W ostrej fazie ogniska mogą być skontrastowane z gadolinem i powodować lekkie obrzęk rdzenia kręgowego, co jest przyczyną błędnej diagnozy guza w przypadku pojedynczego ogniska. Zanik rdzenia kręgowego, prawdopodobnie spowodowany degeneracją aksonów w ognisk demielinizacji, koreluje z ogólną nasileniem wady neurologicznej. Podobnie jak w przypadku zapalenia nerwu nerwu wzrokowego lub zespołów łodygowych, ryzyko progresji z tworzeniem rozszerzonego obrazu klinicznego stwardnienia rozsianego po wyizolowanej zmianie rdzenia kręgowego wzrasta dramatycznie w obecności zmian w istocie białej mózgu.

W przypadkach, gdy poprzeczne zapalenie rdzenia nie jest kompletne, a zatem nie powoduje paraplegii, prawdopodobieństwo rozwoju stwardnienia rozsianego jest większe niż z całkowitym uszkodzeniem poprzecznym rdzenia kręgowego. Obecność przeciwciał oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym pozwoli rozróżnić dezynfekcję stwardnienia rozsianego od zapalenia szpiku po infekcji. Wirusowe zapalenie rdzenia towarzyszy wyższy poziom cytozy i białka w CSF niż choroba demielinizacyjna. W przypadkach, w których stwardnienie rozsiane wybiórczo obejmuje rdzeń kręgowy, choroba jest znacznie bardziej prawdopodobna, jeśli chodzi o przebieg progresywny, a nie powodujący remisję. Rozpoznanie stwardnienia rozsianego jest trudne w przypadkach, gdy skan MRI mózgu nie wykrywa zmian lub wykazuje niespecyficzne zmiany w istocie białej, przypominające charakter tych, które często obserwuje się u osób starszych.

Pień mózgu i móżdżku

W porównaniu z innymi środkami lokalizacyjnych demielinizacyjnych zmian w konstrukcji tylnego dołu (pnia mózgu i móżdżku), często powodują poważną wadę neurologicznych, które często nie odpowiada własnej wielkości lub liczby. Klęska tej szczególnej lokalizacji powoduje klasyczną triadę Charcota: oczopląs, celowe drżenie, mowę skandowaną. Według sekcji zwłok Ikuta i Zimmerman (1976), zmiany w posterior fossa struktury nie są wykrywane dość często: w 16% przypadków były one nieobecne w śródmózgowia, w 13% przypadków - w móżdżku, w 12% przypadków - w rdzeniu przedłużonym, w 7% przypadków - na moście. Dla porównania - w nerwów wzrokowych, z półkul mózgu i rdzenia kręgowego, nie było zmiany, odpowiednio w 1, 3 i 1% przypadków. Mimo że porażka z pnia mózgu przejawia te same objawy jak pokonaniu innych częściach mózgu (np gemiparezomi, niedowładu kończyn dolnych lub zaburzenia czucia), ale nie może być bardziej charakterystyczne objawy stwardnienia rozsianego, związane z naruszeniem określonych funkcji macierzystych - w tym łamanie przyjazne ruchy gałek ocznych, artykulacja, połykanie, oddychanie. Zmiany w podkorowych i móżdżku móżdżku oddechowych może powodować ataksja kończyn i tułowia, oczopląs, zawroty głowy, skandując mowy. Niektórzy pacjenci o silnej sile mięśniowej są głęboko upośledzeni z powodu ciężkiej ataksji tułowia i kończyn.

Zaburzenia okulomotoryczne

Chociaż w przypadku stwardnienia rozsianego nie występują patognomoniczne zaburzenia okoruchowe, niektóre z nich często obserwuje się w tej chorobie. Najbardziej charakterystycznym znakiem jest naruszenie życzliwości ruchów gałek ocznych z bocznymi odprowadzeniami z powodu międzytrzuszkowej międzyprzedsionkowej. Ten zespół może być jednostronny lub obustronny, pełny lub niekompletny. Powstaje on w wyniku zmian w środkowej wzdłużnej fasciculus (WFP) - przewodu łączącym jądro trzeciego nerwów czaszkowych (który steruje uruchamianiem po tej samej stronie oka) z jądrem szóstego nerwu czaszkowego po przeciwnej stronie (Controlling odsunięcia ipsilateralnej oka). Patrząc na przeciwnej stronie nidus pacjenta nie może prowadzić oko na boku paleniska, albo powoli doprowadzić ją do pozycji środkowej, natomiast drugie oko jest podana w całości, ale kosztem hypermetric może ulec pogorszeniu poziomy oczopląs jest monocular. Izolowane zaburzenia okoruchowe są rzadkie i najczęściej są związane z trzecim lub szóstym uszkodzeniem nerwów czaszkowych.

Wielka półkula

Wiele ognisk, uwidocznionych w podkorowej istocie białej, jest umiejscowionych w "cichych" obszarach mózgu, a zatem są bezobjawowe. Niemniej jednak, ogniska w dużych półkulach powodują czasem, podobnie jak udar, niedowład połowiczy, hemo-gizeazę, ślepotę korową lub afazję. Upośledzenie funkcji poznawczych w stwardnieniu rozsianym wiąże się nie tylko z całkowitym uszkodzeniem, ale również z miejscowym uszkodzeniem ciałka modzelowatego. Wada poznawcza w stwardnieniu rozsianym zazwyczaj charakteryzuje się osłabieniem pamięci krótkotrwałej, naruszeniem myślenia abstrakcyjnego i koncepcyjnego, spadkiem aktywności mowy i zaburzeniami wzrokowo-przestrzennymi. Zespoły pozapiramidowe są rzadkie, ale mogą być spowodowane ogniskami zlokalizowanymi w podkorowej istocie szarej, na przykład zwojami podstawnymi (jądro ogoniaste lub jądro podwzgórzowe).

Inne objawy stwardnienia rozsianego

Nerwoból nerwu trójdzielnego może wystąpić w momencie wystąpienia choroby lub w trakcie jej przebiegu. W dużych seriach klinicznych odnotowano to u 2% pacjentów. W niektórych przypadkach obserwuje się niewielki niedowład mięśni mimicznych, przypominający neuropatię nerwu twarzowego. Rzadkim objawem, który jest możliwy w przypadku stwardnienia rozsianego i innych chorób, jest mycobia twarzy. Charakteryzuje się falistymi drgawkami mięśni twarzy. Zaangażowanie ośrodków oddechowych tułowia, co prowadzi do niewydolności oddechowej, zwykle występuje w późnym stadium choroby, ale jest również możliwe w ostrej fazie zaostrzenia.

Przebieg i naturalny rozwój stwardnienia rozsianego

Wyróżnia się kilka różnych wariantów kursu, zgodnie z którymi chorobę dzieli się na odrębne formy. Różne kształty tworzą rodzaj spektrum klinicznym, które z jednej strony, zawiera cykliczne zaostrzeń pełnego lub prawie całkowitej remisji, a z drugiej - neremittiruyuschim stałą progresję zaburzeń neurologicznych. Te dwie formy są wyznaczone odpowiednio jako remisujące (rzutowo-remisyjne) i przede wszystkim progresywne. Ostatni należy odróżnić od wtórnego postaci stopniowego, który występuje u pacjentów z nawracająco-ustępującym Oczywiście, jak również progresywny-nawracającą postać, na którym na wstępie charakteryzuje się stały postęp, rzadko zaostrzenia. Termin "łagodne stwardnienie rozsiane" jest wykluczony z nowej klasyfikacji.

Charakter przebiegu stwardnienia rozsianego zależy od wieku wystąpienia choroby i charakteru jej początkowych objawów. Przerywany przebieg stwardnienia rozsianego jest częściej obserwowany u kobiet, z początkiem choroby w młodszym wieku z zaburzeniami czucia lub zapaleniem nerwu wzrokowego. Progresywny przebieg stwardnienia rozsianego jest częściej obserwowany u mężczyzn, z późnym początkiem choroby (w 5-szych dekadach życia) z stopniowo rozwijającym się paraliżem.

Kliniczno-patomorfologiczne warianty stwardnienia rozsianego

Istnieje kilka wariantów stwardnienia rozsianego, różniących się zmianami klinicznymi i patomorfologicznymi. Rozproszony stwardnienie Schilder mielinoklastichesky charakteryzuje obszernych stref symetrycznych dwustronnych demielinizacji w centrum semiovalnom (białe regionu materii znajdującej się powyżej komór bocznych), przy małych ognisk pojedyncze lub bez nich. Takie przypadki są częstsze u dzieci. Klinicznie choroby objawia demencji i innych zaburzeń psychicznych, obecność zaostrzeń i remisji, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, symulujące klinice guzy mózgu (na rzekomy). Histologicznie zidentyfikowane wyraźnie ograniczonej strefie demielinizacji z włóknistej glejozą, olbrzymich wielojądrzastych lub opuchniętych astrocytów, okołonaczyniowe infiltracji i aksonów szkody.

Choroba Marburga jest ostrą, szybką postacią stwardnienia rozsianego, charakteryzującą się obecnością ogromnej ostrości półkuli, zaangażowaniem pnia mózgu, pleocytozą i przeciwciałami oligoklonalnymi w płynie mózgowo-rdzeniowym. Na wczesnym etapie pojawia się obrzęk, następuje również powszechne niszczenie mieliny i gwałtowny spadek liczby aksonów.

Stwardnienie skośne Balo jest kolejnym wariantem błyskawicznie jednofazowego przebiegu stwardnienia rozsianego, w którym powstaje ognisko, składające się z koncentrycznie ułożonych warstw demielinizowanej i mielinizowanej tkanki.

Dwa inne warianty choroby demielinizacyjnej - ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia (OPEM) i zapalenie skóry (choroba Delika) występują częściej i są omówione bardziej szczegółowo później.

Eksperymentalne alergiczne zapalenie mózgu i rdzenia. Podczas gdy inne ssaki nie mają choroby, podobnie jak stwardnienie rozsiane u ludzi, mogą być sztucznie wywołane choroby demielinizacyjne - eksperymentalne alergiczne zapalenie mózgu - EAE. Tworząc model doświadczalny to jest ważne nie tylko dla zrozumienia patogenezy procesu immunologicznego w rasseyannov sklerozt, ale również, aby znaleźć i ocenić skuteczność potencjalnych leków. Zmiany patomorfologiczne w EAE są podobne do zmian w PC i charakteryzują się periatryczną infiltracją zapalną i zmienną demielinizacją. EAE jest indukowane przez immunizację z preparatami zawierającymi antygenów mieliny oraz nieoczyszczonych homogenacie mózgu i rdzenia kręgowego białka mieliny lub jego fragmentów z dodatkiem lub bez dodatku adiuwanta i toksyny krztuśca. Chorobę można również biernie przenosić między syngenicznymi liniami myszy z limfocytami T uwrażliwionymi na antygeny mielinowe. W takim przypadku wymagane jest dodatkowe podanie przeciwciał przeciwko mielinie w celu wywołania bardziej wyraźnej demielinizacji. W typowym przypadku EAE jest jednofazową chorobą z całkowitym lub prawie całkowitym wyzdrowieniem. Ale świnki morskie i mormozetok mogą powodować nawracające EAE. EAE badano również na myszach z transgenicznym receptorem komórek T dla określonej sekwencji aminokwasowej głównego białka mieliny. Podczas EAE jest absolutna analog stwardnienie rozsiane i jak model nie jest doskonały, co powoduje w badaniu danych zezwolonych do lepszego zrozumienia biologii receptory komórek T i autoantygenów MHC i autoprzeciwciał rzekomo zaangażowanych w stwardnieniu rozsianym, regulacja odpowiedzi immunologicznej i genetyki demielinizacji ośrodkowego układu nerwowego.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]